Presentazione per neonatologi su: Piastrinopenia alloimmune, tra diagnosi e laboratorio.

1. LABORATORIO

2. ALLOIMMUNE
THROMBOCYTOPENIA
Incidence of one in DC Risson et al. Review of neonatal alloimmune thrombocytopenia.
Journal of Paediatrics and Child Health (2012)
1000 live births
1:8000 nascite (UK, Knight et al. BJH, 2011)
Incidenza FMAIT 1:7000 diagnosi postnatale (14% dell’incidenza nella popolazione
sottoposta a screening) (Norway, Tiller et al. BJOG, 2009)
clinicamente
1:15.000; 1:16.500 nel sospetto clinico di trombocitopenia (Europe,
osservata Williamson et al. Blood, 1998)

3. Pathophysiology
Feto-maternal incompatibility for human platelet antigens (HPAs).
Maternal platelet antibody
Paternally inherited platelet antigens
Platelet
HPAs: platelet-specific glycoprotein polymorphisms where a single amino acid substitution
produces two different alleles at the same position on the glycoprotein.

4. Antigeni piastrinici
1) Antigeni in comune con i globuli rossi presenti in
bassa concentrazione, possono essere riconosciuti
dagli anticorpi = trasfusione ABO non compatibile
meno efficace
2) Antigeni HLA in comune coi leucociti esprimono
solo antigeni di classe I (A,B,C) Sono la più
frequente causa di alloimmunizzazione e
refrattarietà alla trasfusione di plt
3) Antigeni piastrino specifici
4) Recettore per il frammento Fc delle IgG e del
complemento

5. SISTEMA ANTIGENICO HPA
• Sei sistemi antigenici biallelici (HPA-1-5 e HPA -15) e
un certo numero di antigenia a bassa frequenza
(HPA-6w- 14 w, HPA – 16w)
• Al momento le glicoproteine di membrana
identificate come sede dei determinanti
alloantigenici sono: GPIa, GPIbα, GPIbβ,GPIIb, GPIIIa
e GPI-CD109
• Tutti i determinanti antigenici caratterizzati ad oggi
sono frutto di una sostituzione aminoacidica
determinata da una mutazione del gene
corrispondente

9. FENOTIPO
Popolazione caucasica
• 98 % HPA-1a positiva (genotipo HPA-1a/1a
oppure HPA 1a/1b)
• 2% HPA-1a negativi (genotipo HPA-1b/1b)
• Nel 6-12 % le madri HPA-1a negative e HLA-
DRB3* 0101 positive si immunizzano

10. Incidence
Potential for alloimmunisation to occur in one in 50 pregnancies but the actual
estimated incidence NAIT in newborns is approximately one in 1000.
Only 10% of HPA-1b1b mothers carrying an
HPA-1a fetus will produce HPA-1a antibodies
DRB3*0101 allele
neonatal Fc receptor
only ~30% fetuses will have severe thrombocytopenia (<50000)

11. B.M. Kumpel, Transfusion 2012,52:1393-1397

12. Cosa mi aspetto di trovare
• 80 % anti HPA-1a
• 15 % anti HPA-5b
• 5% anti HPA-3a
• Gli alloanticorpi anti HPA-1a sono responsabili
del 95% delle forme gravi ( cellule endoteliali e
β3 integrina )

14. ELISA: a solid-phase immune assay
1. antigen is bound to a solid surface
2. recognized specifically by an antibody conjugated with an enzyme (Alkaline
phosphatas)
3. incubation with an enzyme substrate gives a measureable product (PNPP p-
nitrophenyl phosphate, disodium salt)
4. light absorption: 405 nm lettura allo spettrofotometro

16. A solid-phase microwell plate system for the detection of platelet antibodies
(anti-HLA and anti-HPA) in serum by testing donor platelets with patient serum
in a crossmatching assay.

17. FENOTIPO HPA-1A

20. Cinetica delle piastrine
20%nella milza
sopravvivenza : 8-10 giorni
80%in circolo
Produzione:
4 giorni

21. Come trasfondere nella FNAIT
Mantenere >30.000 se neonato a termine
>50.000 se rischio sanguinamento
>100.000 se ICH
British Comittee for Standards in Hematology : >30.000
PLT HPA compatibili + Ig ad alte dosi (clinical experience no trials
randomizzati)
Se non ho PLT HPA COMPATIBILI vanno bene le RANDOM (posso fare
crossmatch)
IG ad alte dosi danno risposta variabile, di solito dopo 24-48 si riduce la
necessità trasfusionale
Le PLT materne devono essere deplasmate e “sicure”

22. Trasfusione piastrinica
Dose efficace 0,55 x 10 11ogni 10-12 Kg con incremento di
40.000/mmc
Prima scelta: omogruppo (ABO) (BCSH 2003 , livello
evidenza III, forza raccomandazione B)
Seconda scelta: compatibilità plasmatica, efficacia ridotta
10-20 % (BCSH 2003 , livello evidenza IV, forza
raccomandazione C)
Terza scelta: deplasmazione (lavaggio) perdita di efficacia
del 20-40% (BCSH 2003 , livello evidenza IV, forza
raccomandazione C)
Il CONCENTRATO PIASTRINICO
Sono aferesi da singolo donatore, suddivise in aliquote di
circa 2,0 x 10 11 PLT in 100 ml di soluzione conservante,
deleucocitate (WBC < 1 x 106), irradiate. Conservate a
circuito chiuso in oscillazione continua, a T di 21-23°C, non
oltre 5 giorni la data di prelievo.

23. Gravidanza successiva a una mancata
diagnosi di FNAIT
Madani et al., BJOG 2012; 119: 1612-1616

24. The Cochrane Collaboration
Ig e.v. vs Ig e.v. + corticoisteroidi =
no differenze significative
No prelievo di sangue fetale prima delle
Ig (solo gruppo ad alto rischio?)
?dosaggio Ig
?inizio terapia
? Timing e modalità del parto

25. Immunoglobuline
Infusione settimanale di Ig efficace nel prevenire ICH nel 55-85 %
dei casi
No solo corticosteroidi
Meccanismi di azione ipotizzati:
• Competizione con Fc receptor e riduzione passaggio anticorpi
transplacentare
• Blocco recettori per l’Fc receptor a livello del trofoblasto
• Blocco recettori per l’Fc receptor a livello del sistema reticolo
endoteliale fetale, riduzione dei macrofagi attivati, della lisi
piastrinica
• No al prelievo di sangue fetale (rischio di perdita fetale e >
sensibilizzazione)

26. Management of Future Pregnancies
DC Risson et al. Review of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Journal of
Paediatrics and Child Health (2012)

27. • Piastrinopenia severa, non altrimenti spiegabile,
sanguinamento, anamnesi positiva, PLT madre nella norma
• Crossmatch plt madre/padre e madre /neonato
incompatibile
• Crossmatch con donatori random compatibile
• No anticorpi materni contro i 5 antigeni più
frequentemente coinvolti
• Antigene privato o a bassa frequenza?
• HPA-6w e HPA -9w ?
Cosa fare ancora (centro di riferimento)
• GENOTIPIZZAZIONE, eventuale tipizzazione HLA
• Ripetere ricerca alloanticorpi
• Fenotipo
• Relazione e proposta counselling per successiva gravidaza

30. Come si può trasfondere?
Pompa infusione?
A caduta?
Velocità
Concentrazione
Durata sacca
Conservazione?
Possibilità di concentrazione per piccoli volumi ?
Piastrine madre lavate?
1° o 2° o mai sacca compatibile?
Le immunoglobuline inficiano l’esame di laboratorio

31. • Passaggio transplacentare di anticorpi materni
rivolti verso antigeni (HPAs) piastrinici paterni
ereditati ed espressi dalle piastrine fetali
• Passaggio delle IgG è precoce (14 sett.
gestazione) ed è massimo nel III trimestre
• 50% alla prima gravidanza e più severa nelle
successive
• Non esiste immunoprofilassi

32. Piastrinopenia secondaria a porpora
trombocitopenica materna di origine
autoimmune
Neonati di solito non sono piastrinopenici e hanno minore rischio
emorragico (ICH<1%)
Madre PLT <50.000/mmc 7-10 % neonati con severa piastrinopenia
Anticorpi IgG superano la barriera placentare e hanno ampio spettro di
reattività contro gli antigeni piastrinici
Può essere utile l’uso di Ig