Recommended
More Related Content
Similar to 1. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien.pdf
Similar to 1. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien.pdf (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
1. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien.pdf
- 1. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN dr. YANTI HERMAN, SH, M.H.KES DIREKTUR MUTU PELAYANAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 13 September 2023
- 2. FOKUS PEMBANGUNAN PN III PENINGKATAN SDM BERKUALITAS DAN BERDAYA SAING 1 Pengendalian penduduk dan tata kelola kependudukan 2 Penguatan pelaksanaan perlindungan sosial 3 Peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan 4 Pemerataan pelayanan pendidikan berkualitas 5 Peningkatan kualitas anak, perempuan, dan pemuda 6 Pengentasan kemiskinan 7 Peningkatan produktivitas dan daya saing Peningkatan kesehatan ibu dan anak, KB, dan kesehatan reproduksi Penguatan Pelayanan Kesehatan dan Pengawasan Obat dan Makanan Penguatan Germas Hidup Sehat Peningkatan Pengendalian Penyakit Percepatan Perbaikan Gizi Masyarakat KEGIATAN PRIORITAS
- 3. 1. Data Bank Dunia, InfantMortality 2. Data Prospera,Laporan Stunting Sumber:World Bank, Prospera Akseslayanan primer di daerah timur Indonesia sangat terbatas Prevalensi stunting Indonesia sangat tinggi dibandingkan dengan negara lain2 Rata-rata negara maju Indonesia 6x 4 Angka Kematian Bayi di Indonesia 6X lebih tinggi dibandingkan dengan negara maju1 23 World Bank (2015), mengestimasikan bahwa Indonesia kehilangan 2-3% dari PDB pertahun akibat stunting.2 90%dari 171 Kecamatan yang tidak memiliki puskesmas ada di Papua dan Papua Barat Papua Papua Barat 3 7 7 13 22 24 24 30 United States Cuba Japan Thailand Malaysia Vietnam Indonesia Philippines 11 per 1,000 populasi
- 4. 0,4 Dokter per 1,000 populasi Rata-rata Asia 20 3,3 Rata-rata OECD 4,8 1,18 Tempat tidur per 1,000 populasi Rata-rata Asia 20 1,2 Rata-rata OECD 4 3,2 Sumber: Kemenkes2019, 2020 physiciandensity data and 2017 bed density data berdasarkanWWM, EIU,WHO Rumah sakit masih memiliki antrean yang sangat panjang untuk operasi penyakit katastrofik seperti penyakit jantung ~50,000anak dengan Penyakit Jantung Bawaan (PJB) tidaktertangani 4-12 bulan Waktu tunggu antri operasi
- 5. FAKTA KESELAMATAN PASIEN (WHO) 1 dari 10 pasien yang dirawat di RS, cedera akibat insiden keselamatan, 50% dapat dicegah 15% biaya kesehatan terpakai untuk mengatasi kejadian yang tidak diharapkan Pasien cedera merupakan penyebab ke 14 beban penyakit global (TBC & malaria) Penggunaan obat yang tidak aman membahayakan jutaan dan biaya miliaran dolar setiap tahun. Investasi dalam upaya menurunkan insiden keselamatan pasien mengakibatkan penghematan keuangan yang signifikan HAI’s (Healthcare Associated Infections-penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan): 14 dari 100 pasien yang dirawat di rumah sakit. Lebih dari 1 juta pasien paska operasi meninggal akibat komplikasi operasi Ketidak akuratan dan keterlambatan diagnosis, membahayakan pasien Kesalahan administratif merupakan penyebab sampai dengan separuh kesalahan di pelayanan primer
- 6. 9/13/2023 6 GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021 - 2030 VISION A world in which no one is harmed in health care, and every patient receives safe and respectful care, every time, every where STRATEGY 1. Policy to eliminate avoidable harm 2. High reliability system 3. Safety of clinical process 4. Patient and family engagement 5. Health workers education, skill and safety 6. Information, research, and risk management 7. Synergy, partnership and solidarity
- 7. KERANGKA KERJA AKSI MATRIX 7 X 5
- 8. Objectives of Regional Strategy for Patient Safety • improve the structural systems to support quality and efficiency of health care and place patient safety at the core of all levels of health care; • assess the nature and scale of harm to patients and establish a system of reporting and learning at the national level; • ensure a competent and capable workforce that is aware and sensitive to patient safety; • prevent and control health care-associated infection; • improve implementation of global patient safety campaigns and strengthen patient safety in all health programmes; and • strengthen capacity for and promote patient safety research. STATUS PENCAPAIAN ENAM STRATEGI DIEVALUASI MENGGUNAKAN INSTRUMEN PATIENT SAFETY COUNTRY ASSESSMENT
- 9. IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN DI NEGARA LAIN
- 10. 10
- 11. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NO.17 TAHUN 2023 tentang KESEHATAN
- 12. 12 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1.Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 2.Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Organisasi dg Keandalan Tinggi High Reliability Organisation Manajemen Risiko Risk Management Sistim Pembelajaran Learning System
- 13. 13 Pasal 16 ayat 2 Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden. Organisasi dg Keandalan Tinggi High Reliability Organisation Manajemen Risiko Risk Management Sistim Pembelajaran Learning System Pasal 17 ayat 1 & 2 1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. 2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
- 14. 14 Organisasi dg Keandalan Tinggi High Reliability Organisation Manajemen Risiko Risk Management Sistim Pembelajaran Learning System Pasal 19 ayat 1 Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan insiden kepada komite nasional keselamatan pasien (KNKP) KESELAMATAN PASIEN merupakan komponen kunci manajemen risiko dan harus diintegrasikan dengan keselamatan staf, manajemen komplain, penanganan litigasi dan klaim, serta risiko keuangan dan lingkungan 1. Bangun system dan proses untuk mengelola risiko 2. Identifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan 3. Sistem manajemen risiko a. Mengelola insiden secara efektif b. Mencegah kejadian terulang kembali
- 15. SP2KN 15 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional Insiden Yang Dilaporkan • Internal Fasyankes : semua kejadian Sentinel dan KTD, KNC, KTC, KPCS yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti di Fasyankes • Eksternal ke KNKP : Sentinel dan KTD Tujuan Untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional. Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran dan perbaikan secara nasional Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- 16. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, tidak semua kejadian sentinel akibat suatu kesalahan.
- 17. 17 SENTINEL KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC) KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) KONDISI POTENSIAL CIDERA SIGNIFIKAN ( KPCS) Suatu kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien. insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera. insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien. kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian sentinel JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
- 18. • Sasaran Keselamatan Pasien menuntut Fasyankes untuk melaksanakan berbagai upaya untuk bisa MENJAMIN keselamatan pasien dalam pelayanan. • Mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Fasyankes harus menyiapkan regulasi tentang enam sasaran keselamatan pasien. 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai 4. Memastikan sisi benar, prosedur benar, pasien benar pada pembedahan/yindakan invasif 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan 6. Mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh
- 19. STRATEGI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI FASYANKES 19 Mengoptimalkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam upaya menurunkan angka kematian, angka kesakitan, angka disabilitas dan meningkatkan kepuasan pasien Pelaksanaan akreditasi untuk seluruh Fasyankes Meningkatkan cakupan pelaporan & hasil penilaian Indikator Nasional Mutu dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dimasukan sebagai salag satu standar yang dinilai dalam Akreditasi Fasyankes & persyaratan mutlak dalam pengajuan survei akreditasi Melaksanakan Transformasi Akreditasi Fasyankes Penetapan standar keselamatan pasien beserta pemantauan pelaksanaannya di masing2 fasyankes
- 20. Grafik Rumah Sakit Patuh Lapor IKP 2020- Jun 2023 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES 2020 129 94 96 90 89 253 245 156 211 211 171 169 2021 465 417 401 395 469 821 768 747 679 790 860 823 2022 1743 1736 1734 1738 1685 1647 1606 1606 1473 1315 1020 322 2023 1687 1451 1853 1687 1875 1745 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2020 2021 2022 2023 Terjadi Peningkatan kepatuhan Lapor IKP RS dari tahun 2020 sampai Juni 2023 Data Jumlah Pelaporan IKP KTD dan Sentinel di Rumah Sakit 77 411 651 450 149 102 399 1 32 29 33 35 9 33 0 100 200 300 400 500 600 700 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul KTD Sentinel *Update Data : cut off 4 Agustus 2023 (data non cleaning) sumber : mutufasyankes.kemkes.go.id
- 21. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) DI PUSKESMAS JANUARI-AGUSTUS TAHUN 2023 Sumber: https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ikp_puskes/ikp_jenis_insiden Berdasarkan jenis insidennya, IKP di Puskesmas yang telah dilaporkan pada tahun 2023 cutt off 31 Desember 2023 sebanyak 761, yang terdiri atas *): ► 738 KTD (97%). ► 23 Sentinel (3%) *)Hasil cleaning tahap 1 63 83 96 30 84 142 117 123 1 1 1 1 1 3 5 10 0 20 40 60 80 100 120 140 160 KTD SENTINEL 738; 97% 23; 3% Kejadian tidak diharapkan sentinel
- 22. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) TAHUN 2023 Sumber: Aplikasi mutufaskes (Laporan IKP 11 September 2023) Berdasarkan jenis insidennya, IKP di laboratorium yang telah dilaporkan pada tahun 2023 cut off 11 September sebanyak : Laboratorium 13 terdiri atas : 12 KTD, 1 sentinel UTD 51 laporan sentinel *) belum dilakukan cleaning oleh KNKP. sentinel KTD
- 23. Pembinaan & Pengawasan Dalam pasal 33 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien dinyatakan bahwa: Untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien Pembinaan terpadu terhadap kegiatan keselamatan pasien di Puskesmas oleh dinas kesehatan kab/kota dilakukan oleh TPCB. Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota secara berjenjang melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai tugas dan fungsi masing-masing Pembinaan, dapat dilakukan dengan cara : a. advokasi, sosialisasi, bimtek; b. pelatihan & peningkatan kapasitas SDM c. Monev Dalam melakukan pengawasan dapat melibatkan perhimpunan/asosiasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan organisasi profesi yang terkait
- 24. 24 Penutup
- 25. 25 PENUTUP • Keselamatan pasien juga menjadi perhatian global dan disusun berbagai pendekatan global dan regional untuk menjamin keselamatan pasien. • Keselamatan Pasien terintegrasi dalam kebijakan mutu yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien merupakan mekanisme yang digunakan untuk memantau insiden yang terjadi dan mengambil pembelajaran dari insiden yang terjadi.
- 26. 26 TERIMA KASIH