Tâm Bệnh Học Trẻ Em Và Thanh Thiếu Niên

1. TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
TÂM BỆNH HỌC
TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
Tác giả: TS. BS. NGUYỄN VĂN SIÊM
LỜI NÓI ĐẦU
Tập “Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên” này được biên soạn từ
các bài giảng cho các lớp tâm lý học lâm sàng Trường Đại học Khoa học Xã
hội và Nhân văn từ năm 2003 đến nay, cũng như các bài giảng cho các lớp
tâm lý lâm sàng và các buổi sinh hoạt khoa học do Tổ chức nghiên cứu tâm lý
trẻ em N-T tiến hành từ năm 1993 đến gần đây. Ngoài ra, theo đề nghị của
Hội đồng khoa học Khoa Tâm lý học Trường Đại học Khoa học Xã hội và
Nhân văn, tác giả đã một lần nữa chỉnh lý và bổ sung tập bài giảng (175
trang) và viết thêm một số lượng trang như vậy để hoàn chỉnh tương đối tập
giáo trình này.
Môn Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên phát triển ở nhiều nước
đã 50 đến 60 năm nay, còn rất mới ở nước ta. Việc tổ/chức giảng dạy môn
học này có thể nói là lần đầu tiên tại Khoa Tâm lý học của Trường Đại học
Quốc gia đánh dấu một bước phát triển quan trọng của bộ môn này ở nước
ta.
Tôi đảm nhận việc biên soạn tài liệu này với một hành trang khiêm tốn:
Kinh nghiệm hơn 30 năm làm việc với các đồng nghiệp trong nước nhất
là tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương về thực nành, giảng dạy và nghiên cứu
tâm thần học người lớn chỉ là một trong những điều kiện cần thiết để bước
vào tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;
Được sự giúp đỡ hào hiệp của các đồng nghiệp Hà Lan, Pháp, Úc và
Tổ chức Y tế Thế giới để có điều kiện du khảo hàng chục cơ sở giảng dạy
nghiên cứu và thực hành tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;

2. Tham dự Đại hội quốc tế về thần kinh và tâm thần học (Reunion, tháng
5/1998) và Đại hội quốc tế lần thứ 28 về tâm lý học (Bắc Kinh, tháng 8/2004),
đó là cơ hội đặc biệt để làm quen với một số đồng nghiệp nước ngoài và xin
sách vở tài liệu chuyên ngành;
Mười mấy năm làm việc với Tổ chức N-T là dịp rất bổ ích cho tôi được
trau dồi thêm về tâm lý học hiện đại, vừa là dịp để nghiên cứu giảng dạy và
thực hành nhiều hơn về tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên.
Tuy nhiên, tôi không thể hoàn thành công việc này nếu không có sự
động viên quý báu của Khoa Tâm lý Trường Đại học Khoa học Xã hội và
Nhân văn, của các đồng nghiệp và của gia đình bệnh nhân, cũng như sự giúp
đỡ tận tình và vô tư của các đồng nghiệp nước ngoài về phần cung cấp các
tài liệu chuyên ngành cập nhật.
Tập giáo trình này được biên soạn theo các nguyên tắc sau đây:
Trình bày theo một hệ thống dẫn dắt từ khái niệm về tâm lý học phát
triển, các tri thức cơ bản đi đến nhận thức ý nghĩa và tầm quan trọng của các
biểu hiện bệnh lý cơ bản đó, đến tiếp cận lâm sàng và các khám xét khác
nhằm đánh giá bình thường - bất thường - bệnh lý và cuối cùng là lập một hồ
sơ tâm lý lâm sàng, một tài liệu rất cần thiết cho việc phân tích, chẩn đoán
triệu chứng, chẩn đoán rối loạn, chẩn đoán nguyên nhân, trên cơ sở đó có thể
lập một phương án can thiệp hợp lý.
Cấu trúc lâm sàng của bệnh lý tâm căn, loạn thần và các trạng thái ranh
giới được trình bày theo toàn cảnh “Bảng phân loại các rối loạn tâm thần của
trẻ em và thanh thiếu niên”, như vậy có thể giúp người đọc có một cái nhìn
tổng quan về các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên và các
nhân tố kết hợp có thể là nguyên nhân sinh bệnh.
Nhắc lại ngắn gọn một chương lớn để đi vào các khái niệm liên quan
hẹp hơn. Ví dụ trước khi trình bày các khái niệm “cắm chốt” và “thoái lui”, trình
bày khái quát về tâm lý học phát triển. Cũng vậy, tóm tắt đại cương về “Rối
loạn lan tỏa tuổi phát triển” (bề rộng), rồi mới đi vào “Hội chứng tự kỷ Kanner”.

3. Các loạn thần của trẻ nhỏ chưa có điều kiện trình bày thành một chương,
nhưng phần lớn được đề cập trong chẩn đoán phân biệt của bài “Hội chứng
Kanner”. Như vậy qua bài này, người đọc có thể nắm được khái quát cả
chương loạn thần trẻ nhỏ.
Tròng nhiều bài giảng, tác giả cố gắng nêu lên các vấn đề tồn tại đang
được nhiều tác giả quan tâm để gợi ý các đề tài nghiên cứu cho các bạn sinh
viên. Trong mấy năm qua đã có hàng chục sinh viên làm khoá luận tốt nghiệp
bằng tiếng Việt và bằng tiếng Pháp về các đề tài tâm bệnh học ở trẻ em và
thanh thiếu niên, được các giáo sư trong nước và nước ngoài đánh giá tốt.
Về tài liệu tham khảo, dùng cả y văn kinh điển và cập nhật, ưu tiên sử
dụng ấn phẩm của các tập thể tác giả lớn như DSM-IV-R, DSM-IV của Hội
tâm thân học Hoa KỲ và ICD-10 của Tổ chức Y tế Thế giới, trân trọng sử
dụng các tài liệu của các tác giả Việt Nam, cả các nghiên cứu triệt để và các
nghiên cứu bước đầu.
Tiếp cận mô tả được dừng cho phần trình bày triệu chứng và các đặc
điểm lâm sàng.
Tiếp cận sinh học tâm lý môi trường (xã hội, tự nhiên) được dùng cho
mục bệnh căn, theo quan điểm đa nguyên và chiết trung. Phần này chỉ trình
bày các số liệu đã được thừa nhận chung hay đã có bằng chứng để dẫn đến
giả thuyết, không trình bày rộng các vấn đề còn đang tranh cãi.
Cuối cùng, tôi muốn gửi gắm ở tập giáo trình này,
- Tình thương yêu đặc biệt với các trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn
tâm thần;
- Sự thấu cảm sâu sắc với cha mẹ và gia đình các trẻ em bị mắc bệnh;
- Tình cảm thân thiết với các bạn sinh viên Khoa Tâm lý Trường Đại
học Khoa học Xã hội và Nhân văn cũng như các bác sĩ tâm thần đồng nghiệp
của tôi trong cả nước.

4. Tập giáo trình này chắc chắn còn nhiều thiếu sót, rất mong bạn đọc góp
ý, tác giả xin chân thành cám ơn.
Tác giả
Phần 1. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM
VÀ THANH THIẾU NIÊN
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN TÂM BỆNH HỌC TRẺ
EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên bắt đầu từ hoạt động trước
hết là của các nhà giáo dục với việc áp dụng phương pháp dạy học - chữa
bệnh (reeducation) cho người câm - điếc, luyện tập thị giác - xúc giác để dùng
thay tiếng nói cho người câm (Ponce de Léon, Pereire).
Johann Heinrich Pestalozzi (Thụy Sĩ, 1746 - 1827) mở viện giáo dục sư
phạm ở Yverdon. Jean Itard (Pháp, 1774 - 1838), thầy thuốc của cơ sở hoàng
gia dành cho người câm điếc, là người khởi xướng phương pháp dạy học
chữa bệnh cho trẻ em bất thường ở Pháp. É.Seguin phát triển phương pháp
của Itard, mở trường dạy học - chữa bệnh đầu tiên ở Paris, viết sách "Điều trị
tâm thần, vệ sinh và giáo dục người chậm phát triển trí tuệ" (“Traitement
moral, hygiene et education des idiots et autres enfants arriérés”, 1846). Ông
cũng là người tích cực phổ biến phương pháp này ở Mỹ. Phương pháp dạy
học - chữa bệnh vẫn còn giá trị lý thuyết và ứng dụng quan trọng cho đến
ngày nay.
Friedrich Froble (Đức, 1782 - 1852) là nhà giáo dục chịu ảnh hưởng
sâu sắc của J.H.Pestalozzi và Comenuis (Séc, 1592 - 1670) phát triển lĩnh
vực chăm chữa cho trẻ nhỏ chủ yếu bằng phương pháp trò chơi.
Maria Montessori (1870 - 1952) dựa theo các công trình của É.Seguin
và F. Froble, xây dựng một phương pháp giáo dục riêng chủ yếu là phát triển
các cảm giác. Bà vừa là bác sỹ tâm thần vừa là nhà giáo dục.

5. Giai đoạn hợp tác y học - giáo dục: đặc điểm của giai đoạn này là sự
thành lập êkíp y - giáo dục chuyên điều trị các thiếu sót thị giác, thính giác và
chậm phát triển tâm thần (hợp tác giữa nhà giáo dục Seguin và bác sỹ tâm
thần Esquirol là mẫu đầu tiên ở Pháp).
Cuối thế kỷ XIX, Bourneville thành lập trung tâm y - giáo dục cho trẻ em
chậm phát triển tâm thần.
Năm 1898, ở Genève, Clarapède sáp nhập các lớp học riêng cho trẻ
em chậm phát triển vào hệ thống giáo dục chung.
Mô hình khám chữa bệnh theo phương thức y - giáo dục xuất hiện lần
đầu tiên (nhà giáo dục Clarapède và bác sỹ thần kinh Francois Naville, 1904 -
1908).
Năm 1905, tại Pháp, Alfred Binet và Theodore Simon công bố thang đo
trí tuệ.
Từ đó, khoa tâm thần - thần kinh trẻ em phát triển ngày càng rộng trên
thế giới.
Thế kỷ XX được xem là thế kỷ của trẻ em, trong 40-50 năm đầu, tâm
bệnh học trẻ em phát triển với các sự kiện rất ấn tượng:
- Áp dụng rộng rãi trắc nghiệm tâm lý A.Binet; học thuyết tâm lý động
học phát triển; các nhà khoa học suy nghĩ nhiều về các vấn đề của trẻ em,
nhất là việc dạy học chữa bệnh.
- Thành lập các cơ sở tâm bệnh học đầu tiên để chăm sóc và nghiên
cứu các rối loạn tâm thần của trẻ em (như Trung tâm dạy học - chữa bệnh
cho trẻ em phạm pháp, nhà chăm sóc trẻ em có nguy cơ bị rối loạn tâm thần,
các trường riêng cho trẻ em có vấn đề tâm thần).
- Xuất hiện lần đầu tiên các trung tâm hướng dẫn trẻ em do một êkip
chăm sóc gồm bác sỹ, chuyên viên tâm lý, cán sự xã hội. Ngoài chậm phát
triển trí tuệ, nhiều rối loạn tâm thần khác và rối loạn hành vi được chăm sóc,
các biện pháp giáo dục được hiệu chính thích hợp cho từng loại rối loạn. Thời

6. kỳ này đã tổ chức các cuộc tiếp xúc thường xuyên giữa gia đình học sinh và
các nhà giáo dục để tìm hiểu các khó khăn ở trẻ em tại gia đình và trường
học. Tóm lại, ở thời kỳ này, tác động nhằm kết hợp gia đình và học đường với
một đội ngũ tâm thần nhiều bộ môn.
- Các liệu pháp tâm lý, liệu pháp trò chơi được hiệu chỉnh và sử dụng
phổ biến. Tóm lại, ở thời kỳ này, nhiều trẻ em được chăm sóc với các biện
pháp chuyên khoa cao.
Tâm bệnh học trẻ em có quan hệ chặt chẽ với tâm bệnh học người lớn
và nhi khoa nhưng có phương pháp nghiên cứu riêng, dựa vào tâm lý học
phát triển, tâm lý động học, tâm lý học hành vi. Cơ sở lý thuyết của tâm bệnh
học trẻ em là tâm lý học phát triển, tri thức luận phát triển, tâm lý động học,
tâm lý học hành vi. Cùng với các khái niêm kinh điển như chủng loại phát sinh
(phylogénèse, đặc trưng của quá trình tiến triển chủng loại) và cá thể phát
sinh (ontogénèse, đặc trưng cho quá trình phát triển cá thể từ bộ gen di
truyền), có khái niệm mới là thuyết biểu sinh (épigénèse) để giải trình cho
trạng thái sơ sinh non yếu (néoténie) ở trẻ mới đẻ (trạng thái riêng của người
so với phần lớn các loại khác, các con vật mới lọt lòng mẹ vài phút sau đã biết
đứng biết đi...). Khái niệm biểu sinh cho rằng mọi tổ chức tích tiến về thân thể
hay về hành vi của cá nhân là một kiến trúc đồng thời vừa phụ thuộc vào di
truyền gen (bẩm sinh) và vào vật liệu và thông tin của môi trường (phần đóng
góp hậu đắc).
Phương pháp nghiên cứu của Tâm bệnh học trẻ em là tiếp cận nhiều
chiều, nhiều trục (sinh học - tâm lý - xã hội).
Một số sự kiện đánh dấu bước phát triển quan trọng của chuyên ngành
này:
Đại hội quốc tế lần thứ nhất về tâm bệnh học trẻ em họp tại Paris vào
năm 1937; hội tâm bệnh học trẻ em thành lập ở nhiều nước; thành lập bộ
môn tâm bệnh học trẻ em tại trường đại học Y (Giáo sư Heuyer, Pháp, sáng
lập).

7. Từ giữa thế kỷ XX, các liệu pháp điều trị đa dạng phát triển rất mạnh:
liệu pháp dạy học - chữa bệnh, các liệu pháp tâm lý theo hướng giáo dục hay
phân tâm, liệu pháp chỉnh âm, thư giãn, tâm kịch, liệu pháp hành vi, liệu pháp
nhóm, liệu pháp gia đình....
Từ những năm 1950, ngành tâm thần hoá dược ra đời và phát triển
mạnh, cung cấp những loại thuốc rất tốt cho khoa tâm bệnh học người lớn
cũng như tâm bệnh học trẻ em.
Các nghiên cứu lâm sàng phát triển trên qui mô quốc tế, dựa vào bằng
chứng dùng tiếp cận mô tả, phi lý thuyết, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán có
sự đồng thuận giữa các trường phái tâm bệnh học. Trong các bảng phân loại
quốc tế về các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi, từ ICD-8 (1965) đến ICD-
9 (1977) rồi ICD-10 (1992), các mục phân loại bệnh cho trẻ em và thanh thiếu
niên ngày càng chiếm vị trí quan trọng. Ở Pháp, đã có bảng phân loại các rối
loạn tâm thần riêng cho trẻ em và thanh thiếu niên của Roger Misès và cs.
(1988). Ở Mỹ, có bảng phân loại nhiều trục của M.Rutter, D.Shaffer và
M.Shepherd (1977): trục thứ nhất về hội chứng tâm thần lâm sàng; trục thứ
hai về mức độ trí tuệ; trục thứ ba về các nhân tố sinh học.
Nhờ sự phát triển công nghệ cao trong y học, sự phát triển các ngành
tế bào di truyền, sinh hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm hiểu
bệnh căn, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần ở trẻ em, góp phần vào việc
nâng cao chất lựợng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.
(Phần nói về tình hình chăm sóc rối loạn tâm thần ở trẻ em và thanh
thiếu niên Việt Nam: xem bài “Tổ chức chăm sóc và dự phòng các rối loạn
tâm bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên”).
1.2. TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN:
ĐỊNH NGHĨA, NHIỆM VỤ, PHƯƠNG PHÁP
Trong phần này, sẽ trình bày:
- Nhiệm vụ, phương pháp của tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;

8. - Một số đặc điểm phát triển thể chất và nhận thức của trẻ em và thanh
thiếu niên;
- Một số học thuyết về tâm lý học phát triển.
Định nghĩa
Tâm bệnh học hay bệnh học tâm lý là môn học nhân văn chuyên
nghiên cứu các rối loạn về hành vi, ý thức, nhận thức, cảm xúc và giao tiếp.
Nhiệm vụ của tâm bệnh học
Tâm bệnh học có các nhiệm vụ:
(1) Tìm hiểu các vấn đề tâm lý bằng cách đi sâu vào phạm vi bất
thường và bệnh lý tâm thần của chủ thể.
Các vấn đề tâm lý, các khó khăn, xung đột, stress, hẫng hụt, thất bại,
thất vọng, mất mát, tang tóc..., có thể dẫn đến các biểu hiện bệnh lý rất đa
dạng về ý thức, nhận thức, cảm xúc, hành vi với mức độ nặng nhẹ khác nhau
và với cách tiến triển khác nhau.
(2) Nắm bắt ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận của
chủ thể.
Chủ thể cảm nhận các triệu chứng ảnh hưởng tới mức độ nào đến sức
khoẻ của mình.
Ở trẻ nhỏ chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu hiện bằng
ăn kém, ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít hoạt
động, hay ngược lại, bứt rứt, quấy khóc.
Ở thanh thiếu niên và người lớn, các triệu chứng cảm nhận khó chịu
tăng dần, ví dụ đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi, khó hay không thể thực hiện các
công việc thường ngày.
- Than thở với người thân, bạn bè (để tìm lời an ủi).
- Lễ bái, tự điều trị bằng các biện pháp dân gian.

9. - Đến bác sĩ tìm lời khuyên, đề nghị cho xét nghiệm các loại, xác định
bệnh và điều trị.
(3) Giải thích nguyên nhân các triệu chứng bằng cách xác lập mối
quan hệ nhân quả giữa các hiện tượng quan sát được.
Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn bệnh sinh của các rối loạn
tâm bệnh. Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng,
các kết quả thăm dò bệnh căn - bệnh sinh sẽ cho phép đưa ra một phương
án chăm sóc sức khoẻ tâm thần hợp lý và hiệu quả.
Quan hệ nhân quả trong bệnh học tâm lý không phải là một quan hệ
trực tuyến mà là một quan hệ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:
- Các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan
hệ về thời gian);
- Các rối loạn tâm lý phải thuộc về một cấu trúc phản ứng hoặc tâm
căn, hoặc loạn thần. Ở đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chỉ là
nhân tố kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn ví dụ bệnh tâm thần phân liệt
(chú ý: bệnh tâm thần phân liệt có cấu trúc bệnh lý riêng);
- Nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càng
nặng và càng tiến triển kéo dài;
- Nhân tố stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dần trong vài ba
tháng;
- Một nét đặc trưng nữa là rối loạn hồi phục hoàn toàn, không để lại di
chứng bất thường nào ở nhân cách (đây cũng là điểm để phân biệt với các
bệnh tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt).
(4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tâm thần.
Những nhân tố gây stress và gây khủng hoảng tâm lý rất nhiều: xung
đột trong quan hệ gia đình và xã hội, hẫng hụt, thất vọng, thất bại, mất mát
(vật chất, danh dự), đau buồn tang tóc. Tâm bệnh học đặc biệt chú ý đến sự
thiếu chăm sóc cảm xúc trong những năm đầu sau khi lọt lòng mẹ. Một số sự

10. kiện thông thường được xem là vô hại dưới con mắt của người lớn, nhưng
đối với trẻ em lại có thể là một nhân tố gây stress không nhỏ (ví dụ như bị
điểm xấu, bị thua kém bạn).
Các nhân tố stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dài tác
động trên tâm lý nhân cách khác nhau (tại sao một nhân tố tác động trên các
trường hợp khác nhau lại gây ra các thể rối loạn tâm căn khác nhau, ví dụ ở
người này thì sinh ra ám ảnh cưỡng bức, ở người khác lại sinh ra ám ảnh sợ,
hay lo sợ...). Tại sao các nhân tố stress nghiêm trọng (như trường hợp một
người thân bị chết đột ngột...) hay các stress cực kỳ nghiêm trọng (như lũ
quét, bão lốc...) trong trường hợp này thì gây loạn thần cấp, trong trường hợp
khác lại gây rối loạn nghiêm trọng về nhân cách kéo dài, gây buồn phiền
không làm việc học tập được bình thường và luôn luôn có ảm ánh sợ sang
chấn; và lại có nhiều người cũng bị hoàn cảnh stress cực kỳ mạnh tác động
như vậy nhưng không bị một rối loạn tâm lý nào.
(5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm vụ
đưa ra các biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán các bất thường về
tâm lý, tham gia điều trị và tư vấn chuyên môn cho bệnh nhân và gia đình họ.
Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp tâm thần bao gồm một
bác sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một y tá, một cán sự xã hội và nhiều
chuyên viên điều trị các loại.
Phạm vi thực hành của các chuyên viên tâm lý lâm sàng rất rộng: trong
các trường học, trong các cơ sở bảo vệ bà mẹ trẻ em, trong các bệnh viện
bệnh khoa tâm thần.
Phương pháp
Tâm bệnh học nằm giữa phạm vi của tâm lý học và tâm thần học, sử
dụng cả các phương pháp của tâm lý học và của tâm thần học.
Các rối loạn tâm bệnh được xem là một liên thể từ bình thường đến bất
thường và bệnh lý. Các bác sĩ tâm thần dùng phương pháp thăm dò và xác
định các triệu chứng biểu hiện đã rõ ràng và vận dụng các tiêu chuẩn DSM

11. -IV hay ICD-10 để làm chẩn đoán. Còn các chuyên viên tâm lý lâm sàng lại đi
sâu phát hiện và phân tích các biến đổi lệch lạc của bình thường (tức là các
rối loạn chưa nặng, các bất thường), xác định những lệch lạc, hành vi nào là
thuộc phạm vi bình thường của độ tuổi phát triển và cùng những lệch lạc
hành vi như vậy tồn tại hay mới xuất hiện ở độ tuổi nào thì thuộc phạm vi
bệnh lý.
Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, các
test tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học.
(1) Tiếp cận lâm sàng
Việc phỏng vấn lâm sàng hay chuyện trò lâm sàng nhằm hai mục đích
chính:
- Thu thập các thông tin cần thiết (về quá trình tiến triển rối loạn, tiền sử
gia đình và cá nhân, các mối quan hê (xem "Phương pháp tiếp cận tâm lý lâm
sàng ở trẻ em và thanh thiếu niên"), khai thác nhiều trục và dựa vào nhiều
nguồn thông tin để đánh giá trạng thái của bệnh nhân.
- Lập mối quan hệ điều trị giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân.
Ở trẻ em bị rối loạn tâm lý, việc bộc lộ các sự việc khó chịu sâu kín,
riêng tư cố khác nhau theo độ tuổi.
Ở trẻ quá nhỏ và có ngôn ngữ chưa phát triển, biểu hiện các khó khăn
về tâm lý bằng các hành vi ăn, ngủ, ức chế hoặc kích thích cảm xúc, vận
động.
Ở thanh thiếu niên, việc bộc bạch tâm tư, tình cảm đau khổ để cảm
nhận được dễ chịu hơn. Cũng có thể có một thái độ khác do có ý thức hay vô
thức, họ giấu kín những cảm nghĩ thầm kín mà họ cảm nhận là một sự xấu hổ
hay một sự đe doạ. Nhà lâm sàng phải tích lũy kinh nghiệm và rèn luyện kỹ
năng để làm cho bệnh nhân hoàn toàn tin tưởng vào mình và thổ lộ tâm tư
sâu kín của họ.

12. Một đặc điểm hoàn toàn khác với các loại bệnh nhân bị các bệnh cơ
thể: nhiều bệnh nhân không tự mình tìm đến nhà lâm sàng, không tự nguyện
thổ lộ những khó khăn tâm lý và không hợp tác với nhà lâm sàng; gia đình họ
có trường hợp cũng như vậy.
Do đó, các chuyên viên lâm sàng cần được đào tạo các kỹ năng đặc
hiệu và tinh vi như lắng nghe, quan sát và suy đoán những điều cần thiết để
đánh giá tình trạng của bệnh nhân.
Đặc biệt đối với trẻ em, phải tạo ra các hoàn cảnh cho họ vẽ, viết, vui
chơi, tương tác giao tiếp để qua đó đánh giá về các mặt vận động, hành vi,
cảm xúc, quan hệ.
(2) Phương pháp thực nghiệm
Trong tâm bệnh học thường dùng các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ
học nhằm tìm hiểu nguyên nhân, tiến triển, tiên lượng, điều trị và phòng bệnh.
Hai hình thức chính là:
- Quan sát: quan sát sự tiến triển tự nhiên của một rối loạn, nghĩa là chỉ
theo dõi, không can thiệp.
- Thực nghiệm: trong tiếp cận này, một số hay tất cả các nhân tố nghiên
cứu đều được nhà nghiên cứu kiểm soát. Song các rối loạn tâm lý liên quan
đến rất nhiều biến tố nên rất khó thiết kế các nghiên cứu thực nghiệm có đối
chứng một cách chặt chẽ.
Các mẫu thực nghiệm
Sau đây là một số mẫu thực nghiệm thường dùng.
- Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Đây là một nghiên cứu trên một nhóm được chọn trong một quần thể
đã xác định rõ (như về năm sinh, về địa lý...) và thực hiện trong một thời gian
dài. Ví dụ nghiên cứu đặc điểm khí chất của cùng một nhóm trẻ ở độ tuổi 3
tháng, 2 năm, 5 năm cho phép phân biệt các đặc điểm ban đầu của các trẻ
này với một nhóm trẻ em có thể có vấn đề về lâm sàng tâm lý. Nghiên cứu

13. thuần tập cũng thường dùng để phát hiện nguy cơ kết hợp với một nhân tố
nghi ngờ là nguyên nhân. Ví dụ thiếu chăm sóc tình cảm sớm có thể là
nguyên nhân của các rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể...
- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu (retrospective and prospective study)
Đây là loại nghiên cứu chiều dọc dựa trên sự quan tâm đến các sự kiện
như thường xảy ra. Hồi cứu là dựa trên các dữ liệu hay các sự kiện quá khứ.
- Nghiên cứu cắt ngang (cross - sectional study)
Loại nghiên cứu này cung cấp các thông tin về tỷ lệ mắc bệnh ở một
quần thể nghiên cứu đại diện ở một thời điểm nhất định (nên còn gọi là
nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh).
- Nghiên cứu tiền sử trường hợp (case - history study)
Đây là mẫu khảo sát hồi cứu nhằm nghiên cứu những người mắc một
bệnh đặc biệt.
- Mẫu nghiên cứu thử lâm sàng (clinical trial)
Mẫu thử lâm sàng dùng để xác định hiệu quả một biện pháp điều trị.
Hai nhóm bệnh nhân được chọn theo những điều kiện nhất định: một nhóm
được điều trị và một nhóm để đối chứng trên cơ sở ngẫu nhiên. Áp dụng so
nghiệm (matching) và toán thống kê để so sánh.
(3) Các test tâm lý và các thang đánh giá
Đây là các công cụ đánh giá được thiết kế để phụ trợ phân tích các
nhân tố giúp cho chẩn đoán xác định rối loạn, mức độ năng nhẹ của rối loạn
và phân biệt với các rối loạn khác. Một số công cụ còn giúp đánh giá kết quả
điều trị (xem bài Trắc nghiệm phát triển và tâm lý trẻ em).
(4) Thống kê học
Thống kê sinh học là khoa toán học có chức năng mô tả, tổ chức và
giải thích các dữ liệu liên quan đến các khoa học nhân văn nói chung, nhất là
y học và tâm bệnh học. Các nghiên cứu dịch tễ - lâm sàng dựa trên thống kê
học cho phép các nhà nghiên cứu khảo sát các nguyên nhân của bệnh và xác

14. định nguyên nhân nào là thích hợp hơn cả đối với một rối loạn. Kế hoạch điều
trị một số rối loạn đặc hiệu cũng được thử nghiệm với các nghiên cứu dịch tễ
học phân tích có dùng thống kê học.
Các nhà khoa học nói chung phải tham khảo các sách chuyên về thống
kê và vận dụng các nguyên tắc thống kê học trong các nghiên cứu của mình
để có thể đưa ra các kết luận có cơ sở khoa học.
1.3. MỘT SỐ DẶC ĐIỂM PHÁT TRIỂN TRƯỞNG THÀNH VỀ
GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ TOÀN THÂN CỦA TRẺ EM VÀ
THANH THIẾU NIÊN
Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên chuyên nghiên cứu về bệnh
học tâm lý của độ tuổi đang phát triển từ 0 đến 17-18 tuổi, vì vậy cần nhắc lại
một số đặc điểm phát triển của độ tuổi này về hệ thần kinh, cơ thể và nhận
thức.
Phát triển hệ thần kinh
Hệ thần kinh phát sinh từ đĩa thần kinh (neural plate) tức là mảng dày
cộm ở phần lưng ngoại bì, xuất hiện khi thai được 16 ngày. Tuần thứ 6, phần
ống thần kinh phát triển thành túi não (cerebral vesicle) rồi thành bán cầu não.
Tuần thứ 10, phát triển vỏ não nhưng đến tháng thứ 6, các lớp mới xuất hiện;
vỏ não cảm giác và vỏ não vận động cũng được tạo thành. Từ 200 loại tế bào
biệt hóa và phát triển dần thành một dòng tế bào hoàn chỉnh ngay khi sinh và
không thay đổi suốt đời: tế bào thần kinh hay nơron.
Trong tử cung, thai đã có một số hoạt động: phản ứng với âm thanh,
phản ứng với bàn tay của bác sĩ sản khoa thăm khám trên da bụng mẹ
(haptonomie), vận động thân thể khiến mẹ có cảm nhận thai máy (tuần thứ
14).
Não của trẻ mới đẻ nặng khoảng 350g, bằng khoảng 1/4 - 1/5 bộ não
người lớn. Giai đoạn thai và những năm đầu sơ sinh, phát triển rất mạnh số
lượng và các nhánh đuôi gai (dendrites) cũng như các sinap khớp nối các

15. nơron. Não phát triển đầy đủ về giải phẫu lúc 6 tuổi và đầy đủ về chức năng ở
cuối tuổi dậy thì.
Lúc sinh ra, sơ sinh đã có một số phản xạ nguyên thuỷ, đa số đã có từ
trong tử cung (phản xạ nắm lúc 17 tuần, phản xạ Moro lúc 25 tuần, phản xạ
mút lúc 28 tuần).
Các phản xạ xuất hiện lúc mới sinh là phản xạ bám chặt/ bám chắc
(rooting reflex), phản xạ tìm núm vú đáp ứng với kích thích môi miệng, phản
xạ nắm, phản xạ Babinski, phản xạ bánh chè, phản xạ giật mình, phản xạ cổ
cứng (biến mất lúc 4 tháng). Tuy nhiên, các giác quan phát triển chưa hoàn
toàn. Các chức năng sinh lý thần kinh tiếp tục biệt hóa và phụ thuộc quá trình
củng cố kích thích tích cực của môi trường.
Phát triển các cơ quan
Các cơ quan biệt hóa về giải phẫu và sinh lý khi tuổi phôi ba tuần đến
hai tháng.
Giai đoạn thai từ tháng thứ ba đến khi sinh, phát triển các hệ thống và
chức năng đảm bảo cuộc sống sau khi sinh (thở, mút, nuốt), điều chỉnh hằng
định về nội môi; về tuần hoàn, về thân nhiệt. Tuy nhiên, các giác quan chưa
phát triển hoàn toàn. Thai ở tháng thứ bảy đã có thể sống ở môi trường ngoài
bụng mẹ (môi trường không khí), có tác giả gọi trường hợp này là "thai - trẻ
em" (foetus - enfant).
Các giai đoạn phát triển ở độ tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
Tóm tắt có ba giai đoạn.
(1) Giai đoạn 0-3 tuổi: từ trạng thái sơ sinh và trong năm đầu, trẻ nhỏ
phụ thuộc gần như hoàn toàn vào người nuôi dạy (cha mẹ, người chăm sóc
khác). Một số động vật, sau khi sinh ra năm mười phút đã có thể đứng dạy đi
lại, mút vú mẹ, chạy theo mẹ. Nhưng ở loài người, trẻ sơ sinh sau khi lọt lòng
mẹ vẫn trong trạng thái non yếu (néoténie), sơ sinh phải nhờ quá trình xã hội
hóa để phát triển dần dần quá trình tự lập và khả năng ngôn ngữ.

16. (2) Giai đoạn 3-11 tuổi: trẻ em tiếp tục phát triển và trưởng thành về
thân thể và thần kinh: vận động, phối hợp các động tác, cơ lực khoẻ hơn, khả
năng làm được các vận động phức tạp và tinh vi ngày càng tăng. Khả năng đi
lại giúp trẻ tham gia các hoạt động và giao tiếp xã hội ngoài phạm vi gia đình
ngày càng rộng (nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường tiểu học). Ngôn ngữ phát
triển rất mạnh, nghe hiểu nhiều hơn, kể được các mẩu chuyện có đầu đuôi
khá rõ ràng; phát triển quá trình nhận thức học đọc, học viết, học toán (mở
rộng thêm với các môn học ngày càng trừu tượng) và phát triển nhân cách;
phát triển cá tính, trẻ em muốn được tôn trọng nên đôi khi không nghe lời sai
bảo hay chống đối lời yêu cầu của người lớn. Nên xem đây là các nét phát
triển tâm lý bình thường để uốn nắn khéo léo, tránh nạt nộ, mắng mỏ.
(3) Giai đoạn 11-12 đến 17-18 tuổi (thanh thiếu niên): trong giai đoạn
nằm giữa tuổi trẻ em và tuổi người lớn này, có biến đổi sâu sắc về thể chất và
sinh lý. Toàn thân tăng trưởng (vóc người, lực cơ bắp...). Hệ thần kinh trưởng
thành về mặt chức năng. Có vốn gen cấu trúc khoảng 100 nghìn (105), vốn
nơron não khoảng một trăm tỉ (1011
), số lượng kết nối sinap giữa các nơron
khoảng một triệu tỉ (1015
) (J.P. Changeux). Hoạt động của bộ não với vốn vật
chất trên đây thể hiện trên nhận thức, cảm xúc, nhân cách, hành vi, ứng xử
trong suốt đời người từ sơ sinh đến lúc chết, ở người lành mạnh cũng như ở
người bệnh. Có nhiều điều đã hiểu rõ, tuy nhiên còn rất nhiều điều chưa hiểu
rõ.
Sự tăng trưởng quan trọng đặc biệt của tuổi thanh thiếu niên là độ tuổi
dậy thì và phát triển sinh dục. Cơ quan sinh dục phát triển, các dục tính thứ
phát xuất hiện như hệ thống lông, các tuyến vú, hành kinh lần đầu tiên ở thiếu
nữ, cương cứng và xuất tinh ở thiếu niên. Các hormon thể hiện hoạt động
mạnh của các tuyến nội tiết.
Lúc 16 tuổi, hàm lượng hormon ngang bằng như ở người lớn. Thiếu nữ
dậy thì sớm (khoảng 11 tuổi) hơn nam hai năm (khoảng 12 tuổi). Các hormon
sinh dục tăng dần trong suốt tuổi thanh thiếu niên cùng với biến đổi thân thể.

17. Hormon kích thích mang trứng FSH1
tăng, hormon kích thích hoàng thể
LH2
tăng mạnh ở tuổi 17-18, có mức cao hơn ở người lớn.
Ở độ tuổi 16-17, hàm lượng các hormon trung bình tăng cao, sau đó
giảm và ổn định ở tuổi người lớn.
1.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRlỂN TÂM LÝ NHẬN THỨC Ở
THANH THIẾU NIÊN
Sự phát triển ở giai đoạn này có nhịp độ nhanh và rất mạnh.
(1) Phát triển tâm lý tình dục
Cùng với quá trình trưởng thành của toàn cơ thể và của cơ quan sinh
dục, nhiều hành vi tình dục xuất hiện (thủ dâm ở nam cũng như nữ, khuynh
hướng quan hệ tình dục cùng giới hay khác giới...). Những hành vi này được
các tác giả xem là biểu hiện bình thường và nhất thời của tuổi phát triển.
(2) Phát triển quan hệ xã hội
Các mối quan hệ ngoài gia đình với người lớn mở rộng, đặc biệt với
nhóm các bạn cùng độ tuổi, tập hợp những người có cùng khuynh hướng,
cùng thích thú say mê (như nhóm học toán, nhóm học ngoại ngữ, nhóm học
vũ thuật, nhóm nghiên cứu nhạc Beethoven..
(3) Từ phụ thuộc đến độc lập
Từ thân phận phụ thuộc cha mẹ, thanh thiếu niên phát triển tính độc
lập. Hành vi phủ định ý kiến người lớn (không làm theo lời sai bảo của người
lớn nhất là của bố mẹ) đã có lúc 4- 5 tuổi, nay xuất hiện lại ở mức độ cao
hơn. Thanh thiếu niên không muốn cha mẹ răn dạy mình từng li từng tí như
trẻ con. "Con đã lớn, cứ để con tự làm, cha mẹ đừng can thiệp vào kiểu tóc
của con, màu tóc nhuộm vàng hay nhuộm đỏ mặc con", "không cần nói về
chuyện áo ngắn hở bụng hay váy ngắn hở đùi của con, đó là kiểu mốt phô
bầy vẻ đẹp tự nhiên của thân thể, mỗi người có ý thích riêng". Lời nói có vẻ
gắt gỏng. Ý kiến của thanh thiếu niên có khi cũng khác biệt với ý kiến của cha
mẹ. Nhiều tranh luận xảy ra chung quanh các vấn đề làm bạn với ai, về các

18. nhóm bạn cùng độ tuổi, kế hoạch của trường của lớp, nhân sinh quan, kiểu
quần áo, kiểu tóc... Qua các cuộc tranh luận, thanh thiếu niên tỏ ra có một
"đầu óc" riêng, một ý thức mới trong biểu lộ tình cảm, xúc cảm, trong quan hệ
xã hội và thực hiện các vai trò xã hội cũng mới, khác các thời kỳ trước. Ý thức
mới này (có tác giả gọi là cái Siêu Tôi mãi), trong suốt đời của một người có
thể phải được thay đổi và thuần thục hơn để điều tiết thích ứng những hoàn
cảnh mới trong cuộc sống.
Thanh thiếu niên bắt đầu cảm nhận tính độc lập với gia đình họ. Gia
đình nên khuyến khích sự trưởng thành phát triển này, nâng đỡ các hành vi
tự lập nhưng cũng phải rất tình cảm uốn nắn các hành vi lệch lạc, quá trớn.
(4) Phát triển nhận thức
Khả năng tư duy logich trừu tượng (Piaget gọi là các thao tác hình
thức) phát triển từ lúc 11- 12 tuổi và đạt mức độ cao ở cuối tuổi thanh thiếu
niên. Khả năng suy diễn không còn giới hạn ở môi trường cụ thể trước mắt
mà liên quan đến một phạm vi rất rộng. Tư duy lôgíc trừu tượng bắt đầu bằng
khả năng suy diễn, lập luận chặt chẽ, lấy các sự kiện và các dữ kiện riêng lẻ
để vạch ra những khái niệm tổng quát. Loại tư duy này rất cần thiết cho việc
học tập ở các cấp cao. Tư duy lôgíc trừu tượng cùng với nhiệt huyết và say
mê óc sáng tạo có thể phát triển mạnh, nhiều thanh thiếu niên trong giai đoạn
này đã có những sáng tác quan trọng.
(5) Phát triển bản sắc
Phát triển bản sắc song trùng với tuổi dậy thì và tuổi thanh thiếu niên.
Bản sắc bao gồm các đặc điểm của một người, xác định lời đáp cho
câu "Tôi là ai?" và "Tôi đang đi đâu?". Nhiều câu hỏi được đặt ra xung quanh
vấn đề này.
- Tôi từ đâu tới?- Tôi thuộc hạng người nào? - Tồi đại diện cho cái gì?-
Tôi đối lập với cái gì?- Tôi đi theo hướng nào? - Quan hệ của tôi với người
khác hay với giới khác như thế nào?
Hai yếu tố giúp hình thành một bản sắc cá nhân lành mạnh:

19. - Hình ảnh cha mẹ: bản sắc hình thành sau nhiều lần đồng nhất với các
"mẫu" cha mẹ hay người thay thế cha mẹ. Hình ảnh cha mẹ tốt đẹp sẽ giúp
hình thành bản sắc lành mạnh của con cái. Hình ảnh cha mẹ méo mó sẽ tác
động không tốt đến bản sắc con cái.
- Quá trình các giai đoạn tâm lý- xã hội (Piaget) phát triển tốt đẹp,
không bị trở ngại.
Tuổi thanh thiếu niên là thời kỳ chuyển tiếp về tâm lý- xã hội giữa tuổi
trẻ em và tuổi người lớn.
Bản sắc bao hàm ý nghĩa liên kết phần nội tâm sâu kín với các ý tưởng
và giá trị của một quần thể hay một quần xã (cộng đồng). Bản sắc cái tôi khác
với hình ảnh cơ thể (sơ đồ thân thể) ở chỗ nó bao gồm nhiều đồng nhất của
cá nhân và nó nhấn mạnh về mặt phản ứng tâm lý- xã hội (W.A. Schonfeld).
Ở thời kỳ thanh thiếu niên, thường có nhiều vai trò được thử nghiệm.
Khởi sự nhiều khi bị trở ngại thậm chí sai lầm trước khi xác định được một lối
đi phù hợp. Các quan niệm về giá trị đạo đức có thể thay đổi trước khi một hệ
thống đạo đức được củng cố và đi vào một khuôn khổ có tổ chức liên kết chặt
chẽ.
Khủng hoảng bản sắc của tuổi thanh thiếu niên
Loại khủng hoảng này xảy ra ở cuối tuổi thanh thiếu niên. Theo E.
Erikson, đây là tình trạng khủng hoảng trong phạm vi chuẩn ("normative
crisis"), một sự kiện bình thường trong một giai đoạn phát triển nhân cách hay
một khủng hoảng tâm lý - xã hội. Không vượt qua được giai đoạn này sẽ là
điều bất thường và bất lợi cho thanh thiếu niên trong sự phát triển một bản
sắc vững vàng về sau. Bản sắc không được xác định, vai trò không được rõ
ràng đặc trưng bằng mất nhận cảm về bản thân và không hiểu rõ được vị trí
của mình trong xã hội, thường biểu hiện bằng các hành vi bất thường như bỏ
nhà đi, lo lắng, trầm cảm, bất bình với bố mẹ và với nhà chức trách, các hành
vi manh động, gây rối, phạm pháp, thất bại học tập. Một số thanh thiếu niên
do không xác định rõ vai trò có thể gia nhập các băng nhóm.

20. (6) Phát triển đạo đức
Đạo đức là những tiêu chuẩn, nguyên tắc, lẽ phải, bổn phận, nghĩa vụ
quy định hành vi và quan hệ của con người với nhau và đối với xã hội. Đạo
đức bao hàm sự thích ứng và tuân thủ các nguyên tắc đạo đức của cộng
đồng ("nhập gia tùy tục").
Piaget mô tả đạo đức phát triển kết hợp với các giai đoạn phát triển,
nhận thức.
Ở giai đoạn tiền thao tác, trẻ em học và làm theo những luật lệ được
cha mẹ răn dạy.
Ở giai đoạn thao tác cụ thể: trẻ em học và chấp nhận các luật lệ nhưng
chưa có khả năng xét đến các ngoại lệ.
Ở giai đoạn thao tác hình thức: thanh thiếu niên chấp nhận các luật lệ
về những điều có lợi cho xã hội hoàn toàn đầy đủ chi tiết.
Như vậy, trẻ em nhập tâm dần dần những lời răn dạy giáo dục về đạo
đức của cha mẹ, của nhà trường và hoàn thành chủ yếu sự phát triển đạo
đức ở cuối tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục tu dưỡng đạo đức ở tuổi người
lớn.
Xã hội có kỷ cương, các lớp người lớn sống lương thiện bằng giá trị
đích thực của mình, hành xử nghiêm túc sẽ tác động tích cực đến sự phát
triển đạo đức của trẻ em và thanh thiếu niên.
(7) Chọn nghề
Chọn nghề là bước phát triển quan trọng ở cuối tuổi thanh thiếu niên.
Mọi thanh thiếu niên đều suy nghĩ rất nhiều về câu hỏi "Mình sẽ đi theo
hướng nào?, Mình sẽ đi đâu?, Mình sẽ làm nghề gì?"
Năng khiếu, năng lực, thể lực, nghề truyền thống của gia đình có thể
ảnh hưởng đến việc chọn nghề. Các nhân tố khác có tác động quan trọng:
các bạn cùng lứa tuổi, cha mẹ, thầy cô giáo, cơ quan tư vấn hướng nghiệp
cũng như các lực nội tâm.

21. Thanh thiếu niên gặp khó khăn không tiếp tục học tập lên các lớp trên
thường gập khó khăn trong việc chọn nghề, đời sống kinh tế-xã hội và cảm
xúc sẽ bị hạn chế.
Thanh thiếu niên nào có động cơ phát triển bền vững, tự khẳng định
mình, học nghề có trường lớp, làm chủ được nghề nghiệp sẽ hoàn thành tốt
vai trò của mình ở độ tuổi người lớn, tự tin và sẽ được người khác tôn trọng.
Có thể nói độ tuổi thanh thiếu niên là bước chuẩn bị hết sức quan trọng
để chuyển sang tuổi người lớn với nhiều cơ hội và thử thách mới:
- Cuộc sống độc lập với gia đình;
- Vai trò xã hội mới, nhiệm vụ mới liên quan chặt chẽ với việc chọn
nghề và ngành nghề được đào tạo;
- Các quan hệ mới được phát triển với bạn đồng nghiệp, với đối tác,
cùng với hôn nhân gia đình và tư cách làm cha mẹ.
(7) Hành vi nguy cơ
Tuổi thanh thiếu niên dễ có các hành vi nguy cơ:
- Nghiện thuốc lá, nghiện rượu, nghiện ma tuý;
- Sự chung chạ tình dục có thể xảy ra với nguy cơ mắc bệnh
SIDA/AIDS;
- Hành vi mạo hiểm dễ bị tai nạn: lái xe nhanh và ẩu, luồn lách, đánh
võng, đua xe máy, các môn chơi mạo hiểm...;
- Tham gia các băng nhóm xấu.
1.5. MỘT SỐ LÝ THUYẾT VỀ TÂM LÝ HỌC PHÁT TRlỂN
Khái quát về tâm lý học phát triển
Tâm lý học phát triển (Pháp: Psychologe génẹtique; Anh: Genetic
psychology) chuyên nghiên cứu sự phát triển tâm thần của trẻ em, sự phát
triển tích tiến qua các giai đoạn mà mọi người đều phải trải qua từ tuổi trẻ em
đến tuổi già (một số tác giả gọi là vòng đời= life cycle) và tìm hiểu ý nghĩa

22. chức năng của các giai đoạn đó. Nói cách khác, vòng đời nằm trong phạm vi
của tâm lý học phát triển.
A.Gescll (Mỹ), J.Piaget (Thụy Sỹ), H.Wallon (Pháp) đưa ra các lý thuyết
dựa trên các khái niệm chủ yếu về "trưởng thành" và "học tập". Đó là sự
thành thục sinh học, các năng lực tâm lý, các kỹ năng thích ứng, các cơ chế
phòng vệ, khả năng thực hiện vai trò, hành vi xã hội, tri thức, ngôn ngữ, các
quan hệ liên nhân cách... Ngoài các nét chung cho mọi người đó cuộc đời mỗi
người có các nét riêng độc đáo.
Trong phần này chỉ trình bày học thuyết Piaget và học thuyết Freud là
các lý thuyết được thừa nhận rộng rãi. Nhiều học giả thừa nhận rằng sau
Piaget, không tác giả nào đưa ra được một lý thuyết mới về phát triển có thể
thống hợp một tổng thể hài hoà và giải thích rõ ràng các dữ kiện thu thập
được nhờ quan sát và kinh nghiệm, từ đó đã phát hiện sự phát triển nhận
thức hay trí tuệ của trẻ em, của nhũ nhi và sơ sinh. Môn phân tâm của Freud
cũng được nhiều tác giả xem là nền tảng của tâm thần học hiện đại.
1.5.1. Thuyết phát triển nhận thức hay trí tuệ của Piaget
Jean William Fritz Piaget, nhà tâm lý học Thụy Sĩ (1896 - 1980) đã sáng
lập môn tri thức luận phát triển (genetic epistemology) là khoa nghiên cứu quá
trình học tập và phát triển tư duy trừu tượng (nhân thức hay trí tuệ) và các
năng lực dựa trên cơ sở sinh học và di truyền. Ông cũng nhấn mạnh trí tuệ
con người là kết quả tự tạo của mỗi người trong quá trình tương tác liên tục
và tích cực với môi trường (bao gồm các kích thích vật lý, kỹ thuật và tâm lý
xã hội). Ông quan sát trẻ em (các con của mình và các học sinh tiểu học)
trong các trò chơi và các hoạt động có tổ chức, chuyện trò, làm test và hỏi về
các suy nghĩ của trẻ em. Ông đặc biệt quan tâm đến cách trẻ em đã đi đến
các câu trả lời không đúng như thế nào hơn là nội dung các câu trả lời đúng
hay sai.
Tri thức luận phát triển quan niệm quá trình phát triển trí tuệ hay nhận
thức theo thuyết biểu sinh (epigenesis), nghĩa là diễn ra theo nhiều giai đoạn.
Khái niệm giai đoạn là đặc trưng và dựa trên năm nguyên tắc.

23. (1) các giai đoạn xảy ra theo một thứ tự liên tiếp, không thay đổi và
không phải là một niên lịch đơn thuần;
(2) mỗi giai đoạn có cấu trúc được xây dựng ở một tuổi nhất định và sẽ
thống hợp vào các cấu trúc ở tuổi tiếp theo;
(3) mỗi giai đoạn là một thành phần cấu trúc không thể lược bỏ của một
tổng thể của giai đoạn liền kề;
(4) mỗi giai đoạn đồng thời bao gồm kết quả hoàn thành của chính giai
đoạn đó và một mức độ chuẩn bị cho giai đoạn kế tiếp;
(5) trong quá trình kế tiếp các giai đoạn, cần phân định quá trình hình
thành phát sinh và các dạng cân bằng kết thúc. Đặc biệt, ở một giai đoạn liền
sau quá trình nhận thức biểu hiện cơ bản là mới và cao hơn về tổ chức không
giống tổ chức của giai đoạn trước.
Piaget xem trí tuệ của người là một dạng thích ứng tinh luyện nhất,
phát triển từ quá trình thích ứng sinh học và có một cấu trúc lôgíc. Một loạt
thích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng qua điều chỉnh giữa
chủ thể và môi trường. Thích ứng nhận thức được xem là nối tiếp thích ứng
sinh học. Nó phản ánh một dạng cân bằng cấp cao, chỉ hoàn thành khi đạt tới
một hệ thống ổn định, nghĩa là khi đặt tới sự cân bằng giữa đồng hoá và điều
tiết. Các hệ thống ổn định này xác định các giai đoạn của quá trình phát triển
của trẻ em. Đồng hoá và điều tiết là hai quá trình bổ sung cho nhau và thực
hiện sự cân bằng.
Đồng hoá là quá trình chủ quan, có chức năng chọn lọc và sáp nhập
các yếu tố của môi trường vào cấu trúc tâm thần đã được thiết lập của cá
nhân nghĩa là đã nắm chắc một kinh nghiệm mới thông qua cấu trúc tâm thần
đã được thiết lập.
Điều tiết là biến đổi cấu trúc tâm thần của cá nhân để điều chỉnh tri thức
của người đó theo đòi hỏi của môi trường, bằng cách cải tổ hay cải tiến cấu
trúc nhận thức hiện hữu hay sơ cấu (cấu trúc ban đầu hay khái niệm sơ
đẳng). Thuật ngữ thao tác (operation) chỉ các sơ cấu có trí tuệ cao hơn. Đồng

24. hoá và điều tiết hợp lại cho phép trẻ em thích ứng với thế giới bên ngoài và
đáp ứng với các kiểu nhận thức và hành vi ngày càng phức tạp gọi là tổ chức
(organization).
Tổ chức vừa có tính chất sinh học vừa có tính chất tâm lý. Mọi loài đều
thừa hưởng yếu tố di truyền khả năng tổ chức. Tổ chức khác nhau giữa các
cá thể nhưng chức năng của tổ chức là hằng định: chim tổ chức khả năng
bay, trẻ nhỏ tổ chức khả năng bò, ví dụ: mỗi đứa bé bò theo cách riêng của
nó nhưng việc bò là hằng định.
Các giai đoạn phát triển trí tuệ
Piaget mô tả bốn giai đoạn lớn dẫn đến năng lực tư duy của người
trưởng thành. Mỗi giai đoạn là tiên quyết của giai đoạn tiếp theo. Tuỳ theo yếu
tố bẩm sinh và hoàn cảnh môi trường, số trẻ em chuyển từ giai đoạn này
sang giai đoạn khác có tỷ lệ khác nhau. Bốn giai đoạn đó là giai đoạn giác
quan - vận động (giai đoạn giác động), giai đoạn tư duy tiền thao tác, giai
đoạn thao tác cụ thể và giai đoạn thao tác hình thức.
(1) Giai đoạn giác - động (giai đoạn giác quan - vận động, từ khi
sinh ra đến 2 tuổi)
Đây là giai đoạn tiền ngôn ngữ, trẻ nhỏ bắt đầu học thông qua quan sát
giác quan và phát triển năng lực, kiểm soát các chức năng vận động của
chúng bằng cách thăm dò và tiếp xúc với môi trường. Giai đoạn này chia ra 6
giai đoạn nhỏ:
- Thực tập phản xạ (0 đến 1 tháng);
- Những thói quen đầu tiên (1 đến 4 tháng);
- Thích ứng giác quan - vận động hữu ý (4 đến 8/9
- Phối hợp các sơ cấu phụ và ứng dụng
- Phát hiện các phương tiện mới (11/12 tháng đến 18 tháng);
- Sáng tạo các phương thức mới bằng cách kết hợp các hoạt động tâm
thần (18 đến 24 tháng).

25. Ngay từ ban đầu, sinh học và kinh nghiệm đã pha trộn với nhau để sinh
ra hành vi học tập. Ví dụ các trẻ nhỏ mới sinh ra đã có phản xạ mút. Một hành
vi học tập xảy ra khi trẻ nhỏ thay đổi hình dạng của miệng và phát hiện vị trí
núm vú. Nhận được một kích thích và một đáp ứng có kết quả sẽ kèm theo
một cảm giác nhận thức gọi là một sơ cấu (scheme) hay khái niệm sơ đẳng
(elementary concept) làm cho trẻ em trở nên linh hoạt hơn. (Thuật ngữ sơ cấu
phát triển cũng được S. Freud sử dụng từ năm 1915).
Sơ cấu được thiết lập trên một sơ cấu khác, cứ thế các sơ cấu mới và
phức tạp hơn được phát triển. Thế giới của trẻ nhỏ về không gian, thị giác và
xúc giác phát triển ngày càng rộng hơn; đứa trẻ tương tác tích cực với môi
trường bằng cách dùng các mẫu hành vi đã học tập được trước đó. Ví dụ,
sau khi học được cách dùng một vận động nhỏ như rung cái lúc lắc đồ chơi
cho reo tiếng kêu lách cách, trẻ nhỏ rung một đồ chơi khác giống như hành vi
đã học tập được hoặc dùng cái lúc lắc theo một cách mới. Các sơ cấu hành
động này cho phép đồng hoá ngày càng tăng các hành vi học tập mới, đồng
thời với các hành vi học tập trước đó, bằng cách điều tiết để làm xuất hiện
các sơ cấu mới. Chính từ kinh nghiệm và luyện tập giác quan - vận động mà
các hành vi có nghĩa và có ý được tổ chức ngày càng tăng.
Cũng chính từ kinh nghiệm vận động này mà biểu tượng tăm thần của
vật được hình thành (trong não).
Lưu giữ hình ảnh của vật và biểu tượng hoá
Lưu giữ hình ảnh của vật (object permanency) và tượng trưng hoá
(symbolization) là bước phát triển đặc trưng của thời kỳ này.
Lưu giữ hình ảnh của vật
Trong thời kỳ này, trẻ em hiểu rằng các vật có một đời sống riêng, trẻ
em liên quan đến các vật đó, trẻ em học cách phân biệt chúng với thế giới và
có năng lực lưu giữ hình ảnh tâm thần của một vật cả khi vật đó không hiện
hữu trước mắt.
Biểu tượng hoá (representation)

26. Ở độ tuổi này (khoảng 18 tháng) trẻ em bắt đầu phát triển chức năng
tượng trưng tâm thần (mental symbols) và phát triển ngôn ngữ, dùng các từ.
Quá trình tượng trưng hoá (symbolization) tạo ra hình ảnh thị giác một quả
bóng để tiêu biểu thay thế một quả bóng thật. Các biểu tượng tâm thần đó
(representations) cho phép trẻ em thao tác tư duy ở trình độ khái niệm mới,
cao hơn. Tri thức lúc này đạt tới mức lưu giữ lâu dài hình ảnh vật và đánh
dấu bước chuyển từ giai đoạn giác quan - vận động sang giai đoạn phát triển
tiền thao tác.
(2) Giai đoạn tư duy tiền thao tác (giai đoạn trực giác; 2 đến 7 tuổi)
Ở cuối giai đoạn trước đã phát triển chức năng tượng trưng tâm thần, ở
giai đoạn này phát triển rộng hơn và mạnh hơn quá trình tượng trưng tâm
thần. Trẻ em dùng ngôn ngữ và hình vẽ tinh vi hơn, nói một từ, nói câu hai từ,
các câu hoàn chỉnh có danh từ, động từ, danh từ, tính từ, bổ ngữ, kể chuyện
và vẽ được nhiều hình vật không hiện hữu trước mặt nó.
Tư duy tiền thao tác là trung gian giữa tư duy xã hội hoá người lớn và
vô thức của Freud, hoàn toàn có tính chất tự kỷ.
Tư duy lý luận dựa trên trực giác, chưa phát triển tư duy lôgíc và suy
diễn, khái niệm còn thô sơ. Các sự vật liên kết không bằng lôgíc mà bằng
cách đặt cạnh nhau. Ví dụ cùng một lượng chất lỏng đựng trong các ống có
tiết diện khác nhau trẻ em nói ống nào có mức nước cao hơn là có nhiều
nước hơn. Ở tuổi này, trẻ em chưa hiểu mối quan hệ giữa chiều cao cột nước
và tiết diện của ống. Trẻ em biết phân biệt tốt - xấu, nhưng khi được hỏi ai có
lỗi nặng hơn trong trường hợp, người cố ý đánh vỡ một chiếc đĩa hay người
đánh vỡ mười chiếc đĩa do tai nạn. Đứa trẻ thường trả lời người đánh vỡ
mười chiếc đĩa có tội nặng hơn.
Chưa hiểu quan hệ nhân quả: Trẻ em làm rơi chiếc gương, làm gương
vỡ, nó cho rằng chiếc gương dễ vỡ chứ không phải nó đã làm vỡ gương. Nó
không hiểu tính chất giống nhau của một vật trong các hoàn cảnh khác nhau.

27. Các vật được hiểu bằng chức năng của chúng: Cái xe đạp là “để cưỡi”,
cái hố là “để đào”, cái ghế là “để ngồi”. Chỉ vào tất cả các đồ vật để ngồi lên
(cái ghế đẩu bằng gỗ, cái ghế bập bềnh bằng song, cái ghế thấp bằng chất
dẻo màu xanh, cái ghế tựa bằng sắt mạ, chiếc ghế dài, chiếc ghế sa lông...)
và hỏi một đứa bé 16 -18 tháng, nó đều nói đó là “cái ghế” vì nó hiểu cái ghế
là “để ngồi”. Ở giai đoạn này, trẻ em cảm thấy nó là trung tâm của vũ trụ,
không thể hiểu vai trò và nhu cầu của người khác. Nó không lắng nghe lời
khuyên "không được làm ồn ào" vì anh nó đang phải học bài. Tư duy vị kỷ
làm cho nó không thể hiểu được yêu cầu của anh nó.
Cách suy nghĩ có tính ma thuật: Trẻ em ở tuổi này hiểu quan hệ nhân
quả theo hiện tượng bên ngoàị. Ví dụ các hiện tượng cùng xảy ra được trẻ
em nghĩ là hiện tượng nọ sinh ra hiện tượng kia (sấm gây ra chớp, suy nghĩ
kém sinh ra tai nạn).
Cách suy nghĩ kiểu vạn vật hữu linh (animism). Trẻ em cho các sự kiện
vật lý và các vật khác một thuộc tính tâm lý như có cảm giác hay có ý đồ.
Trẻ em biết gọi tên các vật nhưng chưa biết phân loại; có thể phản ánh
một sự việc hay một khái niệm sơ đẳng bằng một chức năng tiêu biểu (cái
hiệu) ví dụ bằng ngôn ngữ, bằng hình ảnh hay động tác tượng trưng.
Nói cách khác, nó có khả năng dùng ký hiệu hay dấu hiệu để tiêu biểu
hay thay thế một cái gì đó. Trẻ em bắt chước dưới hình thức vui chơi cái gì
làm cho nó vui thích và chú ý. Ngôn ngữ phát triển cùng với trò chơi và nhập
tâm ngày càng tăng. Song trẻ em chưa có năng lực hình thành quan điểm
riêng, chưa xác định được mối quan hệ qua lại giữa các tri giác, tư duy chưa
có năng lực chuyển đổi thuận nghịch.
(3) Giai đoạn thao tác cụ thể (giai đoạn thao tác; 7 đến 11 tuổi)
Giai đoạn này có sự tiến bộ lớn về xã hội hoá và khách quan hóa. Tư
duy không giới hạn ở quan điểm riêng, trẻ em có thể phối hợp nhiều quan
điểm và rút ra nhiều kết quả. Trẻ em thao tác tư duy và hành động trong một
thế giới của các vật và các sự kiện cụ thể, thực và có thể tri giác được. Tư

28. duy cụ thể của giai đoạn trước được thay thế bằng tư duy thao tác, tư duy
thao tác liên quan đến việc tham dự, giải quyết và trình bày thông tin mở rộng
ra bên ngoài đứa trẻ. Lúc này, đứa trẻ có thể nhìn các vật từ nhiều phối cảnh
khác nhau. Bắt đầu dừng các quá trình tư duy logic có giới hạn, trẻ em có khả
năng phân loại, sắp xếp và tập hợp các vật thành từng loại theo các thuộc
tính chung của chúng.
Lý luận tam đoạn luận phát triển kết luận logic được dẫn dắt từ hai tiên
đề. Ví dụ: ngựa là loài vật có vú (tiên đề), mọi loài có vú đều là loài có máu
nóng (tiên đề), do đó ngựa là loài máu nóng (kết luận).
Trẻ em có thể lý luận theo các qui tắc và qui luật, có năng lực điều
chỉnh bản thân, hoạt động bắt đầu phát triển có ý nghĩa đạo đức và giá trị.
Trong giai đoạn này, trẻ em tiếp nhận và tôn trọng các luật lệ nhưng có
thể biểu hiện hành vi ám ảnh cưỡng bức và hiểu được rằng các luật lệ cũng
có các ngoại lệ chính đáng.
Bảo tồn là năng lực nhận biết rằng mặc dù hình dạng một vật có thể
thay đổi nhưng vật vẫn giữ lại (bảo tồn) các thuộc tính khác cho phép nhận
biết vẫn là vật đó. Ví dụ: một quả bóng bằng đất sét được nặn lại thành hình
thon dài như cái xúc xích, đứa trẻ vẫn nhận ra rằng khối lượng đất sét bằng
nhau ở hai dạng đó. Không có năng lực bảo tồn là thuộc tính của giai đoạn
tiền thao tác: khi quan sát hiện tượng trên, đứa trẻ nói rằng dạng có hình xúc
xích có nhiều đất sét hơn do dài hơn. Ở giai đoạn thao tác cụ thể, đứa trẻ
hiểu rằng từ dạng thỏi đất sét hình thon dài có thể nặn ngược lại thành hình
quả bóng; đó là quan niệm thao tác ngược (reversibility). Nhiệm vụ của trẻ em
7 đến 11 tuổi là tổ chức và sắp xếp các sự vật trong thế giới thực. Trẻ em ý
thức được tư duy riêng của nó và tư duy của người khác, nó chấp nhận quan
điểm và tình cảm của người khác, có sự cộng tác và hợp tác tập thể nhóm
giữa nhiều trẻ em trong các trò chơi phức tạp.
(4) Giai đoạn thao tác hình thức (11 tuổi đến cuối tuổi thanh thiếu
niên)

29. Trong giai đoạn này, tư duy trừu tượng phát triển với các nét đặc trưng
sau đây:
- Lý luận có tính suy diễn, các khái niệm được xác định (gọi là tư duy
giả thuyết - suy diễn);
- Tư duy thao tác theo hình thức logic cao có hệ thống và có tính tượng
trưng;
- Phát triển các kỹ năng sắp xếp, hoán vị và kết hợp;
- Bắt đầu hiểu khái niệm về xác suất (tức số đo phần chắc của một biến
cố ngẫu nhiên);
- Biết tìm cách giải quyết mọi mối quan hệ và các giả thuyết có thể có
để giải thích các dữ kiện và các sự kiện;
- Quan tâm tìm hiểu nguồn gốc sự vật (triết học, tôn giáo, sắc tộc, chính
trị...);
- Tư duy theo suy nghĩ riêng và chấp nhận suy nghĩ của người khác;
- Thanh thiếu niên có ý muốn làm chủ các nhiệm vụ nhận thức mới,
cũng có khi trở lại tư duy vị kỷ nhưng ở trình độ cao hơn. Ví dụ họ có thể nghĩ
rằng họ có năng lực hoàn thành mọi việc hay thay đổi các sự việc chỉ bằng tư
duy.
Ngôn ngữ: có năng lực sử dụng các câu phức tạp, có quy luật logic
hình thức, văn phong chính xác.
Tuỳ theo năng lực, mỗi thanh thiếu niên đạt tới giai đoạn thao tác hình
thức ở thời điểm và trình độ khác nhau. Có thể có người không đạt tới giai
đoạn này và vẫn đứng lại ở giai đoạn tư duy thao tác cụ thể suốt đời.
Vài ứng dụng của thuyết Piaget trong tâm bệnh học Lý thuyết Piaget có
một số nội dung được áp dụng trong tâm bệnh học.
- Trong giai đoạn giác quan - vận động, đã đạt mức độ lưu giữ hình ảnh
của vật hay đối tượng lâu dài, nếu trẻ em bị bệnh phải nằm viện có thể phát

30. triển chứng trầm cảm do vắng mẹ và lo sợ chia ly. Nên cho mẹ ở trong buồng
bệnh với nó;
- Trong giai đoạn tiền thao tác, trẻ em chưa hiểu các khái niệm trừu
tượng, hoàn cảnh lạ, các lời giải thích không cụ thể, trẻ em không hiểu. Nếu
trẻ em phải tiêm thì nên thao diễn theo qui trình, dùng một bộ dụng cụ tiêm và
một con búp bê làm cho trẻ em hiểu và khỏi sợ. Trẻ em ở giai đoạn tiền thao
tác chưa hiểu quan hệ nhân quả, bị bệnh cơ thể, trẻ em có thể hiểu là bị trừng
phạt do suy nghĩ kém và hành vi xấu;
- Trong giai đoạn thao tác cụ thể, nếu chưa phát triển năng lực bảo tồn,
trẻ em không hiểu được rằng gãy xương có thể bó bột chữa khỏi hay bị mất
máu do tai nạn có thể được truyền máu thay thế;
- Trong giai đoạn thao tác hình thức, thanh thiếu niên có thể hay lo âu,
bối rối. Đó có thể là biểu hiện phát triển bình thường trong quá trình phát triển
năng lực mới học tập được để giải quyết các sự việc không có giới hạn của
thế giới chung quanh;
- Điều quan trọng cần lưu ý là một người lớn bị stress có thể bị thoái lui
về mặt nhận thức và cảm xúc. Tư duy của họ có thể trở lại giai đoạn tiền thao
tác, vị kỷ và đôi khi có biểu hiện suy nghĩ vạn vật hữu linh.
1.5.2. Thuyết phân tâm của Freud về các giai đoạn phát triển ở trẻ
em
S.Freud đã nghiên cứu một số sự kiện tâm thần và rút ra một số quy
luật. Một trong các phát hiện chính của ông là tính dục trẻ em phát sinh ngay
sau khi ra đời và trải qua các giai đoạn khác nhau (giai đoạn tiền sinh dục)
trước khi đạt tới giai đoạn sinh dục thật sự, tức cái đích tình dục là giao hợp
bình thường với một đối tượng khác giới.
Mỗi giai đoạn đặc trưng và tương đương với một nguồn xung năng
riêng, môt vùng cơ thể riêng (loại quan hệ đối tượng) và một loại xung đột
riêng. Toàn bộ các nhân tố trên thực hiện một cân bằng nhất thời giữa sự

31. thỏa mãn xung năng và chống đầu tư tâm năng có tính phòng vệ. Bình
thường các giai đoạn kế tiếp nhau và tích tiến theo thời gian.
Các khái niệm phân tâm cơ bản
S. Freud mô tả các sự kiện tâm thần dưới ba góc độ:
(1) Quan điểm động học xem xét sự xung đột giữa một bên là các lực
sinh học hiện hữu như xung năng tình dục, xung năng xâm hại, nguyên tắc
thích thú với một bên là các cơ chế phòng vệ đối lập với các xung năng này
như dồn nén, chống đầu tư, thương lượng...;
(2) Quan điểm kinh tế xem xét lượng sinh năng bị tiêu hao trong quá
trình xung đột giữa cường độ các lực sinh năng và cường lực các cơ chế
phòng vệ nói trên;
(3) Quan điểm định khu xem xét sự hình thành cấu trúc nhân cách tức
nguồn gốc các lực hiện hữu (cái Ấy, cái Tôi, cái Siêu Tôi) và bản chất các mối
quan hệ giữa ba cấp này.
Freud đã không ngừng tu chỉnh lý thuyết phân tâm, sửa đổi bổ sung,
tiến triển liên tục để đi đến các nguyên tắc lớn sau đây:
- Mọi hành vi đều có khuynh hướng làm mất một kích thích khó chịu
(nguyên tắc thích thú); nhưng thế giới bên ngoài luôn áp đặt một số điều kiện
cần phải tính đến (nguyên tắc thực tế) trong quá trình thích ứng; các kinh
nghiệm sâu đậm trong quá khứ có khuynh hướng tái hiện (cưỡng bức tái
diễn);
- Bộ máy tâm thần được tạo bởi ba cấp:
- Cái Ấy là nơi chứa toàn bộ xung năng cấp một hay xung năng cục bộ
(có sự đan xen các xung năng xâm hại và xung năng tình dục; đôi khi cản trở
hoạt động liên tục của cái Tôi). Cái Ấy bị chế ngự bởi nguyên tắc thích thú;
- Cái Tôi xuất hiện dần dần từ 4 tháng tuổi đến 2 - 3 tuổi. Cái Tôi có vai
trò đầu tiên là thiết lập một hệ thống phòng vệ và thích ứng giữa thực tế bên

32. ngoài và các đòi hỏi của xung năng hay giữa cái Ấy và ý thức đạo đức
(conscience morale) tức là cái Siêu Tôi.
- Cái Siêu Tôi bao gồm toàn bộ các điều cấm kỵ về luân lý, đạo đức đã
được nhập tâm từ những năm đầu cuộc đời; xuất hiện ở cuối giai đoạn mặc
cảm Odipe (5 -6 tuổi);
Khi cái Siêu Tôi không có khả năng điều chỉnh để thỏa mãn chủ thể với
môi trường hay thỏa mãn các nhu cầu của chủ thể sẽ sinh ra các rối loạn
hành vi như thoái lui, cắm chốt, rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể, phạm
pháp...
Các giai đoạn dục năng (hay các giai đoạn libido)
- Giai đoạn miệng (0-12 tháng): Nguồn xung năng là miệng và toàn bộ
khoang miệng, đối tượng của xung năng là vú mẹ. Vú mẹ gây "thỏa mãn dục
năng dựa vào nhu cầu sinh lý là được nuôi dưỡng";
- Giai đoạn hậu môn (2-3 tuổi): Nguồn xung năng là niêm mạc hậu
môn- trực tràng và đối tượng của xung năng được phản ánh bằng khối phân
với nhiều ý nghĩa (vật kích thích niêm mạc, là một bộ phận cơ thể, là vật để
thương lượng giữa con và mẹ);
- Giai đoạn dương vật (3 - 5 tuổi): Nguồn xung năng là cơ quan sinh
dục, đối tượng của xung năng được phản ánh bằng dương vật ở trẻ em trai
cũng như ở trẻ em gái. Dương vật ở đây được quan niệm là một cơ quan sức
mạnh (quyền lực) chứ không phải là cơ quan sinh dục. Sự thỏa mãn do kích
dục niệu đạo và thủ dâm;
- Mặc cảm Odipe (5-6 tuổi): Đối tượng của xung năng không phải chỉ là
dương vật mà cặp cha mẹ là đối tác ưu tiên; nguồn xung năng vẫn là sự kích
thích tình dục để có được đối tác này. Giai đoạn Odipe bắt đầu khi em trai có
cảm giác lo sợ bị thiến và em gái có cảm giác muốn có dương vật;
- Giai đoạn ẩn tàng (6 tuổi - dậy thì): Đơn giản được xem là giai đoạn
cuối của xung đột Odipe; trái lại tuổi thanh thiếu niên được xem là sự sống tại

33. xung đột này nhưng được biểu lộ bằng sự tiến tới trạng thái sinh dục đầy đủ
và toàn vẹn.
Nhưng từ lúc lọt lòng mẹ đến tuổi dậy thì, các xung năng (các lực sinh
học) bị kiềm chế bởi một số nhân tố chi phối kết quả của chúng.
Khái niệm cắm chốt và thoái lui
Các khái niệm cắm chốt và thoái lui đặc biệt hay dùng trong nghiên cứu
tâm lý học phát triển, để giúp các nhà lâm sàng giải thích các triệu chứng bất
hòa thường gặp và đánh giá chức năng sinh bệnh khi gặp các hành vi triệu
chứng, cắm chốt và thoái lui có liên quan chặt chẽ với nhau.
Khái niệm "cắm chốt"
Cắm chốt là cố định kéo dài một bản năng tình dục ở một giai đoạn tiền
sinh dục với các bản năng cục bộ tức các xung động tăng dục xuất hiện từ
các vùng tiền sinh dục, quan sát thấy khi xung năng và đối tượng gắn kết đặc
biệt chặt chẽ. Nói cách khác, cắm chốt là khuynh hướng chậm đạt tới một giai
đoạn xác định của quá trình phát triển tâm lý tình dục.
Cắm chốt có các đặc điểm sau đây:
- Làm mất tính linh động của xung năng bằng cách chống lại sự giải
phóng xung năng, tức là chống lại sự thay đổi đối tượng;
- Gây trở ngại cho sự biến đổi cần thiết để phát triển.
Điểm cắm chốt thường gặp là:
- Một tình huống cảm xúc tập trung cao độ vào một giai đoạn tiến triển
làm cho giai đoạn này khó chuyển sang giai đoạn phát triển tâm lý, tình dục
tiếp theo;
- Các thỏa mãn được cảm nhận quá mức ở một giai đoạn nhất định
(quá thỏa mãn dục năng libido, chống đầu tư tâm năng quá mức có tính chất
phòng vệ và trở thành nguồn thỏa mãn thứ phát);
- Các trở ngại trong quá trình tiến tới giai đoạn sau gây hẫng hụt và
quay lại giai đoạn trước theo cơ chế phòng vệ có thể làm thỏa mãn hơn.

34. Ví dụ:
Trong thực tế, một số bà mẹ cho con bú kéo dài quá giới hạn bình
thường, 2 năm, 3 năm thậm chí lâu hơn. Các trẻ em này rất khó vượt qua giai
đoạn miệng dù nó đã thỏa thích. Ti bú mẹ đến hơn 3 tuổi, mẹ đi làm cả ngày,
chiều tối mới về, nó ngậm vú mẹ rất lâu, bảo thôi nó không chịu thôi. Mẹ bôi
ớt vào vú buộc nó cai sữa nhưng nó khăng khăng nói với mọi người trong nhà
rằng mẹ đi làm về, nó cứ bú. Rồi nó miễn cưỡng bỏ qua giai đoạn này và về
sau mỗi khi nó bị một điều gì hẫng hụt (mẹ ốm phải nằm viện dài ngày), theo
vô thức nó có khuynh hướng tái tạo theo tưởng tượng các tình huống quá
khứ và tỏ ra luôn luôn buồn nhớ.
Khái niệm “thoái lui”
Thoái lui là giữ lại lâu dài các thái độ và hành vi đặc trưng của một độ
tuổi trước kia. Thoái lui không phải là quay trở một hành vi quá khứ mà là
quay trở lại một trình độ trưởng thành kém hơn. Đây không phải là sự tái hiện
một hành vi đã quan sát thấy trong tiền sử tâm lý của chủ thể, mà là trẻ em
này hành xử điển hình như một đứa trẻ ít tuổi hơn. Chuyển động lui lại một
giai đoạn phát triển trước thường gặp khi người ta bị một hẫng hụt, một thất
vọng do thực tế áp đặt.
Các biểu hiện thoái lui
Trẻ em đã lớn nhưng xử sự điển hình như trẻ nhỏ tuổi hơn: níu bám lấy
người lớn (nhất là mẹ...) nũng nịu, nói giọng trẻ nhỏ, không tự mình xúc cơm
ăn nữa, đòi ăn các thức ăn không thông thường cho độ tuổi, chơi với trẻ bé
hơn, chơi các đồ chơi dành cho trẻ bé hơn, mút ngón tay như trẻ bé, đái đầm,
ỉa đùn...
Cơ chế của biểu hiện thoái lui
Do bị hẫng hụt, trẻ em phải tìm chỗ dựa, nơi nương náu, nơi trú ẩn, sự
che chở, bảo vệ, cầu cứu sự nương nhẹ. Ở thanh thiếu niên và người lớn, có
thể là sự chạy trốn thực tế, lẩn tránh trách nhiệm, đi tìm sự dung thứ, nương
nhẹ.

35. Nguyên nhân gây hẫng hạt
Có thể do mất người thân, gia đình ly tán, thay đổi chỗ ở, tai nạn, mất
việc làm, mất vị thế xã hội, chiến tranh...
Ở trẻ nhỏ, hẫng hụt lo hãi thường do thay đổi môi trường sống: chuyển
chỗ ở, chuyển lớp, chuyển trường, bị kỷ luật ở trường, mẹ mới sinh một em
bé, chứng kiến cảnh bố mẹ xung đột, đến một nơi lạ, gặp người lạ...
Trạng thái nhi hóa (puerilism)
Đây là một rối loạn nhân cách biểu hiện ở sự thoái lui tâm tính người
lớn trở thành tâm tính trẻ con. Chủ thể biểu hiện lại một cách vô thức thái độ,
lời nói và cảm xúc như trẻ con. Rối loạn này gặp trong một số trạng thái tâm
căn (như hysteri), môt số trạng thái thực tổn (lão hóa, u não) và là phản ứng
nhất thời với các tình huống khủng hoảng trong đời sống. Ở đây, nhi hóa
mang ý nghĩa là cơ chế phòng vệ tâm căn của cái Tôi để chống lại lo hãi,
không có tan rã nhân cách. Chủ thể mất khả năng vượt qua tình huống khó
chịu hiện tại và phải tìm nơi nương náu ở quá khứ.
Một số ca lâm sàng
(1) Các cô mẫu giáo ai cũng biết rõ nhiều trẻ em mỗi khi mới chuyển
sang lớp mới đã bị đái dầm hay ỉa đùn. Các cô thường không trách mắng các
cháu vì biết đây chỉ là các rối loạn tâm lý nhất thời.
(2) T. 10 tuổi, tiền sử thai sản và phát triển tâm lý - vận động bình
thường. Sau sự kiện mẹ bị tai nạn rất nặng phải nằm viện dài ngày, T. bắt
đầu phát triển các biểu hiện sau đây:
- Không tự xúc cơm ăn nữa, chỉ ăn cơm chan nước rau luộc, ăn các
món ăn sền sệt như bột nấu cho trẻ nhỏ, không ăn một miếng thịt nào;
- Mút gần chợt da cả 10 đầu ngón tay, gặm sớp các móng tay;
- Nói lắp khá nặng, gần như câu nào cũng có nhiều từ nói lắp;
- Thỉnh thoảng bị đái dầm.

36. Ở em này, các biểu hiện thoái lui và tâm căn rất nặng nề, kéo dài nhiều
tháng. T. thuộc một gia đình trí thức có hiểu biết về tâm lý. Em đã được sự
nâng đỡ tích cực và hiệu quả của mọi người trong nhà, các triệu chứng chỉ
dịu dần sau nhiều tháng, không có các biện pháp can thiệp chuyên khoa.
(3) Th. 12 tuổi, con gái duy nhất của một cặp bố mẹ đều là trí thức Do
khó khăn của thời kỳ hậu chiến và bắt đầu nền kinh tế thị trường cả bố và mẹ
đều bỏ nghề được đào tạo để hoạt động kinh doanh. Cặp bố mẹ này có tham
vọng cho con được thành đạt nhưng mải mê làm ăn, đã phó thác cô con gái
đang học các năm đầu cấp hai cho một người bạn thân là một thầy giáo đã
nghỉ hưu (gia đình này chỉ có thầy và cô, không có trẻ em cùng lứa tuổi với
Th.). Với hy vọng ông bạn sẽ kèm cập trợ giảng giúp em học tập tiến bộ. Họ
chạy chọt cho con vào học lớp chọn, cung cấp cho con mọi thứ, nhưng mỗi
tuần chỉ gặp con một vài lần, mỗi lần chỉ vài chục phút. Chính Th. đã than
phiền về điều này, sức học của em trở nên kém sút, không theo kịp các bạn;
xuất hiện đái dầm (30/30 đêm), sợ thầy cô giáo, khép nép, không gần gũi với
các bạn cùng lớp, có ý muốn chết.
Biết con mình đã có vấn đề đáng lo ngại về tâm lý, cặp bố mẹ Th. đã
nhờ bạn đưa Th. đi khám bệnh tâm lý nhiều lần; có điều lạ, các chuyên viên
tâm lý lâm sàng đã nhiều lần khẩn khoản yêu cầu cầu được gặp bố mẹ Th.
nhưng đều không được đáp ứng.
Có vài nhận xét về trường hợp Th.
- Ở Th. các biểu hiện rối loạn tâm lý rất rõ: tự ti khép nép đến mức quan
hệ xã hội (với thầy cô giáo, với bạn học) thu hẹp; biểu hiện thoái lui rất nặng
(đêm nào cũng đái dầm); có biểu hiện trầm cảm rất nặng (thổ lộ ý muốn chết);
kết quả học tập giảm sút.
- Các sự kiện dẫn đến tình trạng trên có thể là: Th. phải sống xa cách
bố mẹ, trong một gia đình nhà giáo mô phạm không có trẻ em cùng độ tuổi;
sức ép tâm lý nặng nề (bố mẹ đầu tư nhiều tiền của đòi hỏi Th. phải giỏi giang
mọi thứ, trở thành một người thành đạt); sức ép học tập (lớp chọn, các bạn

37. trong lớp đều là những người đã được tuyển lựa, có thực lực). Th. không có
khả năng theo kịp.
- Bố mẹ Th. đều là trí thức, không còn trẻ, đã trải qua vài chục năm
công tác nhưng rất tiếc hiểu biết về tâm lý của họ thật nghèo nàn. Trẻ em phải
sống xa cách bố mẹ là một biến cố gây stress nghiêm trọng, thăm hỏi một vài
lần mỗi tuần không đủ làm mất cảm nghĩ bị bỏ rơi và bị mất chỗ dựa của trẻ
em. Cũng rất nghiêm trọng khi Th. bị thiếu vắng một người mẹ và một người
bố để làm mẫu, để đồng nhất và để học tập được các cảm xúc vui - buồn
thích hợp; sự sung túc và thỏa mãn về vật chất không thể so hơn với sự cân
bằng tâm lý.
- Các biện pháp tâm lý sẽ giúp Th. trở lại bình thường: Th. trở về sống
cùng với bố mẹ với ý nghĩa đầy đủ của từ “tư cách làm cha mẹ”, trở về các
lớp học thông thường với sự trợ giáo của bác... là bạn của gia đình Th.
- Một cảnh báo quan trọng cần nhớ: Th. đang bước vào tuổi dậy thì,
các biến động tâm sinh lý sẽ rất lớn, cần phải tính đến nếu trạng thái tâm lý
trên không được giải quyết khẩn trương và bằng các biện pháp tâm lý.
(4) Tâ, 17 tuổi, bị cầm tù vì tội trộm cắp, lừa đảo, đã trở thành như một
đứa trẻ 5 - 6 tuổi, hay kêu khóc, luồn nằm tại giường, đái ỉa rầm rề, phải nuôi
duy nhất bằng sữa.
Câu hỏi ôn tập
1. Nội dung của thuyết phát triển nhận thức của Piaget?
2. Nội dung học thuyết của Freud về các giai đoạn phát triển của trẻ
em?
Phần 2. TÂM BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG
2.1. TRIỆU CHỨNG HỌC
2.1.1. Định nghĩa

38. Triệu chứng học là một bộ phận của y học chuyên nghiên cứu các dấu
hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chứng của các bệnh. Dấu hiệu, triệu
chứng, hội chứng là các biểu hiện cơ bản của bệnh, cho phép nhận biết một
bệnh, một bước quan trọng để xác định trạng thái bình thường, bất thường
hay bệnh lý.
Dấu hiệu (lâm sàng) là các phát hiện khách quan, nghĩa là nhà lâm
sàng phải dùng một biện pháp chuyên môn mới phát hiện được. Ví dụ: bắt
mạch, để phát hiện mạch nhanh, dùng nhiệt kế để xác định sốt cao, quan sát
để xác định mặt tái. Thuật ngữ dấu hiệu và thuật ngữ triệu chứng đôi khi có
thể dùng thay đổi cho nhau. Nhưng trong một số trường hợp, không thể thay
đổi được. Ví dụ: chỉ có thể nói dấu hiệu Babinski.
Triệu chứng chức năng là than phiền chủ quan của bệnh nhân, do bệnh
nhân cảm nhận được và mô tả ra, không do một bệnh thực tổn và thường
không thể xác định được bằng phương pháp khách quan như quan sát, xét
nghiệm, X quang, CT scan... Phần lớn các triệu chứng tâm thần đều là triệu
chứng chức năng, ví dụ: đau đầu, cảm giác màng nhện vướng, kiến bò trên
da, cảm giác điện giật trong đầu, lo lắng, bồn chồn, hồi hộp...
Các triệu chứng thực tổn là các biểu hiện lâm sàng phát sinh do một
tổn thương thực thể. Triệu chứng tâm thần thực tổn là các biểu hiện lâm sàng
phát sinh do các tổn thương thực thể của não (tiên phát hoặc thứ phát). Ví dụ:
lú lẫn ý thức, hôn mê, mê sảng, mất trí. Nhiều triệu chứng loạn thần cũng có
thể do các bệnh thực thể của não. Ví dụ: ảo giác thực tổn, hoang tưởng thực
tổn... Có một số triệu chứng có thể gặp trong các bệnh chức năng cũng như
các bệnh thực tổn như mù, câm, điếc, liệt. Muốn phân biệt nguyên nhân, cần
khám xét thần kinh và nội khoa.
Triệu chứng toàn thân là các biểu hiện của một bệnh ảnh hưởng đến
toàn bộ cơ thể. Ví dụ: sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và các khớp toàn cơ thể
là các triệu chứng toàn thân của một bệnh nhiễm khuẩn như cúm...
Triệu chứng đặc trưng là triệu chứng rất hay gặp trong một số bệnh
nhưng không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn để xác định, chẩn đoán bệnh. Ví dụ:

39. chứng phù toàn thân là đặc trưng của các trạng thái suy tim, suy gan, suy
thận và suy dinh dưỡng. Mê sảng là triệu chứng đặc trưng của trạng thái
nhiễm trùng và nhiễm độc. Hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng của bệnh
tâm thần phân liệt nhưng chưa đủ để cho phép làm chẩn đoán xác định bệnh
tâm thần phân liệt.
Triệu chứng đặc hiệu là triệu chứng lâm sàng cho phép chẩn đoán xác
định một bệnh nào đó. Ví dụ: albumin - niệu là triệu chứng đặc hiệu của bệnh
viêm cầu thận. Trong tâm bệnh học thường không có các triệu chứng đặc
hiệu.
Triệu chứng do bệnh nhân than phiền hay do nhà lâm sàng nhận thức
được là thuộc về hoạt động cảm quan.
Dấu hiệu và triệu chứng do nhà lâm sàng chẩn đoán là thuộc phạm vị
phán đoán cá nhân, do kết quả khám xét và dựa trên kinh nghiệm chuyên
môn đã tích luỹ được (tuy vậy cũng có phần chủ quan). Dấu hiệu hay triệu
chứng chỉ có thể có được khi vận dụng và đối chiếu với toàn bộ tri thức và
kinh nghiệm thực hành trong suốt cuộc đời của nhà lâm sàng.
Hội chứng là một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng cùng xảy ra và đặc
trưng cho một bệnh và thường liên quan đến một bệnh căn hay bệnh sinh. Ví
dụ: hội chứng hưng cảm (hưng phấn cảm xúc, hưng phấn tư duy, hưng phấn
vận động) là hội chứng đặc trưng của trạng thái hưng cảm. Phần lớn các
chứng bệnh tâm lý và tâm thần đều biểu hiện dưới dạng các hội chứng. Ví dụ:
hội chứng suy nhược có thể gặp trong bệnh suy nhược thần kinh và một số
bệnh loạn thần; hội chứng trầm cảm có thể gặp trong trạng thái trầm cảm,
bệnh loạn thần hung trầm cảm; hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng của
bệnh tâm thần phân liệt. Trong tâm bệnh học hầu như không có các dấu hiệu,
triệu chứng và hội chứng đặc hiệu.
Khi dùng một biện pháp tác động đến hội chứng (như thuốc hướng
thần, liệu pháp tâm lý) thì toàn bộ các triệu chứng của hội chứng đó đều biến
mất. Ví dụ: cho bệnh nhân trầm cảm dùng thuốc chống trầm cảm như
amitriptylin thì có thể làm tan biến tất cả các triệu chứng của hội chứng trầm

40. cảm như buồn, thiểu lực, mất ngủ, cảm nghĩ tự ti, chán ăn. Điều đó chứng tỏ
rằng hội chứng có cơ chế bệnh sinh duy nhất, tuy nhiên cơ chế này hiện nay
nhiều khi chưa xác định được.
Rối loạn là từ ngữ chỉ chung các biểu hiện bất thường hay bệnh lý về
các mặt giải phẫu, mô học, sinh lý, sinh hoá, tâm bệnh lý, bệnh lý nói chung.
Bệnh là tập hợp các biểu hiện bệnh (thường gọi là bệnh cảnh lâm sàng)
có các đặc điểm chung về khởi phát, tiến triển, tiên lượng, nhất là có bệnh
căn và bệnh sinh có thể xác định được. Hầu hết các bệnh tâm thần cho đến
hiện nay đều không phát hiện được bệnh căn và bệnh sinh nên trong các
bảng phân loại bệnh mới đây đều chỉ dùng từ rối loạn không dùng từ bệnh...
2.1.2. Ý nghĩa của các dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội
chứng
Khám xét và phát hiện các dấu hiệu cũng như các triệu chứng có ý
nghĩa rất quan trọng trong tâm lý học lâm sàng và tâm bệnh học, giúp nhận
định mức độ bình thường, bất thường hay bệnh lý.
Cách đánh giá triệu chứng ở trẻ em
Khác với người lớn, đánh giá bình thường và bất thường ở trẻ em bao
giờ cũng phải tính đến độ tuổi phát triển. Một hành vi xảy ra ở tuổi bé là không
bất thường, nhưng ở tuổi lớn hơn lại là bất thường. Ví dụ:
Hành vi
Không bất thường ở
độ tuổi
Bất thường ở độ tuổi
Đái dầm 3-4 >6
Cơn hờn giận 2-3 7-8
Lấy tiền của bố mẹ 7-8 17-18
Trốn học 7 - 8 tuổi có vài lần >7-8 tuổi có nhiều lần
Các triệu chứng tâm bệnh ít mang tính đặc hiệu bệnh lý và thường có
nhiều ý nghĩa; Ví dụ: triệu chứng đau đầu có thể gặp ở người lành mạnh về
tâm lý, cũng có thể gặp ở người bệnh tâm căn, cả ở người loạn thần cũng
như nhiều bệnh thực tổn khác. Vì vậy, phải xem xét ý nghĩa của các dấu hiệu,

41. triệu chứng, hội chứng trong khuôn khổ một cấu trúc (tâm căn, loạn thần hay
hành vi nhân cách), mức độ nặng nhẹ, tính chất tiến triển, tái diễn và thời gian
kéo dài của rối loạn đó. Ví dụ: một học sinh 15 tuổi bỏ học một vài lần trong
một năm học thì chưa thành vấn đề gì về tâm lý. Nhưng nếu một trẻ em bỏ
học luôn luôn, kèm theo hay cãi lộn, trêu chọc thầy cô giáo, ăn cắp, gây rối
nơi công cộng... xảy ra nhiều lần và kéo dài trên 5-6 tháng thì đó có thể là một
rối loạn hành vi nghiêm trọng.
Trong bảng dưới đây ghi ví dụ cách đánh giá ý nghĩa của một triệu
chứng.
Triệu chứng
Các triệu chứng
kèm theo
Xuất hiện, tiến
triển
Ý nghĩa của triệu
chứng
Đau đầu (-) Thoáng qua, nhất
thời
Bình thường
Đau đầu Mệt mỏi, mất ngủ, lo
sợ
Kéo dài, ảnh
hưởng đến học
tập
Rối loạn tâm căn
Đau đầu Hoảng sợ, thu mình,
ảo giác, hoang
tưởng
Kéo dài, giao tiếp
khó khăn, hành vi
rối loạn.
Loạn thần
Một triệu chứng có thể hồi phục qua một thời kỳ phát triển của trẻ em,
cũng có thể tiến triển kéo dài về sau trong một bệnh lý phức tạp khó chữa.
Một triệu chứng có thể là biểu hiện của sự cắm chốt, thoái lui hay khả
năng vượt khó để tiến lên một giai đoạn phát triển hơn.
Triệu chứng là phản ứng của cơ thể với một nhân tố sinh bệnh. Hai
trường hợp có thể xảy ra: (a) nếu khả năng thích ứng tốt, tức là có đủ lực
giúp cơ thể điều chỉnh lặp lại sự cân bằng thì cơ thể không bị rối loạn, hoặc
chỉ bị rối loạn nhẹ mau qua khỏi; (b) ngược lại nếu khả năng thích ứng kém
thì cơ thể dễ bị rối loạn và rối loạn thường nặng, đáp ứng kém với các biện
pháp điều trị, bệnh tình kéo dài lâu qua khỏi. Sự xuất hiện, tiến triển và tiên
lượng của triệu chứng và hội chứng phụ thuộc vào bản chất và cường độ của

42. nhân tố gây bệnh cũng như nhân cách của chủ thể ở mức độ khác nhau tùy
theo loại rối loạn và triệu chứng. Ví dụ: triệu chứng lo âu là hậu quả trực tiếp
và đặc thù của xung đột hẫng hụt phụ thuộc nhiều hơn vào nguyên nhân sinh
bệnh, ít phụ thuộc vào nhân cách; triệu chứng ám ảnh thì không trực tiếp do
xung đột mà chủ yếu là biểu hiện của một nhân cách phản ứng; rối loạn
stress sau sang chấn do các sự kiện gây stress cực kỳ mạnh (thảm họa thiên
nhiên hay thảm họa do con người gây ra có cường độ sang chấn quá mạnh
thường áp đảo mọi nhân cách).
Dấu hiệu hay triệu chứng là biểu hiện của sự mất cân bằng về tâm lý và
thường là lí do khiến phải đi khám bệnh.
Nghiên cứu các triệu chứng và sự tiến triển các triệu chứng cũng có ý
nghĩa khác rất quan trọng là giúp phát triển môn mô tả bệnh (nosography) và
phân loại bệnh (nosology), cũng như các lí thuyết về bệnh căn - bệnh sinh.
Các bảng phân loại các rối loạn tâm bệnh hiện nay đều áp dụng tiếp
cận mô tả các triệu chứng và phi lí thuyết.
Xác định rõ các dấu hiệu, các triệu chứng và hội chứng cho phép làm
chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều độ và tiên lượng bệnh.
2.1.3. Những yếu tố giúp nghiên cứu các triệu chứng tâm bệnh:
Có hai yếu tố, đó là:
Các thang đánh giá lâm sàng (giúp chẩn đoán định tính và định lượng
các triệu chứng). Ví dụ thang BDI và thang HARS cho phép đánh giá rối loạn
trầm cảm bằng điểm số, phân định các mức độ bình thường, nhẹ, trung bình,
nặng, rất nặng. Nhiều test tâm lý, bảng hỏi được dùng để nghiên cứu các rối
loạn tâm thần bệnh khác nhau sẽ được kể đến trong các bài sau này.
Các tiến bộ của môn tâm thần dược lý cho phép xác định tác dụng đặc
hiệu của một số thuốc hướng thần trên các triệu chứng và hội chứng tâm thần
khác nhau. Ví dụ:
Amphetamin tác dụng trên các triệu chứng ức chế tâm thần;

43. Các thuốc chống trầm cảm như anafranil, amitriptylin tác dụng trên hội
chứng trầm cảm.
Các thuốc bình thản như Seduxen tác dụng trên rối loạn lo âu.
Các thuốc chống loạn thần như Aminazin, Haldol tác động trên các triệu
chứng hoang tưởng, ảo giác và các triệu chứng loạn thần khác.
2.1.4. Bình thường và bệnh lý ở trẻ em
Trẻ em đang độ tuổi phát triển và trưởng thành, thể chất và tâm lý đang
biến động. Khác với người lớn, hành vi của trẻ nhỏ chưa bị chi phối nhiều bởi
phong tục tập quán, kỷ cương, luật lệ xã hội. Ranh giới giữa bình thường và
bất thường khó xác định rõ. Việc đánh giá bình thưòng và bệnh lý bao giờ
cũng phải tính đến tuổi phát triển tâm lý của trẻ em, mức độ trầm trọng, sự tái
diễn, kéo dài của hành vi rối loạn. Bình thường - bất thường - bệnh lý là một
liên thể. Không thể định nghĩa khái niệm bình thường mà không kể đến khái
niệm bệnh lý và ngược lại. Bình thường có nhiều nghĩa theo các quan niệm
khác nhau.
Bình thường là khỏe mạnh, là không có bệnh không có triệu chứng
bệnh: vấn đề đặt ra là thời gian thuyên giảm của bệnh tâm thần phần liệt, thời
kỳ hồi phục của giai đoạn trầm cảm có thể xem là bình thường hay không?
Bình thường là nằm trong phạm vi trung bình về mặt thống kê là phạm
vi phổ biến nhất trong một quần thể dân cư, là khu vực giữa cửa đường cong
Gauss. Vấn đề đặt ra là các trẻ em thiên bẩm về trí tuệ (thương số trí tuệ có
thể trên 140) thì sao?
Bình thường là mẫu, là mô hình, là lí tưởng để thực hiện hay để tiếp
cận hệ thống chuẩn mực xã hội - văn hoá, nhân sinh quan. Như vậy bình
thường khác nhau giữa các nền văn hoá. Khái niệm này được phản ánh trong
định nghĩa về sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới “Sức khỏe là một trạng thái
hoàn toàn thoải mái về thể chất, tâm thần và xã hội chứ không phải chỉ là
không có bệnh hay không có tật”. Thực tế, hầu như không ai đạt đuợc lý
tưởng này.