1. 心力衰竭 （ Heart Failure ） 徐医附院心内科 陈建辉 学时数： 4

7. 心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 水、钠潴留 水肿 肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化 疾病进展 血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 肾素 - 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标

11. 心衰的分期与 分级 D 期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 IV C 期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 III B 期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 II A 期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 I 分期 客观评价 功能状态 分级

20. 慢性心力衰竭治疗 治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：利尿、 ACEI （ ARB ）、  - 阻滞剂 强心、扩管 其他治疗： 起搏器、心脏移植

23. 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中 推荐使用的口服利尿剂 摘自《 2005 年 ACC/AHA 《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 美托拉宗 氢氯噻嗪 氯噻嗪（ IV ） 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗 丁尿酸 速尿 托塞米 2.5mg-10mg, 1 次 , 加袢利尿剂 25-100mg, 1-2 次 , 加袢利尿剂 500-1000mg, 1 次 , 加袢利尿剂 序列肾单位 阻断剂 24h 2-3 天 7-9h 20mg 50mg 200mg 5mg, 1 次 12.5-25mg, 1 次 50-75mg, 2 次 保钾利尿剂 6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg 250-500mg,1-2 次 12.5-25mg, 1 次 25mg, 1-2 次 2.5mg, 1 次 2.5mg, 1 次 噻嗪类利尿剂 4-6h 6-8h 12-16h 10mg 600mg 20mg 0.5-1mg, 1-2 次 20-40mg,1-2 次 10-20mg,1 次 袢利尿剂 作用时间 最大剂量（日） 起始剂量（日） 药 物

25. ACE 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT 1 受体 AT 2 受体 AT 3 受体 AT 4 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACEI 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 ↑ 一氧化氮 ↑ 前列腺素 ↑ EDHF 无活性肽 BK B 2 受体 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） —— 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 ARB 阻 断

32. 洋地黄类药物 常用制剂和用法 应用注意事项： 个体化原则 以下情况减量： 肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用 肾 0.25mg/ 次， 24h 总量可达 0.5-0.75mg 22h 0.5-1h 5-10min 静脉 急性肺水肿 毒毛旋 K 花子甙 肾 0.2-0.4mg/ 次， 24h 总量可达 0.8-1.2mg 33h 1-2h 10min 静脉 急性肺水肿 西地兰 肾 0.125-0.25mg/d 1.6d 4-8h 1-2h 口服 慢性心衰 Digoxin 排泄 用 法 半衰期 峰效 时间 作用开始时间 给药途径 适应证 制剂

34. 正性肌力药物 -- 多巴胺及多巴酚丁胺 主要用于 AHF 伴有低血压、尿少时 磷酸二酯酶抑制剂：重症心衰时短期应用 增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 收缩血管（升压） 增加心肌收缩力（强心） 增加肾血流量、利尿 作用机制 ≤ 2-3μg/(kg·min) 用于 AHF 伴有低血压患者 >5μg/(kg·min)  、  受体 2-5μg/(kg·min)  受体 用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 2-20μg/(kg·min)  1 受体  2 受体 多巴酚丁胺 <2μg/(kg·min) 多巴胺受体 多巴胺 适应证 剂量 作用靶点 药物

38. 常用扩管剂药物 摘自《 2005 年 ESC 急性心力衰竭诊断及治疗指南》 动静脉扩张剂 静脉扩张剂为主 静脉扩张剂为主 机制 需避光 低血压，异氰酸盐中毒 0.3-5μg/kg/min ， 高血压危象 , 心源性休克联合使用正性肌力药物 硝普钠 持续使用会产生耐受性 低血压，头痛 1mg/h 增加至 10mg/h AHF ，血压正常时 硝酸异山梨酯 持续使用会产生耐受性 低血压，头痛 20μg/min ，可增至 200μg/min AHF ，血压正常时 硝酸甘油 5- 单硝酸酯 其他 副作用 剂量 适应证 扩管剂

45. 同一患者治疗前后胸片比较 男性， 70 岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11

49. 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 高血压、瓣膜狭窄（半月瓣） 心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 -> 心力衰竭的基本病因