Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Borang dtar 2011

752 views

Published on

  • Be the first to comment

Borang dtar 2011

  1. 1. Sila lekatkan gambar terkini di sini BORANG PERMOHONAN DERMASISWA TUNKU ABDUL RAHMAN 2011 ARAHAN KEPADA PEMOHONBorang permohonan ini hendaklah diisi oleh pemohon dengan tulisan tangan. Sila gunakan huruf besar. Sertakan bersama salinan SuratBeranak, Kad Pengenalan dan Sijil Ijazah Pertama dan transkrip yang telah disahkan. Permohonan yang tidak lengkap dan tidakmengikut peraturan, tidak akan diberi pertimbangan. BAHAGIAN I – BUTIRAN DIRI PEMOHON NAMA PENUH :_______________________________________________________________________________________________ (Dengan Huruf Besar, seperti pada Kad Pengenalan) No. Kad Pengenalan : - - Tarikh Lahir : _______________ Negeri Asal : _______________________________ Jantina : ______________________ Alamat Surat-menyurat : Alamat Tempat Tinggal : _______________________________________________ ___________________________________________________ _______________________________________________ ___________________________________________________ _______________________________________________ ___________________________________________________ Poskod : No. Telefon : - Poskod : No. Telefon : - No. Telefon Bimbit : - Emel: ___________________________________ BAHAGIAN II – BUTIRAN PENGAJIAN Nama Universiti :________________________________________________________________ No. Pelajar: __________________ Nama Ijazah :_____________________________________________________________________________________________ Kursus / Bidang :_____________________________________________________________________________________________ BAHAGIAN III- MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN i) Jumlah Pinjaman PTPTN : RM_____________________ (Pinjaman Pokok Sahaja, Ijazah Pertama Sahaja) ii) Adakah anda menerima apa-apa bantuan kewangan lain semasa mengikuti pengajian Ijazah Pertama ? Tidak ada Ada (Sila tandakan  di mana berkenaan) iii) Jika ada, a) Jelaskan nama bantuan:____________________________________________________________________ b) Jumlah bantuan : RM_____________________
  2. 2. 2 BAHAGIAN lV– AKADEMIK Keputusan Ijazah Sarjana Muda : Kelas Pertama Ya Tidak PNGK= . BAHAGIAN V– STATUS PEMOHONSila isi maklumat yang berkaitan. * 1. Saya sekarang sedang bekerja sebagai……..……………………………………………..………………….(jawatan) di ……………………..…………..…………………………(nama majikan / syarikat) dengan pendapatan kasar sebanyak RM……………………… sebulan. atau 2. Saya sedang* / akan menyambung pengajian peringkat Sarjana / Ph. D di Universiti………………………………… …………..………………………….. dengan tajaan……………….………………….……………………………….; atau 3. Saya tidak ada pekerjaan dan* / atau tidak berminat sambung pengajian.* (potong yang tidak berkenaan) BAHAGIAN VI– AKTIVITI LUARAKTIVITI KO-KURIKULUM DAN KEGIATAN LUAR TERKINITahun Nama Jawatan Aktiviti Nama Kelab/ Pertubuhan /Persatuan/ Institusi / SekolahSila sertakan salinan bukti penyertaaan atau pencapaian. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidakmencukupi.
  3. 3. 3
  4. 4. 4 BAHAGIAN VII – BUTIRAN KELUARGABerikan butiran yang berkaitan mengenai Ibu dan Bapa / Penjaga /Suami/Isteri pemohon/Adik-beradik yang telah berkerja.(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuksemua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi). Perkara Bapa / Penjaga Pemohon Ibu Pemohon Suami / IsteriNama PenuhNo. Kad PengenalanAlamat RumahNo. Telefon Rumah :No. Telefon Bimbit :Tarikh LahirTempat LahirKewarganegaraanJawatan / JenisPekerjaan / PuncaPendapatanNama dan AlamatMajikan(jika bermajikan)No. Telefon Pejabat(jika ada)Gaji / Pendapatan /Pencen Sebulan (RM)Sumber PendapatanLain(RM)Tarikh Bersara(Jika bersara)Tarikh Meninggal Dunia(jika sudah meninggaldunia)
  5. 5. 5(Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumat untuksemua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi). Perkara Abang I Abang II Abang IIINama PenuhNo. Kad PengenalanAlamat RumahNo. Telefon Rumah :No. Telefon Bimbit :Tarikh LahirTempat LahirKewarganegaraanJawatan / JenisPekerjaan / PuncaPendapatanNama dan AlamatMajikan(jika bermajikan)No. Telefon Pejabat(jika ada)Gaji / Pendapatan /Pencen Sebulan (RM)Sumber PendapatanLain(RM)Tarikh Bersara(Jika bersara)Tarikh Meninggal Dunia(jika sudah meninggaldunia)
  6. 6. 6 (Sertakan salinan Kad Pengenalan, Pengesahan Pendapatan/ Surat Majikan/Penggawa/Penghulu dsb. Sila beri maklumatuntuk semua adik-beradik. Sila nyatakan di lampiran kertas lain sekiranya ruang sedia ada tidak mencukupi). Perkara Kakak I Kakak II Kakak IIINama PenuhNo. Kad PengenalanAlamat RumahNo. Telefon Rumah :No. Telefon Bimbit :Tarikh LahirTempat LahirKewarganegaraanJawatan / JenisPekerjaan / PuncaPendapatanNama dan AlamatMajikan(jika bermajikan)No. Telefon Pejabat(jika ada)Gaji / Pendapatan /Pencen Sebulan (RM)Sumber PendapatanLain(RM)Tarikh Bersara(Jika bersara)Tarikh Meninggal Dunia(jika sudah meninggaldunia)Butiran adik beradik/saudara yang masih berada di dalam tanggungan ibubapa dan/ atau penjaga Nama Penuh Umur Jantina Hubungan dengan Sek./IPT Bantuan pemohon Pelajaran
  7. 7. 7 BAHAGIAN VIII – PENGAKUANSaya dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya jugafaham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka permohonan ini dan dermasiswa jika saya berjaya boleh di batalkan/ ditarik balik dengan serta-merta.Tarikh : ___________________ _________________ (Tandatangan Pemohon) BAHAGIAN IX – PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGASaya mengaku mengenali pemohon dan keluarga beliau dan mengesahkan bahawa semua maklumat berkaitan pendapatankeluarga adalah benar.Tarikh:_____________________ ___________________ (Tandatangan & Cop Rasmi ) Nama:____________________________ Jawatan:__________________________(Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh Ketua Jabatan/Majikan ibu/bapa atau Ketua Komuniti sahaja. Ketua JabatanAkademik tidak diterima.) BAHAGIAN X – ULASAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) BERKAITAN NILAI KEPIMPINAN DAN PERIBADI PEMOHON……………………..…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………………….……..…………………………………………………………………………………………………………….…..Tarikh : ______________________ ___________________ (Tandatangan & Cop Rasmi) PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANGBorang permohonan yang telah lengkap diisi berserta salinan dokumen yang telah disahkan hendaklah diterima selewat-lewatnya 30 September 2011. Alamatkan kepada: Yayasan Tunku Abdul Rahman A-10-12, Menara UOA Bangsar 59000 Bangsar Kuala Lumpur.
  8. 8. 8Tel: 03-22836063 / 6073 Faks: 03-22836052

×