2. DEFINISI
• Hernia merupakan protrusi organ intestinal yang masuk
ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang
lemah.
• Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia
• Hernia inguinalis locus minoris dari cincin inguinalis
3. DEFINISI
• Klasifikasi hernia berdasarkan lokasi anatominya:
– Hernia diafragma
– Hernia inguinal
– Hernia umbilikalis
– Hernia femoralis
• Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau
kongenital dan hernia didapat atau akuisita.
4. DEFINISI
• Berdasarkan sifatnya:
– Reponibel : isi hernia dapat direposisi kembali
ke dalam rongga perut
– Irreponibel : isi hernia tidak dapat direposisi
– Inkarserata : isi hernia tidak dapat direposisi
karena isi kantong terjepit oleh cincin hernia
dan menyebabkan gangguan pasase usus
– Strangulata : isi hernia tidak dapat direposisi
dan menyebabkan gangguan vaskularisasi
usus
5. EPIDEMIOLOGI
• Hernia inguinal adalah penyebab tersering kelainan
kongenital inguino-scrotal pada kelompok umur anak-
anak
• Mayoritas anak-anak menderita hernia inguinalis pada
usia 1 – 5 tahun
• Insiden hernia inguinalis pada anak berkisar antara 10-
20/1000 kelahiran hidup
• Pada bayi prematur, angka kejadian naik menjadi
300/1000 kelahiran hidup
• Laki-laki dibanding anak perempuan (10:1)
6. • Hernia inguinalis indirek berkaitan dengan
keterlambatan turunnya gonad kanan dan penutupan
tertunda dari processus vaginalis
• Insiden hernia inkarserata adalah bervariasi dan berkisar
antara 12-17%
• Usia yang lebih muda dan prematur merupakan faktor
risiko hernia inkarserata
• Hernia inkarserata yang terjadi pada 9% sampai 20%
dari kasus, lebih sering pada anak-anak usia kurang dari
6 bulan
7. ANATOMI
• Lapisan dinding perut kulit, fasia Camper, fasia Scarpa, otot
oblique eksternal dan internal, otot transversus abdominis, fasia
transversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum.
• Lapisan ini berlanjut hingga daerah pangkal paha dimana lapisan
tersebut membentuk insersinya dalam kanalis inguinalis.
• Kanalis inguinalis berisi spermatic cord pada laki-laki dan
ligamentum rotundum rahim pada wanita. Spermatic cord masuk
dari cincin internal melalui kanalis inguinal dan keluar melalui
cincin eksternal untuk bergabung dengan testis dalam skrotum.
8.
9. ANATOMI
• Kanalis inguinalis terikat secara:
– anterior dengan aponeurosis oblique eksternal,
– superior oleh otot oblique internal dan transversus abdominis,
– inferior oleh ligamentum inguinalis dan ligamentum lacunar,
– Posterior oleh otot oblique internal, otot oblique transversus abdominis,
fascia transversalis, dan conjoint tendon.
• Indirect Hernia terbentuk pada lateral dari pembuluh darah
epigastrik inferior. Kantung hernia masuk melalui cincin internal
kanalis inguinal dan keluar melalui cincin eksternal.
• Direct Hernia terbentuk pada medial dari arteri epigastrik inferior
dalam Hasselbach triangle. Kantung hernia keluar dengan
spermatic cord melalui cincin eksternal ke dalam skrotum.
10.
11. ANATOMI
Saraf
• Daerah saraf ilioinguinal muncul dari pleksus lumbalis, menginervasi otot-
otot perut, dan memberikan sensasi untuk kulit dan peritoneum parietal
• Saraf iliohypogastric (T12, L1) muncul dari tepi lateral otot psoas dan
masuk ke dalam lapisan dinding perut, menyuplai bagian kulit di daerah
suprapubic
• Saraf (L1) ilioinguinal keluar dengan saraf iliohipogastrik, kemudian
bergabung dengan spermatic cord atau disekitar ligamentum rotundum
melalui cincin inguinalis internal dan eksternal untuk menginervasi kulit
pangkal penis atau mons pubis, skrotum atau labia majora, dan aspek
medial paha
12. • Saraf genitofemoral (L1, L2) berjalan sepanjang anterior otot psoas dan
terpisah sebelum mencapai cincin inguinalis internal, mempersarafi skrotum
anterior dengan serat sensorik, cremaster otot dengan serat motorik, dan
cabang eferen untuk refleks cremasteric.
• Saraf kulit femoralis lateral (L2, L3) muncul di tepi lateral otot psoas,
berjalan sepanjang fossa iliaka, lateral dari pembuluh iliaka, dan di bawah
saluran iliopubis dan ligamen inguinalis untuk memberikan sensasi lateral
paha
• Saraf femoralis (L2-L4) muncul dari lateral otot psoas dan berjalan di bawah
ligamentum inguinalis lateral untuk pembuluh femoralis dan di luar selubung
femoralis untuk memberikan persarafan sensorik dan motorik untuk paha.
13.
14. ANATOMI
Pembuluh darah
• Arteri dan vena iliaka eksternal terletak medial dari otot psoas dan
berjalan dalam saluran iliopubis untuk membentuk arteri femoralis
dan vena. Arteri dan vena epigastrium inferior melintasi saluran
iliopubis pada medial annulus internal dan naik sepanjang
permukaan posterior dari otot rektus, tertanam dalam lipatan
peritoneum yang disebut ligamen umbilikal lateral.
• Arteri epigastrium inferior menjadi dua cabang, cremasteric dan
pubic. Cabang cremasteric menembus fasia transversalis dan
bergabung dengan spermatic cord. Cabang pubic berjalan vertikal di
inferior, melintasi ligamen Cooper, dan kemudian anastomosis
dengan arteri obturatorius.
15. • Pembuluh testis mengikuti ureter ke perbatasan lateral panggul yang, dan
kemudian berjalan sepanjang tepi lateral arteri iliaka eksternal, melintasi
saluran iliopubik, dan bergabung dengan spermatic cord pada lateral dari
cincin internal. Pembuluh darah vena testikular mengalir ke vena cava
inferior di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri.
• Ligamentum inguinalis atau ligamen Poupart terbentuk dari penebalan
lateral inferior dari aponeurosis oblik eksternal. Ligamen terletak di antara
tulang belakang anterior superior iliaka dan tuberkulum pubis.
• Saluran iliopubik merupakan perluasan lateral fasia transversalis yang
menebal, membentang dari ramus pubis superior hingga arkus iliopectineal.
Saluran ini berada pada anterior ligamen Cooper dan posterior ligamentum
inguinalis. Meskipun berhubungan langsung dengan ligamentum inguinalis,
saluran iliopubik merupakan struktur yang terpisah
16. Ligamentum lakunar
• Ligamentum lakunar atau ligamen Gimbernat adalah bagian yang
paling inferior dan posterior dari ligamentum inguinalis. Ligamen ini
berbentuk segitiga, dan seratnya melengkung bertemu dengan
ligamen Cooper karena ligamen ini tersisip dalam simfisis pubis,
membentuk bagian medial dari kanalis femoralis.
Ligamen Cooper
• Ligamen Cooper atau ligamentum pectineal adalah kondensasi
fasia transversalis dan periosteum dari ramus pubis superior lateral
terhadap tuberkulumpubis. Ligamen ini tebalnya beberapa
milimeter, melekat padat pada ramus pubis, dan bergabung dengan
saluran iliopubik dan lacunar ligamen di insersi medialnya.
17. ETIOLOGI
• Kongenital anak
Kegagalan dari penutupan peritoneum
menghasilkan Patent Processus Vaginalis
• Didapat dewasa
Pada dewasa, hernia inguinalis yang
didapat merupakan suatu presdisposisi
19. PATOFISIOLOGI
• Embriologi Testis intraabdomen berjalan melewati
processus selama bulan ketujuh hingga bulan kesembilan
kehamilan
• Pertama didahului oleh gubernaculum dan diverticulum dari
peritoneum.
• Pada usia kehamilan antara 36 sampai 40 minggu, prosesus
vaginalis menutup dan eliminasi pada peritoneal.
• Kegagalan dari penutupan peritoneum menghasilkan Patent
Processus Vaginalis (PPV) Berpotensi menjadi hernia
inguinalis indirek
20. MANIFESTASI KLINIS
• Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu
mengedan, batuk atau mengangkat beban berat
dan menghilang waktu istirahat baring
dewasa
• Benjolan hilang timbul saat menangis atau
mengejan anak
21. Hernia inkarserata
• Pasien sering menjadi rewel
• Nyeri yang lebih intens
• Muntah
• Tanda-tanda obstruksi (distensi perut, muntah,
konstipasi)
Jika hernia tidak ditangani segera hernia strangulata
22. DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
• Anamnesis : benjolan yang hilang timbul di lipat paha, sering
gelisah, banyak menangis, dan kadang perut kembung
Pemeriksaan fisik :
• Posisi supine dengan memperhatikan apakah terdapat massa
inguinal atau asimetri dari lipatan paha
• Jika tidak ada massa yang dapat diidentifikasi, dilakukan
Manuver Valsava yaitu diprovokasi dengan cara dibuat
menangis agar massa inguinalnya keluar.
• Tentukan konsistensinya
23. • Massa tidak keluar palpasi spermatic
cord untuk menilai ketebalannya
• The Silk Glove Sign meletakkan
sebuah jari pada spermatic cord setinggi
tuberkulum pubis. Hasil positif
mengindikasikan bahwa struktur cord di
dalam kanalis inguinalis mengalami
penebalan dibandingkan sisi yang normal.
25. DIAGNOSIS BANDING
Ectopic testis Tidak teraba testis
Epididymitis Nyeri hebat sekitar testis, kenyal, demam
Adenopathy Bilateral, keras, modus kenyal, demam
Femoral arterial aneurysm Massa yang berdebar, tidak ada gejala sistemik
Hematoma Trauma, ekimosis, kenyal, tidak berubah Valsalva maneuver
Hydrocele Massa di skrotum atau kanalis inguinal yang tembus cahaya (transiluminasi)
Lipoma Lunak, tidak berubah ukuran massa
Lymphoma Keras, massa kenyal; dapat bertambah ukuran; organomegaly; gejala sistemik
28. PROGNOSIS
• Prognosis dari hernia reponibel adalah baik. Insidens
rekurensi bergantung pada umur, letak hernia, dan
teknik operasi yang dipilih.
• Prognosis hernia inguinalis inkarserata tergantung dari
lamanya isi hernia terjepit dan penanganan yang
diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan
sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian.
Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang
berlebihan pada saat perbaikan.
30. Identitas Pasien
• Nama : XS
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Umur : 2 tahun
• Pendidikan : Belum Sekolah
• Agama : Kristen
• Tempat/tanggal lahir : Bitung, 10 Maret 2016
• Alamat : Girian Permai, Bitung
• MRS : Kamis, 04 Januari 2019 pukul 18.20
WITA
31. ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD RSUD Bitung
Manembo-nembo diantar oleh ibunya dengan keluhan
benjolan keluar masuk di lipat paha kanan dengan nyeri pada
daerah sekitar benjolan. Benjolan ini telah dialami penderita
sejak usia 7 bulan. Menurut ibu penderita, benjolan muncul
saat penderita menangis atau beraktivitas dan hilang saat
penderita beristirahat. Muntah (+), demam (-). Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada keluhan, flatus (+).
32. ANAMNESIS
• Riwayat Kehamilan :
• Ibu pasien berusia 25 tahun dengan status kehamilan G0P1A0.
Pasien merupakan anak pertam, hamil aterm. Selama kehamilan,
ibu pasien rutin memeriksakan diri ke dokter spesialis. Riwayat
penyakit saat hamil tidak ada. Riwayat konsumsi obat-obatan dan
jamu saat hamil disangkal.
• Riwayat Persalinan :
• Persalinan berlangsung pada tanggal 26 Desember 2012 di Rumah
Sakit dibantu oleh dokter spesialis. Proses persalinan berlangsung
secara saecar atas indikasi ketuban pecah dini. Berat badan waktu
lahir (BBL) 2750 gram dan panjang badan waktu lahir 49 cm.
33. ANAMNESIS
• Riwayat Kelahiran:
• Pada saat lahir pasien langsung menangis dan bergerak
aktif. Tidak didapatkan data mengenai APGAR SCORE.
Benjolan di lipat paha tidak ada pada saat lahir. Riwayat
demam, batuk, mual dan muntah tidak ada. Buang air
besar dan buang air kecil dalam batas normal.
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga lainnya yang menderita
kelainan yang sama.
34. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Cukup
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 84 x/m
• Respirasi : 20 x/m
• Suhu badan : 36.5°C
• Saturasi Oksigen : 98%
36. PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis:
Regio inguinalis dextra
Inspeksi : Benjolan (+) hilang timbul, warna sama
dengan sekitar, batas atas tidak tegas
Palpasi :
• Benjolan berukuran 5x5 cm dengan konsistensi
kenyal
• Pembesaran KGB inguinal (-)
• Transluminasi test (-)
Auskultasi : Bunyi usus (-)
37. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium 3 Januari 2019
• Leukosit 9.700 /uL
• Eritrosit 4.64 x 106/uL
• Hemoglobin 12 g/dL
• Hematokrit 35,4 %
• Trombosit 312.000 /uL
39. RESUME
• Anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD RSUD Bitung
Manembo-nembo diantar oleh ibunya dengan keluhan benjolan
keluar masuk di lipat paha kanan. Benjolan ini telah dialami
penderita sejak usia 7 bulan. Menurut ibu penderita, benjolan
muncul saat penderita menangis atau beraktivitas dan hilang saat
penderita beristirahat.
• Ibu pasien berusia 25 tahun dengan status kehamilan G0P1A0.
Pasien merupakan anak pertama, hamil aterm. Berat badan waktu
lahir (BBL) 2750 gram. Benjolan di lipat paha tidak ada pada saat
lahir. Riwayat demam, batuk, mual dan muntah tidak ada. Buang air
besar dan buang air kecil dalam batas normal.
40. • Pemeriksaan fisik umum pada pasien dalam batas normal.
Pemeriksaan pada regio inguinalis dextra terlihat benjolan (+)
hilang timbul, warna sama dengan sekitar. Benjolan
berukuran 5x5 cm dengan konsistensi kenyal. Transluminasi
test (-). Hasil laboratorium dalam batas normal.
• Pasien didiagnosis dengan hernia inguinalis lateralis dextra
reponibel. Pasien direncanakan untuk dilakukan herniotomi.
41. LAPORAN PEMBEDAHAN
• DPJP Operator : dr. Ferry Kalitouw, SpB
• Operator 1 : dr. Ferry Kalitouw, SpB
• Operator 2 : dr. Akbar
• Tanggal Pembedahan : 04 Januari 2019
• Jam : 09.45 – 10.47
• Diagnosis Prabedah : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra
Reponible
• Diagnosis Pascabedah : Post Herniotomi et causa Hernia Inguinalis
Lateralis Dextra Reponible
• Tindakan Pembedahan : Herniotomi
42. Uraian Pembedahan :
• Penderita tidur terlentang dengan anastesi
• Dilakukan tindakan asepsis dan antiseptik lapangan operasi
• Dilakukan insisi transversal 4 cm dibawah umbilikus
• Insisi diperdalam sampai aponeurosis musculus obliquus
externus
• Identifikasi kantong hernia, kantong dibuka keluar cairan
sebanyak 5 cc
• Dilakukan herniotomi secara bridging
• Kontrol perdarahan, luka operasi dijahit lapis demi lapis
• Operasi selesai
43. FOLLOW UP
• 04 Januari 2019 jam 12.00 Wita
• S : Nyeri luka operasi (+)
• O :
• Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Abdomen :
• Inspeksi : Datar, luka operasi
tertutup kassa, rembesan darah (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
normal
• Palpasi : Lemas
• Perkusi : Timpani
• A : Post Herniotomi et
causa Hernia Inguinalis
Lateralis Dextra Hr-0
• P :
• Observasi hematom (-)
• Analgetik
• Antibiotik
44. FOLLOW UP
• 05 Januari 2019 jam 08.00 Wita
• S : Nyeri luka operasi (+)
• O :
• Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Abdomen :
• Inspeksi : Datar, luka operasi
tertutup kassa, rembesan darah (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
normal
• Palpasi : Lemas
• Perkusi : Timpani
A : Post Herniotomi et
causa Hernia Inguinalis
Lateralis Dextra Hr-1
P :
• Stop cairan IV line
• Antibiotik untuk cegah
infeksi
• Analgetik untuk atasi
nyeri
45. FOLLOW UP
• 06 Januari 2019 jam 08.00 Wita
• S : Nyeri luka operasi (+)
• O :
• Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Abdomen :
• Inspeksi : Datar, luka operasi
tertutup kassa, rembesan darah (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
normal
• Palpasi : Lemas
• Perkusi : Timpani
A : Post Herniotomi et causa
Hernia Inguinalis Lateralis
Dextra Hr-2
P :
• Antibiotik untuk cegah
infeksi
• Analgetik untuk atasi
nyeri
• Rencana Rawat Jalan
46. PEMBAHASAN
• Dari hasil anamnesis pasien laki - laki berusia 2 tahun dengan
diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponibel. Berdasarkan teori
insiden hernia inguinalis pada anak berkisar antara 10-20 per 1000
kelahiran hidup. Sekitar 1-5% dari Hernia inguinalis lebih sering terjadi
pada anak laki-laki dibanding anak perempuan
• Pasien datang dengan keluhan utama benjolan di lipat paha kanan.
Keluhan ini telah dialami penderita sejak usia 7 bulan. Benjolan keluar
masuk di lipat paha. Benjolan muncul saat pasien menangis atau
beraktifitas dan pada saat beristirahat benjolannya masuk kembali.
Pasien mengeluhkann nyeri pada benjolan. Berdasarkan teori pada
anamnesis hernia inguinal didapatkan biasanya pada anak ditemukan
riwayat tonjolan intermiten di pangkal paha, labia, atau skrotum.
Biasanya keluhan ini diketahui oleh orang tuanya. Hal ini paling sering
terlihat ketika ada peningkatan tekanan intra-abdomen seperti saat
menangis atau mengejan.
47. • Dari pemeriksaan fisik abdomen, pada inspeksi tampak datar,
auskultasi bising usus (+), palpasi nyeri tekan (-), perkusi timpani.
Pada pemeriksaan genitalia, di regio inguinalis dekstra benjolan (+),
pembesaran KGB inguinal (-), Transluminasi test (-).
• Berdasarkan teori untuk pemeriksaan fisik pada hernia inguinal
anak, pemeriksa pertama memperhatikan apakah terdapat massa
inguinal atau asimetri dari lipatan paha.
• Massa tidak dapat diidentifikasi manuver Valsava.
• The Silk Glove Sign spermatic cord dapat dipalpasi untuk menilai
ketebalannya. Positif silk glove sign mengindikasikan bahwa struktur
cord di dalam kanalis inguinalis mengalami penebalan dibandingkan
sisi yang normal.
48. • Penegakkan diagnosis didapatkan dari anamnesis
perjalanan penyakit yang khas, gambaran klinis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gold
standard untuk mendiagnosis hernia adalah anamnesis
dan pemeriksaan fisik. Sehingga berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis
dengan hernia inguinalis lateralis dextra reponibel.
49. • Pasien telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding
pada kasus ini. Kemungkinan diagnosis banding pada
kasus ini yaitu hidrokel. Berdasarkan teori, kegagalan
proses obliterasi processus vaginalis berpotensi menjadi
hernia inguinalis indirek (jika usus atau organ lain dapat
memasukkan processus) atau hydrocele (jika yang
masuk cairan peritoneal). Pada kasus tidak ditemukan
hidrokel karena pada transluminasi test (-)
50. • Pada kasus, pasien ini dilakukan pentalaksanaan
konservatif dengan observasi akut abdomen, observasi
paten prosesus vaginalis, observasi kemungkinan
apendisitis, dan direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan USG Abdomen. Berdasarkan teori pada
hernia kongenital bayi dan anak-anak yang
penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak
menutup dilakukan herniotomi.
51. KESIMPULAN
• Telah dilaporkan suatu laporan kasus hernia inguinalis lateralis dekstra
reponibel. Penegakkan diagnosis didapatkan dari anamnesis perjalanan
penyakit yang khas, gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Gold standard untuk mendiagnosis hernia adalah anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
• Penanganan yang diberikan adalah tindakan terapi konservatif berupa
observasi tanda-tanda akut abdomen, observasi paten prosesus vaginalis,
dan direncanakan pemeriksaan USG abdomen. Pada hernia kongenital
bayi dan anak-anak yang penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang
tidak menutup, hanya dilakukan herniotomi.
• Prognosis pada kasus ini dubia ad bonam. Mortalitas dan morbiditas dapat
diturunkan jika dapat dideteksi lebih awal dan segera dilakukan
penanganan yaitu tindakan pembedahan herniotomi.
