1. ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA HAMIDU, A.Ma.Pd
NIP : 19621231 198512 105 4
Jabatan : Kepala SD Negeri 14 Kabawo
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : SITTI JAENA
Tempat/Tgl. Lahir : Muna, 12 Februari 1972
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPA
Unit Kerja : SD Negeri 14 Kabawo
Alamat : Jln. Poros Raha – Wamengkoli
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Januari 2004 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mempunyai Integrasi yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya Oleh
Kepala UPTD Dinas Pendidikan
Kecamatan Kabawo
LA DININGIS, S.Pd
Pembina, Gol. IV/a
NIP. 19671231 198803 113 9
Raha, 25 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah SDN 14 Kabawo
LA HAMIDU, A.Ma.Pd
Pembina, Gol. IV/a
NIP. 19621231 198512 105 4

2. ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE DARMANIDI, S.Pd
NIP : 19651231 198512 1 022
Jabatan : Kepala SD Negeri 19 Napabalano
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Instansi : SD Negeri 19 Napabalano
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : MARWADI
Tempat/Tgl. Lahir : Pulau Renda, 17 Januari 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja : SD Negeri 19 Napabalano
Alamat : Desa Renda, Kecamatan Towea
3. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
4. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mempunyai Integrasi yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya Oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Drs. LA ODE NDIBALE
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19601231 198902 1 016
Pulau Renda, 21 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
LA ODE DARMANIDI, S.Pd
NIP. 19651231 198512 1 022

3. ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. LA ODE AGAKHAN PALARI R, M.Pd
NIP : 19650717 199203 1 015
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Raha
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Instansi : SMA Negeri 1 Raha
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : SITI HAERANI KAIMUDDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Raha, 22 April 1968
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Raha
Alamat : Jln. Madesabara No. 22 Raha, Kel. Laiworu
5. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
6. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mempunyai Integrasi yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari Jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya Oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Drs. LA ODE NDIBALE
Pembina Utama Muda Gol. IV/c
NIP. 19601231 198902 1 016
Raha, 21 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
Drs. LA ODE AGAKHAN PALARI R, M.Pd
NIP. 19650717 199203 1 015

4. ANAK LAMPIRAN 1-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 A TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE FARIHI
NIP : 19601231 198303 1 376
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
Unit Organisasi : BKD Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : TAHARIA
Tempat/Tgl. Lahir : Lembo, Tahun 1969
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Raha
Alamat : Jln. Madesabara No. 22 Raha, Kel. Laiworu
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai Tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan
Kebenarannya Oleh
Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kab. Muna
LM. SYARIF ANDI MUNA, SH, MM
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 21 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kasubag Umum dan Kepegawaian
LA ODE FARIHI
Penata Tk. I, III/d
NIP. 19601231 198303 1 376

5. ANAK LAMPIRAN 1-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 A TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LA ODE FARIHI
NIP : 19601231 198303 1 376
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
Unit Organisasi : BKD Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : NURHAIDA
Tempat/Tgl. Lahir : Latongku, Tahun 1966
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Raha
Alamat : Jl. Madesabara No. 22 Raha, Kel. Laiworu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai Tanggal 01 Januari 2004 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan
Kebenarannya Oleh
Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kab. Muna
LM. SYARIF ANDI MUNA, SH, MM
Pembina Utama Muda IV/c
NIP. 19571229 198403 1 006
Raha, 15 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kasubag Umum dan Kepegawaian
LA ODE FARIHI
Penata Tk. I, III/d
NIP. 19601231 198303 1 376

6. ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : K.26-30/V.23-4/99
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …….............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
NIP : 1965717 199203 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Raha
Instansi : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Raha
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : LILI
Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 17 Juli 1969
Pendidikan/Jurusan : SMEA Negeri Kendari / Perkantoran
Unit Kerja : Tenaga Teknis / Administrasi
Alamat : Jl. Madesabara
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai Tanggal 01 Januari 2004 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan Kebenarannya Oleh
Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
Raha, 22 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan
LILI

7. NIP. 1965717 199203 1 015
ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : K.26-30/V.23-4/99
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …….............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
NIP : 1965717 199203 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Raha
Instansi : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Raha
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : SALMIA
Tempat/Tgl. Lahir : Kendari, 10 April 1976
Pendidikan/Jurusan : SMEA Negeri Kendari / Perkantoran
Unit Kerja : Tenaga Teknis / Administrasi
Alamat : Jl. Gatot Subroto
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai Tanggal 01 Januari 2004 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan Kebenarannya Oleh
Raha, 22 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan

8. Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
NIP. 1965717 199203 1 015
SALMIA
ANAK LAMPIRAN 1-a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : K.26-30/V.23-4/99
TANGGAL : 27 FEBRUARI 2014
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …….............................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
NIP : 1965717 199203 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Raha
Instansi : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Raha
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA ODE ANIS
Tempat/Tgl. Lahir : Laiworu, 1972
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPS
Unit Kerja : Tenaga Teknis / Administrasi
Alamat : Jl. Gatot Subroto
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai Tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan
saat ini masih melaksanakan tugas.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin, serta
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan Kebenarannya Oleh
Raha, 22 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan

9. Drs. La Ode Agakan Palari R, M.Pd
NIP. 1965717 199203 1 015
WA ODE ANIS