STROKE NON HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE NON
HEMORRHAGIC
BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun
global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan
maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut
WHO).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah
kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).
Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses
patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).
Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak
(Junaidi, 2004).
Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke
otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di
otak yang mengalami gangguan.
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri
sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan
otak yang disuplai.
B. Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu
tempat kejadian, yaitu:
1. Thrombosis
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah
yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk
pada 48 jam setelah thrombosis.
2. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b) Myocard infark
c) Fibrilasi.
d) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
e) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
3. Hemorargik cerebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar
otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak,

pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
a) Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya
berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga
mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena
timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah
dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
b) Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke
otak.
c) Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin
dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d) Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini
sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar
esterogen yang tinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan

iskhemia serebral umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok
kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.
Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi
beberapa bagian yaitu:
1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:
Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.
2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:
Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas,
merokok.
C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik.
2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan
hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
3. Kehilangan komunikasi
4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).
5. Gangguan persepsi
6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer
dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius

peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia
urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan.
3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
D. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis
dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis
sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak
menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan
intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus
sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis
dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia
serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia
lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi,
salah satunya cardiac arrest.
E. Pathways
Terlampir
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
* Menunjukan adanya tekanan normal.
* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,
Marilynn,2000).
G. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:
1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring,
monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.
2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.
3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.
4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian
antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.
Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:
1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.
3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.
Selain yang disebutkan di atas yaitu:
1. Breathing (B1)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti
ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).
Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan
tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2. Blood (B2)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering
terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat
adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.
3. Brain (B3)
Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
4. Bladder (B4)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5. Bowel (B5)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada
fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6. Bone (B6)
Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika
klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit
akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).
I. Pengkajian Fokus
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal
yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama
pasien dirawat di rumah sakit.
1. Pengkajian primer
a. Airway:
Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena
dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b. Breathing:
Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,
kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
c. Circulation:
Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta
perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,
nadi, dan adanya perdarahan.
d. Disability:
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure
Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
2. Pengkajian skunder
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang
menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E.
Doengus et al 2000).
Pengumpulan data dapat meliputi :
a) Identitas klien.
Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.
b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
d) Riwayat penyakit terdahulu
Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan
(Susan Martin Tucker. 1999).
e) Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.
3. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus.
4. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise /
hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.
5. Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk
berkomunikasi akibat gangguan bicara.
6. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
7. Pola sensori dan kognitiv
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan
perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir
8. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti
obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
9. Pola penanggulangan stres
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses
berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
10. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
f) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
2. Suara bicara
Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
3. TTV
TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).
4. Pemeriksaan integumen

a. Kulit
Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka
turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan kepala dan leher :
a. Kepala : Bentuk mecocephal.
b. Muka : Umumnya tidak simetris yaitu
mencong kesalah satu sisi
c. Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).
6. Pemeriksaan dada
Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
7. Pemeriksaan Abdomen
Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.
9. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh
10. Pemeriksaan neurologis
a. Pemeriksaan nervus kranial
Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.
b. Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).
c. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis
d. Pemeriksaan refleks
Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.
e. Test fungsi serebral
1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS
a. Respon membuka mata Nilai 1-4
b. Respon bicara Nilai 1-5
c. Respon motorik Nilai 1-6
2. Daya ingat (memori)
a. Immediale memory/segera setelah presentasi
b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari
presentasi
c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau
jangka waktu lama
3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi
a. Apasia motorik
b. Apasia sensorik
c. Apasia total
f. Test Fungsi Refleks
1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,
brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental
g. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum
1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan
2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”
3. Test tonus dan kekuatan otot
a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.
b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.
c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;
pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang
menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :
0 = bila terlihat tidak kontraksi
1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi
2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan
tahanan ringan.
4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik,
vasospasme cerebral, edema cerebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.
3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan
persepsi disebabkan oleh kecemasan).
4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung
lidah.
K. Intervensi
Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Tujuan keperawatan:
a. Klien dapat
a. Berikan penjelasan kepada
keluarga klien tentang sebab-
Rasional: Keluarga lebih berpartisip
dalam proses

berhubungan dengan
interupsi aliran darah,
hemoragik, vasospasme
cerebral, edema
cerebral.
mempertahankan perkusi
yang normal.
b. Gangguan perfusi
jaringan dapat diatasi.
Kriteria hasil:
a. Klien tidak gelisah.
b. Tidak ada keluhan
nyeri kepala, mual,
kejang.
c. GCS Motorik: 6,
Verbal: 5, Eye: 4
d. Pupil isokor, reflek
cahaya (+).
e. Tanda-tanda vital
normal (nadi: 60-100
kali permenit, suhu: 36-
36,7 C, pernafasan 16-20
kali permenit).
sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
b. Anjurkan kepada klien
untuk bed rest total.
c. Observasi dan catat tanda-
tanda vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam.
d. Berikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30 dengan letak
jantung (beri bantal tipis).
e. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan.
f. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi pengunjung.
g. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor.
penyembuhan
Rasional: Untuk mencegah perdarah
ulang
Rasional: Mengetahui setiap peruba
yang terjadi pada klien secara dini d
untuk penetapan tindakan yang tepa
Rasional: Mengurangi tekanan arter
dengan meningkatkan drainage ven
memperbaiki sirkulasi serebral.
Rasional: Batuk dan mengejan dapa
meningkatkan tekanan intra cranial.
Rasional: Rangsangan aktivitas yan
meningkat dapat meningkatkan ken

TIK.
Rasional: Memperbaiki sel yang ma
viable.
Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan keterlibatan
neuromuskuler,
kelemahan, parestesia,
flaksid/paralisis
hipotonik (awal),
paralisis spastic.
Tujuan keperawatan:
a. Klien mampu
melaksanakan
parestesia, flaksid
aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuannya.
Kriteria hasil:
a. Tidak terjadi
kontraktur sendi.
b. Bertambahnya
kekuatan otot.
c. Klien menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
a. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
b. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstrimitas yang tidak
sakit.
c. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit.
d. Tinggikan kepala dan
tangan .
Rasional: Menurunkan resiko
terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daer
yang tertekan.
Rasional: Gerakan aktif memberika
massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan.
Rasional: Memperbaiki fungsi jantu
dan pernapasan.
Rasional: Mempermudah pemenuha

e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien.
oksigen ke jaringan seluruh tubuh
Rasional: Otot volunter akan kehila
tonus dan kekuatannya bila tidak di
untuk digerakkan
Perubahan persepsi
sensori berhubungan
dengan penerimaan
perubahan sensori
transmisi, perpaduan (
trauma / penurunan
neurology), tekanan
psikologis (
penyempitan lapangan
persepsi disebabkan
oleh kecemasan).
Tujuan:
a. Meningkatnya
persepsi sensorik secara
optimal.
Kriteria hasil:
a. Adanya perubahan
kemampuan yang nyata.
b. Tidak terjadi
disorientasi waktu,
tempat, orang
a. Tentukan kondisi patologis
klien.
b. Kaji gangguan penglihatan
terhadap perubahan persepsi.
c. Latih klien untuk melihat
suatu obyek dengan telaten
dan seksama.
d. Observasi respon perilaku
klien, seperti menangis,
bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
e. Berbicaralah dengan klien
secara tenang dan gunakan
kalimat-kalimat pendek.
Rasional: Untuk mengetahui tipe da
lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan
Rasional: Untuk mempelajari kenda
yang berhubungan dengan disorient
klien.
Rasional: Agar klien tidak kebingun
dan lebih konsentrasi
Rasional: Untuk mengetahui keadaa
emosi klien

Rasional: Untuk memfokuskan perh
klien, sehingga setiap masalah dapa
dimengerti.
Kurang perawatan diri
berhubungan dengan
kerusakan
neuromuskuler,
penurunan kekuatan
dan ketahanan,
kehilangan control atau
koordinasi otot
Tujuan:
a. Kebutuhan perawatan
diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
dengan kemampuan
klien
b. Klien dapat
mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
a. Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.
b. Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh.
c. Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai
kebutuhan.
Rasional: Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara indivi
Rasional: Meningkatkan harga diri d
semangat untuk berusaha terus-men
Rasional: Klien mungkin menjadi sa
ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustas
adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untu
diri-sendiri untuk emepertahankan h

d. Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya.
e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi .
.
diri dan meningkatkan pemulihan
Rasional: Meningkatkan perasaan m
diri dan kemandirian serta mendoro
klien untuk berusaha secara kontiny
Rasional: Memberikan bantuan yan
mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
Gangguan pemenuhan
nutrisi berhubungan
dengan reflek menelan
turun hilang rasa ujung
lidah.
Tujuan:
a. Pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
b. Pasien dapat
berpartisipasi dalam
intervensi specifik untuk
merangsang nafsu
makan.
a. Observasi tekstur, turgor
kulit.
b. Lakukan oral hygiene.
c. Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan
dan refleks batuk.
Rasional: Mengetahui status nutrisi
klien.
Rasional: Kebersihan mulut merang
nafsu makan.
Rasional: Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan pada
klien.

c. BB stabil.
d. Pasien
mengungkapkan
pemasukan adekuat.
d. Letakkan posisi kpala lebih
tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan.
e. Anjurkan klien
menggunakan sedotan
meminum cairan.
f. Anjurkan klien untuk
berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan.
g. Kolaborasi dengan tim
dokter untuk memberikan
cairan melalui IV atau
makanan melalui selang.
Rasional: Untuk klien lebih mudahu
menelan karena gaya gravitasi
Rasional: Menguatkan otot fasial da
otot menelan dan menurunkan risiko
tersedak.
Rasional: Dapat meningkatkan
pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan.
Rasional: Mungkin diperlukan untu
memberikan cairan pengganti dan ju
makanan jika klien tidak mampu un
memasukkan segala sesuatu melalu
mulut.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei 2011 jam
08.00 WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik
pasien.
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan : Menikah
Suku/ Bangsa :
Ruang Rawat :
No Register :
Tanggal masuk : 14 Mei 2011
Diagnosa Medis : SNH
II. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Dengan Klien: Istri
III. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Lemah anggot gerak sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan
mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak
muntah dan nyeri kepala tidak ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa

ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut
dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang
tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Klien belum
pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes
mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dari
UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm,
3. Riwayat penyakit dahulu
1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM,
punya riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.
Genogram
Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah
meninggal karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah
dengan perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak
pertama perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri
mertua perempuan dan ketiga anaknya.
1. Riwayat sosial ekonomi
Biaya perawatan ditanggung jamsostek
IV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya
ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.

2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6
gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan
muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit
rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.
3. Pola aktivitas dan latihan
Klien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan
aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama
dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas
makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi.
4. Pola eliminasi
Sebelum dirawat pola eliminasi klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari,
BAK 3X dalam sehari. setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada
gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam
22.00-05.00
6. Pola sensori dan kognitif
Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi
(penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak
menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit.
Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara
pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu
mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan
panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri
kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri
berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak
menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.
7. Pola konsep diri
Klien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan
pengkajian, dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga
bertanya tentang penyakit yang diderita.
8. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.

9. Pola reproduksi seksual
Klien adalah seorang pria sudah menikah, dan selama dirawat belum melakukan
hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.
10. Pola mekanisme koping
Jika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan
sharing istri dan anaknya.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah
dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan
sholat dengan posisi tidur.
V. Pemeriksaan Fisik
1. keadaan umum
baik, kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M6
2. Tanda-tanda vital
16/5/2011
TD : 140/80
mmHg
S : 36,8 ° C
N : 88 X/Menit
RR : 20 X/Menit
17/5/2011
TD: 145/90 mmHg,
N:80 kali permenit,
RR: 24 kali permenit
S: 36,8°C.
18/5/2011
TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
3. Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas
Rambut : pendek, bersih
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor
Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.
Telinga : tidak ada serumen , bersih
Mulut : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak
terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan
tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat
pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri
waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.
4. Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor seluruh lapisan paru
Auskultasi : vesikuler ada
5. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung BJ I & BJ II
6. Abdomen
Inspeksi : datar, tidak asites
Auskultasi : bising usus ada 12 x/menit
Palpasi : teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada
Perkusi : timpani
7. Genetalia
Tidak terpasang Kateter
8. Ekstremitas
Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time
kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan
kaki kiri 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa
bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh),
bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat
duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan)
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.
9. Kulit
Bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.
VI. Data penunjang
Laboratorium Hematologi 18/5/2011

pemeriksaan ct scan
Terapi
A. ANALISA DATA
NO
DX
HARI,
TANGGAL
DATA FOKUS
(DO/DS)
PROBLEM ETIOLOGI TTD
1 Senin,
16/5/2011
DS :
Klien
mengatakan
nyeri kepala
pada waktu
duduk, dengan
skala 5.
DO:
perubahan
perfusi jaringan
serebral
terputusnya aliran
darah ke otak
16/5/2011
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
17/5/2011
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Glicerine 10 ml (huknah) jam 13.30
WIB
18/5/2011
Infuse RL 2
Aspilet 1x80
Piracetam 2
Ranitidine 2
paracetamo

Tekanan
darah: 140/80
mmHg, suhu:
37 ° C, nadi:
60 kali
permenit, RR:
20 kali
permenit.
Ada tanda-
tanda
peningkatan
tekanan intra
cranial. TD
140/80 mmhg
Nadi
60x/menit.
2 Senin,
16/5/2011
DS : kaki kiri
tidak bisa
digerakkan
dan tangan
kiri bisa
sedikit
digerakkan.
DO :
Kekuatan otot:
tangan dan
kaki kanan 5,
tangan dan
kaki kiri 3,
TD: 140/80
mmHg, S:
36,8° C, N: 88
kali/menit,
RR:
20kali/menit.
Hasil CT scan
1. Infark luas
pada lobus
temporal,
occipital, dan
parietal kanan
2. Infark pada
kapsula
interna crus
posterior kiri,
korona radiata
kanan dan
kapsula
eksterna
kerusakan
mobilitas fisik
ditandai
dengan kaki
kanan tidak
bisa digerakkan
dan tangan
kanan bisa
sedikit
digerakkan.
kerusakan
neuromoskuler,
kelemahan
parestesia

kanan
3 Selasa,
17/5/2011
DO :
klien
mengatakan
sudah 4 hari
klien tidak bisa
BAB dan
minum sedikiT.
DS :
pada abdomen
teraba massa di
kuadran kiri
bawah bunyi
usus: 3 kali
permenit.
gangguan pola
eliminasi
(konstipasi)
kurangnya cairan
dan serat dalam
tubuh
4 Rabu,
18/5/2011
DS : klien
mengatakan
badan panas
dan minum
sedikit (125 cc)
DO : mukosa
bibir agak
kering dengan
TD: 140/80
mmHg,
S: 38,6°C,
N : 88 kali
permenit,
RR: 20 kali
permenit,
Hemoglobin:
14,00 gr%
Leukosit: 13,00
ribu/mmk (H),
Eritrosit: 4,94
juta/mmk.
hipertermi Adanya infeksi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke
otak.
2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan
tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,
kelemahan parestesia.

3. gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat
dalam tubuh.
4. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi
C. INTERVENSI
NO
DX
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONA
1 perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
terputusnya aliran darah
ke otak
Tujuan :
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 kali 8 jam,
diharapkan tidak terjadi
perubahan perfusi
jaringan serebral KH:
terpeliharanya tingkat
kesadaran,
menampakkan
stabilisasi TTV dan
tidak ada PTIK serta
peran pasien tidak
menampakkan
kekambuhan.
1. monitor TTV
2. Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan
terjadinya pusing
3. Bantu klien tekhnik relaksasi
dan distraksi (tarik nafas
dalam dan mengajak bicara)
4. Pertahankan tirah baring
5. Berikan obat sesuai advis
dokter
mengetah
perkemb
mengetah
dapat
pusing.
mengura
mengura
membant
penyemb
6.
2 kerusakan mobilitas fisik
ditandai dengan kaki
kanan tidak bisa
digerakkan dan tangan
kanan bisa sedikit
digerakkan berhubungan
dengan kerusakan
neuromoskuler,
kelemahan parestesia
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1
kali 8 jam, diharapkan
klien mampu
melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan
kemampuannya
KH : bertambahnya
kekuatan otot dan klien
menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan
mobilitas.
1. monitor TTV
2. Lakukan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit
3. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada eksremitas yang
tidak sakit
mengetah
perkemb
klien.
otot vo
kehilang
kekuatan
dilatih
digerakk
gerakan
memberi
tonus da
serta
fungsi
pernapas
mempert
tonus

4. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien
5. Berikan obat sesuai advis
dokter
memban
penyemb
3 gangguan pola eliminasi
(konstipasi) berhubungan
dengan kurangnya cairan
dan serat dalam tubuh
Tujuan :
setelah diberikan
selama 1 kali 1 jam,
diharapkan klien dapat
BAB KH :
tidak teraba massa pada
abdomen
1. monitor TTV
2. Anjurkan klien untuk sering
minum air putih.
3. Anjurkan klien untuk makan
makanan berserat
4. Berikan huknah gliserin
untuk
perkemb
klien
supaya m
adekuat
mempert
konsisten
sesuai p
membant
karena
tinggi k
merangsa
dan elimi
untuk
memperm
4 hipertermi berhubungan
dengan adanya infeksi
Tujuan :
setelah diberikan
selama satu kali 5 jam,
diharapkan tidak terjadi
hipertermi dengan KH:
suhu badan antara 36-37
0C
1. monitor TTV
2. Berikan kompres air biasa
3. Anjurkan untuk memakai
baju yang tipis.
4. Anjurkan klien sering minum
air putih yaitu
mengetah
perkemb
klien.
untuk me
membant
panas ba
untuk
kebutuha
membant
panas
untuk m
penyemb

5. Kolaborasi dengan tim medis
lain (dokter) paracetamol 500
mg
D. IMPLEMENTASI
HARI,
TANGGAL
JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
Senin, 16/5/2011 09.00 1 memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
10.00 1 Melakukan gerak pasif pada
S : klien mengatakan
dibimbing dalam melaku
gerakan pasif
O : klien kooperatif
14.00 1 Memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
Selasa, 17/5/2011 09.00 1 memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
gerakan pasif
10.00 1 Kolaborasi dengan ahli
klien
latihan fisik oleh fisiotera
Rabu, 18/5/2011 09.00 1 memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
gerakan pasif
klien
17.00 1 monitor TTV TD : 140/80 mmHg

S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
Kamis
19/5/2011
09.00 1 memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
gerakan pasif
klien
13.00 1 Memberikan obat sesuai advis
dokter (aspilet 1x80 mg per oral,
piracetam 1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
S : -
Jumat
20/5/2011
09.00 1 memonitor TTV S : -
O : TD: 140/80 mmHg
36,8° C, N: 88 kali/m
RR: 20kali/menit.
gerakan pasif
klien
dokter (aspilet 1x80 mg per oral,
piracetam 1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
S : -
Senin, 16/5/2011 11.30 2 Menentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan terjadinya
pusing
S : klien mengatakan ba
kepalanya pusing den
skala 5
O : klien tampak kesakit
dokter (aspilet 1x80 mg per oral)
S : klien menanyakan
apa itu?
meminum obatnya
13.00 2 Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan p
setengah duduk rasa pu
agak berkurang
O : klien tampak mena
sakit

Selasa, 17/5/2011 11.00 2 Pertahankan tirah baring S : klien mengatakan p
agak berkurang
sakit
dokter (aspilet 1x80 mg per oral)
S : klien menanyakan
apa itu?
meminum obatnya
12.30 2 Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan p
agak berkurang
sakit
13.00 3 Menganjurkan klien untuk
makan makanan berserat
makan makanan
berserat
O : klien tampak gelisah
13.30 3 Memberikan huknah gliserin S : klien mengata
bersedia untuk di laku
tindakan huknah
Rabu, 18/5/2011 11.00 4 Memonitor TTV S : -
O : mukosa bibir
kering dengan
TD: 140/80 mmHg,
S: 38,6°C,
N : 88 kali permenit,
RR: 20 kali perm
Hemoglobin: 14,00
Leukosit: 13,00 ribu/m
(H), Eritrosit:
juta/mmk.
12.00 4 Berikan kompres air biasa S : -
15.00 4 Anjurkan untuk memakai baju
yang tipis.
S : -
15.30 4 Anjurkan klien sering minum
air putih yaitu
S : -
16.00 4 Kolaborasi dengan tim medis
lain (dokter) paracetamol 500
mg
S : -
E. EVALUASI
NO
HARI,
TANGGAL
NO.
DP
EVALUASI TTD
1 Senin, 1 S : klien mengatakan mau untuk

16/5/2011 melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing
dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik
sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
2 Kamis,
19/5/2011
1 S : klien mengatakan mau untuk
melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan
dengan fisioterapis
sebagian teratasi
3 Jumat ,
20/5/2011
dengan fisioterapis
sebagian teratasi
4 Sabtu ,
21/5/2011
dengan fisioterapis
sebagian teratasi
5 Senin,
16/5/2011
2 S : klien mengatakan pusing berkurang jika
dalam keadaan setengah duduk dan setelah
diberi obat oleh dokter
A : masalah perubahan perfusi jaringan
serebral sebagian teratasi
P : pertahankan intervensi (menentukan

factor pusing, pertahankan tirah baring,
berikan terapi sesuai advice)
6 Rabu,
18/5/2011
2 S : klien mengatakan sudah merasa panas
lagi badannya
O : suhu tubuh 36,9 ° C.
A : masalah hipertermi teratasi
P : lanjutkan intervensi (monitor TTV)
7 Selasa,
17/5/2011
3 S : klien mengatakan setelah dilakukan
huknah perut klien terasa lega dan BAB
bisa lancar
A : masalah konstipasi teratasi
P : pertahankan intervensi ( minum air puti
yang cukup, serta makan makanan yang
berserat yang cukup)
8 Rabu,
18/5/2011
4 S : klien mengatakan sudah tidak merasa
demam
O : klien tampak tenang, S : 36,8 ° C
A : masalah hipertermi teratasi
P : pertahankan intervensi (minm banyak,
makan makanan berserat, dan kolaborasi
pemberian antipiretik jika suhu naik dan
kolaborasi pemberian antibiotik)
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas
masalah keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn.
S dengan membandingkan teori :
1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke
otak. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala jika akan
duduk dengan skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan
Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit.
Peningkatan tekanan darah yang tinggi menyebabkan ketegangan pembuluh darah
intracranial sehingga tekanan intracranial meningkat dan mendesak jaringan otak,
terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri kepala yang diperberat saat batuk,

mengejan saat buang air besar, dan membungkuk (Barbara C. Long, 2001). Faktor-
faktor yang mempengaruhi gangguan perfusi jaringan adalah gangguan aliran arteri,
gangguan aliran vena, masalah-masalah pertukaran hipovolemi dan hipervolemi.
Keluarga mengatakan sudah tau kalau hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi.
Tekanan darah yang tinggi akan meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak
sehingga mendesak organ yang lain, sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri
kepala atau kebanyakan pasien menyebutnya dengan pusing. Kelompok
memprioritaskan perubahan perfusi jaringan serebral sebagai diagnose pertama .
Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok mengimplementasikan
memonitor TTV, membantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam
dan mengajak bicara), mempertahankan tirah baring, dan memberikan obat sesuai
advis dokter. Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti
yang di alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.
2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan
tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,
kelemahan parestesia. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :
Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah:
140/80 mmHg, Suhu: 36,8° C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit. Tn S
tampak berbaring saja di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah
dirawat di RS A 1 bulan yang lalu.
Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi diagnosa kedua karena setelah
diketahui adanya gangguan mobilitas fisik bisa timbul masal ini yaitu gangguan

mobilitas fisik. Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok melaksanakan
latihan ROM (Range of Motion) adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan
terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing
persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif (Potter and
Perry, 2006). Pada Tn S kelompok melakukan ROM pasif.
Faktor yang mendukung terlaksananya ROM pasif ini adalah klien dan keluarga
yang kooperatif untuk diimplementasikannya ROM pasif ini.
3. Gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat
dalam tubuh. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut di tegakkan karena pada saat pengkajian hari Selasa 17 Mei 2010
klien mengeluh sudah 4 hari klien belum BAB dan di dapatkan hasil pemeriksaan pada
abdomen teraba massa, bunyi usus: 3 kali permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg,
nadi:80 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, suhu: 36,8°C.
Anamnesis yang teliti harus dapat mendeteksi penyebab terbanyak darikonstipasi yaitu
: (1) konstipasi pasca bedah,
(2) tirah baring yangterlalu lama,
(3) sisa barium setelah pemeriksaan barium enema, atau
(4) obat-obat yang dapat menimbulkan konstipasi (misalnya : opioid, antikholinergik).
Pada penderita usia tua yang melakukan tirah baring, penting untuk menyingkirkan
adanya dehidrasi yang berat dan kelainan elektrolit. (http://luciamery.blogspot.com).
Adapun implementasi yang kelompok lakukan untuk mengatsi masalah ini adalah
melakukan huknah gliserin, menganjurkan asupan cairan melalui air minum secara
optimal, dan menganjurkan makan-makanan yang berserat. Factor pendukung
keberhasilan dilakukannya tindakan huknah adalah klien dan keluarga kooperatif
dalam pelaksanaan huknah.

1. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa tersebut ditegakkan karena pada hari Rabu 18 Mei klien mengatakan
badannya panas dan minumnya sedikit serta didapatkan data mukosa bibir agak
kering dengan didapat kan hasil pemeriksaan fisik TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88
kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk
(H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.
Dari data diatas klien mengalami hipertermi karena adanya infeksi karena didapatkan
hasil laborat pada pemeriksaan lekosit tinggi yaitu 13,00 ribu/mmk pasien merasa baru
pada hari itu . Penyebab demam selain infeksi ialah keadaan toksemia, adanya
keganasan atau akibat reaksi pemakaian obat (Gelfand, et al, 1998). Sedangkan
gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian
temperature seperti yang terjadi pada heat stroke, ensefalitis, perdarahan otak, koma
ataugangguan sentral lainnya. Pada perdarahan internal saat terjadinya reabsorbsi
darah dapat pula menyebabkan peninggian temperatur (( Andreoli, et al, 1993 ) dalam
pengaruh suhu tubuh terhadap outcome penderita stroke yang Kiking Ritarwan
http://library.usu.ac.id). Tindakan yang dilakukan kelompok dalam mengatasi masalah
ini adalah memberikan kompres air biasa, menganjurkan memakai baju yang tipis,
menganjurkan klien sering minum air putih, dan melakukan kolaborasi dengan tim
medis lain (dokter) paracetamol 500 mg per oral. Dan pemberian piracetam 2x120 mg
per oraldalam pelaksananya keluarga klien dank lien kooperatif dan keluarga mau
melaporkan setiap keadaan yang dialami pasien.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri
sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau
jaringan otak yang disuplai.
Pada keluarga Tuan S sebenarnya sudah menderita hipertensi dan keluarga tidak
memahami itu serta klien juga merupakan perokok sehingga hipertensi yang
merupakan factor risiko terjadinya stroke terjadi pada Tuan S, keluarga baru
menyadari adanya stroke yang terjadi pada Tn. S setelah tuan S mengalami
kelumpuhan. Kondisi klien pada masa post strok 1 bulan yang lalu adalah Tekanan

Darah 140/80 mmHg, suhu 36,8 ° C, nadi 88 X/Menit respiratory rate 20 X/Menit.
Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3. Setelah dilakukan
asuhan keperawatan pada Tn S yaitu dengan mengimplementasikan intervensi ROM
(range of motion) pasif. Dalam hal ini kelompok menekankan bahwa pergerakan itu
penting supaya klien tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan otot tidak
menurun, ROM pasif ini juga dapat dilakukan oleh keluarga pada saat klein bearada di
rumah nantinya. Kerena latihan pergerakan ini sangat penting bagi klien yang
mengalami hambatan dalam mobilisasi.
B. SARAN
1. Penerapan ROM pasif sangat perlu diterapakan saat klien berada di rumah nantinya
untuk mencegah terjadinya kontraktur
2. Keluarga melakukan motivasi terhadap klien untuk melaksanakan ROM pasif 3 kali
sehari

STROKE NON HEMORAGIK

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to STROKE NON HEMORAGIK

Similar to STROKE NON HEMORAGIK (20)

More from Mas Mawon

More from Mas Mawon (11)

STROKE NON HEMORAGIK