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La valutazione del rischio emorragico in pazienti      sottoposti ad intervento chirurgico o        a procedure invasive  ...
SCOPO:•Fornire raccomandazioni volte a evitare      episodi emorragici prevenibili• Definire i test di laboratorio utili, ...
1 - ANAMNESIPersonale : mirata a cogliere segni osintomi che possano far sospettare unatendenza emorragica; se possibile,q...
2 - Test di laboratorio suggeriti :   • CONTA PIASTRINICA   • PT   • aPTT La normalità di questi test esclude nella maggio...
Test di laboratorio NON suggeriti : •   TEMPO DI EMORRAGIA •   DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO •   PFA-100 •   TEG •   AGGREGAZIO...
aPTT prolungato associato a rischio emorragico John Hageman presentava un aPTTmolto prolungato, ma senza evidenze emorragi...
aPTT ALLUNGATO  RISCHIO EMORRAGIA   BASSO o ASSENTE                            CARENZA                           FATTORE X...
DALLA TEORIA …..…ALLA PRATICA
APPROCCIO STANDARD       A PAZIENTE CON aPTT LUNGO • Anamnesi:uomo di 75 anni con anamnesi negativa per   diatesi emorragi...
APPROCCIO INNOVATIVOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO          TEST “RIFLESSI”           o a “CASCATA”       Il laboratorista deci...
APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO                       ESCLUDERE ARTEFATTI                        RIPETERE TEST        NORM...
APPROCCIO INNOVATIVO A STESSO CASO CLINICO• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi  negativa per diatesi emorragica, estra...
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DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA  XII = 38%       (vn 50 - 150%)VIII = 80%    (vn 60 - 150%)IX = 101% (vn 60 - 150%)XI = 99...
TEST RIFLESSI: UN SETTORE SPECIALISTICO RIDUZIONE DISAGI per il pz RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero DI...
ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA:   LABORATORIO ANALISI     DIAGNOSTICA D’URGENZA        POCT: ACT, TE...
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Stella le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

  1. 1. ESAMI PRE-OPERATORI ED IL PTT ALLUNGATO Dott.ssa Stefania Stella SC : Immunoematologia e Medicina TrasfusionaleDipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord San Giovanni Bosco TORINO, 21 maggio 2011
  2. 2. La valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive GIUGNO 2007
  3. 3. SCOPO:•Fornire raccomandazioni volte a evitare episodi emorragici prevenibili• Definire i test di laboratorio utili, per ridurre i costi e il disagio per i pazientiRACCOMANDAZIONI:1. Anamnesi ed esame fisico2. Test di Laboratorio
  4. 4. 1 - ANAMNESIPersonale : mirata a cogliere segni osintomi che possano far sospettare unatendenza emorragica; se possibile,questionari anamnestici strutturati !Familiare : sempre importante, critica incampo pediatrico !
  5. 5. 2 - Test di laboratorio suggeriti : • CONTA PIASTRINICA • PT • aPTT La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casiuna coagulopatia severa Fanno eccezione:• Emofilie moderate-lievi• Malattia di von Willebrand• Piastrinopatie• Deficit di FXIII
  6. 6. Test di laboratorio NON suggeriti : • TEMPO DI EMORRAGIA • DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO • PFA-100 • TEG • AGGREGAZIONE PIASTRINICALIMITI:- Variabilità e scarsa standardizzazione- Basso valore predditivo- Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio)- Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali
  7. 7. aPTT prolungato associato a rischio emorragico John Hageman presentava un aPTTmolto prolungato, ma senza evidenze emorragiche Pazienti con aPTT allungato e carenze dipre-callicreina e chininogeno ad alto PM, nonpresentano sanguinamenti Pazienti con aPTT prolungato e LA non hannoemorragie, ma rischio di trombosi
  8. 8. aPTT ALLUNGATO RISCHIO EMORRAGIA BASSO o ASSENTE CARENZA FATTORE XIICARENZA FATTORE ANTICORPIFLETCHER e FITZGERALD LA aPTT DEFICIT FATTORI PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIA ALTO
  9. 9. DALLA TEORIA …..…ALLA PRATICA
  10. 10. APPROCCIO STANDARD A PAZIENTE CON aPTT LUNGO • Anamnesi:uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio(primo prelievo)• Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo)• Allungamento persiste viene chiesta una consulenzaematologica (seconda visita)• Ulteriore approfondimento diagnostico (terzo prelievo)
  11. 11. APPROCCIO INNOVATIVOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO TEST “RIFLESSI” o a “CASCATA” Il laboratorista decide SE e COME approfondire un dato patologicosulla base di percorsi standardizzati
  12. 12. APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO ESCLUDERE ARTEFATTI RIPETERE TEST NORMALE ALTERATO ANTICOAGULANTI ? STOP PATOLOGIA EPATICA ? NO SI STOP TEST DI MISCELA CORREZIONE NON CORREZIONE CARENZA FATTORIALE PRESENZA DI INIBITORI EPARINA* INIBITORI FATTORI INIBITORI NON SPECIFICI, LA
  13. 13. APPROCCIO INNOVATIVO A STESSO CASO CLINICO• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo)
  14. 14. PT / INR = 1.02 (v n < 1.2) aPTT ratio = 1.8 (v n <1.2) <1TESTREFLEX aPTT mix ratio = 1.12 CORREGGE !!
  15. 15. DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA XII = 38% (vn 50 - 150%)VIII = 80% (vn 60 - 150%)IX = 101% (vn 60 - 150%)XI = 99% (vn 65 - 150%) UNA VISITA! DUE PRELIEVI! UN DOSAGGIO!
  16. 16. TEST RIFLESSI: UN SETTORE SPECIALISTICO RIDUZIONE DISAGI per il pz RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana TEST AGGIORNATI: Linee guida APPROPRIATEZZA PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici…..NATURALMENTE OCCORRE: FORTE SPECIALIZZAZIONE PROCEDURE STANDARDIZZATE COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E LABORATORIO
  17. 17. ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA: LABORATORIO ANALISI DIAGNOSTICA D’URGENZA POCT: ACT, TEG DIAGNOSTICA SPECIALISTICA:Patologie rare, studi molecolari, esami III livelloStretta collaborazione con clinico specialista
  18. 18. GRAZIEPER L’ATTENZIONE

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