surat pernyataan belum menikah

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon :
Menyatakan bahwa:
1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau
hamil/melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan
tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam
Negeri (IPDN).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………., …………………… 2016
Mengetahui,
Orang Tua / Wali
(…………………………………)
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
(………………………………….)