antiarrhythmia

1. 抗心律失常药物治疗进展

2. 抗心律失常药物治疗进展
一、心律失常产生机制
二、抗心律失常药物历史及现状
三、抗心律失常药物的离子流基础
及新型抗心律失常药
四、各种心律失常的药物治疗

3. 心律失常形成原因及机理
心肌缺血
神经因素
电解质浓度
药 物
各类手术
各种疾病
冲动形成
异常 冲动传导异常
 快速性心律失常
折返
自律性增高
触发活动
缓慢性心律失常
窦房结自律性受损
传导阻滞

4.  心律失常的电生理机制
—— 自律性异常：
窦房结自律性的改变或异位性激动
触发活动 ( 早期后除极和延迟后除极 )
—— 传导异常：
传导障碍或阻滞
折返现象
基础理论

5. 心肌细胞电生理分子学基础
HCN2, HCN4

6. 基础理
论
50
0
-50
-100
0 100 200 300 400 500
(1) (2)
(3)
(4)
阈值阈值
VNa+
VK+
时间 (ms)
Na+ K+
K+
K+ K+
Na+ Ca++Na+ Cl- Ca++ Na+
Na+
K+
m
h
Na+
门 钠泵
4 0 1 2 3 4
外
膜
内
跨膜电位
(mv)
心脏细胞动作心脏细胞动作
电位及其与离电位及其与离
子活动的关系子活动的关系

7. 触发活动
A B C
自发动作电位 早期后电位 早期后电位引起 4 次触发活动
甲 乙
延迟后电位示意图延迟后电位示意图延迟后电位示意图延迟后电位示意图
早期后除极示意图早期后除极示意图

8. 折返现象
单向传导阻滞
蒲氏纤维
心室肌
B A
室性早搏的反复机制

9.  心律失常的病因
—— 心肌缺氧
—— 自主平衡系统的改变
—— 电解质紊乱
—— 药物
—— 代谢物的影响
—— 心脏疾病
基础理论

10. 导管室
存在问题：
1 ）不能普及
2 ）有其适用范围
非药物疗法中，除颤、起搏、消融、手术应用发
展迅速，对心律失常治疗具有一定作用

11. 二、抗心律失常药物历史的现状
1923 年 JAMA Wenckebach 报导
德国海员 阵发性房颤（ ECG ） 抗疟
药
金鸡纳皮有效 奎尼丁
1950’s 前 奎尼丁
1950’s 前 Procainamide ， Lidocain
1950’s 后 Disopyramide, Mexiletin
Amiodaron 等

12. 1992 年 Vaughan williams 分类
Ⅰ 类：Ⅰ a ，Ⅰ b ，Ⅰ c
Ⅱ类： βB
Ⅲ类：延长动作时间药物
Ⅵ 类：钙结抗剂（非二氢吡啶类）
1994 年 Sicilian gambit 分类
抗心律失常药物的分类

13. Vaughan Williams 分类
Ⅰ 类：Ⅰ a ，Ⅰ b ，Ⅰ c 钠通道阻滞
Ⅱ 类： β 受体阻滞剂
Ⅲ 类：延长动作时间药物 钾通道阻
滞
Ⅵ类：钙拮抗剂 钙通道阻
滞
Koway PR Am Heart J 2000,140:12
三、抗心律失常药物的离子流基
础

14. Overview of ion channels in the
cardiac myocytes

15. ● 钠通道阻滞 0 相上升速率↓，传导↓
4 相自动除极速率↓，自律性↓
钠通道恢复延迟 不应期↑
折返、自律性机制有效 触发活动 ±
● 抑制心肌收缩功能（ Na/Ca 交换↓）
● 室内阻滞，束支阻滞
● 尖端扭转室速
Ⅰ 类 钠通道阻滞剂

16. Ⅰ 类 钠通道阻滞剂
 I 类药物：延迟快钠通道介导的传导
 IA 类：抑制 0 相，延迟传导，延长不应期。 Disopyramide,
procainamide, Quinidine
 IB 类：对正常组织的 0 相影响小，对异常组织的 0 相抑制大，
缩短 APD 或影响甚小。 Lidocaine, Mexiletine,
Tocainide
 IC 类：明显地抑制 0 相，明显地减慢传导，对复极影响轻微。
Flecainde, Propafenone
 IB/IC 类：对钠通道阻滞与 IC 类相似，对 APD 影响相似于 IB 类。
Moricizine

17. 离子通道
Na+
Ca Kr Ks
快 中 慢
 奎尼丁 ● ◎
 普鲁卡因酰胺 ● ◎
 双异丙毗胺 ● ◎
 利多卡因 ○
 美心律 ○
 苯妥英纳 ○
 氟卡尼 ● ○
 普罗帕酮 ● ○
 莫雷西嗪 ●
 Kr 快速激活钾通道 ks 缓慢激活钾通道 ●强 ◎中 轻○
Ⅰ 类 钠通道阻滞剂

18. 抗心律失常药物分类
 II 类药物： - 受体阻滞剂
Propanolol, Metoporolol, Nadolol, Carvedilol,
Bisoprolol, Acebutolol, Esmolol 等
 III 类药物：延长复极时间
Amiodarone, Azimilide, Dofetilide, Ibutilide,
Sotalol, 等
 IV 类药物：钙通道阻滞剂
Diltiazem, Verapamil

19. Ⅱ 类： β 受体阻滞剂
抑制交感能受体，心脏电均一性↑
● 离子通道：直接作用，无临床意义，（ 50 － 100 倍剂量）
间接作用，（ CAMP 介导 Ca2+
)
● 直接心律失常抑制作用并不显著，逊于 I ， III 类
但降低总死亡率、尤其降低心脏猝死显著优于 I ， III 类
● 基础用药或联合用药（高血压、冠心、心衰）

20. ß-- 阻滞剂既改善电生理基质，又具有 III
类广谱抗心律失常作用
 改善供血：心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致
的心律失常，选用 ß 受体阻滞剂
 调节植物神经功能：植物神经功能紊乱，交感
神经活性增强引起的心律失常，选用 ß 受体阻
滞剂
 具有 III 类抗心律失常药物的作用：广泛用于各
类心律失常，尤其是快速室上性心律失常
ß-- 阻滞剂可导致缓慢性心律失常但

21. 24 小时内≥ 3 次 VA/VF 需特殊处理的
发作
MI 、心衰、电介质紊
乱、 ICD 、 CRT
治疗：静脉 β 受体阻滞剂
交感风暴 室颤风暴 电风暴

22. Ⅲ 类 钾通道阻滞剂
离子通道
Na+
Ca Kr Ks
快 中 慢
乙胺碘酜酮 ○ ◎ ● ◎
溴苄胺 ●
索他洛尔 ●
依布利特 ○
多非利特 ●
阿奇利特 ◎ ◎
钾通道阻滞、复极时间延长，不应期时间延长。折返 + ，自律性？触发活动－

23. 离子通道
Na+
Ca Kr Ks
快 中 慢
维拉帕米 ○ ●
地尔硫卓 ◎
● 慢反应细胞，传导↓，自律性↓， ERP↑ （ SAN ， AVN ）
● 抑制触发活动（早期后除极）性心律失常
特发性室速，尖端扭转室速预防（ LQTS ），极短联律间期多形室速
，
交感风暴
Ⅳ 类 钙通道阻滞剂

24. 抗心律失常药物分类
 其他药物：
 腺苷—— A1 受体激活剂
 阿托品—— M2 受体阻滞剂
 洋地黄类—— Na+
/K+
泵酶抑制剂

25. CAST 试验
MI 后存在频发复杂性室早或非持续性室速者
氟卡尼恩卡尼使室早减少 , 却使猝死总死亡率增加
猝死率 安慰剂 1.2% 治疗组 4.5%
总死亡率 安慰剂 3.0% 治疗组 7.7%
莫雷西嗪结果与上相似
利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生 , 但明显增加
致命性室颤和总死亡率
抗心律失常药物的致 ( 促 ) 心律失常作用机制
延长复极 , 增大 QT 间期离散度
早期后除极

26. 抗心律失常药物的长期治疗与预后改善
？
有关心梗、心衰、心肌缺血、心肌病患者人群的流行病学研究提
示：
频发室早、短阵室速的出现或加重与预后终点呈负相关
（ MEJM
1986 ）
●CAPS ， CAST ， CAST Ⅱ ， IMPACT ，等临床试验显示：
在缺血性心律失常治疗中，Ⅰ类 AAD 可显著抑制心律失常，但
死亡律显著增高
●14 项 9063 例 AMI 利多卡因治疗：室颤发生率↓，总死亡
率↑
上述现象同见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中（ SPAF

27. －心衰患者中，尚未证实长期 ADD 的治疗可改善
预后；对无症状、非持续性室性 / 室上性心律
失
常不主张积极 ADD 治疗（除 β 受体阻滞剂）
ESC guideline update 2005,
ACC/AHA guideline 2005
－不主张 AMI 利多卡因预防性治疗
ACC/AHA STEAIM guideline 2004
抗心律失常药物的长期治疗与预后改善
？

28.  QT 间期延长与尖端扭转性室速发生并非线性相
关，几乎所有延长 QT 期间、引发尖端扭转室速
的药物与阻断 IKr 有关，例如：
奎尼丁 抗组织胺药 Terfenadine
三类抗心律失常药物
LQT2(HERG,LKr 编码钾通道蛋白基因）
Roden DM N Engl J Med 2004,350
抗心律失常药物的致心律失常作
用

29. ● 尖端扭转室速发生率
索他洛尔 1-4 ％ 依布利特 4.3 ％ 多非利特 2-
4 ％
阿奇利特 1 ％ 乙胺碘酜酮 0.6 ％
● 乙胺碘酜酮
多种通道（ Kr ， Ks ， Na ， Ca ）及受体阻滞
（ β 、 α ）
不是单纯延长动作电位时间及单纯钾通道阻滞剂
心脏副作用？
抗心律失常药物的致心律失常作
用

30. 抗心律失常药物的现状
1 、抗心律失常药物进展缓慢
2 、非药物性治疗发展迅速
3 、良性或相对良性心律失常，使用抗心律失常药谨慎
4 、心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严
重器质性心脏病不主张Ⅰ类 ADD( 尤其长期 ) 治疗
5 、新一类 ADD 以钾通道阻滞剂为主体
6 、“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”引起重视
（上游或前因性治疗（ upstreem therapy ） ,
临床试验及指南）
7 、强调抗心律失常药的个体化治疗

31. 快速心律失常
药物治疗的适应症变化
 对良性心律失常的认识
 药物的促心律失常作用
 药物的负性变力作用和脏器毒副作用
 药物治疗的后果 : 有效 , 无效 , 恶化加重

32. 盐 酸 胺 碘 酮
多因素作用的广谱抗心律失常药物
Amiodarone HCL

33. • 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用
• 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用
• 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大 ( 负
荷
剂量达 37.8g, 维持量达 1.2g/d) ，出现严重毒副作用
• 胺碘酮的临床应用进入低潮
• 1989 和 1991 年心律失常抑制试验 (CAST I 和 II) 的结果
表明，
IC 类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后
室性心律失常作用值得怀疑
• 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位
• 目前临床进展： GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT,
EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的
胺碘酮发展简史

34.  多因素作用
——III 类药物：钾通道阻滞，延长动作电位
时程
—— 钠通道阻滞 ( 轻度 )
—— 钙通道阻滞 ( 轻度 )
—— 非竞争性抑制、肾上腺素能受体
 延长动作电位时程：主要延长 2 相 ( 平
电生理特性

35.  阻滞 Na 通道
 阻滞 Ca 通道
 阻滞 Ikr>Iks
 作用于失活通道，呈电压依赖性
 急性作用起效快， QT 影响小
静脉应用早期主要表现为 I, II, IV 类抗心律失常药
物的作用， III 类药物的作用出现较晚
胺碘酮是复合型Ⅲ类抗心律失常药，
具有多离子通道调节作用

36.  抗心律失常作用抗心律失常作用
 减慢窦性心律
 延长心肌动作电位时程和有效不应
期
 减慢心房、房室结和房室旁路的传
导
药理作用
(1)

37. 血液动力学作用
 降低外周阻力，血管舒张作用
 负性肌力作用：
占主要地位的电生理特性 (β 抑制及钙通道
抑制 )
与给药剂量及速度有关

38. 药代动力学
口服 静脉
达峰时间 (Tmax) 2.5-5 小时 15-30 分钟
半衰期 (T1/2β) 20-100 天 最短可在数小时之内
生物利用度 50%
蛋白结合率 67%-98% 67%-98%
组织分布 肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等
组织蓄积 脂肪 脂肪
代谢 / 代谢产物
肝脏 / 去乙基乙胺
碘呋酮盐酸盐
肝脏 / 去乙基乙胺
碘呋酮盐酸盐
排泄 胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少
特点：负荷期和半衰期长并且因人而异特点：负荷期和半衰期长并且因人而异

39. • 广谱抗心律失常药物
—— 房性心律失常 ( 房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律 )
—— 结性心律失常
—— 室性心律失常 ( 治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，
预防室速及室颤 )
—— 伴Ｗ -P- Ｗ的心律失常
• 胺碘酮可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时
• 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的
情况下
适应症适应症

40. 胺碘酮的心脏外毒性
•肺毒性：最严重，年发生
率 1-4%
•甲状腺毒性：最常见，每
片含碘 74.4mg, 长期服药
者 10-20%
•肝毒性：转氨酶升高，年
发生率 0.6 ％
•神经毒性：视神经炎可致
失明。年发生率 0.3 ％
•皮肤毒性 :25-75%
LANCET 2001;358:2045

41. 胺碘酮主要副作用发生
率
Zimetbaum. NEJM,2007:935
心动过缓 5%
QT 延长 大多数
尖端扭转室
速
<1%
肝功损害 15%
甲亢 3%
甲减 20%
肺毒性 3%
对皮肤副作
用
25-
75%
对神经系统
影响
3-30%
角膜色素沉
积
100%
视神经炎 <1%

42. 可达龙的毒副作用
 心外脏器的毒副作用
 负荷期和半衰期长，并且因人而异
 使用方法较复杂

43. • 口服
—— 负荷量： 600mg/d ，每天 3 次，持续 8-10 天
—— 维持量： 100-400mg/d( 宜根据个体反应采用最小有效剂
量 )
• 静脉注射：
——3 ～ 5mg/kg ，（ 100-150mg ）稀释后缓慢推注，不得短
于 10 分钟
• 静脉滴注：
—— 负荷量：同前，必要时每 15 ～ 30 分钟可重复
—— 维持量： 1.0 ～ 1.5mg/ 分开始，根据病情逐渐减量
• 推荐静脉用药每日最高剂量不超过 1200mg
剂量与用法

44.  静脉用药静脉用药
局部：静脉炎
全身反应：
- 脸红、多汗、恶心、血压下降
- 轻、中度的心动过缓
- 一过性转氨酶升高
副作用副作用

45.  窦性心动过缓和窦房阻滞
 病窦综合症未安置起搏器者
 高度传导障碍未安置起搏器者
 甲状腺功能障碍
 已知碘过敏
 与可致尖端扭转型室速的药物合用
 妊娠，除非特殊情况
 哺乳
禁忌症

46.  禁止与致尖端扭转型室速的药物合用
 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，
需监测 INR ，调整剂量
 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，
必要时减半量服用
 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平
 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮
药物间相互作用

47. 首选适应症
 在下列适应征中首选胺碘酮：
 威胁生命的室速或室颤 ( 猝死存活
者 )
 心肌梗塞后心律失常
 心律失常伴心功能不全
 房颤、房扑的转律和窦律的维持

48. ATMAATMA 胺碘酮研究荟萃分析
Effect of prophylactic amiodarone on mortality
after acute mycardial infarction and in congestive
heart failure: meta-analysis of individual data from
6500 patients in randomised trials
Vol.350 No. 9089 Nov. 1997
Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators
<<THE LANCET>>

49. ATMA13 个研究的结果
综述
总死亡率研究 ( 索引 )
EMIAT(8)
CAMIAT(7)
GEMICA(9)
PAT(10)
SSSD(11)
BASIS(12)
HOCKINGS(13)
CAMIAT-P(14)
CHFSTAT(15)
GESICA(16)
EPAMSA(17)
NICKLAS(18)
HAMER(19)
总括
相关性检验 P=0.030
异源性检验 P=0.058
比数比
1/8 1/4 1/2 1 2 4 8
0.87(95% Cl 0.78~0.99)

50. 心律失常 / 猝死研究 ( 索引 )
EMIAT(8)
CAMIAT(7)
GEMICA(9)
PAT(10)
SSSD(11)
BASIS(12)
HOCKINGS(13)
CAMIAT-P(14)
CHFSTAT(15)
GESICA(16)
EPAMSA(17)
NICKLAS(18)
HAMER(19)
总括
相关性检验 P=0.00026
异源性检验 P=0.24
比数比
1/8 1/4 1/2 1 2 4 8
0.71(95% Cl 0.59~0.85)
ATMA13 个研究的结果综
述

51. ATMA 死亡的累积风
险
0 3 6 12 18 24
随机分组时间 ( 月 )
心律失常 / 猝死
总死亡率
胺碘酮
对照
累积风险(%)
25
20
15
10
5
0

52. ATMA 不良反
应
导致早期永久性停药的主要不良反应
Amiodarone(%) Placebo(%) OR
甲减 181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3
甲亢 37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5
周围神经病 12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8
肺浸润 42/2580(1.6) 12/2545(0.5) 3.1
心动过缓 44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6
肝功能 26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7

53. ATMA 结论
对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预
防性应用胺碘酮可减少其心律失常 / 猝死的
发生率，并最终减少 13%13% 的总死亡率

54. 室性心律失常
 二级预防 (Secondary Prevention)
已有威胁生命的室性心律失常史
 一级预防（ Primary Prevention ）
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发
作

55.  无威胁生命快速室性心律失常发作
史
 心肌梗塞后
 心力衰竭， EF↓↓
 频发室早伴晚电位阳性、 HRV↓
 电生理诱发 +
一级预防以药物为主， ICD ？
一级预防研究的主要对象

56. 抗心律失常药物治疗对病死率的影
响
普罗帕酮
美西律
β- 阻滞剂
胺碘酮
维拉帕米
β- 阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率

57. A 已用于临床
多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂 IKr
依布利特 Ibulitide 单通道阻滞剂 IKr
阿奇利特 Azimilide 同时阻滞 IKr 和
IKs
AM J Cardiol 2007,100:876
Drug 2008,68:607
J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172
JACC 2006,48:471
四、新型抗心律失常药

58. －用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮
房扑效果更好
－研究证明，可使诱发 VT 、 Vf 电阈值↑，临床应用？
－心衰、心梗后患者使用安全
－可口服也可静脉
－严重不良反应：
尖端扭转 VT 静脉 3-4 ％，口服 0.8-1.5 ％ 平均 2-
4 ％
多非利特

59. －用于房颤，房扑 优于普罗帕酮
房扑效果更好
－静脉用药，快速转复（ 1h ）
－阻滞 IKr 通道
－严重不良反应：尖端扭转 VT 4.3 ％
依布利特

60. SSRI49744 按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂，电生理作用覆
盖Ⅰ -Ⅳ
类 ADD ，在房颤治疗上已进入Ⅱ期临床试验
AVE0118 选择性靶通道阻滞剂，选择性 Ikur 通道阻滞（超速激活
延迟整流钾
AVE1231 通道）用于房颤预防及治疗
N Engl J Med 2007 357:2403
J Cardiovasc Pharmacol 2007, 49:197
Cardiovascilar Research 2003, 60:298
B 上市前阶段

61. 钾通道阻滞剂
Ambasilide Tedisamil Icagen/BMS Almokalant
MK 499 HNR1556 Sematilide E 4031
钙通道阻滞剂
K201 （ JTV-519 ）
抑制晚钠通道， IKs
AZD7009
狼珠毒素（ Tarantutatoxin)
抑制肺静脉非选择性阳离子流（ INS-st ）
房颤肺静脉局灶起源机制
Eur J Pharmacol 2003 ,507:168
JACC 2004,44:99
Cir 2006,113:246
C 临床前研究阶段

62. 决奈达隆
 Dronedarone ：一种新型的抗心律失常药物
 是多通道阻滞剂，阻滞 Na+ 、 K+
（ IKr 、 IKs ） 、 Ca2+ 、 β 受体，电生理特性
与胺碘酮相似
 对 QT 间期影响很小，尚未发现有致心律失常
作用
 不含碘，不会引起与碘相关的不良反应
 与安慰剂相比，决奈达隆可使持续性房颤患者

63. 决奈达隆
N Engl J Med 2009;360:668-78.

64. 因心血管事件的第一次
住院和任何原因引起的
死亡

65. N Engl J Med 2009;360:668-78.
决奈达隆

66. 决奈达隆 ---ANDROMEDA 研究
多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验
 627 例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者
决奈达隆（ 400mg bid ） 310 例，安慰剂 317 例
 主要终点是全因死亡或因心衰住院的复合终点
 该试验因为安全问题而提前结束
 随访 2 个月时，决奈达隆组的 25 例患者（ 8.1% ）死亡，安慰
剂组的 12 个患者（ 3.8% ）死亡（ P ＝ 0.03 ）
 决奈达隆组死亡率的增加主要与心衰加重有关。两组的主要终点
无显著性差异。与安慰剂组相比，决奈达隆组患者的肌酐浓度显
著增加。

67.  ANDROMEDA 试验结论：在严重心衰及
左室收缩功能受损的患者中应用决奈达
隆可使早期死亡率升高。早期死亡率升
高的原因尚不清楚。
决奈达隆 ---ANDROMEDA 研究
多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验

68. 快速心律失常的治疗
 非药物治疗 :
 射频导管消融 : 室上速 , 特发性室速
 ICD 治疗恶性室性心律失常
 起搏双房治疗房颤

69. 快速性心律失常的治疗
 药物治疗
 房颤、器质性心脏病室速的射频导管消融疗
效有限
 恶性室性心律失常 ICD 置入后需要长期服
药
抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失
常的主线

70. 室上速的药物治疗
房室结慢 / 快径 房室旁路 快、慢径 / 房室
旁路
腺苷 (ATP) IA 类 IC 类 ( 心律
平 )
洋地黄类 IB 类 III 类
 阻断剂
钙拮抗剂

71. 药物用法
洋地黄类
西地兰
0.4mg 稀释 20ml 液体
5 分钟左右静推
30-45 分钟心动过速可追加 0.2mg
或换用其它药

72. 药物用法
腺苷（ ATP ） 10mg 1-2 秒静推
20mg 1-2 秒静推
起效时间 30 秒内
半衰期 2-10 秒
禁忌症 SSS II III°AVB 支气管哮喘

73. 药物用法
维拉帕米
5mg 稀释 10-20ml 液体
3-5 分钟静推
隔 10-15 分重复
一般可用 3 次 (15mg)

74. 药物用法
心律平
1-2mg/Kg 体重
70-105mg 原液
7-10 分钟静推
也可 35mg 分三次静推
每次间隔 15 分钟
一般可用 105-140mg

75. 药物用法
硫氮卓酮
10mg 稀释 10-20ml 液体
3-5 分钟静推
隔 10-15 分重复
或 10mg/h 维持

76. 各种药物转复室上速
总转复率 平均起效时间 副作用
心律平 92.9-97% 7 分钟 <10%
ATP 80-90% 2.5-40 秒 89%
异搏定 70-89% 8.4 分钟 <10%
西地兰 87.5% 41.8 分钟 <10%
胺碘酮 85% 30 分钟内 较多

77. 房颤的药物治疗
 房颤的分类 ( 三 P 分类 )
 阵发性房颤 (Paroxysmal AF)
 持续性房颤 (Persistent AF)
 永久性房颤 (Permanent AF)

78. 房颤的治疗目标
 恢复窦性心律
 满意控制心室率
 预防血栓栓塞

79. 房颤抗心律失常药物应用
1. 转复房颤 , 恢复窦律 , 预防复发
 IA 奎尼丁
 IC 普罗帕酮 , 莫雷西嗪
 III 胺碘酮 , 索他洛尔
作用于心房 , 延长心房不应期或减慢心
房内传导

80. 房颤的抗心律失常药物应用
2. 减慢心室率
  阻滞剂
 非双氢吡啶类钙拮抗剂 ( 维拉帕米 , 地尔硫
卓 )
 洋地黄类药物
作用于房室结 , 延长房室结不应期 , 增
加隐匿传导

81. 房颤治疗对策 ( 一 )
1. 阵发性房颤
 发作期 减慢心室率药物
转复心律药物
预防发作药物
 间歇期 预防复发药物

82. 房颤治疗对策 ( 二 )
1. 阵发性房颤
 孤立性房颤 , 高血压 , 左室肥厚 :
首选普罗帕酮 , 莫雷西嗪
次选索他洛尔
后选胺碘酮
 冠心病 , 心梗后房颤 :
年龄轻 , 心功好 : 索他洛尔
年龄大 , 心功差 : 胺碘酮
 慢性心衰合并房颤 : 胺碘酮
后两类房颤不用 Ic 类药物

83. 房颤治疗对策 ( 三 )
2. 持续性房颤
 转复心律和预防复发
 减慢心室率
 抗凝
选药原则同阵发房颤

84. 房颤治疗对策 ( 四 )
3. 永久性房颤
 减慢心室率
 洋地黄类药物
  阻滞剂
 钙离子拮抗剂
 抗栓治疗

85. 房颤治疗对策 ( 五 )
3. 永久性房颤
 洋地黄类药物 减慢心室率
正性肌力作用
主要用于心功能不全的房颤病人
作用机制 : 兴奋迷走神经 , 间接作用
于房室结 , 延长不应期 , 可满意控制睡眠
和静息时房颤心室率

86. 房颤治疗对策 ( 六 )
3. 永久性房颤
  阻滞剂 拮抗交感神经活性
 钙拮抗剂 阻断钙离子通道
减慢房室传导 , 减慢心室率
特别对交感神经占优势或肺心病 , 哮喘 ,
围手术危重急症 , 洋地黄类药物疗效有限 ,
可选用静脉地尔硫卓

87. 房颤的治疗
 持久性房颤，已无复律指证者：
 控制心室率
 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；
 无心衰者选用 - 阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心
、异搏定）
 抗凝治疗：华法林，维持 INR 2.0~3.0

88. 房颤治疗对策 ( 七 )
4. 预激综合征合并房颤
 禁用洋地黄 , 钙拮抗剂 , β 阻滞剂
 选用延长房室旁道不应期的药物
静注普鲁卡因酰胺 , 普罗帕酮 , 胺碘酮
5. Ibutilide ，延长心房和心室有效不应
期，可转复房扑和房颤

89. AFFIRM Study
 共入选 4060 例患者
(>65y) ，平均随访 3.5
年
 心室率控制组 :
 口服地高辛、 β 受体阻
滞剂或钙拮抗剂等 ,
 节律控制组 :
 电复律
 维持窦律：胺碘酮
（ 39% ），索他洛尔
（ 33% ），和普罗帕酮
（ 10% ）
 华法林
 心室率控制组 85 －
95% ，
 节律控制组为 70%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
东部
西部
北部

90. AFFIRM Study
 一级终点事件死亡率
 两组间无统计学差异，但节律控制组有
增高趋势（死亡 353 vs.
302 ， p=0.06 ）
 脑卒中发生率
 节律控制组 7.3%
 心室率控制组 5.7%
 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑
病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明
显区别

91. 律控制节 vs 室率控制
观点的改变
“ 节律控制” 和“室率控制”的效果不
仅产生了争议而且带来了一个观念
上的革命性变化—
5 Trials

92.  治疗方案选择
 房颤的类型、
 临床代偿状况
 基础心脏病
 全身状况
律控制节 vs 心室率控制
节律控制
心室率控制
益处？
可作为一线
目前建议
抗凝！

93. 律控制节 vs 心室率控制
今后的发展
节律控制更优 ?
“ 有效而无毒性”的维持窦律药物
有效消除房颤的其它方法— Ablation
抗凝治疗方案更重要和有效
1
2
3

94. 室性心律失常的治疗
室性心律失常的危险程度分层
 早期的 Lown
 资料来源于冠心监护室病人
 忽略了病人心脏和全身情况
 片面强调了室早的频发和复杂程度

95. 室性心律失常的治疗
 室性心律失常的危险分层 :
 根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动
力学障碍
♥ 良性室性心律失常
♥ 有预后意义的室性心律失常
♥ 恶性或致命性室性心律失常

96. 室性心律失常的治疗对策 ( 一 )
 良性室性心律失常 :
无器质性心脏病的室早和非持续性室速
 无心律失常直接相关症状 , 不用药
 确有与心律失常相关症状
 首选阻滞剂
 可用普罗帕酮 , 美西律 , 莫雷西嗪
 不宜使用奎尼丁 , 索他洛尔 , 胺碘酮
评价治疗效果 : 症状减轻

97. 室性心律失常的治疗对策 ( 二 )
 有预后意义的室性心律失常
指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速
 对基础心脏病进行治疗 ( 心肌病 , 心衰 )
 对可纠正诱因进行治疗 ( 低钾 , 低镁 , 洋地黄
中毒 )
 不用 Ic 类抗心律失常药物

98. 室性心律失常的治疗对策 ( 三 )
 有预后意义的室性心律失常
 慢性心衰 : 先用 ACEI, 利尿剂 , 洋地黄类 , β 阻滞剂
 急性心肌梗死 : 尽快实施再灌注治疗 , 溶栓 , PPTCA
 再灌注心律失常 : 一过性不必用抗心律失常药
 早期预防使用利多卡因可增加死亡率
 血液动力学不稳定室早 , 非持续性室速 : 临时用利多
卡因
 陈旧性心梗 : 阿司匹林 , β 阻滞剂 , 他汀类降脂药 ,
ACEI 类
 对 LVEF 明显降低 , 严重心衰伴频发非持续性室速 : 可选
胺碘酮

99. 室性心律失常的治疗对策 ( 四 )
恶性室性心律失常
有血液动力学后果的持续性室速和室颤 , 有明
确器质性心脏病
 一级预防 : 评价危险度 (LP, HRV, QTd,
LVEF, Holter)
 阻滞剂
 二级预防 : 发生于无急性冠心病事件的室颤
或血液动力学不稳定性室速的生存者
ICD, 胺碘酮

100. 室性心律失常的治疗对策 ( 五 )
恶性室性心律失常
首选 ICD
 I 类药物 : 不改善病人预后 , 显著增加器质性心脏
病死亡风险
 II 类药物 : 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率 ,
为一级预防预药物
 III 类药物 : 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风
险 , 但对总死亡率降低不显著 索他洛尔
 IV 类药物 : 可终止 QT 间期正常 , 短配对间期室早
诱发的多形性室速 , 以及左室特发性室速或右室流
出道室速

101. 室性心律失常的治疗对策 ( 六 )
恶性室性心律失常
 先天性长 QT 综合征 : 尖端扭转性室速 , 室颤
选够剂量的阻滞剂
或起搏器与阻滞剂联合应用
 Brugada 综合征 : 多形性室速 , 室颤
无可靠药物 , ICD 治疗

102. 谢谢！