Surat pernyataan ini menyatakan bahwa Sunaryo telah menguasai sebidang tanah di Desa Pola sejak tahun 1984, tanah tersebut bebas sengketa dan tidak dijaminkan, serta telah memenuhi peraturan yang berlaku. Sunaryo bersedia bersumpah untuk membuktikan kebenaran pernyataannya.

1. SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH / BANGUNAN
(TIDAK SENGKETA DAN BEBAS DARI KAWASAN LINDUNG)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUNARYO
Umur / Tgl Lahir : Lambiku, 31-12-1984
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP / ket : 7403283112840093
Alamat : Pola
Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tahah / bangunan yang
terletak di :
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kodya
Status Tanah
Luas
Penggunaan
Dengan batas-batas tanah :
Sebelah utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat
Selanjutnya saya/ kami nyatakan :
1. Bahwa bidang tanah tersebut saya/ kami peroleh dari .................................................... pada tahun.............,
yang sebelumnya berasal dari ......................................................., dan sebelumnya lagi berasal dari
...............................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................;
2. Bahwa bidang tanah/ dan bangunan tersebut sampai saat ini saya/ kami kuasai secara terus-menerus, tidak
menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak sengketa dengan pihak lain;
3. Bahwa bidang tanah tersebut belum pernah dilekati sesuai Hak Atas Tanah;
4. Bahwa bidang tanah tersebut telah memenuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya/ kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab
dan saya/ kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya/ kami bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang, dengan identitas saksi-saksi:
1. Nama :
Umur :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
SAKSI –SAKSI : Yang Menyatakan
1.
2.
Nomor :
Tanggal :
Diketahui :
KEPALA DESA / KELURAHAN