Permohonan menjadi calon pegawai negeri sipil daerah di Kabupaten Aceh Barat Daya beserta dokumen pendukung seperti ijazah, SKCK, surat keterangan kesehatan, dan surat pernyataan tidak pindah tugas minimal 8 tahun.

1. Blangpidie, Januari 2015
Kepada Yth :
Bapak Bupati Aceh Barat Daya
di-
Blangpidie
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jurusan :
Formasi yang dilamar :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengangkat saya
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Formasi Pelamar Umum Tahun
2014 dilingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi dalam rangkap 2 (dua) sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
2. Asli dan photo copy Daftar Riwayat Hidup yang ditulis tangan menggunakan ball
point hitam huruf kapital/balok sesuai dengan anak lampiran Ic Keputusan Kepala
BKN Nomor 11 tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002.
3. Asli dan photo copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kapolres
Kabupaten Aceh Barat Daya.
4. Asli dan photo copy surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah.
5. Asli dan photo copy surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, piskotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah.
6. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, tidak pernah diberhentikan
dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai BUMN/BUMD, tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai
politik sesuai dengan anak lampiran IdKeputusan Kepala BKN Nomor 11 tahun
2002 tanggal 17 Juni 2002.
7. Asli dan photo copy surat pernyataan tidak minta pindah keluar daerah selama 8
(delapan) tahun.
8. Surat Pernyataan Rencana Penempatan sesuai dengan Anak Lampiran II-I
Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007;
9. Pas photo warna latar biru ukuran 3 X 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar.
Demikian permohonan ini saya perbuat atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
(...............................)
Materai 6.000,-

2. SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MEMINTA PINDAH TUGAS DARI FORMASI YANG TELAH
DITETAPKAN DAN ATAU MINTA PINDAH DARI KABUPATEN
ACEH BARAT DAYA KE KABUPATEN/KOTA/PROVINSI LAIN
MINIMAL 8 (DELAPAN) TAHUN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Jurusan :
Formasi yang dilamar :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan meminta pindah tugas dari formasi
yang telah ditetapkan dan atau dari Kabupaten Aceh Barat Daya ke
Kabupaten/Kota/Provinsi lain selama 8 (delapan) tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak saya ikuti, maka saya bersedia diberhentikan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah atau Pegawai Negeri Sipil Daerah.
Asli- Surat pernyataan ini disampaikan Kepada Kepala BKN Pusat
Blangpiide,Januari 2015
Yang membuat pernyataan,
(........................................)
Mengetahui :
Suami/Isteri
(--------------------------)
Tembusan :
1. Kepala Kantor Regional VI Medan;
2. Bupati Aceh Barat Daya;
3. Sekrearis Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya;
4. Kepala BKPP Kabupaten Aceh Barat Daya;
5. Inspektur Kabupaten Aceh Barat Daya
Materai 6.000,-

3. CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Blangpidie, Januari 2015
Yang membuat pernyataan,
……………………….
Materai 6.000,-

4. ANAK LAMPIRAN II-I PERATURAN KEPALA KEPALA
BADANKEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
Nomor : Peg.800/ / 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EDY DARYANTO, SE
NIP : 19690911 199303 1 007
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
Instansi : Kabupaten Aceh Barat Daya
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Akan kami tempatkan pada Dinas.......sebagai .----------di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat Daya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blangpidie, Januari 2015
Yang membuat pernyataan
Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Aceh Barat Daya,
EDY DARYANTO, SE
Pembina /NIP. 19690911 199303 1 007