Surat izin ini memberikan izin kepada istri atau anak untuk bekerja di luar negeri sebagai pekerja kontrak berdasarkan perjanjian dengan perusahaan jasa tenaga kerja. Surat ini ditandatangani suami atau orang tua yang memberikan informasi identitas diri dan keluarga serta alamat mereka.

1. SURAT IZIN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya sebagai suami / orang tua dari yang tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Status :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Mengizinkan istri / anak saya untuk bekerja ke Luar Negeri sebagai CTKI sesuai
kontrak kerja yang ditentukan oleh Perusahaan Jasa Tenaga Kerja Indonesia (PJTKI).
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kediri, Desember 2012
Materai Rp.6000,-
( ………………………………………………………………. )