blangko kosongan

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
A.
IDENTITAS PEGAWAI :
1.
Nama Lengkap
:
NIP :
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama/Kebangsaan
:
5.
Alamat lengkap
:
6.
Status Kepegawaian
:
7.
Pangkat/Golongan/Ruang
:
8.
Pendidikan Terakhir
:
9.
SK dari/tanggal/nomor
:
TMT :
10.
Instansi/Lembaga/Unit Kerja
:
11.
Di gaji menurut PP No. 34 Tahun 2014 :
Gaji Pokok
:
Terhitung Mulai dari
:
12.
Besarnya Penghasilan
:
13.
Jabatan Struktural / Fungsional
:
14.
Jumlah Keluarga Tertanggung
:
Orang
15.
Masa Kerja Gol.
:
16.
Masa Kerja Keseluruhan
:
17.
NPWP
:
B.
DATA KELUARGA : KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI
1.
Nama Istri/Suami
:
2.
Tempat/Tanggal Lahir
:
3.
Pekerjaan
:
4.
Tanggal Perkawinan
:
C.
DATA KELUARGA : ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (BELUM DEWASA)
Sts
Sts
Anak
Kwn
1
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia -
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.
Mengesahkan,
BLITAR,
KEPALA DINAS KOPERASI DAN UMKM
Pegawai yang bersangkutan
NIP.
NIP.
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KOPERASI DAN UMKM
SURAT KETERANGAN
NO.
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
J/K
Tunj.
Pekerjaan
Keterangan