Fisiopatologia riparativa dell'ossigeno iperbarico

Fisiopatologia riparativa
dell’ossigeno iperbarico (OTI)

Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
direzione@iperbaricoravenna.it
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

processo di riparazione
S. Thom

RLO
RLN (NO)
VEGF
lattato RLO tioredoxina (Trx) SDF-1
(attivatore RLN induttore anti-ossidanti (chemiochina
processo ossigeno iperbarico tissutale)
redox) (acceleratore)

PRP;
Master Medicina Subacquea e INNESTI; TPN;
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) FREMS
P. Longobardi

ossigenoterapia iperbarica

# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Master Medicina Subacquea e
Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”
Iperbarica,

NO sangue

NOS cellula endoteliale

NO
guanilato cellula muscolo liscio
ciclasi
Brubbak A.O.
100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar

L-NAME
(inibitore NOS)

Hyperbaric & Diving Medicine THOM, 2006
Master Med. Subacquea Iperbarica,
S.Anna School Adv Studies, Pasquale Longobardi
Pisa (I) 4 di 18 P. Longobardi

monossido azoto (NO)
Michaelis e Menten (1913): equazione generale
della velocità delle reazioni enzimatiche

½ della Vmax (Km) NO sintetasi quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)
In presenza di «inibitori»:
fumo (> 50 pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);
creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg

Km apparente (inibitore)
NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg
NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg
NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg

Iperbarica,

livelli di substrato (ossigeno)
ppO2 (bar) PaO2 PtcO2 (mmHg)
(mmHg) normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40

Iperbarica,

livelli di substrato (arginina)

concentrazione arginina nelle cellule 0,5 mg/L
endoteliali necessaria x sintesi NO

concentrazione plasmatica 8,7 – 23 mg/L
(media 12,4)
concentrazione intracellulare 87 - 348 mg/L

Iperbarica,

tensione transcutanea di ossigeno (PtcO2)
probabilità amputazione (piede diabetico)
PtcO2 probabilità
(mmHg) amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento
esponenziale
A. Sganzaroli (2012)

E. Piccinini (RA)
Iperbarica,

Prevedere
efficacia OTI
ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg
successo 94% casi
(Valore Predittivo Positivo 40-58%,
accuratezza 75%)

Ankle Brachial Index
(ABI) > 0,45 – escluso
piede diabetico

Iperbarica,

0 30 50 60 70

Iperbarica,

2000 MP/ ml sangue

β2 integrina

Hyperbaric & Diving Medicine
S.Anna School Adv Studies,
Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
Pisa (I) 11 di 18
Pasquale Longobardi
P. Longobardi

neo-angiogenesi

x4

evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo
Consensus Conference ECHM-ETRS, RavennaP.2006
Pisa (I) 12 di 18 Longobardi

vasogenesi
midollo
spinale sangue

S.Anna School Adv Studies, Pasquale Longobardi
Pisa (I) 13 di 18 P. Longobardi

OTI riduce re-stenosi
F. Mascoli, FE 2010

9 sedute di OTI
OTI controllo significatività
(n=24) (n=37)
morte, IMA, angina 1 13 0,001
PTA entro 8 0 8 <0,003
mesi
Iperbarica, Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)

x 2,5
volte

Hyperbaric & Diving Medicine % media di sopravvivenza innesti
Pisa (I) (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm
Scuola Superiore S. Anna (Pisa) 15 di 18
Pasquale Longobardi
P. Longobardi

percorso riparazione ulcere refrattarie dopo
4 settimane di cura adeguata
terapia pressione negativa
(PICO S&N)

Debridement meccanico innesti a isola di
ultrasuoni
Iperbarica, Wagenstein

percorso riparazione ulcere refrattarie dopo
4 settimane di cura adeguata

Verifica a 14 / 21 / 28 / 42
giorni (2 – 8 settimane)

ossigenoterapia Frequency Rhythmic
iperbarica (# 8) Electrical Modulation
System (FREMS)
Iperbarica,

OTI + terapia pressione
negativa

periodo costo (€) numero giorni di degenza
pazienti terapia media per
(totale) pz (gg)
terapia convenzionale 292,042 642 6488 10,10
(03/2006 - 02/2007)
OTI + TPN 279,868 719 6435 8,95
(03/2007 - 02/2008) (+11%) (-5%) (-11,6%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound
therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting,
Salt Lake (USA) June 2008.
Iperbarica,

Piede diabetico

• 40 anni,
• diabete I.D.
• Hb glicata 9%
sei angioplastiche in
• glicemia 356 mg/dl dieci mesi
F. Mascoli, FE 2010
• MICI
• ABI 0.40
• ptcO2 35 mmHg

Iperbarica,

Piede diabetico: percorso ambulatoriale

piede ambulatorio
neuropatico vulnologico
pTcO2 > 40 mmHg
Piede diabetico LDF: TBI > 0,2; test iperemia norm. 4 settimane SI
Guarigione
Termico / VAR < 50 u.p.
NO
Diabetologia
piede Chirurgia
vascolare Vascolare f.comp.*
OTI
Diabetologia pTcO2 20-40 mmHg Fisiatra
LDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole tecnico ortopedico
termico / VAR > 50 u.p. podologo

Piede di
Charcot Ortopedia

* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica,
Master Medicinadanno epatico; patologia vascolare arti inferiori
Subacquea e
Iperbarica,

OTI piede diabetico
NNT 4 (p = 0.03)
NNT 3 (p = 0.009)
> 35 OTI - 50%
media
regionale
amputazione

L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto
amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)
Iperbarica,

Ulcera ischemica: percorso ambulatoriale
ABI > 0,45
fattori
pTcO2 > 40 mmHg;
compromissione,
LDF*: TBI > 0,2; test iperemia normale pz non operabile
deambulazione valida OTI (+ FREMS),
Ulcera prostanoidi,
ischemica ambulatorio NO terapia antalgica
vulnologia Guarigione
4 settimane
angiologia
rivascolarizzazione SI x controllo
Chirurgia (bypass o angioplastica sec. TASC)
vascolare fattori rischio: 10 OTI 2 bar /80’
Fisiatra
(riabilitazione vascolare)
angiografia
angioTC
ecocolordoppler

ABI < 0,45
pTcO2 < 40 mmHg; ≥100 mmHg a 2,5 bar (FiO2 ≥ 0,9)
Master Medicina Subacquea e < 0,2; test iperemia: debole risposta (NO).
LDF*: TBI
Iperbarica, dolore, segni ischemia

ulcera traumatica

maschio, 34 anni
fumatore (> 200
pacchetti/anno)
emoglobina 8,9 g/dl (x
1,35 ml O2) = 12 ml O2/
100g tessuto/ minuto
rivascolarizzazione
sintesi ossea
pulizia chirurgica
terapia a pressione negativa
proposto x amputazione ossigenoterapia iperbarica

Ulcera traumatica
pulizia chirurgica,
Gustilo I-IIIA sintesi,
frattura (no esposizione) riabilitazione
(ischemia
traumatica) NO
fattori di fisiatria
compromissione *
Gustilo IIIB - IIIC
(esposizione, SI
ortopedia
danno arterioso,
fattori compromissione*) OTI
infezione
tessuti molli,
antibiotici;
politrauma, controllo CPK, calcemia
paziente critico x fascite, miosite;
terapia intensiva
* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica,
Master Medicinadanno epatico; patologia vascolare arti inferiori
Subacquea e
Iperbarica,

www.iperbaricoravennablog.it

Master Med. Subacquea Iperbarica, Pasquale Longobardi

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