支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，涉及多种细胞参与，其发病机制与遗传和环境因素的相互作用相关。临床表现包括喘息、气急、胸闷等，常在夜间和清晨发作。治疗目标为控制症状、防止加重并维持肺功能接近正常水平，治疗方式包括药物治疗和免疫疗法。

1. 支气管哮喘 (bronchial asthma) 徐州医学院内科教研室 朱述阳

2. 支气管哮喘 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 并发症 治疗

3. 概述 定义 ： 支气管哮喘是由 多种细胞 （如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和 细胞组分 参与的 气道慢性炎症性疾患 。 哮喘的发生可能是遗传和环境因子相互作用的结果。 临床表现特点：反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限（广泛的哮鸣音），多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

4. 概述 哮喘有三个典型的特征：间歇的可逆的呼吸道阻塞；气道“过度应答”（ 高反应性，对组胺、胆碱能促进剂或冷空气等“免疫性非特异性”刺激的敏感性显著提高）；气道炎症。 全球哮喘防治倡议 (Global Initiative for Asthma, GINA) 已成为防止哮喘的重要指南。

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6. 病因 病因不明， 可能是遗传和环境因子相互作用的结果 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 SO 2 感染∶如病毒、细菌、寄生虫等 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物∶心得安、阿司匹林 气候变化、运动 经济的发展改变了人们的生活方式及环境，导致哮喘发病率的增加。如浮游于空气中排放的柴油废气颗粒 (diesel exhaust particulates, DEP) ，直径小于 1μm ， DEP 对动物产生 IgE 起佐剂作用

7. 发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与免疫炎症反应、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关

8. 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞 / 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点

9. 免疫炎症机制 抗原通过抗原递呈细胞激活 T 、 B 淋巴细胞，合成特异性 IgE ，结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的 IgE 受体，其与再次吸入的过敏原结合激发一系列反应—速发型哮喘反应 (IAR) 、迟发型哮喘反应 (LAR) 和双向性哮喘反应 (OAR) ； 活化的 Th2 细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞，在气道浸润和聚集； 细胞因子与环境因素作用于结构细胞加重气道炎症。

10. 速发性哮喘反应 (immediate asthmatic reaction ， IAR) 15 ～ 30 分钟达到高峰， 2 小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应 (late asthmatic reaction,LAT) 数 10 小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天

11. 神经机制 支气管受复杂的自主神经支配，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能 (NANC) 神经； 哮喘存在： β- 肾上腺素受体功能低下、 α- 肾上腺素能神经的反应性增加、迷走神经张力亢进； NANC 能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽 (VIP) 、一氧化氮 (NO) ，及收缩支气管平滑肌的介质如 P 物质、神经激肽，两者平衡失调则可引起平滑肌收缩。

12. 气道高反应性 (airway hyperresponsiveness, AHR) AHR 常有家族倾向，受遗传因素影响； AHR 并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病等也可出现 AHR ； 气道的反应性可用支气管激发试验来测定，采用组胺或乙酰甲胆碱吸入作为刺激原，以 FEV1 的变化为指标，求得产生较对照 FEV1 降低 20% 的最低药物浓度 (PC20FEV1) 或剂量 (PD20FEV1) ，按 PD20FEV1 可将 AHR 分成四级：重度 (<0.1pmol) 、中度 (0.1—0.8pmol) 、轻度 (0.9—3.2pmol) 、最轻度（ 3.3—7.5pmol) 。

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14. 病理 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化

17. Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 急性炎症 发作 激素疗效 反应 时间 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ

18. 增加炎症细胞数量 上皮损伤 支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 / 加重 细胞增殖 增加细胞外基质 急性 炎症 慢性 炎症 气道 重塑

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20. 临床表现—病史 Identifiable reason. Asthma in family,allergic rhinitis,urticaria,eczema et al.

21. 临床表现—症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和 ( 或 ) 清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

22. 临床表现—体征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现

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24. 辅助检查 1 、血液检查 2 、痰液检查 3 、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC ％、 PEF 均减少，缓解期可恢复正常 4 、动脉血气分析 5 、胸部 X 线检查 6 、特异性变应原的检测

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27. 诊断—标准 1. 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2. 可闻哮鸣音 3. 上述症状可经治疗或自行缓解 4. 症状不典型者 ( 如无明显喘息和体征 ) 至少应有下列三项中的一项阳性∶（ 1 ）支气管激发试验或运动试验阳性；（ 2 ）支气管舒张试验阳性；（ 3 ）呼气流量峰值（ PEF ）日内变异率或昼夜波动率≥ 20 ％ 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合 1 ～ 4 条或 4 、 5 条者，可诊断

28. 诊断—病情严重度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分： 治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗，见表 1 治疗期间（已用药）病情严重度分级，见表 2 急性发作时病情严重度分级，见表 3

29. 表 1 正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP 4 重度持续 STEP 3 中度持续 STEP 2 轻度持续 STEP 1 间歇发作 连续有症状 限制日常活动 每天又有症状 每天需用  2 - 激动剂 发作时影响活动 > 1 次 / 周但 <1 次 / 天 <1 次 / 周 频繁 >1 次 / 周 >2 次 / 月 < 2 次 / 月 < 60% 预计值 变异率 >30% >60% - <80% 预计值 变异率 >30% > 80% 预计值 变异率 20-30% > 80% 预计值 变异率 <20% 全球哮喘防治创议 (GINA 2003 年 )

30. 表 2 治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 中度持续 中度持续 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度持续 中度持续 轻度持续 间歇发作 间歇发作 严重度分级 中度持续 轻度持续 间歇发作 病人目前症状 及肺功能 原设定的治疗级别

31. 表 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌疲劳 降低 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常 >30 次／ min 常有 响亮、弥漫 >120 次／ min 常有， <60 ％或 <100 ％ <60mmHg >45mmHg ≤90 ％ 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100 ～ 120 次 可有 60 ％～ 80 ％ ≥ 60mmHg ≤45mmHg 91 ％一 95 ％ 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 <100 次／ min 无， <10mmHg >80 ％ 正常 <45mmHg >95 ％ 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用 β2 激动剂后 PEF 预计值 PaO 2 （吸空气） PaCO 2 SaO 2 （吸空气） PH 危重 重度 中度 轻度 临床特点

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33. 鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润

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35. 并发症 间质性肺炎 气胸、纵膈气肿、肺不张 慢支、肺气肿、支气管扩张 肺纤维化和肺源性心脏病

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37. 治疗—目标 1 ．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2 ．防止哮喘加重 3 ．尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4 ．保持正常活动（包括运动）的能力 5 ．避免哮喘药物的不良反应 6 ．防止发生不可逆的气流受限 7 ．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

38. 治疗 脱离过敏原：防止哮喘最有效的方法 免疫疗法：特异性免疫疗法（脱敏疗法，减敏疗法），非特异性免疫疗法 药物治疗：治疗哮喘的药物，急性发作期的治疗，非急性发作期的治疗

39. 治疗哮喘的药物 β 肾上腺素受体激动剂 茶碱（黄嘌呤类）药物 抗胆碱药物 糖皮质激素 白三烯调节剂 其他药物：色甘酸钠、抗组胺药物、血栓烷 A 2 受体拮抗剂、免疫抑制剂、大环内酯类等

40. 治疗哮喘的药物 缓解哮喘发作 (Reliever treatments) ： β 肾上腺素受体激动剂、茶碱（黄嘌呤类）药物及抗胆碱药物 控制和预防哮喘发作 ( Controller treatment ) ：糖皮质激素、白三烯调节剂、其他药物如色甘酸钠、抗组胺药物、血栓烷 A 2 受体拮抗剂、免疫抑制剂等

41. β 肾上腺素受体激动剂 作用于呼吸道的 β 2 受体 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷 (cAMP) 增加，游离钙减少，松弛支气管平滑肌 控制哮喘急性发作的首选药物 种类和剂型很多，可吸入给药或口服、静脉给药

42. 沙美特罗 沙美特罗 慢效 慢效 福莫特罗 福莫特罗 沙丁胺醇 沙丁胺醇 特布他林 特布他林 班布特罗 班布特罗 速效 速效 长 长 效 效 短 短 效 效 起效时间 起效时间

43. 茶碱（黄嘌呤类）药物 舒张支气管平滑肌 强心、利尿、扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

44. 茶碱（黄嘌呤类）药物 口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日 6 ～ l0mg ／ kg 静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的 病人 负荷剂量为 4 ～ 6mg ／ kg ，维持剂量为 0.6 ～ 0.8mg ／ (kg·h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻

45. 抗胆碱药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比 β2 受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

46. 糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 , 全身性不良反应较少 口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者，一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（ 400 ～ 1500mg ／ d ）或甲泼尼龙（ 80 ～ 500mg ／ d ），无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（ 3 ～ 5 天）内停药，有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量

47. 哮喘急性发作的治疗 氧疗与辅助通气 β 肾上腺素受体激动剂 氨茶碱 抗胆碱药 糖皮质激素

48. 重症哮喘发作的抢救 补液 纠正酸中毒 抗感染 纠正电解质紊乱 处理并发症

49. 哮喘非急性发作期的治疗 哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素 制定长期治疗方案，根据控制水平选择合适的治疗方案 哮喘未能得到控制，目前的治疗方案应升级 哮喘控制至少 3 个月，治疗方案可以降级

50. 表 6 哮喘患者长期治疗方案的选择 · 吸入糖皮质激素（ >1000ug BDP 或相当剂量），联合吸入长效 β2 激动剂，需要时可再增加 1 种或 1 种以上下列药物： · 缓释茶碱 · 白三烯调节剂 · 长效口服 β2 激动剂 · 口服糖皮质激素 第 4 级 重度持续 · 吸入糖皮质激素（ 500 ～ 1000ugBDP 或相当剂量），合用缓释茶碱，或 · 吸入糖皮质激素（ 500 ～ 100ug BDP 或相当剂量），合用长效口服 β2 激动剂，或 · 吸入大剂量糖皮质激素（ >1000ugBDP 或相剂量），或 · 吸入糖皮质激素（ 500 ～ 1000ug BDP 或相当剂量），合用白三烯调节剂 · 吸入糖皮质激素（ 200 ～ 1000ug BDP 或相当剂量），联合吸入长效 β 2 激动剂 第 3 级 中度持续 · 缓释茶碱，或 · 色甘酸钠，或 · 白三烯调节剂 · 吸入糖皮质激素（≤ -500ug BDP 或相当剂量） 第２级 轻度持续 · 不必 第１级 间歇发作 *** 其它治疗选择 ** 每天控制治疗药物 严重度

51. 注： * 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效 β2 激动剂以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于 3 ～ 4 次 ** 其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效 β2 激动剂、短作用茶碱 *** 间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理

52. 健康 平安 快乐

53. 勇敢向前 明天会更好