1. 病毒性肝炎 中山大学附属第三医院传染病科 高志良

5. 病 原 学

6. 五种肝炎病毒 HAV HBV HCV HDV HEV 发现 73 年 Feiston 70 年 Dane 89 年 Chroo 77 年 Rizzeetto 89 年 Reyes 归属 嗜肝 RNA 病毒科 嗜肝 DNA 病毒科 黄病毒科 卫星病毒科 杯状病毒 结构 无包膜 球形核衣壳 （ 27 ～ 32nm ） 包膜： HbsAg 核心： HBcAg 、 HBeAg 、 DNA 、 DNA-P （ Dane 颗粒 42/27nm ） 包膜 核心 （ 55nm ） 缺陷病毒 ( 依赖 HBsAg 复制） （ 36nm ） ( 同 HAV ） (32 ～ 34nm) 基因组 (Kb) RNA （ 7.5 ） 单股线状正链 DNA （ 3.2 ） 双股环状有缺口 负链上四个 ORF 10 个亚型 RNA （ 9.4 ） 单股线状正链 UTR- 编码区 (S/NS)-UTR 6 个基因型，准种 RNA （ 1.7 ） 单股环状负链 RNA （ 7.5 ） （同 HAV ） 编码区三个 ORF 抗原 / 抗体 1 3 1 1 1

15. 图 HBV 在肝细胞中的复制周期

17. 图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化

18. 图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化

42. 流行病学

43. 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 传染 源 急性病人 隐性感染者 急性病人 慢性病人 慢性病毒携带者 （同乙型） ( 同乙型 ) ( 同甲型 ) 传播 途径 粪 - 口 体液（水平）： 输血 / 血制品 注射器 / 针制品 / 手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！ （同乙型） （尤输血 / 血制品） ( 同乙型 ) ( 同甲型 ) 易感性与免疫力 终身免疫 较持久（产生抗 -HBs 者） 未明 未明 不持久 流行 特征 可暴发 秋冬 ( 散发 ) 全球不均衡 散发 / 家庭集聚 不明显 全球不均衡 散发 / 输血流行 不明显 全球不均衡 散发 不明显 全球不均衡 可暴发 秋冬 ( 散发 ) 全球不均衡

57. 发病机制

67. 病理解剖

69. 图 1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。 图 2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。 图 3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图 4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。 急 性 肝 炎

71. 汇管区静脉分支 图 慢性肝炎 （大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞） 胆管

72. 肝纤维化 图 无肝硬化时的纤维间隔 图 汇管区纤维化 （胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）

73. 表 慢性肝炎病变的分级、分期 根据炎症活动度及纤维化程度分别分为 1 ～ 4 级（ Grade ， G ）和 1 ～ 4 期（ Stage ， S ） 炎症活动度 纤维化程度（ S ） G 汇管区及周围 小叶内 S 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点，灶状坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化 2 轻度 PN 变性，点、灶状坏死或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留 3 中度 PN 变性、融合坏死或见 BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 4 重度 PN BN 范围广，累及多个小叶（多小叶坏死） 4 早期肝硬化

76. 图 急性重型肝炎 1. 坏死带扩大，形成 V － P 间的桥联坏死。 2. 终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 1 2

77. 图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）

78. 图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）

81. 图 肝硬化（大体照片） 图 肝硬化（大体照片 小视野） 图 肝硬化（染色后低倍镜照片）

82. 病理生理

90. 临床表现

91. 潜伏期 各型肝炎潜伏期 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（ d ） 5 ～ 45 30 ～ 180 15 ～ 150 未定 10 ～ 70 平均（ d ） 30 70 50 未定 40 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范围（ d ） 5 ～ 45 30 ～ 180 15 ～ 150 未定 10 ～ 70 平均（ d ） 30 70 50 未定 40

100. 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ acute-on-chronic liver failure, ACLF ）： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭 （ chronic liver failure, CLF ）： 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

103. 晚期： 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： ① 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； ② 出现Ⅲ度以上肝性脑病； ③ 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20 ％。

110. 图 瘀斑（手） 图 瘀点（腹部）

111. 图 脐疝 图 腹壁静脉曲张

112. 实验室检查

129. 并 发 症

135. 诊 断

150. 鉴别诊断

153. 预 后

159. 治 疗

162. 图 乙型肝炎抗病毒治疗示意图

168. 干扰素抗病毒机制示意图 HBV 颗粒 前基因 mRNA 逆转录酶 负链 DNA 细胞膜 IFN NK MHC I + + + _ + cccDNA mRNA 细胞核 T H Tc

172. 拉米夫定抗病毒机制示意图

182. 表 人工肝支持系统的分型 分型 技术 功能 Ⅰ 型（非生物型） 血液透析／滤过 血液／血浆灌流、置换 以解毒功能为主，补充有益物质 Ⅱ 型（生物型） 体外生物反应装置、体外植入肝细胞 具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能 Ⅲ 型（混合型） Ⅱ 型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能 分型 技术 功能 Ⅰ 型（非生物型） 血液透析／滤过 血液／血浆灌流、置换 以解毒功能为主，补充有益物质 Ⅱ 型（生物型） 体外生物反应装置、体外植入肝细胞 具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能 Ⅲ 型（混合型） Ⅱ 型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能 分型 技术 功能 Ⅰ 型（非生物型） 血液透析／滤过 血液／血浆灌流、置换 以解毒功能为主，补充有益物质 Ⅱ 型（生物型） 体外生物反应装置、体外植入肝细胞 具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能 Ⅲ 型（混合型） Ⅱ 型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能

187. 图 肝移植术所摘除的病肝

188. 图 肝移植术所移植的供体肝

189. 干 细 胞 研 究 成体干细胞 （ somatic stem cell ） 多潜能干细胞 （ pluripotent stem cell ） 胚囊（ blastocyst ） 胚胎（ fetus ） 内细胞团 （ Inner cell mass ） 原始生殖干细胞 （ Primordial germ cell ） 成人（ adult ）

190. 多潜能干细胞 经定向诱导分化 肝细胞 （ Liver cell ） 肝脏 （ Liver ） 肝移植 （ Liver transplantation ） 药效分析 （ Pharmacodynamic analysis ） 生物人工肝 （ Bio-artificial liver ） 肝干细胞 （ Liver stem cell ） 肝细胞移植（ H epatocyte transplantation ）

191. 预 防

196. 典型病例