L'ossigeno terapia iperbarica nelle ulcere vascolari

P. Longobardi
Medicina Subacquea e Iperbarica
Scuola Superore S.Anna, Pisa
L’Ossigeno Terapia
Iperbarica (OTI) nelle
ulcere vascolari
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ravenna
direzione@iperbaricoravenna.it

P. Longobardi
F. Mascoli, FE 2010
Piede diabetico
• D - 40 anni
• diabete I.D.
• Hb glicata 84
mmol/mol (9,8%)
• MICI
• ABI 0.35
• ptcO2 30 mmHg
sei angioplastiche in
dieci mesi

P. Longobardi
probabilità amputazione (piede diabetico) in
base alla ossimetria transcutanea (PtcO2)
PtcO2
(mmHg)
probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
20 mmHg = la probabilità
amputazione aumenta di
39 volte
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)

P. Longobardi
La prognosi è peggiore in presenza di
comorbidità
Medicare (January 2007-September 2011).
© 2014 by the American Diabetes Association
PIEDE DIABETICO

P. Longobardi
Km apparente ppO2 (inibitore)
NOS neuronale ~ 490 mmHg 350 µM
NOS infiammatoria ~ 130 mmHg 190 µM
NOS endoteliale ~ 38 mmHg 53 µM
Relazione tra ppO2 e NO
In presenza di «inibitori»:
fumo; malattie reumatiche; anemia (Hb < 9 g/dl);
diabete (Hb glicata > 8,2%); malattie del fegato;
malattie renali (creatinina > 3 mg/dl); malattie respiratorie
(EGA: pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg)
In assenza di fattori di compromissione, quando la ppO2 ~ 40
mmHg (50 µM) la sintesi monossido azoto (NO) è normale

P. Longobardi
Il monossido azoto (NO) è correlato con
l’irritazione endotelio e l’infiammazione
ED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
2000 MP/ml
adesione all’endotelio
dei neutrofili mediata
da integrina α4β1 e β2
n. sessioni OTI

P. Longobardi
Ma L et al. Ostomy Wound Manage, 2013: stress
ossidativo responsabile ritardo cicatrizzazione
Stress ossidativo (OTI) e angiogenesi
cellule
staminaliLipid oxidation
products
via mediata dal VEGF
via indipendente dal VEGF
©Young-Woong K, Byzova TV. Blood 2014
by American Society of Hematology

P. Longobardi
Ossimetria transcutanea (ptcO2):
OTI appropriata quando:
•PtcO2 basale <40 mmHg
• test in O2 o con OTI (2.0 ATA) - quando PtcO2 basale <30 mmHg -
prognosi favorevole se PtcO2 > 100 mmHg (necessaria, comunque,
consulenza vascolare).
NIRS
Angiografia a fluorescenza

P. Longobardi
Cura dell’ulcera
• Pulizia chirurgica e verifica
fino a massimo 4 settimane
• Applicare il criterio TIME
(Tessuto, Infezione,
Macerazione, Essudato)
guarigione Invariato a 4 settimane
Terapie avanzate (OTI,
terapia a pressione negativa,
gel piastrinico, innesti
GRADE
1B
Society for Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and
the American Podiatric Medical Association (2016))
Percorso (PDTA) piede diabetico

P. Longobardi
Sospetto ascesso tessuti molli o
osteomielite
RMN (se non possibile: TC +
scintigrafia con leucociti
marcati)
osteomielite
Pulizia chirurgica osso con
biopsia ed esame culturale;
antibiotici;
OTI
Society for Vascular Surgery, Society for Vascular Medicine and
the American Podiatric Medical Association (2016))

P. Longobardi
OTI in associazione alla terapia convenzionale
1) Riduce il tempo di cicatrizzazione a breve termine (entro
sei settimane), rispetto alla sola terapia convenzionale, in:
• Piede diabetico
(Peto Odds Ratio 14.25; 95% CI 7.08- 28.68)
• Ulcera venosa
(Mean Difference 33.00%, 95% CI 18.97-47.03, P < 0.00001
• Ulcere vascolari miste (arteriosa e venosa)
(Mean Difference 61.88%, 95%CI 41.91-81.85, P < 0.00001)
• Ulcera vasculitica recidivante (che non risponda alla terapia
immunosoppressiva)
2) riduce le amputazioni maggiori nel piede diabetico
(Peto Odds Ratio 0.30; 95% CI 0.10-0.89)

P. Longobardi
Fedorko L et al. Diabetes Care, marzo 2016
Stesso tasso di amputazione maggiore tra gruppo
controllo (13/54 patients) e OTI (11/49)
(OR 0.91 [95% CI 0.37-2.28], P = 0.846)
• I due gruppi non sono perfettamente confrontabili
per alcune variabili (anni di diabete, tipologia di
diabete, sesso)
• Test statistico inadeguato (test di uguaglianza a due
code); manca il p-value threshold.
• al chirurgo vascolare sono stati inoltrati i dati clinici
del paziente e le fotografie digitali sulla progressione
della ferita. Il chirurgo, caso per caso, poteva o meno
decidere di convocare il paziente.

P. Longobardi
Raccomandazioni
• OTI appropriata nelle ulcere difficili che non rispondano a 4
settimane di altre terapie (valutazione vascolare, offloading,
debridement, gestione dell’infezione) GRADE 1B
• OTI migliora il piede diabetico a breve termine (entro 6
settimane) e riduce le amputazioni maggiori. GRADE 1A
Wagner Texas
IDSA
(Infectious)
IWGDF
WIfI
(ischemia/
infections)
IAET
(enterostomal)
≥ grade
3
≥ stage B
grade 3
≥moderate
severity
PEDIS
3
≥ grade
2
stage III-
IV
• Schema OTI: 2,5 bar; 90 minutes; 1-2/giorno; 5 giorni/7;
fino a 40 sedute. GRADE 1B

P. Longobardi
50%
tasso amputazione Regione Emilia Romagna
(2005-2007)

P. Longobardi
- - - mediana
Piacenza
Ravenna
media
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015
2009 2014

P. Longobardi
“Value for money”
valore dell’OTI per il denaro speso
Number Needed to Treat (NNT) 4:
costo 4 pazienti x 35 OTI cd x 81€ cd = 11.340 € +
costi indiretti (qualità vita)
valore DRG 13 = 10.800 €
controllo
29 %
OTI 52%
NNT 4, p = 0.03
> 35 OTI: 61%
NNT 3, p = 0.009
Piede diabetico: guarigione a 1 anno
94 pazienti, ulcera > 3 mesi, PTA in 10 pz
(nessun bypass)

P. Longobardi
www.iperbaricoravennablog.it

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