本文件讨论了颅内压监测的技术、指征、治疗与并发症，包括侧脑室穿刺和高渗盐水在控制颅内压中的应用。重点关注了监测仪器类型、相关禁忌症以及具体的操作步骤，强调了清晰的无菌技术与术后管理。研究表明，高渗盐水在降低颅内压方面比甘露醇更有效，且副作用相对较少。

1. 颅内压监测 首都医科大学北京天坛医医院 ICU 石广志

3. 摘要 侧脑室穿刺 颅内压监测指征 颅内压监测仪类型 颅内压控制目标 颅内压增高的治疗 --- 高渗盐水

4. 侧脑室穿刺 适应症 对急性脑积水进行减压 ，避免脑疝，挽救生命 开颅手术中引流脑脊液有利于到达脑深部结构 术后感染引流感染的脑脊液 脑脊液分流手术，放置各种分流导管 脑室内有血可以通过引流清除 动脉瘤性蛛网膜下腔出血，可以注入尿激酶，加速蛛网膜下腔积血的排空，减少梗阻性或交通性脑积水的发生率

5. 禁忌症 有凝血障碍或血小板减少等明显出血倾向 穿刺部位有明显感染者 广泛性脑水肿，脑室狭小者 大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤

6. 侧脑室穿刺 常用穿刺方法 额入法 枕入法 经前囟法：用于前囟未闭的婴幼儿

7. 额入法 穿刺定位： 发际上、中线旁开 2~2.5cm 冠状缝前 1cm 、中线旁开 2.5cm 发际内或冠状缝前 2cm ，中线旁开 3cm 秃顶病人：眉弓上 8~10cm ，中线旁开 2.5cm 进针方向 穿刺针头与矢状面平行，针尖向后向下，对准两侧外耳道连线，刺入深度约 4.0 ～ 6.0cm

8. 额入法 侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便于作脑室持续外引流术

9. 枕入法 穿刺定位 枕外隆凸上方 6 ～ 7cm 及矢状线旁 3-4cm 交点 进针方向与矢状面平行，对准眉嵴方向穿刺，穿刺深度一般不超过 5-6 ㎝

10. 经前囟法 前囱未闭合的婴幼儿可于前囱侧角稍靠前居中线位及进针方向 1.0 ～ 1.5cm 处垂真刺入，针头穿过头皮后向同侧外耳道方向穿刺 每向前刺入 0.5cm ，即将针芯取出一次，看是否有脑脊液流出

11. 注意事项 术前选好穿刺点 严格无菌技术，减少感染机会 进针缓慢，刺入 3cm 后，每推进 lcm 拔出针芯，观察有无脑脊液流出 进针过程中避免针身摆动，不可中途改变方向 当脑脊液从针内迅速溢出时，提示脑压很高，立即用针芯或手指堵住针管，避免放液速度过快，脑压骤降，引起出血

12. 保留时间及拔管 一般 5-7 天，超过 10 天感染机会增加 拔除引流管前应先闭管 24-48 小时，观察病人能否耐受，复查 CT ，无明显脑室扩大，才可以拔管

13. 并发症 感染： 感染发生率为 1-27% 脑脊液需常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；

14. 并发症 出血： 发生率 1.1% ；导致需要手术的血肿为 0.5% 如果神经体征有恶化或癫痫，立即行 CT 检查 置管易位： 3% 需手术治疗 堵塞：发生率 6% 左右

15. 颅内压监测指征 最常用于颅脑损伤病人，复苏后 GCS3-8 ， CT 异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝、和基底池受压 严重 TBI 伴 CT 正常有如下两项或以上者应进行 ICP 监测：年龄 >40, 单侧或双侧运动障碍 ,SBP<90mmHg Brain Trauma Foundation 2007

16. 颅内压监测可能指征 脑外伤病人由于气管插管、镇静或肌松不能配合进行神经功能检查 巨大脑梗死 有脑积水的 SAH 中枢神经系统肿瘤 中枢神经系统感染 Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury. J Neurosurg 1982;56:650-659

17. ICP 监测仪

18. 颅内压监测仪类型 最早应用腰穿和脑室穿刺方法 目前的金标准为脑室穿刺置管同时可以进行测压和 CSF 引流，可以随时调零 脑实质内监测在监测过程中不能校对，有微小漂移 蛛网膜下，硬膜下和硬膜外缺少精确性 Shapiro S, Bowman R, Callahan J, Wolfla C. The fiberoptic intraparenchymal cerebral pressure monitor in 244 patients. Surg Neurol 1996;45:278-282

19. 硬脑膜下 脑室内 脑实质内

20. 颅内压力无创评估 目前无创技术不能精确监测 ICP Transcranial Doppler （ TCD ）检查揭示了 ICP 与血管舒张流速（ DFV ）之间的关系，当 ICP 增加， DFV 下降，如果 ICP 增高到使脑循环停止，血流方向随收缩与舒张摆动。因此 TCD 评估可以作为脑死亡的辅助检查 nCPP=MAPxDFV/mean flow velocity+14 Klingelhofer J, Conrad B, Benecke R, Sander D. Intracranial flow patterns at increasing intracranial pressure. Klin Wochenschr 1987;65:542-545 Schmidt EA, Czosnyka M, Gooskens I, et al. Preliminary experience of the estimation of cerebral perfusion pressure using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:198-204

21. 颅内压控制目标 治疗 ICP 增高的首要原则是防止继发损害 颅内压增高引起的继发性损害主要是脑疝和缺血 即使整个颅内压力没有显著增加也可能由于颅内压力梯度的存在造成脑组织移位出现脑疝 缺血和梗死也是 ICP 增加的严重结果， ICP 增加影响 CBF

22. 颅内压控制目标 ICP 的控制目标在 <20mmHg,CPP 保持在 60-70mmHg 不鼓励通过使用血管加压素或增加心肌收缩力来增加 CPP ，这样可能引起其他甚至包括 ARDS 的副作用 Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med 1999;27:2086-2095 Contant CF, Valadka AB, Gopinath SP, et al. Adult respiratory distress syndrome: a complication of induced hypertension after severe head injury. J Neurosurg 2001;95:560-568

23. 颅内压增高控制方法 手术 --- 血肿 - 占位效应 - 中线移位 - 脑疝 脑脊液引流 - 治疗 SAH 或脑室内出血引起的脑积水 , 短期使用脑室外引流长期做内引流 (VP 或 VA 分流 ) 减压手术 --- 去大骨瓣减压手术

24. ICP 控制流程

25. 病例 男性， 35 岁，因头外伤后昏迷伴右外耳道及鼻孔出血 4 小时急诊以急性颅脑损伤收入院。入院查体：患者中度昏迷， GCS7 分，双瞳等大等圆，左：右 =3 ： 3 ，光反应灵敏

26. 辅助检查：头 CT （术前）

27. 头 CT （术后第 2 天）

28. ICP 监测

29. ICP 监测

30. ICP 增高，怎么办 术后 ICP 监测 31mmHg, 甘露醇 250ml q8h, 2 天后 ICP25mmHg, 再用下降不明显

31. 处理 予 10%Nacl 100ml,ICP 降至 21mmHg

32. 甘露醇降低颅内压的问题 肾损害，尤其在血容量不足肾灌注减少时，甘露醇在肾小管处产生微结晶导致肾小管上皮损伤；尿中溶质增加，入球小动脉收缩，降低肾小球滤过率，引起肾损伤 甘露醇应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全 甘露醇应用后期因利尿作用引起血容量不足、电解质紊乱 病人长期应用甘露醇后，血脑屏障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿 渗透压 >320mosm/l 应用受限

33. 高渗盐水降低 ICP 原理 通过建立 BBB 内外渗透梯度减少脑水含量 血脑屏障对钠离子通透性很低，对于血脑屏障完整的机体，应用高渗盐水后，脑部血管内的氯化钠浓度远高于组织间隙和细胞内的氯化钠浓度，产生渗透压差，水分从细胞内和组织间液中进入血管内，颅内压降低，减轻脑水肿 使内皮细胞和红细胞脱水增加血管直径和红细胞变形能力，增加血容量改善脑血流 Betz AL Sodium transport in capillaries isolated from rat brain Neurochem,1983 ， 41(4) ： 1150 ． Fraser PA ． Measurement of filtration coefficient in single cerebral microvessels of the frog. Physiology ， 2004 ， 24 1990 ， 323-343 ．

34. 与甘露醇的比较 3%NaCl 与 20% 甘露醇渗透压相似 20% 甘露醇 1100mosm/l 3%NaCl1126mosm/l 7.5%NaCl2565mosm/l 23.4%NaCl 8008mosm/l Qureshi AL, Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage ： Comparison between mannitol and hypertonic saline J Neurosurgery ， 1999 ， 44 ： 1055-1063 ．

35. 与甘露醇的比较 1.8 ％、 3 ％、 6.5 ％、 7.2 ％、 7.5%,10%,23.4% 的浓度 HS 临床都有报道 等渗剂量 (5.5 mOsm ／ kg) 的甘露醇 (1 g ／ kg) 、 3 ％高渗盐水 (5.3 ml/kg) 和 23.4 ％高渗盐水 (0.7 ml/kg) ，其降颅内压的作用同样有效， 23.4 ％高渗盐水的作用最强， 3 ％高渗盐水的持续时间最长

36. 临床研究效果 25 例 TBI 病人，平均 GCS5.7 ICP>20mmHg 超过 20min, 予 30 ml23.4% NaCl 静点 , 时间 >15min Rockswold GL.HYPERTONIC SALINE AND ITS EFFECT ON INTRACRANIAL PRESSURE, CEREBRAL PERFUSION PRESSURE, AND BRAIN TISSUE OXYGENNEUROSURGERY 2009,65:1035-1042

37. ICP 变化 ICP 平均下降 超过 8.3 mm Hg

38. CPP 的变化 低于 70 mm Hg CPP 平均增加 6 mm Hg

39. PbtO 2 的变化 PbtO2 平均增加 3.1 mm Hg

40. 没有表现明显副作用

42. 副作用 --- 中枢神经系统 桥脑中央髓鞘溶解：多见于动物脑外伤模型或者临床中治疗慢性疾病补充钠盐的过程中，或者亚急性低钠血症补钠盐的过程中，每天的血钠增加不超过 10-20 mmol/ L 可以避免其发生。 在临床应用 HS 控制 ICP 增高时，应注意钠盐的输注速度 Kraus GE. Cerebralspinal fluid endothelin-1 and endothelin-3 levels in normal and neurosurgical patients:a clinical study and literature review. Surg Neurol 1991,35:20-29

43. 副作用 --- 中枢神经系统 昏迷和癫痫 --- 血浆渗透压和血钠浓度的改变有关 脑内出血 --- 凝血功能障碍所致 颅内压反跳 --- 通常出现在 HS 间断推注或者连续滴注突然中止的情况下 dams RD ． Central pontine mydindysis ． Principle of neurology ． New York ： McGraw Hill ， 1997 ， 1125 Schell R M.Salt ， starch ， and water on the brain ． J Neurceurg Anesthesiol.1996,8 ： 178 ．

44. 副作用 --- 全身 高钠血症 充血性心力衰竭 低钾血症、高氯性酸中毒、 凝血功能失调 急性肾功能衰竭 Suarez Jl ： Editorial comment ： Salting the brain to improve CBF in SAH patients ． Stroke ， 2003 ， 34 ： 1396 ． Vivo P ． Hypertonic saline solution ： a safe alternative to mannitol 18 ％ in neurosurgery ． Minerva—Anesthosiol ， 200l,67 ： 603 Suarez JI ． Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4 ％ saline ． Crit Care Med ， 1998 ， 26 ： Ill8 ．

45. 高渗盐水的优势 Critical Care Medicine 2011;39:554-559 检索 1967 年至 2010 年的相关研究，纳入 5 个研究 112 例病人 184 次 ICP 增高事件， 比较甘露醇和高渗盐水的疗效

46. Meta 分析

47. 控制 ICP 成功率

48. ICP 下降差异

49. 结论 高渗盐水降低 ICP 比甘露醇更有效，降低 ICP 平均差异 2mmHg(95%CI -1.6-5.7) 没有明显的副作用

50. 局限 病例数少， 5 个研究 112 例病人，期待更大规模的 RCT 研究 没有纳入神经系统转归指标

51. 不同的研究结果 29 个 TBI 病人， 199 次 ICP 增高事件 随机予 20% 甘露醇 2 ml/kg, 输注时间 >20 min, 或 15% 高渗盐水 0.42 ml/kg Sakellaridis N.Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuriesJ Neurosurg 2011 ， 114:545–548

52. 降低 ICP 幅度 甘露醇组 ICP 降低 7.96 mm Hg 高渗盐水 ICP 降低 8.43 mm Hg, p = 0.586

53. 持续时间 甘露醇组 3 小时 33 分 高渗盐水组 4 小时 17 分 , p = 0.40

54. B 级：甘露醇在 0.25-1g/kg 体重的剂量可以有效控制增高的颅内压 现有资料不足以说明高渗盐水在创伤性颅高压的治疗中的作用 指南推荐

55. ICU 容易实施的颅内压增高控制方法 头抬高 20-30 ° 目前重视不够 , 对颅内压增高的效果确切，对改善 CPP 影响有争议 注意保持颈部静脉回流通畅 低容量病人头抬高 : 由于 MAP 的下降超过 ICP 下降 , 结果会降低 CPP Fan JY. Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury: a systematic review. J Neurosci Nurs 2004;36:278-288

56. 镇静肌松 躁动、咳嗽、人机对抗会使 ICP 明显增高，因此需要充分的镇静，甚至使用肌松剂 巴比妥和丙泊芬都是通过降低代谢需求、 CBF 和脑血容量下降达到降低 ICP 的作用 使用过程中注意监测 EEG 、 BIS 注意巴比妥对血流动力学的影响丙泊芬对代谢的影响 Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med 2003;29:1417-1425 BrainTrauma Foundation2007

57. 过度通气 通过降低 CBF 达到降低 ICP 效果，有引起脑缺血的危险 程度和持续时间不清楚 短期使用控制 ICP 迅速增高，平时保持在正常水平 应该避免慢性过度通气，低碳酸会影响其他控制 ICP 药物的效果，而且可能引起缺血 Coles JP, Minhas PS, Fryer TD, et al. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head injury: clinical relevance and monitoring correlates. Crit Care Med 2002;30:1950-1959 Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg 1992;76:212-217

58. 低温治疗 RCT 研究的结论低温治疗不改善病人的预后，而且病人肺炎、伤口感染、电解质和凝血异常的风险增加，目前不推荐常规使用 只有一项研究说明低温治疗对难治性高 ICP 有益 Clifton GL. Is keeping cool still hot? An update on hypothermia in brain injury. Curr Opin Crit Care 2004;10:116-119 Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001;344:556-563 Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of promising treatment modality-part 2: practical aspects and side effects. Intensive Care Med 2004;30:757-769 Jiang J, Yu M, Zhu C. Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury: 1-year follow-up review of 87 cases. J Neurosurg 2000;93:546-549

59. 小 结 多种方法对治疗 ICP 增高都有效 理解 ICP 增高的原因对控制增高的 ICP 很有帮助 经常需要多种方法联合使用以达到最好效果

60. 谢 谢