1. SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Hardi
NIM : 14.16.04140
Program Studi : S1 Administrasi Negara
Tempat, tanggal lahir : 20,Juni 1991
Fakultas : Administrasi
Alamat : Desa Pulantani RT 04. No.017 Kode Pos 71471
Kec.Haur Gading Kab.HSU Prov.Kal-Sel
Ibukota Amuntai
HP/Telp/Email: +62853
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/
Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa …PPA… periode
2015.
Amuntai, 24 Maret 2015
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
Hardi
NIM.14.16.04140
2. SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
Nomor :
Dekan Fakultas Administrasi dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
HP:
Adalah benar mahasiswa Universitas STIA Amuntai Fakultas Administrasi
Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa U STIA Amuntai, mahasiswa
tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa U STIA
Amuntai hingga sekarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan Beasiswa PPA Periode
2014.
Amuntai,24 Maret 2015
Dekan Fakultas Administrasi
Djayeng Turano Gunade S.sos.,M.AP
NIP
3. Lampiran : 1 berkas.
Hal : Permohonan Beasiswa PPA. periode 2015
Yth. Rektor Universitas STIA Amuntai
Cq. Dekan Fakultas Adm.
Jl. Bihman Villa,Sungai Karias
Amuntai Tengah 71416
Amuntai
Menindaklanjuti surat Bapak/Ibu nomor: ......... tentang Beasiswa PPP. periode 2012 bersama ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa tersebut atas nama:
Nama
:
NIM
:
Program Studi
:
No. Telp/HP (Wajib)
:
Masa Registrasi Awal
:
Jumlah Tanggungan
Orang Tua
: Rp,-200.000
No. Rekening bank
kalsel SYARIAH & iB
perbankan
syariah,BRI,BNI,
MANDIRI
Yang valid
: 933.00.21.00006.0
Dengan lampiran sebagai berikut.
1. Fotokopi Kartu Mahasiswa dan alamat lengkap dan no HP/Telepon yang masih valid;
2. Bukti registrasi (TBS) periode 2014.1 dan 2015.1;
3. Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa Sementara (LKAMS);
4. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa (khusus untuk BBM);
5. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh yang
berwenang (bagi pemohon yang masih dalam tanggungan orang tua);
6. Surat Keterangan penghasilan suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga) pemohon yang disahkan oleh
yang berwenang;
7. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang
berwenang;
8. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;
9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Fakultas masing-masing.
10. Fotokopi kartu keluarga (KK);
11. Fotokopi rekening bank (dalam negeri) atas nama mahasiswa calon penerima beasiswa;
Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa PPA.Periode 2015.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.
