本文件详细介绍了艾滋病（AIDS）及其病原体人类免疫缺陷病毒（HIV），包括传播途径、发病机制、临床表现和流行病学数据。艾滋病的获取途径包括性接触、血液和母婴传播，且临床表现因阶段而异。文中还提及预后因素及治疗原则，强调健康生活方式和有效抗病毒治疗的重要性。

1. 艾 滋 病 浙江大学医学院 传染病学教研室 阮 冰

2. 概 述 艾滋病： 获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome ， AIDS) 艾滋病病毒 ：人类免疫缺陷病毒 （ human immunodeficiency virus ， HIV ）

3. 概 述 传播途径： 性接触、血液、母婴传播 发病机制： 病毒侵犯、破坏辅助性 T 淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤 临床特点： 发病缓慢，多系统损害，病死率高

4. 艾滋病研究史上的重要事件 1981 ：世界上首例艾滋病病人被报告… 1983 ：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1984 ：发现艾滋病病毒受体 CD4 分子 1986 ：统一命名为 HIV ；西非发现 HIV-2 1987 ：发现第一个抗艾滋病药物（ AZT ） 发现 CTL 的抗 HIV 作用 1993 ：二联治疗（ AZT + ddI ） 1996 ：提出 HAART ；发现 HIV 辅助受体（ CCR5… ） 1997 ：提出艾滋病的免疫功能重建 1999 ： STI 2001 ： T20 ；治疗性疫苗研究…耐药研究… 2005 ：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）

5. 病原学

6. 单链 RNA 病毒，逆转录病毒科 - 慢病毒亚科 - 人类慢病毒组 球型 20 面体，直径 100 ～ 120 nm ，双层结构 包膜： gp120 、 gP41 核心： P24 包裹两条正链 RNA 、逆转录酶 (RT) 、整合酶 (INT) 和蛋白酶 (PI, P10) 分为 Ⅰ型和Ⅱ型 HIV 颗粒

8. HIV-1 全长 9181 bp 两端为长末端重复序列（ LTR ） 中间有 9 个开放性读框 HIV 基因组 六个调控基因： 反式激活基因（ tat ） 病毒蛋白调节因子（ rev ） 病毒感染因子（ vif ） 负调节子（ nef ） 病毒蛋白 R 基因（ vpr ） U 基因和 X 基因（ vpu, vpx ） 三个结构基因 ： 群抗原基因（ gag ） 多聚酶基因（ pol ） 包膜蛋白基因（ env ）

9. HIV 型别及亚型 M 群 O 群 N 群 ABCDEFGHIJK 亚型 HIV-1 型 HIV-2 型 ABCDEF 亚型

10. HIV 外界抵抗力 煮沸可迅速灭活， 56℃10 分钟可灭活 室温下液体环境中存活 15 天，被污染的物品至少 3 天内有传染性 以下消毒剂 37℃ 处理 10 分钟可灭活： 70% 酒精、 10% 漂白粉、 2% 戊二醛、 4% 福尔马林、 35% 异丙醇、 0.5% 来苏、 0.3% 过氧化氢 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的

11. 流行病学

12. 传染源 AIDS 病人和携带者是传染源 病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大 病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大 血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒

13. 传播途径 性接触传播： 约占 70 ％～ 80 ％，男同性恋->异性恋 ( 分别为 5 ％～ 10 ％、 >70%) 经血传播： ①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等） 母婴传播： 经胎盘、产道及哺乳等

14. —— 进食、昆虫叮咬或 共用电话、握手 等 不会传播 HIV 的途径

15. 高危人群 性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客） 静脉药瘾者 血友病、多次接受输血或血制品者 HIV(+) 的性配偶及婴儿

16. 流行情况 自 1981 年美国首次报道，已有 200 个以上国家和地区发现 HIV-1 感染者 WHO 估计，全球 HIV 感染者 至少 8000 万人，已有 2480 万人死亡。新增 HIV 感染者 500 万 / 年、 1.6 万 / 天、 11 例 / 分钟 非洲、美洲、欧洲多发，亚洲 HIV 感染者 快速增加（已近 1000 万） 1985 年传入我国，流行已进入快速增长期 （估计近 100 万）

17. 我国流行情况 截至 2006 年 12 月 31 日，全国累计报告 HIV 感染者 191565 例，其中艾滋病病人 47713 ，累计死亡 13632 人 按联合国艾滋病规划署和 WHO 推荐的方法估算，中国现有 HIV 感染者和病人约 84 万

18. 我国艾滋病流行特点 疫情地区差异大 疫情继续呈上升趋势 传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存 发病和死亡持续增加 呈高危人群向普通人群扩散态势 女性感染者比例上升

19. 发病机制和病理解剖

20. HIV 动态感染过程 吸附 ↓ 脱衣壳 ↓ 逆转录 ↓ 环化 ↓ 前病毒 , 整合 ↓ 转录 , 翻译 ↓ 核心颗粒装配 ↓ 出芽

21. HIV 生活周期

22. HIV 的吸附与脱衣壳过程 HIV 表面的 gp120 与 CD4 分子结合->病毒外膜和 CD4 受体构象改变->允许 gp120 和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（ CXCR4 ）及趋化因子受体（ CCR5 ）结合->第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许 gp41 和和细胞膜融合区结合-> HIV 与细胞膜融合-> HIV 核心及 RNA 进入细胞浆

23. HIV 毒株 —— R5 株（低 / 慢型）、 X4 株（高 / 快型） 根据辅助受体的不同（ CCR5 、 CXCR4 ）， HIV 分为 R5 和 X4 毒株，新感染病毒以 R5 株 为主，复制速度慢，病毒量少，称低 / 慢型，感染一段时间后，病毒转化为 X4 株 为主，复制速度快，病毒量多，称高 / 快型。 高 / 快型病毒为合胞体诱导株（ SI ，病毒培养产生细胞融合），低 / 慢型病毒为非合胞体诱导株（ NSI ）。

24. HIV 侵犯各种表达 CD4 分子的细胞 CD4+T 淋巴细胞 CD8+T 淋巴细胞 B 淋巴细胞 郎罕细胞 单核 - 吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞

25. HIV 免疫病理 靶细胞（ CD4+T 细胞）的免疫损伤机制至少有 3 种： — 细胞毒效应：受细胞毒性 T 细胞（ CTL ）攻击 — 细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达 CD95L （ fas 抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 — ADCC 效应：感染的靶细胞表面表达 gp120 蛋白，引发机体 ADCC 免疫反应

26. HIV 动力学

27. HIV 自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系

28. 临床表现

29. 临床分期 急性感染期 无症状感染期 艾滋病前期 艾滋病期

30. 1. 急性感染期 感染 HIV 后 6 天～ 6 周，出现上感样及单核细胞增多症样表现 感染后 2 ～ 4 周，逐渐出现 HIV 抗体，期间为“窗口期” 随后血浆病毒载量明显下降， CD4+ 细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少 症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关 平均持续 22 天，可自行消退

31. 2. 无症状感染期 多无任何症状和体征 血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过 1 个对数值或 10 倍） CD4+ 细胞数呈进行性减少（降低速度为 50 ～ 100 个 /μL · 年） 平均持续 8 年（数月～数年）

32. 3. 艾滋病前期 持续性全身淋巴结肿大 (PGL) 艾滋病相关综合征（ ARC ） 病毒载量开始上升， CD4+ 细胞减少速度明显加快 PGL 综合征

33. 4. 艾滋病期 CD+ 细胞计数 <200 个 /μl 或出现一种以上 艾滋病指征性疾病： 卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、 HIV 相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、 HIV 相关性消瘦综合征

34. 最常见的艾滋病指征性疾病 最常见的威胁生命的机会性感染 发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促 血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少 典型胸片：肺门周围间质性浸润 病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌 卡氏肺孢菌肺炎 PCP ， Pneumocystis carinii pneumonia

35. 与人类疱疹病毒 8 型有关，多见于男同性恋和双性恋人群 可发生在 HIV 感染的各个阶段，甚至在 CD4+ 细胞水平较高时 可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结 卡波济肉瘤 KS ， Kaposi’s sarcoma

36. 孢子丝菌病 真菌性角膜炎

37. 口腔真菌感染

38. 疣 带状疱疹

39. 尖锐湿疣

40. HPV 感染

41. 淋巴结核 淋巴瘤

42. 恶液质表现 消瘦综合征

43. 实验室检查

44. 免疫学检测 流式细胞仪测定 2 ～ 3 <1 淋巴细胞总数 1.2 ～ 2.1 <1 CD4/CD8 1(0.8 ～ 1.2) <0.2 CD4 正常 (×10 9 /L) AIDS 患者

45. 血清学检测 （１） HIV 抗体的初筛试验 —— ELISA （酶联免疫试验）

46. 血清学检测 （２） HIV 抗体的确证试验 —— Western blot （免疫印迹试验）

47. 血清学检测 （３） HIV 抗原检测 —— ELISA 夹心法 测定 p24 抗原 敏感性很高（ 7 ～ 10 pg/ml ） 特异性稍差（可有假阳性）

48. 分子生物学检测 （ 1 ） HIV RNA 检测 —— RT-PCR （逆转录 - 聚合酶链反应） PCR ：高温变性 (94℃) -> 低温退火 (55℃) -> 适温延伸 (72℃) ；经 25~30 个循环，成倍数扩增 荧光定量 PCR ：比常规 PCR 多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子） 应用： PCR 查 PBMCs 前病毒 DNA ； RT-PCR 查血浆中的病毒 RNA

49. 分子生物学检测 （ 2 ） 淋巴细胞 HIV RNA 检测 —— Northern 印迹杂交 (Northern blot) 原理： RNA 片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交

50. 分子生物学检测 （ 3 ） HIV 变异株检测 —— Sanger 测序法 原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生 A 、 T 、 C 、 G 四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的 PAGE 胶上电泳，获得 DNA 序列

51. 诊 断

52. 诊断依据 流行病学史： 有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经 HIV 抗体检测的血液和血制品史； HIV 抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。 临床表现： 高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性 HIV 感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。 实验室检查： ① HIV 抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆 HIV RNA 阳性；③ CD4+T 淋巴细胞数明显减少。

53. 预 后

54. 影响预后的因素 感染的 HIV 型别及亚型： HIV-1 较 HIV-2 临床进展快 并发的机会性感染： 同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差 抗逆转录病毒治疗： — 治疗改变了艾滋病进程 — 未治疗者的四种结局： 典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型

55. HIV 感染的四种转归 典型 (70% ～ 80%) ： 5 ～ 10 年进展为艾滋病 快速进展型 (10% ～ 15%) ： 2 ～ 3 年 长期存活型 ( 极少 ) ：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间 长期无进展型 (<5%) ： HIV 感染超过 10 年， CD4+ 细胞 >500/mm 3 ，病毒载量 <10 3 拷贝 /ml

56. 治 疗

57. 治疗原则 健康的生活方式和营养作基础 合理应用抗病毒药物 正确使用抗机会性感染和肿瘤药物 辅以适当的支持、对症治疗 最终目标： 提高生存质量和生存期

58. 早期抗病毒治疗的益处 及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量 防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能 推迟 AIDS 的发展，从而延长寿命 减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险

59. 早期抗病毒治疗潜在的危险 由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量 早期发生耐药现象，并导致将来用药受限 尚不清楚长期用药的毒副作用 尚不清楚长期用药对免疫功能的影响 药价昂贵长期用药不胜负荷

60. 抗病毒治疗药物 核苷类逆转录酶抑制剂 （ NRTI ） 非核苷类逆转录酶抑制剂 （ NNRTI ） 蛋白酶抑制剂 （ PI ）

62. 核苷类逆转录酶抑制剂 贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎 150mg ，每日 2 次 拉米夫定 (LAM/3TC) 周围神经炎、转氨酶升高 40mg(>60kg) 或 30mg (<60kg) ，每日 2 次 司他夫定 (d4T) 周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫 200mg ，每日 2 次 地丹诺辛 (DDI) 周围神经炎、腹泻、胰腺炎 0.75mg/kg ，每日 3 次 扎西他滨 (DDC) 骨髓抑制（贫血或粒细胞减少） 200mg ，每日 3 次 齐多夫定 (AZT/ZDV) 不良反应 推荐剂量 通用名（缩写）

63. 非核苷类逆转录酶抑制剂 皮疹、恶心、腹泻 200mg ，每日 3 次 施多宁 (EFZ) 皮疹、头痛 400mg ，每日 3 次 台拉韦平 (DLV) 皮疹、恶心、腹泻 100mg ，每日 3 次 洛韦胺 (Loviride) 皮疹、转氨酶升高 200mg ，每日 2 次，共 14 天；然后 400mg ，每日 2 次 奈韦拉平 (NVP) 不良反应 推荐剂量 通用名（缩写）

64. 蛋白酶抑制剂 腹泻、血糖升高 750mg ，每 8 小时 1 次，与大量食物同服 奈非那韦 (NFV) 消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高 600mg ，每 8 小时 1 次，与食物同服 里托那韦 (RTV) 消化道症状、转氨酶升高、血糖升高 600mg ，每 8 小时 1 次，与大量食物同服 沙奎那韦 (SQV) 肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降 800mg ，每 8 小时 1 次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水 英地那韦 (IDV) 不良反应 推荐剂量 通用名（缩写）

65. 联合方案 高效抗逆转录病毒治疗（ HAART ，哈特）： 1996 年 7 月温哥华第 10 届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法 优点： ① 药物分布广、达到靶细胞； ② 起协同作用，持续抑制病毒复制； ③ 延缓或阻断 HIV 变异产生耐药性 常用方案： 2 种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1 种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如： AZT/LAM/EFZ ； AZT/LAM/NVP ； d4T/LAM/NVP

66. 何时开始抗病毒治疗？ 注： 结合 2004 年 10 月 29 日美国 NIH 治疗指南 进行 任何值 <200 不宜进行 任何值 任何值 症状期（终末期） 进行（特别是机会感染控制后） 任何值 任何值 症状期（非终末期） 考虑进行 >3 万 200 ～ 350 延迟进行 <3 万 350 ～ 500 不宜进行 <3 万 >500 无症状感染期 进行（应在血清阳转 6 个月内开始） 任何值 任何值 急性感染期 抗病毒建议 病毒载量 （拷贝 /ml ） CD4+T 细胞计数 （个 /mm 3 ） 临床分期

67. 疗效判断 疗效 评定指标： CD4+T 细胞计数、病毒载量 随访时间：开始服药后的第 4 周、第 8 周、 3 个月各随访一次，以后每 3 个月一次 有效指标：治疗 4 ～ 8 周后， CD4+T 细胞数增加 >50 个 /mm 3 ，以后每年增加 50 ～ 100 个 /mm 3 ；病毒载量降低 90% 以上 部分有效：未达到充分的病毒抑制，但 CD4+T 细胞数动态上升

68. 何时需要改变治疗方案？ 感染者使用的不是最佳治疗方案 HAART 治疗一段时间，病毒载量回升到 400 拷贝 /ml ；或 CD4+ 细胞数量继续下降；或患者临床进展 HAART 治疗开始以来，血浆病毒持续高水平 严重的毒副作用难以坚持治疗

69. 免疫重建 即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常 具体措施： — 免疫增强剂（如 α- 干扰素）或基因重组 IL-2 、 IL-7 — 丙种球蛋白 — 胸腺激素或移植，或 T 细胞体外扩增后回输 — 降低 HIV 毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） — 疫苗刺激免疫应答 — 中药治疗

70. 治疗机会性感染和肿瘤 卡氏肺孢菌肺炎： 戊烷脒、复方新诺明 其他真菌感染 （念珠菌 / 隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类 / 三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类 病毒感染 （ HSV/CMV/EBV ）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦 弓形虫病： 螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明 隐孢子虫病： 螺旋霉素 结核菌感染： 异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合 鸟型分枝杆菌感染： 氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇 卡波济肉瘤： 长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）

71. 预防性治疗 预防结核： HIV 感染而结核菌素皮试阳性，服 INH 四周 预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+ 细胞 <200 个 /mm3 ，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明 被污染针头刺伤或实验室意外： 2 小时内服康卞韦或 d4T+DDI （疗程 4 ～ 6 周）

72. 免疫重建综合征 定义： 因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病 临床表现： 如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病 处理： 对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染

73. 预 防

74. 管理传染源 发现 HIV 感染者，按乙类传染病报告当地 CDC 高危人群普查 HIV 感染 隔离治疗病人 监控无症状 HIV 感染者 加强国境检疫

75. 切断传播途径 广泛宣传教育 静脉吸毒者的行为干预 严禁性乱，高危人群使用安全套 规范性病治疗 控制 HIV 的医源性传播 预防母婴传播

76. 保护易感人群 正在研制重组 HIV-1 gp120 亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的 HIV 包膜疫苗 尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始 这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程

77. 基础研究： — 深入研究了病原体（ HIV-1 、 HIV-2 ）及其发病机制 治疗： — 推广 HAART 疗法，成功抑制 HIV ，提高患者生存质量 — 免疫重建是我国有所作为的领域 预防： — 广泛宣传教育使“恐艾症”有一定减轻 — 切断传播途径有了些针对性方法（ 母婴传播、性传播、静脉吸毒） — 疫苗研究有了一些进展 防治成就

78. 胡锦涛总书记： “ 艾滋病防治是关系我中华民族素质和国家兴亡的大事，各级党政领导需提高认识，动员全社会，从教育入手，立足预防，坚决遏制其蔓延势头。”

79. “ 四免一关怀”政策 对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人 免费提供抗病毒治疗药物 ； 在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员 免费提供咨询和初筛检测 ； 为感染艾滋病病毒的孕妇提供 免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂 ； 对艾滋病病人的孤儿 免收上学费用 ； 将生活困难的艾滋病病人 纳入政府救助范围 ，按照国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病病人开展生产活动，增加其收入。 加强艾滋病防治知识的宣传，避免对艾滋病感染者和病人的歧视。