Uploaded byDheaPermatasariIskan
DOCX, PDF1,385 views

Cva infark cerebral + post op crainotomy

CVA infark serebral merupakan gangguan peredaran darah ke otak yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, mengakibatkan kerusakan jaringan otak. Manifestasi klinisnya berupa kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah, gangguan sensibilitas, dan penurunan kesadaran hingga koma. Patofisiologinya adalah terjadinya iskemia jaringan otak akibat gangguan sirkulasi darah dan oksigen ke otak.

Embed presentation

Download to read offline
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK CEREBRAL + POST OP CRAINOTOMY DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA OLEH: Dhea Permatasari Iskandar NIM 2018.C.10a.0964 Tingkat IV B/Semester VII YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN 2021/2022
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit 2.1.1 Definisi CVA Infark Serebral CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2012). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. (Suzanne, 2010). Stroke merupakan penyakit yang terjadi karena Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vascular Accident) yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan kelumpuhan bahkan kematian pada penderita stroke, stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (Batticaca, 2013). Maka dapat disimpulan bahwa CVA infark cerebral adalah gangguan peredaran darah ke otak yang disebabkan karena adanya sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai. 2.1.2 Anatomi Fisiologi Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi. Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi- fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ. 2.1.3 Etiologi Beberapa penyebab CVA infark, yaitu: (Muttaqin, 2012) 2.1.3.1 Trombosis serebral Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami bekuan darah didalam pembuluh otak sehingga menyebabkan iskemi (aliran darah berkurang) jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan penimbunan darah dalam vena akibat aliran darah melambat atau berhenti (kongesti) disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: 1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral 2.1.3.2 Embolisme Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah dan lemak. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli: 1) Infark miokardium (serangan jantung) karena penyumbatan aliran darah ke otot jantung akibat gumpalan darah. 2) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebral 3) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium 2.1.3.3 Faktor resiko terjadinya CVA Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2012): 1) Hipertensi. 2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. 3) Kolesterol tinggi 4) Diabetes Melitus 2.1.4 Klasifikasi Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2012) 2.1.4.1 Stroke Hemoragi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1) Perdarahan intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2) Perdarahan subaracnoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik) 2.1.4.2 Stroke Iskemik Kondisi yang terjadi ketika pasokan darah keotak terganggu atau berkurang akibat penyumbatan. Tidak terjadi pendarahan pada stroke ini, namun terjadi iskemia (kurang pasokan oksigen keotak) yang menimbulkan hipoksia (kekurangan oksigen didalam jaringan) dan mengakibatkan edema serebral. 2.1.4.3 Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: 1) TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 2) Stroke Involusi Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3) Stroke komplit Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
2.1.5 Patofisiologi Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat dipecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kogestri disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisme pecah atau rupture. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipartensi pembuluh darah.perdarahan intrasirebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak,peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat mengakibatkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
WOC B1 Kesadaran Menurun Refleks Batuk Menurun Produksi Sekret Meningkat Penumpukan Sekret Ronchi, Sesak MK: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif B2 Trombosis Serebral, Embolisme dan Faktor Resiko ( Hipertensi, Penyakit Kardiovaskular, Kolestrol dan DM) Sumbatan Aliran Darah dan O2 ke Serebral Penurunan Sirkulasi O2 ke Jaringan Serebral Infark Jaringan Serebral CVA Infark Serebral Infark Selebral Penekanan Pada Membran Pompa Jantung ke Seluruh Tubuh Meningkat Peningkatan Tekanan Darah MK: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Tekanan Pada Jaringan Otak Peningkatan Tekanan Intrakranial Gangguan Aliran Darah dan Oksigen ke Otak Penurunan Kesadaran MK: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Aliran Pada Pembuluh Darah Ginjal Menurun Pasokan Darah ke Ginjal Menurun Kerja Ginjal Tidak Efektif Disfungsi Eliminasi Urine MK: Gangguan Eliminasi Urin Resistensi Pembuluh Darah Otak Gangguan Nervus Kranial IX (Glosofaringus) Kelemahan Otot Menelan Kesulitan Menelan Nafsu Makan Menurun Asupan Nutrisi Tidak Cukup Untuk Memenuhi Kebutuhan Metabolisme MK: Risiko Defisit Nutrisi Gangguan Fungsi Motorik Gangguan Kordinasi Tubuh Hemiparesis Kelemahan Otot Keterbatasan Gerak Fisik MK: Gangguan Mobilitas Fisik B3 B4 B5 B3
2.1.6 Manifestasi Klinis Tanda dan gejal CVA Infark serebral adalah 2.1.6.1 Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul secara mendadak 2.1.6.2 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan 2.1.6.3 Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma) 2.1.6.4 Afasia (kesulitan dalam bicara) 2.1.6.5 Disatria (bicara cadel atau pelo) 2.1.6.6 Gangguan penglihatan, penglihatan ganda (diplopia) 2.1.6.7 Gangguan koordinasi gerak (ataksia) 2.1.6.8 Mual, muntah, dan nyeri kepala 2.1.7 Komplikasi 2.1.7.1 Hipoksia serebral Hipoksia serebral terjadi ketika kurangnya suplai oksigen kedalam otak yang diakibatkan dari pendarahan otak, jika terjadi hipoksia diotak makan akan mengakibatkan terjadi infark pada jaringan otak. 2.1.7.2 Herniasis Herniasi terjadi ketika otak mengalami pendarahan dan mengalami desakan diruang tengkorak mengakibatkan otak bergeser dari posisi normalnya. Jika terjadi herniasi ke batang otak akan menyebabkan gangguan pada sarafnapas dan mengakibatkan terjadinya gagal napas spontan. 2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala. 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark cerebral, yaitu: 2.1.8.1 Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL (High Density Lipoprotein) pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l). 2.1.8.2 Angiografi Serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler 2.1.8.3 CT-Scan Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 2.1.8.4 Lumbal Fungsi Tekanan yang meningkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial (pendarahn didalam tengkorak). 2.1.8.5 MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari pendarahan. 2.1.8.6 EEG (Elektroensefalogram) Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. 2.1.9 Penatalaksanaan Medis 2.1.9.1 Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator 2.1.9.2 Monitor peningkatan tekanan intrakranial 2.1.9.3 Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG 2.1.9.4 Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan pemberian makanan 2.1.9.5 Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial, dan refleks 2.1.9.6 Pembedahan craniotomy Proses pembedahan otak yang dilakukan dengan membuka tulang tengkorak untuk memperbaiki pembuluh darah dan menghentikan pendarahan yang terjadi diotak agar tidak terjadingan kerusakan pada jaringan otak.
2.1.9.7 Terapi obat-obatan CVA 1) Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium 2) Diuretik : manitol 20%, furosemide 3) Antikonvulsan: fenitolin 2.2 Manajemen Keperawatan 2.2.1 Pengkajian Keperawatan 2.2.1.1 Pengkajian Primer A. Airway (Jalan Napas) Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar) atau mengalami obstruksi total atau partial sambil mempertahankan tulang servikal. Sebaiknyaa da teman Anda (perawat) membantu untuk mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift (hiperekstensi) sedangkan pada kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau mempertahankan tulang servikal posisi kepala. B. Breathing (Pernapasan) Pengkajian pernafasan dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah, ritme dan tipepernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis. Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun); Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi atau cairan. C. Circulation (Sirkulasi) Pengkajian sirkulasi bertujuan untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah keseluruh tubuh. Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena jugularis.
D. Disability Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. E. Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus dikerjakan 2.2.1.2 Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik. a. Identitas Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya. b. Keluhan utama Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan pada tenaga kesehatan. c. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan memberikan serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama. d. Riwayat penyakit dahulu Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu, tanyakan apakah sebelumnya pasien pernah menderita nyeri dada khas infarkmiokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga mengeni obat-obatan apa yang biasa diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Catat jika ada efek samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu, tanyakan pula sekiranya ada alergi terhadap suatu jenis obat dan tanyakan reaksialergi apa yang mungkin timbul.
e. Riwayat penyakit keluarga Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu ditanyakan. 2.2.1.3 Pemeriksaan fisik (B1-B6) a. Breathing (B1) Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasithorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. b. Blood (B2) Pengkajian pada sistem kardiovaskulerdidapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg. c. Brain (B3) Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. d. Bladder (B4) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensiaurine sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilangatau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologisluas.
e. Bowel (B5) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasibiasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alviyang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologisluas. f. Bone (B6) Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalahhemiplegia(paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesisatau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI) 2.2.2.1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan mengeluarkan sekret untuk mempertahankan jalan nafas. (D.0001 Hal 18) 2.2.2.2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan denga peningkatan tekanan darah. (D.0017 hal 51) 2.2.2.3 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral (D.0066 Hal 149) 2.2.2.4 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penuruna kapasitas kandung kemih (D.0040 Hal 96) 2.2.2.5 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (D.0032 Hal 81) 2.2.2.6 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D.0054 Hal 124)
2.2.3 Intervensi Keperawatan (SIKI) Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan mengeluarkan sekret untuk mempertahankan jalan nafas. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : 1. Produksi sputum (5) 2. Dipsnea (5) 3. Frekuensi napas (5) 4. Pola napas (5) Observasi 1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya tanda retensi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas 4. Monitor input dan output cairan Terapeutik 1. Atur posisi semi fowler 2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien 3. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik 3. anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsng setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektorat 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan denga peningkatan tekanan darah Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan risiko perfusi serebral tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
1. Sakit kepala (5) 2. tekana darah sistolik (5) 3. Tekana darah diastolik (5) 4. Refleks saraf (5) 3. Monitor MAP (Mean arterial Pressure) 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure) 5. Monitor gelombang ICP 6. Monitor status pernapasan 7. Monitor intake dan output cairan 8. Monitor cairan serebro-spinalis Terapeutik 1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi fowler 3. Hindari manuver valsava 4. Cegah terjadinya kejang 5. Hindari penggunaan PEEP 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Atur pentilator agar PaCO2 optimal 8. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsa 2. Kolaborasi pemberian deuretik osmosis 3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan penurunan kapasitas adaptif intrakranial teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tingkat kesadaran (4) 2. Fungsi kognitif (4) 3. Sakit kepala (5) 4. Tekanan darah (5) 5. Tekanan nadi (5) 6. Bradikardi (5) Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkata TIK 2. Monitor peningkatan TD 3. Monitor pelebaran tekanan nadi 4. Monitor penurunan frekuensi jantung 5. Monitor ireguleritas irama napas 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran 7. Monitor pertambahan atau ketidak seimbangan respon pupil 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan 9. Monitor tekana perfusi serebral Terapeutik 1. Ambil sample drainase cairan serebrospinal 2. Kalibrasi transduser 3. Pertahankan strerilisasi sistem pemantauan 4. Pertahankan posis kepala dan leher netral 5. Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan 4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penuruna kapasitas kandung kemih Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan gangguan eliminasi urin dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi BAK (5) 2. Karakteristik urine (5) 1. Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan rentensi atau inkontinensia urine 3. Monitor eliminasi urine Terapeutik 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan 3. Ambil smple urine tengah (midstream) atau kultur Edukasi 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine 3. Ajarakan mengenai tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
4. Anjurkan mengurangi minuman menjelang tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra 5. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan risiko defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Porsi makan yang dihabiskan (5) 2. Kekuatan otot pengunyah (5) 3. Kekuatan otot menelan (5) Observasi: 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disuka 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik: 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Berikan suplemen makanan 7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi: 1.Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2.Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelumn makan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas (5) 2. Kekuatan otot (5) 3. Kelemahan fisik (5) Observasi: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik: 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
2.2.4 Implementasi Keperawatan Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. 2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Price S.A., Wilson L.M., 2009, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Smeltzer. S. Et. Al. 2015. Textbook Of Medical Surgical Nursing 9 th. Philadelphia : Lippineott Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.

More Related Content

PPTX
Kebutuhan aktivitas
byCahya
 
PPTX
Konsep Kebutuhan Harga Diri
byPoltekkes Kemenkes Tasikmalaya wilayah Cirebon
 
PPTX
Kb 1 asuhan keperawatan kebutuhan istirahat dan tidur
byUwes Chaeruman
 
DOC
ASKEP HIPERTENSI
byMas Mawon
 
PPTX
Trend dan Issue dalam SIK (telenursing)
byBella Citra H
 
DOCX
Mobilisasi dan immobilisasi
byrudi mirino
 
PPTX
Konsep teori jean watson update
bySyaiful Susanto
 
PPT
Keseimbangan cairan dan elektrolit
byViodeta Viodeta
 
Kebutuhan aktivitas
byCahya
 
Konsep Kebutuhan Harga Diri
byPoltekkes Kemenkes Tasikmalaya wilayah Cirebon
 
Kb 1 asuhan keperawatan kebutuhan istirahat dan tidur
byUwes Chaeruman
 
ASKEP HIPERTENSI
byMas Mawon
 
Trend dan Issue dalam SIK (telenursing)
byBella Citra H
 
Mobilisasi dan immobilisasi
byrudi mirino
 
Konsep teori jean watson update
bySyaiful Susanto
 
Keseimbangan cairan dan elektrolit
byViodeta Viodeta
 

What's hot

PPTX
faktor faktor yang mempengaruhi eliminasi urine
byUNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah
 
PDF
lp istirahat tidur.pdf
byhcubobbazzar
 
DOC
decompensasi cordis
byLilin Rosyanti Poltekkes kemenkes kendari
 
DOCX
Laporan pendahuluan nyeri
byMeidaElliaPuspita
 
PDF
SDKI,SLKI dan SIKI
byAsih Purwandari., S.Kep.,Ners.,M.Kep
 
PPTX
Model konseptual dalam kep. jiwa
byNotesyaAAmanupunnyo
 
DOC
Askep pasien colic abdomen br
byTeye Onti
 
PPTX
Konsep dasar keperawatan gerontik
byFaris Andrianto
 
DOCX
Konsep Luka dan Asuhan Keperawatan pada Luka
bySulistia Rini
 
DOCX
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
bymasantian
 
PPTX
Proses Keperawatan: Tahap evaluasi
byAnnisa Setia Candra
 
PDF
Asuhan keperawatan pneumonia
byAbdul Ghony
 
PPTX
Konsep keperawatan medikal bedah
byOperator Warnet Vast Raha
 
DOCX
Konsep keperawatan gawat darurat
byBita Fadillah
 
DOCX
Askep kebutuhan nutrisi
bySulistia Rini
 
PPTX
1. KONSEP DAN PERSPEKTIF KEP. MEDIKAL BEDAH.pptx
byrizka84
 
PPT
Konsep berubah
byCahya
 
PPT
Komunikasi dalam proses keperawatan
byAmalia Senja
 
DOC
Form askep JIWA
byMifta Hussa'adah
 
PPTX
1. Dasar-dasar Anatomi fisiologi manusia.pptx
byssuserbb0b09
 
faktor faktor yang mempengaruhi eliminasi urine
byUNMER Surabaya n SMK Roudlotul Hikmah
 
lp istirahat tidur.pdf
byhcubobbazzar
 
decompensasi cordis
byLilin Rosyanti Poltekkes kemenkes kendari
 
Laporan pendahuluan nyeri
byMeidaElliaPuspita
 
SDKI,SLKI dan SIKI
byAsih Purwandari., S.Kep.,Ners.,M.Kep
 
Model konseptual dalam kep. jiwa
byNotesyaAAmanupunnyo
 
Askep pasien colic abdomen br
byTeye Onti
 
Konsep dasar keperawatan gerontik
byFaris Andrianto
 
Konsep Luka dan Asuhan Keperawatan pada Luka
bySulistia Rini
 
2. lp kebutuhan cairan dan elektrolit
bymasantian
 
Proses Keperawatan: Tahap evaluasi
byAnnisa Setia Candra
 
Asuhan keperawatan pneumonia
byAbdul Ghony
 
Konsep keperawatan medikal bedah
byOperator Warnet Vast Raha
 
Konsep keperawatan gawat darurat
byBita Fadillah
 
Askep kebutuhan nutrisi
bySulistia Rini
 
1. KONSEP DAN PERSPEKTIF KEP. MEDIKAL BEDAH.pptx
byrizka84
 
Konsep berubah
byCahya
 
Komunikasi dalam proses keperawatan
byAmalia Senja
 
Form askep JIWA
byMifta Hussa'adah
 
1. Dasar-dasar Anatomi fisiologi manusia.pptx
byssuserbb0b09
 

Similar to Cva infark cerebral + post op crainotomy

DOC
Laporan pendahuluan
bynervaeria
 
DOC
Askep stroke
byYayah Agung Fadilah
 
DOC
Lp stroke iwan
byYabniel Lit Jingga
 
DOCX
262578620 laporan-pendahuluan-stroke-non-hemoragik
byHusen Aminudin
 
DOCX
Stroke non hemoragik
byOperator Warnet Vast Raha
 
PDF
Askep stroke
byiwan547203
 
DOCX
Asuhan keperawatan snh
byMas Mawon
 
DOCX
Bab ii
byefridorkerinci
 
DOC
Laporan pendahuluan stroke
bySujana Pkm
 
DOCX
Makalah asuhan keperawatan stroke
byTerminal Purba
 
DOCX
Ca
byC'cwex Virgo
 
DOCX
tak
byC'cwex Virgo
 
DOCX
Askep strok
byOperator Warnet Vast Raha
 
PPTX
STROKE NEW (1).pptxmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
byjuniati14
 
PPTX
Penanganan pasien pasca stroke (daiku7)
byTengku Maulana
 
DOC
Askep stroke
byಪ್ರೀತಿ ನೀವು
 
PPTX
Sistem saraf
byYadi Supriyadi
 
PPTX
Tutklin_SNH_Esty Gustiyani.pptx
byHappyHapsari1
 
PPT
Patofisiologi yang ada pada sistem saraf.ppt
byMTsAssalamPeundeuy
 
DOCX
Askep cva
byMamanda Poernomo
 
Laporan pendahuluan
bynervaeria
 
Askep stroke
byYayah Agung Fadilah
 
Lp stroke iwan
byYabniel Lit Jingga
 
262578620 laporan-pendahuluan-stroke-non-hemoragik
byHusen Aminudin
 
Stroke non hemoragik
byOperator Warnet Vast Raha
 
Askep stroke
byiwan547203
 
Asuhan keperawatan snh
byMas Mawon
 
Bab ii
byefridorkerinci
 
Laporan pendahuluan stroke
bySujana Pkm
 
Makalah asuhan keperawatan stroke
byTerminal Purba
 
Ca
byC'cwex Virgo
 
tak
byC'cwex Virgo
 
Askep strok
byOperator Warnet Vast Raha
 
STROKE NEW (1).pptxmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
byjuniati14
 
Penanganan pasien pasca stroke (daiku7)
byTengku Maulana
 
Askep stroke
byಪ್ರೀತಿ ನೀವು
 
Sistem saraf
byYadi Supriyadi
 
Tutklin_SNH_Esty Gustiyani.pptx
byHappyHapsari1
 
Patofisiologi yang ada pada sistem saraf.ppt
byMTsAssalamPeundeuy
 
Askep cva
byMamanda Poernomo
 

Cva infark cerebral + post op crainotomy

  • 1.
    LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATANKRITIS DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK CEREBRAL + POST OP CRAINOTOMY DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA OLEH: Dhea Permatasari Iskandar NIM 2018.C.10a.0964 Tingkat IV B/Semester VII YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN 2021/2022
  • 2.
    BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1Konsep Penyakit 2.1.1 Definisi CVA Infark Serebral CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2012). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. (Suzanne, 2010). Stroke merupakan penyakit yang terjadi karena Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vascular Accident) yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan kelumpuhan bahkan kematian pada penderita stroke, stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (Batticaca, 2013). Maka dapat disimpulan bahwa CVA infark cerebral adalah gangguan peredaran darah ke otak yang disebabkan karena adanya sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai. 2.1.2 Anatomi Fisiologi Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
  • 3.
    memiliki jumlah neuronyang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi. Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi- fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ. 2.1.3 Etiologi Beberapa penyebab CVA infark, yaitu: (Muttaqin, 2012) 2.1.3.1 Trombosis serebral Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami bekuan darah didalam pembuluh otak sehingga menyebabkan iskemi (aliran darah berkurang) jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan penimbunan darah dalam vena akibat aliran darah melambat atau berhenti (kongesti) disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: 1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.
  • 4.
    2) Hiperkoagulasi: darahyang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral 2.1.3.2 Embolisme Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah dan lemak. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli: 1) Infark miokardium (serangan jantung) karena penyumbatan aliran darah ke otot jantung akibat gumpalan darah. 2) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebral 3) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium 2.1.3.3 Faktor resiko terjadinya CVA Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2012): 1) Hipertensi. 2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. 3) Kolesterol tinggi 4) Diabetes Melitus 2.1.4 Klasifikasi Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2012) 2.1.4.1 Stroke Hemoragi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1) Perdarahan intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
  • 5.
    mengakibatkan darah masukke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2) Perdarahan subaracnoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik) 2.1.4.2 Stroke Iskemik Kondisi yang terjadi ketika pasokan darah keotak terganggu atau berkurang akibat penyumbatan. Tidak terjadi pendarahan pada stroke ini, namun terjadi iskemia (kurang pasokan oksigen keotak) yang menimbulkan hipoksia (kekurangan oksigen didalam jaringan) dan mengakibatkan edema serebral. 2.1.4.3 Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: 1) TIA (Trans Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 2) Stroke Involusi Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3) Stroke komplit Dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
  • 6.
    2.1.5 Patofisiologi Infark serebraladalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat dipecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kogestri disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisme pecah atau rupture. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipartensi pembuluh darah.perdarahan intrasirebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak,peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat mengakibatkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
  • 7.
    WOC B1 Kesadaran Menurun Refleks Batuk Menurun ProduksiSekret Meningkat Penumpukan Sekret Ronchi, Sesak MK: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif B2 Trombosis Serebral, Embolisme dan Faktor Resiko ( Hipertensi, Penyakit Kardiovaskular, Kolestrol dan DM) Sumbatan Aliran Darah dan O2 ke Serebral Penurunan Sirkulasi O2 ke Jaringan Serebral Infark Jaringan Serebral CVA Infark Serebral Infark Selebral Penekanan Pada Membran Pompa Jantung ke Seluruh Tubuh Meningkat Peningkatan Tekanan Darah MK: Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Tekanan Pada Jaringan Otak Peningkatan Tekanan Intrakranial Gangguan Aliran Darah dan Oksigen ke Otak Penurunan Kesadaran MK: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Aliran Pada Pembuluh Darah Ginjal Menurun Pasokan Darah ke Ginjal Menurun Kerja Ginjal Tidak Efektif Disfungsi Eliminasi Urine MK: Gangguan Eliminasi Urin Resistensi Pembuluh Darah Otak Gangguan Nervus Kranial IX (Glosofaringus) Kelemahan Otot Menelan Kesulitan Menelan Nafsu Makan Menurun Asupan Nutrisi Tidak Cukup Untuk Memenuhi Kebutuhan Metabolisme MK: Risiko Defisit Nutrisi Gangguan Fungsi Motorik Gangguan Kordinasi Tubuh Hemiparesis Kelemahan Otot Keterbatasan Gerak Fisik MK: Gangguan Mobilitas Fisik B3 B4 B5 B3
  • 8.
    2.1.6 Manifestasi Klinis Tandadan gejal CVA Infark serebral adalah 2.1.6.1 Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul secara mendadak 2.1.6.2 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan 2.1.6.3 Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma) 2.1.6.4 Afasia (kesulitan dalam bicara) 2.1.6.5 Disatria (bicara cadel atau pelo) 2.1.6.6 Gangguan penglihatan, penglihatan ganda (diplopia) 2.1.6.7 Gangguan koordinasi gerak (ataksia) 2.1.6.8 Mual, muntah, dan nyeri kepala 2.1.7 Komplikasi 2.1.7.1 Hipoksia serebral Hipoksia serebral terjadi ketika kurangnya suplai oksigen kedalam otak yang diakibatkan dari pendarahan otak, jika terjadi hipoksia diotak makan akan mengakibatkan terjadi infark pada jaringan otak. 2.1.7.2 Herniasis Herniasi terjadi ketika otak mengalami pendarahan dan mengalami desakan diruang tengkorak mengakibatkan otak bergeser dari posisi normalnya. Jika terjadi herniasi ke batang otak akan menyebabkan gangguan pada sarafnapas dan mengakibatkan terjadinya gagal napas spontan. 2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala. 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark cerebral, yaitu: 2.1.8.1 Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL (High Density Lipoprotein) pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
  • 9.
    apakah itu radangjangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l). 2.1.8.2 Angiografi Serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler 2.1.8.3 CT-Scan Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 2.1.8.4 Lumbal Fungsi Tekanan yang meningkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial (pendarahn didalam tengkorak). 2.1.8.5 MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari pendarahan. 2.1.8.6 EEG (Elektroensefalogram) Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. 2.1.9 Penatalaksanaan Medis 2.1.9.1 Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator 2.1.9.2 Monitor peningkatan tekanan intrakranial 2.1.9.3 Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG 2.1.9.4 Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan pemberian makanan 2.1.9.5 Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial, dan refleks 2.1.9.6 Pembedahan craniotomy Proses pembedahan otak yang dilakukan dengan membuka tulang tengkorak untuk memperbaiki pembuluh darah dan menghentikan pendarahan yang terjadi diotak agar tidak terjadingan kerusakan pada jaringan otak.
  • 10.
    2.1.9.7 Terapi obat-obatanCVA 1) Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium 2) Diuretik : manitol 20%, furosemide 3) Antikonvulsan: fenitolin 2.2 Manajemen Keperawatan 2.2.1 Pengkajian Keperawatan 2.2.1.1 Pengkajian Primer A. Airway (Jalan Napas) Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar) atau mengalami obstruksi total atau partial sambil mempertahankan tulang servikal. Sebaiknyaa da teman Anda (perawat) membantu untuk mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift (hiperekstensi) sedangkan pada kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau mempertahankan tulang servikal posisi kepala. B. Breathing (Pernapasan) Pengkajian pernafasan dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksidada korban: Jumlah, ritme dan tipepernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada; Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis. Palpasi dada korban: Adakah nyeri tekan; Adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas (normal atau vesikuler menurun); Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, pleural friksionrub. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal); Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada konsolidasi atau cairan. C. Circulation (Sirkulasi) Pengkajian sirkulasi bertujuan untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah keseluruh tubuh. Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah; Jumlah nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena jugularis.
  • 11.
    D. Disability Menilai kesadarandengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. E. Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line harus dikerjakan 2.2.1.2 Pengkajian Sekunder Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik. a. Identitas Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya. b. Keluhan utama Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan pada tenaga kesehatan. c. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan memberikan serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama. d. Riwayat penyakit dahulu Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu, tanyakan apakah sebelumnya pasien pernah menderita nyeri dada khas infarkmiokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga mengeni obat-obatan apa yang biasa diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Catat jika ada efek samping yang terjadi di masa lalu. Selain itu, tanyakan pula sekiranya ada alergi terhadap suatu jenis obat dan tanyakan reaksialergi apa yang mungkin timbul.
  • 12.
    e. Riwayat penyakitkeluarga Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu ditanyakan. 2.2.1.3 Pemeriksaan fisik (B1-B6) a. Breathing (B1) Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma). Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasithorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. b. Blood (B2) Pengkajian pada sistem kardiovaskulerdidapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD>200 mmHg. c. Brain (B3) Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. d. Bladder (B4) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensiaurine sementara karena konfusi, ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilangatau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologisluas.
  • 13.
    e. Bowel (B5) Didapatkanadanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasibiasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alviyang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologisluas. f. Bone (B6) Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalahhemiplegia(paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesisatau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI) 2.2.2.1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan mengeluarkan sekret untuk mempertahankan jalan nafas. (D.0001 Hal 18) 2.2.2.2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan denga peningkatan tekanan darah. (D.0017 hal 51) 2.2.2.3 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral (D.0066 Hal 149) 2.2.2.4 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penuruna kapasitas kandung kemih (D.0040 Hal 96) 2.2.2.5 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (D.0032 Hal 81) 2.2.2.6 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (D.0054 Hal 124)
  • 14.
    2.2.3 Intervensi Keperawatan(SIKI) Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan mengeluarkan sekret untuk mempertahankan jalan nafas. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : 1. Produksi sputum (5) 2. Dipsnea (5) 3. Frekuensi napas (5) 4. Pola napas (5) Observasi 1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya tanda retensi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas 4. Monitor input dan output cairan Terapeutik 1. Atur posisi semi fowler 2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien 3. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik 3. anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali 4. Anjurkan batuk dengan kuat langsng setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektorat 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan denga peningkatan tekanan darah Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan risiko perfusi serebral tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil : Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
  • 15.
    1. Sakit kepala(5) 2. tekana darah sistolik (5) 3. Tekana darah diastolik (5) 4. Refleks saraf (5) 3. Monitor MAP (Mean arterial Pressure) 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure) 5. Monitor gelombang ICP 6. Monitor status pernapasan 7. Monitor intake dan output cairan 8. Monitor cairan serebro-spinalis Terapeutik 1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan posisi semi fowler 3. Hindari manuver valsava 4. Cegah terjadinya kejang 5. Hindari penggunaan PEEP 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Atur pentilator agar PaCO2 optimal 8. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsa 2. Kolaborasi pemberian deuretik osmosis 3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan penurunan kapasitas adaptif intrakranial teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tingkat kesadaran (4) 2. Fungsi kognitif (4) 3. Sakit kepala (5) 4. Tekanan darah (5) 5. Tekanan nadi (5) 6. Bradikardi (5) Observasi 1. Identifikasi penyebab peningkata TIK 2. Monitor peningkatan TD 3. Monitor pelebaran tekanan nadi 4. Monitor penurunan frekuensi jantung 5. Monitor ireguleritas irama napas 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran 7. Monitor pertambahan atau ketidak seimbangan respon pupil 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
  • 16.
    dalam rentang yangdiindikasikan 9. Monitor tekana perfusi serebral Terapeutik 1. Ambil sample drainase cairan serebrospinal 2. Kalibrasi transduser 3. Pertahankan strerilisasi sistem pemantauan 4. Pertahankan posis kepala dan leher netral 5. Dokumentasi hasil pemantauan Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan 4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penuruna kapasitas kandung kemih Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan gangguan eliminasi urin dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi BAK (5) 2. Karakteristik urine (5) 1. Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan rentensi atau inkontinensia urine 3. Monitor eliminasi urine Terapeutik 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan 3. Ambil smple urine tengah (midstream) atau kultur Edukasi 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine 3. Ajarakan mengenai tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
  • 17.
    4. Anjurkan mengurangiminuman menjelang tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra 5. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan risiko defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Porsi makan yang dihabiskan (5) 2. Kekuatan otot pengunyah (5) 3. Kekuatan otot menelan (5) Observasi: 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. Identifikasi makanan yang disuka 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik: 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Berikan suplemen makanan 7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
  • 18.
    Edukasi: 1.Anjurkan posisi duduk,jika mampu 2.Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelumn makan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas (5) 2. Kekuatan otot (5) 3. Kelemahan fisik (5) Observasi: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik: 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
  • 19.
    2.2.4 Implementasi Keperawatan Tindakankeperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. 2.2.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.
  • 20.
    DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif.2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Price S.A., Wilson L.M., 2009, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Smeltzer. S. Et. Al. 2015. Textbook Of Medical Surgical Nursing 9 th. Philadelphia : Lippineott Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1. Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia.