Le slide del dott. Pasquale Longobardi presentate durante il tour di incontri a Milazzo, Ceresole Reale e Riccione. "Aggiornamento in medicina subacquea- decompressione dci pdd"

1. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Aggiornamento in
medicina subacquea
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Accademia Internazionale Scienze e Tecniche Subacquee
Ricercatore affiliato Scuola Superiore Sant’Anna (PI)
Società Italiana Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI)
E-mail: segreteria@iperbaricoravenna.it

2. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
irritazione
endoteliale
La PDD è causata dalle bolle
Le bolle si innescano in decompressione, in genere, per un
errore nelle procedure o per una emergenza
La PDD si sviluppa in decompressione o dopo l’emersione
PDD: quello che già conosciamo

3. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
“meritati”
43%
“immeritati”
58%
Database DAN: 85,000 immersioni
La PDD dipende più dal benessere del
subacqueo che da errori profilo immersione
L’innesco delle bolle è indipendente dal profilo
La PDD dipende dalle caratteristiche del subacqueo.
Il subacqueo ha un ruolo attivo nel prevenire la PDD
max casi PDD
entro GF 0,80
(0,72 – 0,84)
70% immersioni
GF ≤ 0,6 (sicure)

4. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Correlazione tra bolle e PDD
120 micron in immersioni
tra 15 e 30 metri,
• 80 micron in immersioni
• tra 30 e 43 metri
la probabilità di incidente da
decompressione aumenta oltre il
2% teorico (tab. USN) quando il
diametro della bolla supera:
For. Bo.Gel
Centro iperbarico Ravenna

5. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Patologia da Decompressione
irritazione endoteliale
IJ = giunzione tra le cellule
N = nuclei bolle
ED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
2000 MP/ml
> 100 µm
peso di 1,5 Kg
area 600 mq
(campo calcetto
≈ 38x18 mt)

6. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Stephen Thom, 2014
DCI: meccanismo azione
Danno da gas
inerte inizia già
in profondità
(prima della
decompressione)
Microparticelle
(MP)
Macrobolle
(visibili con ECD)
interazione con
globuli bianchi e
piastrine
progressione
della
infiammazione
aumento della
produzione di
MP

7. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
software compartimentale
(Buhlmann ZH-ADT)
BEUCHAT
VOYAGER 2G

8. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) Suunto D9
Reduced Gradient Bubble Model
(RGBM)
SUUNTO DX
titanio/
elastomero

9. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
immersioni profonde, ripetitive
profilo saliscendi
risalite veloci
I.S. breve (< 2 ore)
profilo inverso
il modello a controllo delle
bolle (RGBM) è più
conservativo (rigido) del
modello compartimentale
nelle:
Quale software scegliere?

10. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
in profondità c’è già infiammazione
(dovuta alla alta pp di azoto e ossigeno)
Yang M, Thom S. et al. «Oxygen-
Nitrogen Mixtures and Decompression
Stress». J Appl Physiol June 2015
(su topo, -69 mt/2h)
Le MP sono il doppio
nei topi compressi
vs controllo

11. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Nel subacqueo
Thom SR et al. «Microparticles
and Decompression». J Appl
Physiol Luglio 2015
Correlazioni con l’incidente da decompressione
Età (controverso) si
profondità si
Immersioni ripetitive si
Miscela respiratoria (OEA «nitrox»; trimix vs aria) si
genere (M/Donna) no
Body Mass Index (BMI) no
FANS no
Ossigeno normobarico post incidente no
PDD (90) controllo (185)
Trimix (%)

12. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Enzo Spisni, 2014
0
5
10
15
20
25
30
Tek Dive Rec Dive Swim DCS (Tek)
MIP-1β (pg/ml)
Pre
Post
DCI (Tek)
iperglicemia urine
RANTES
(pg/ml)

13. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Stephen Thom
Trimix (vs aria): MP più piccole
aria 4a imm.
26/30 mt (23 sub)
ARR 4a imm.
74 mt ppO2 1,2
(3 sub)
0,1 -1 μ >1 μ 0,1 -1 μ >1 μ

14. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Iperossia aumenta la probabilità PDD
•Lo stress decompressivo attiva 50 geni (eNOS)
responsabili di infiammazione, risposta immunitaria,
apoptosi (sucidio programmato di cellule danneggiate)
Eftedal, Physiol Genomics 45:965, 2013
•L’iperossia è il principale innesco per la espressione genica
della infiammazione.
Kernagis DN, 2013
Buone Prassi OSS: miscela arricchita di
ossigeno limite massimo ppO2 1,4 atm
(1,2 atm per immersioni impegnative)

15. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Recupero dalla infiammazione
nei subacquei asintomatici le
MP e i globuli bianchi
tornano nella norma
in 24 ore
Thom SR et al. «Microparticles and Decompression». J Appl Physiol
Luglio 2015
Riduzione significativa
(tempo dalla emersione)
bolle 2 ore
Saturazione tessuti 12 ore
Infiammazione (MP) 24 ore

16. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Idoneità medica
Fattore II
vn 70-154% (139)
Fattore V
vn 70-140% (106)
Omocisteina
vn 4-15 umol/L (7.4)
Proteina S
vn 72-126% (121)

17. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
L’idratazione previene la PDD
Boussuges A, et al Int J Sports Med 17:351, 1996
30
40
50
60
70
80
Controls No Sequelae Sequelae
ematocrito
nella PDD
(%)
Maximum
Minimum
Maggiore è l’oscillazione dell’ematocrito maggiore è
la gravità degli esiti dell’incidente da decompressione

18. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Finestra dell’ossigeno
pH urine / anidride carbonica
20%
70%

19. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Prevenzione (aumento del NO)
monossido
azoto (NO)
cioccolata fondente (70%)
6 grammi/giorno (2-3 quadratini),
meglio se 1-2 ore prima attività
fisica o immersione
monossido di azoto (NO) “lubrifica” la parete dei vasi
sanguigni e riduce l’infiammazione

20. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Prevenzione stress ossidativo
antiossidanti Barbabietola rossa

21. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
La vitamina C protegge da DCI
Yang M., Thom S. et al “Ascorbic
Acid and Decompression Stress”. J
Appl Physiol. Maggio 2015
modello animale (topo); profondità max 69 mt x 2h
500 mg/kg acido ascorbico nel peritoneo un’ora prima
della immersione (meglio) o subito dopo decompressione

22. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
DCI cute, linfedema
alterazione della linfa?
«La linfa è il meccanismo
più raffinato, intimo e
delicato del corpo umano»
Thomas Mann

23. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
DCI cute, linfedema
Il sistema linfatico

24. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Prevenzione stress ossidativo
La sauna protegge dallo
stress ossidativo e facilita il
drenaggio linfatico

25. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Aumento drenaggio linfatico
La vibrazione aumenta di tre volte il
diametro dei vasi linfatici e, quindi, facilita il
drenaggio della linfa

26. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Nella PDD l’infiammazione si
mantiene elevata
%
globuli
bianchi
Thom SR et al.
«Microparticles and
Decompression». J
Appl Physiol
Luglio 2015
nella PDD le MP aumentano
di 2,4 / 11,7 volte rispetto
ai subacquei asintomatici

27. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Terapia PDD
Ricompressione
BLSD e terapie adiuvanti
? in acqua Camera
iperbarica
?farmaciidratazione
?FANS
?Aspirina
(clopidrogel)
?Lidocaina
ev
?orale
Ossigeno
? Eliox
Ossigeno
? Eliox
(TECH, se
O2 non
disponibile)
Come trattare la PDD?

28. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
Primo soccorso con ossigeno
Ossigeno
(normobarico e,
principalmente, iperbarico)
aria
β2 integrina

29. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Shunt destra sinistra
(incluso PFO)
Quando?

30. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Decisione chiusura shunt destro sinistro
≤ 10 HITS basale e/o dopo
stimolazione
ppO2 ≥ 300 mmHg
Centro iperbarico Ravenna
279 valutazioni
67 % positive x shunt ds/sn
ppO2 ≥ 400 mmHg

31. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Percorso linea guida RER
doppler TC basale: «shower» normale: < 10 HITS
EGA ossigeno: 160 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2 ossigeno: 120 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO 6 MESI DOPO CHIUSURA PFO
shunt d/s cardiaco / polmonare

32. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
PDD: casi dubbi
Francesco Fontana

33. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Comunicazione
maschera gran facciale

34. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
scooter

35. P. Longobardi
Master Medicina Subacquea e Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
www.iperbaricoravennablog.it