Makalah ini membahas tentang dokumentasi keperawatan pada populasi khusus perinatal yang meliputi dokumentasi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, perawatan BBL, dan liabilitas yang sering terjadi pada perinatal. Dibahas pula pengertian dokumentasi keperawatan dan cara pendokumentasian pada masing-masing populasi tersebut yang meliputi pengkajian data, interpretasi data, identifikasi masalah, perencanaan asuhan, pelaksana

1. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI POPULASI KHUSUS
Oleh Kelompok 7 :
 Irena Surya Bina
 Pormina Tambunan
 Sophia D. Pardede
 Endah Walesni Siahaan
STIKes Santa Elisabeth Medan
T.A 2016/2017

2. KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur kami ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya
kami dapat menyelesaikan makalah kami yang berjudul “dokumentasi asuhan keperawatan
populasi khusus perinatal”.
Makalah ini dapat dijadikan bahan sumber bacaan yang membahas mengenai cara
mendokumentasikan asuahan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan populasi
khusus perinatal yaitu pada Bumil,Bulin,Bufas,BBL,Liablitas yang sering pada perinatal dan
merupakan sarana untuk kami sebagai menambah syarat untuk melengkapi tugas dalam mata
kuliah dokumentasi keperawatan yang telah ditugaskan.
Dalam makalah ini kami mendiskusikan sejumlah pokok bahasan yang berhubungan
dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada populasi khusus perinatal seperti pada
Bumil,Bulin,Bufas,BBL,Liablitas yang sering pada perinatal
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang membaca maupun bagi kami, saran
serta kritik yang bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini kami harapkan.
Medan, Januari 2017
Penyusun

3. DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................
Daftar Isi..........................................................................................................................
Bab I : Pendahuluan.........................................................................................................
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................
1.2 Tujuan Penulisan..................................................................................................
Bab II : Pembahasan........................................................................................................
2.1 Pengertian dokumentasi keperawatan ................................................................
2.2 Dokumentasi pada ibu hamil................................................................................
2.3 Dokumentasi pada ibu bersalin............................................................................
2.4 Dokumentasi pada ibu nifas ...............................................................................
2.5 Dokumentasi pada perawatan BBL ....................................................................
2.6 Liabilitas yang sering terjadi pada perinatal ......................................................
Bab III : Penutup..............................................................................................................
3.1 Kesimpulan...........................................................................................................
Daftar Pustaka .................................................................................................................

4. BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat
beragam serta memerlukan waktu (35-40) yang cukup banyak dalam proses
pembuatannya. (Carpenito, 1999)
Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. (Edelstein, 1990)
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach, 1991)
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya
sebagai bukti kewenangan individu. (Edelstein, 1990)
Dokumentasi ini meliputi dokumentasi pada perawatan ibu, janin, bayi, bayi baru
lahir dan keluarga. Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi anatenal, dokumentasi
intranatal dan dokumentasi pascanatal. Fokus dokumentasi diarahkan pada pendidikan
kesehatan, pencegahan cedera dan pemulihan kesehatan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu
mengetahui dan menjelaskan cara membuat dokumentasi populasi khusus
perinatal pada pasien
1.2.2 Tujuan Khusus
Agar mahasiswa mengatahui dan dapat menjelaskan tentang :
1. Mahasiswa Pengertian dokumentasi
2. Dokumentasi pada perinatal
3. Dokumentasi Ibu Hamil
4. Dokumentasi Pada Ibu Bersalin
5. Pendokumentasian pada ibu nifas
6. Dokumentasi perawatan BBL
7. Liabilitas yang sering terjadi pada perinatal

5. BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian dokumentasi
Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih
lembar kertas resume (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia
Dokumen berarti, semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi dari catatan
informasi dalam sistem terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.
Dokumentasi merupakan persiapan dan catatan komunikasi mendorong untuk
membuktikan suatu informasi atau kejadian.
Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi anatenal, dokumentasi intranatal dan
dokumentasi pascanatal. Fokus dokumentasi diarahkan pada pendidikan kesehatan,
pencegahan cedera dan pemulihan kesehatan.
2.1.1 Dokumentasi Antenatal
Dokumentasi antanatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada
masa kehamilan. Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah
riwayat kesehatan komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit
sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan
fisik secara lengkap, respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu
yang mempengaruhi janin dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
2.1.2 Dokumentasi Intranatal
Dokumentasi intranatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada
masa kehamilan. Unsur dokumentasi intranatal yang paling penting adalah
riwayat kesehatan komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit
sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan
fisik secara lengkap, respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu
yang mempengaruhi janin dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
2.1.3 Dokumentasi Postnatal
Dokumentasi postnatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada
masa segera setelah melahirkan sampai 6 minggu setelah melahirkan.
2.2 Dokumentasi pada perinatal
2.2.1 Dokumentasi Ibu Hamil
Periode Antenatal adalah periode persiapan baik secara fisik, yakni
pertumbuhan janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis, yakni
persiapan menjadi orang tua.
Asuhan Antenatal atau antenatal care (ANC), adalah asuhan yang diberikan pada
ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal
secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi, untuk
memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.

6. Dokumentasi Ibu Hamil
1. Pengkajian Data :
a. Pengkajian data ibu :
 Data Subjektif ;
 Riwayat perkawinan
 Riwayat menstruasi
 Riwayat kehamilan sekarang
 Riwayat Obstetri
 Riwayat keluarga Berencana
 Riwayat kesehatan-/keluarga.
 Riwayat Kecelakaan, Operasi, Alergi Obat/makanan
 Imunisasi TT
 Pola Pemenuhan kebutuhan Sehari-hari
 Riwayat psikososial
 Data Objektif
a) Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
 TTV
 Kepala dan Leher
 Payudara
 Abdomen
 Ekstermitas
 Genitalia
 Inspekulo
 Pemeriksaan bimanual
 Punggung
 Kebersihan Kulit
b) Palpasi Abdomen
 Palpasi Leopod I - IV
 Osborn Test
c) Pemeriksaan Panggul
d) Pemeriksaan Laboratorium
b. Pengkajian Data Fetus
a) Gerakan Janin
b) Denyut Jantung Janin (DJJ)
c) Non stress Test (NST)
d) Amniosintesis
2. Interpretasi Data Dasar
Ada 4 kemungkinan diagnosis pada ibu hamil, yaitu :
a. Hamil normal (sertakan usia kehamilan)

7. b. Hamil normal dengan masalah khusus (keluarga, masalah psikososial,
KDRT, masalah keuangan, dll)
c. Hamil dengan Penyakit/komplikasi (Hipertensi, anemia, perkembangan
janin terhambat, penyakit kelamin, dll), kondisi ini memerlukan rujukan
konsulutasi/penanganan bersama
d. Hamil dengan keadaan darurat (perdarahan, eklampsia, KPD, dll)
memerlukan tindakan rujukan segera
3. Mengidentifikasi Diagnosis/ Masalah Potensial
Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis
atau masalah yang sdah teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan
asuhan yang nyaman
4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera
Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Langkah ini sebagai cerminan dari
proses asuhan keperawatan
5. Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Rencana asuhan yang menyeluruh dan harus diberikan pada ibu hamil, antara
lain sebagai berikut :
a. Jelaskan kondisi kehamilan dan rencana asuhan yang akan dilaksanakan
b. Diskusikan jadwal pemeriksaan dan hasil yang diharapkan
c. Jelaskan pada ibu bila diperlukan pemeriksaan khusus
d. Beritahukan beberapa hal/gejala klinis penting dalam kehamilan yang
menyebabkan ibu harus melakukan kunjungan ulang
e. Beritahukan ibu tentang fasilitas kesehatan
f. Pastikan ibu mengerti dengan informasi dan hasil pemeriksaan/diagnosis
serta penatalaksanaannya
g. Berikan kartu ibu, antarkan ibu keluar dan ucapkan salam.
6. Pelaksanaan Perencanaan
Pada langkah ini perawat mengarahkan/melaksanakan asuhan rencana
secara efektif dan nyaman bilaperlu berkolaborasi dengan dokter misalnya
karena ada komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu,
biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah
dilakukan
7. Evaluasi
Pada langkah ini, di evaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan,
apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam
diagnosis maupun masalah. Pelaksanaan rencana asuhan tersebut dapat

8. dianggap efektif apabila anak menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan
yang lebih baik.
2.2.2 Dokumentasi Pada Ibu Bersalin
1. Pengkajian Data
a. Data Subjektif
a) Biodata, data Demografi
b) Riwayat Kesehatan
c) Riwayat Menstruasi
d) Riwayat Obstetri dan Ginekologi, termasuk nifas dan laktasi
e) Pengetahuan Klien
b. Data Objektif
a) Pemeriksaan Fisik, sesuai kebutuhan dan TTV
b) Pemeriksaan Khusus : inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
c) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, USG, Radiologi.
Catatan terbaru dan sebelumnya.
2. Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosis
berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang yang telah dikumpulkan.
3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah Potensial
4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera
5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh
1. Rencana Asuhan pada Persalian kala I
1) Mengevaluasi Kesejahteraan Ibu
a. Mengukur TTV setiap 2-4 jam apabila masih utuh, setiap 1-2 jam
apabila ketuban pecah
b. Mengevaluasi kandung kemih minimal setiap 2 jam
c. Apabila diperlukan melakukan pemeriksaan urin terhadap protein,
keton
d. Mengevaluasi turgor kulit
e. Mengevaluasi keadaan umum : kelelahan dan kehabisan tenaga,
perilaku dan respon terhadap persalinan, rasa sakit dan kemampuan
koping
2) Mengevaluasi kesejahteraan janin, termasuk diantaranya
a. Letak janin, presentasi, gerak dan posisi
b. Adaptasi janin terhadap panggul apakah DKP
c. Mengukur DJJ dan bagaimana polanya, dapat dievaluasi setiap 30
menit pada fase aktif, dan perlu dilakukan DJJ pada saat : ketuban
pecah, sesudah dilakukan anema (klisma), apabila tiba-tiba kontraksi
selama proses persalinan, sesudah pemberian obat dan apabila ada
indikasi terjadi kompliksai medik dan obsterik.

9. 3) Mengevaluasi kemajuan Persalinan, termasuk melakukan observasi
penipisan, pembukaan, turunnya bagian rendah, pola kontraksi (frekuensi,
durasi, dan intensitas), perubahan perilaku ibu, dan gejala dari masa
transisi dan mulainya persalian kala II, serta posisi dari punctum maximum
4) Melaksanakan perawatan fisik ibu : menjaga kebersihan dan kenyamanan,
perawatan mulut
5) Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga
2. Rencana asuhan pada Persalinan kala II
Manajemen pada persalinan kala II termasuk bertanggung jawab terhadap :
a. Persiapan untuk persalinan
b. Manajemen Persalinan
c. Membuat manajemen keputusan untuk persalinan kala II
3. Rencana asuhan pada persalinan kala III
a. Melanjutkan evaluasi setiap tanda-tanda bahaya yang ditemukan
b. Melanjutkan evaluasi kemajuan dari persalinan
c. Melanjutkan evaluasi ibu termasuk mengukur TTV
d. Memperhatikan tanda dan gejala perdarahan
4. Rencana Asuhan persalinan kala IV
a. Melakukan evaluasi terhadap uterus
b. Inspeksi dan evaluasi servirks, vagiana dan perineum.
c. Inspeksi dan evaluasi terhadap plasenta, selaput plasenta dan tali pusat.
d. Menjahit luka dan jalan lahir akibat episiotomi atau laserasi.
6. Melaksanakan perencanaan
Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan
aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien
sendiri atau oleh petugas keshatan lainnya. Walau bidan tidak melaksanakan
seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk
mengarahkan pelaksanaannya (misalnya memantau rencananya benar-benar
terlaksana).bila perlu kolaborasi dengan dokter .menajemen yang efisien
berhubungan dengan waktu,biaya,peningktan mutu asuhan .
7. Evaluasi
Pada langkah ini yang perlu dievaluasi keefektifan asuhan yang telah
diberikan,apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi
dalam diagnosis maupun masalah.dalam ha ini mengulang kembali setiap asuhan
yang belum efektif,melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa
proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi apabila
memang diperlukan.

10. 2.2.3 Pendokumentasian pada ibu nifas
A. Pengertian
Asuhan ibu postpartum adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera setelah
kelahiran, sampai 6 mminggu setelah kelahiran.
1. Pengkajian data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan
untuk mengevaluasi keadaan ibu.
Melakukan pemeriksaan awal postpartum
a. Catatan perkembangan ante partum dan intra partum
b. Berapa lama pasien postpartum
c. Pesanan sebelumnya dan catatan perkembangan
d. Suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah postpartum
e. Pemeriksanan laboratorium dan laporan pemeriksaan tambahan
f. Catatan obat-obat
g. Catatan bidan/perawat
Menanyakan riwayat kesehatan dan keluhan ibu
a. Mobilisasi
b. Buang air kecil
c. Buang air besar
d. Nafsu makan
e. Ketidaknyamanan/rasa sakit
f. Kekhawatiran
g. Hal yang tidak jelas
h. Makanan bayi
i. Reaksi pada bayi
j. Reaksi terhadap proses melahirkan dan kelahiran
Pemeriksaan fisik
a. Tekanan darah, suhu badan, denyut nadi
b. Tenggorokan jika diperlukan
c. Buah dada dan puting susu
d. Auskultasi paru-paru, jika diperlukan
e. Abdomen : kandung kencing, uterus, diastasis
f. CVA
g. Lochea : warna, jumlah, bau
h. Perineum
i. Extremitas : varises, betis apakah lemah dan panas, edema, tanda-tanda
homan.

11. 2. Interpretasi data dasar
Melakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosis interpretasi yang
benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
Diagnosis:
a. Postpartum hari pertama
b. Perdarahan nifas
c. Subinvolusio
d. Anemia postpartum
e. Preeklamsia
f. Post sectio caesaria
Masalah:
a. Ibu kurang informasi
b. Ibu tidak pernah ANC
c. Sakit mulas yang menganggu rasa nyaman
d. Buah dada bengkak dan sakit
Kebutuhan:
a. Penjelasan tentang pencegahan infeksi
b. Tanda-tanda bahaya
c. Kontak dengan bayi sesering mungkin
d. Penyuluhan perawatan buah dada
e. Bimbingan menyususi
f. Penjelasan tentang metode KB
g. Imunisasi bayi
h. Kebiasaan yang tidak bermanfaat bahkan dapat membahayakan
3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi
berdasarkan masalah atau diagnosis yang sudah diidentifikasi.
4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk
dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi pasien.
5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan dari langkah
sebelumnya.

12. 6. Melaksanakan perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secaraa efisiensi dan aman terhadap:
a. Konntak dini sesering mungkin dengan bayi
b. Mobilisasi/istirahat baring di tempat tidur
c. Pengaturan gizi (diet)
d. Perawatan perineum
e. Buang air kecil spontan/Katter
f. Pemberian obat penghilang rasa sakit, bila diperlukan
g. Pemberian obat tidur, bila diperlukan
h. Pemberian obat pencahar, bila diperlukan
i. Pemberian Methergin, jika diperlukan
j. Tidak dilanjutkan IV, jika diberikan
k. Pemberian tambahan vitamin atau zat besi, atau keduanya, jika diperlukan
l. Bebas dari ketidaknyamanan postpartum
m. Perawatan buah dada
n. Pemeriksaan laboratorium terhadap komplikasi, jika diperlukan
o. Rencana KB
p. Rh immuno globulin, jika diperlukan
q. Rubella vaccine 0.5 cc, s.c, jika diperlukan
r. Tanda-tanda bahaya
s. Penjelasan tentang kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan
membahayakan
7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, ulangi kembali proses
manajemen degan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan
belum efektif atau merancanakan kembali asuhan yang belum terlaksana.
2.2.4 Dokumentasi perawatan BBL
Merupakan asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah yang diberikan
kepada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjut sampai 24 jam setelah
kelahiran. Pengkajian yang menyeluruh dan sistematik harus didokumentasikan untuk
semua bayi baru lahir. Pengukuran berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan
lingkar dada dicatat di awal dan sesuai kebutuhan. Berat badan harus
didokumentasikan setiap hari. Tanda-tanda vital harus dicatat sesuai dengan yang
diindikasikan dalam protokol institusi.
Format dokumentasi bayi baru lahir menyediakan sebuah sistem, dengan tanda
atau inisial menunjukkan temuan yang diharapkan dan catatan naratif mencerminkan
temuan abnormal (sepanjang proses keperawatan). Dokumentasi pendidikan orangtua
merupakan area penting, dan harus memberikan bukti tentang pemahaman mereka.
Diperluka juga dokumentasi tindak lanjut yang diperlukan pastisipasi program
perawatan di rumah.

13. Banyak institusi yang memakai sistem dokumentasi lengkap yang
mengintegrasikan instruksi dokter, pengkajian keperawatan, diagnosis, intervensi dan
hasil yang diharapkan. Adanya penyimpangan dari hasil yang diharapkan, atau keluar
jalur harus diatasi. Jenis metode dokumentasi ini bervariasi dari satu institusi dengan
institusi lain dan disebut dengan nama yang berbeda (sebagai contoh, jalur kritis,
rencana perawatan terintegrasi, jalur perawatan kolaboratif, prosedur klinis
terintegrasi). Pencatatan dengan komputer telah banyak digunakan di banyak rumah
sakit dan bertujuan untuk mengikuti prosedur yang mengidentifikasi penyimpangan.
Tanpa mempedulikan jenis sistem dokumentasi yang digunakan oleh institusi,
dokumentasi harus memberi catatan proses keperawatan setelah pemberian asuhan
keperawatan kepada pasien. Dokumentasi harus diindividualisasikan untuk
mencerminkan “cerita” setiap pasien. Perawat adalah “penulis” catatan penting. Jika
catatan pernah diperiksa dengan teliti untuk mengetahui kepatuhan perawat terhadap
standar perawatan, maka perawat harus bisa menunjukkan bagaimana permulaan
cerita setiap pasien, kelanjutan dan berakhirnya dengan konstribusi dari semua
pemberi perawatan.
2.2.5 Liabilitas yang sering terjadi pada perinatal
Jenis kelalalian perawat berikut ini muncul secara konsisten dalam rekam medis
tentang kasus yang berakhir dengan tuntutan hukum.(chagnon,easter wood 1986)
 Ketidaklengkapan riwayat awal dan pemeriksaan fisik
 Gagal mengkaji dan melakukan tindakan yang tepat
 Ketidaklengkapan atau ketidakadekuatan dokumentasi
 Gagal menggunakan atau menginterpretasikan pemantauan janin dengan tepat
Banyak kasus yang menggambarkan kelalaian keperawatan sperti yang sudah banyak
terjadi.untuk menghindari liabilitas mencakup hal berikut :dokumentasikan
pengkajian riwayat awal dengan pengkajian fisik,praktikkan proses keperawatan
selama pengkajian dengan tepat,lakukan intervensi dan evaluasi,dokumentasikan
secara akurat dan lengkap,dan catat dalam interpretasi pemantauan janin elektronik
(electronic fetal monitoring, EFM).

14. BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari penulisan makalah ini adalah :
a. Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lebih resume (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia
Dokumen berarti, semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
b. Dokumentasi antanatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah riwayat
kesehatan komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit
sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan
fisik secara lengkap, respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu
yang mempengaruhi janin dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
c. Dokumentasi antanatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah riwayat
kesehatan komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit
sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan
fisik secara lengkap, respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu
yang mempengaruhi janin dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
3.2 saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan

15. Daftar Pustaka
Hidayat, A.Aziz Alimul,S.Kep.2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta,
EGC.
Iyer, Patricia W,Camp H. Nancy.2004. Dokumentasi Keperawatan : suatu pendekatan proses
keperawatan , Edisi 3. Jakarta : EGC.
Nanik, setiyawan, dkk.2011.Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya