2. RCA - Huong dan phan tich rca

ÁP DỤNG
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ
Ts Bs Lý Quốc Trung
Vĩnh Châu, ngày 06 tháng 7 năm 2018

I. MÔ HÌNH
NGUYÊN NHÂN SAI SÓT THUỘC HỆ THỐNG

Management
Decisions
and
Organisational
Processes
Incident
Errors
Violations
Unsafe Acts
Work/
Environment
Factors
Team Factors
Individual
staff) Factors(
Task Factors
Patient Factors
LATENT
FAILURES
ERROR &
VIOLATION
PRODUCING
CONDITIONS
ACTIVE
FAILURES
ORGANISATION
&
MANAGEMENT
CULTURE
CONTRIBUTORY
FACTORS
INFLUENCING
PRACTICE
CARE
DELIVERY
PROBLEMS
DEFENCES/
BARRIERS
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống

Đặc điểm các mô hình về quản lý sự cố:
1. Tập trung nhiều về việc hiểu rõ hơn các nguyên nhân
gây ra sự cố
2. Ít tập trung vào cá nhân tạo ra lỗi
3. Và chú trọng nhiều hơn về các yếu tố tồn tại trong hệ
thống

Đường đi của các quyết định sai lầm trong hệ thống
• Xuất phát từ các cấp độ cao hơn trong hệ thống quản
lý
• Được đưa xuống các khoa/phòng
• Đến nơi làm việc của nhân viên
• Tạo ra các điều kiện môi trường và công việc dễ hình
thành các hành động không an toàn.

Các hàng rào bảo vệ trong sai sót hệ thống
• Được thiết kế để ngăn ngừa các nguy hại
• Để làm giảm bớt tần suất lỗi do con người và máy
móc gây ra.
• Có thể là các rào cản về vật lý (ví dụ: hàng rào)
• Rào cản tự nhiên (ví dụ như khoảng cách)
• Hoạt động của con người (ví dụ: kiểm tra)
• Kiểm soát trong quản trị (ví dụ: tập huấn)

Trong phân tích một sự cố, cần quan tâm:
- Mỗi thành phần cần được xem xét chi tiết
- Kiểm tra các hành động không an toàn
- Kiểm tra các sự bảo vệ thất bại
- Kiểm tra lại các qui trình hoạt động gốc.

Bước đầu tiên trong bất kỳ hoạt động phân tích là xác định
các lỗi hoạt động (active failures):
- Là các hoạt động có thể gây ra ảnh hưởng ngay lập tức
cho người bệnh
- Bởi những nhân viên thực thi công việc ở tuyến cuối
Bao gồm:
- Các hành động không an toàn
- Hoặc các hoạt động bị bỏ sót
Ví dụ: phi công, điều khiển không lưu, gây mê, phẫu thuật
viên, điều dưỡng...

Các nhân viên điều tra cần:
- Xem xét các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất
hiện
- Tìm kiếm các yếu tố cơ bản gây ra sự cố, được gọi là các
yếu tố ảnh hưởng (contributory factors)
Những yếu tố này làm ảnh hưởng đến việc thực thi công
việc của nhân viên, và có thể góp phần gây ra sai sót và
ảnh hưởng kết quả trên bệnh nhân.

Các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất hiện bao gồm
những yếu tố như:
• Khối lượng công việc cao và mệt mỏi;
• Kiến thức, khả năng và kinh nghiệm không phù hợp;
• Hướng dẩn và giám sát không phù hợp;
• Môi trường làm việc gây stress;
• Các thay đổi nhanh trong đơn vị;
• Hệ thống giao tiếp không phù hợp;
• Lập kế hoạch không tốt,
• Bảo dưỡng trang thiết bị và cơ sở vật chất không phù
phợp.

Phân nhóm Yếu tố tác động
Các yếu tố Bệnh nhân
Patient Factors
Điều kiện của bệnh nhân - Condition (complexity & seriousness)
Giao tiếp và ngôn ngữ - Language and communication
Các yếu tố xã hội và tính cách - Personality and social factors
Các yếu tố Kỷ thuật và công
việc
Task and Technology Factors
Thiết lập các nhiệm vụ và Sự rõ ràng trong cấu trúc - Task design and clarity of structure
Các Protocol có sẵn và được sử dụng - Availability and use of protocols
Các kết quả xét nghiệm có sẵn và chính xác - Availability and accuracy of test results
Hỗ trợ ra quyết định - Decision-making aids
Các yếu tố cá nhân (nhân viên)
Individual (staff) Factors
Kiến thức và kỹ năng - Knowledge and skills
Năng lực - Competence
Sức khỏe thể chất và tâm thần - Physical and mental health
Các yếu tố Nhóm
Team Factors
Giao tiếp bằng lời nói - Verbal communication
Giao tiếp bằng chữ viết - Written communication
Giám sát và tìm sự hỗ trợ - Supervision and seeking help
Cấu trúc của Nhóm - Team structure (congruence, consistency, leadership, etc)
Các yếu tố Môi trường làm việc
Work Environmental Factors
Bố trí nhân viên theo phân cấp và kĩ năng - Staffing levels and skills mix
Khối lượng công việc và mô hình kíp trực - Workload and shift patterns
Trang thiết bị sẵn có và bảo dưỡng - Design, availability and maintenance of equipment
Hỗ trợ từ bộ phận quản trị và quản lý - Administrative and managerial support
Môi trường - Environment
Các yếu tố vật lý - Physical
Các yếu tố Quản lý và Tổ chức
Organisational & Management
Factors
Nguồn lực và áp lực về tài tính - Financial resources & constraints
Cấu trúc tổ chức - Organisational structure
Chính sách, tiêu chuẩn và mục tiêu - Policy, standards and goals
Các vấn đề ưu tiên và văn hóa an toàn - Safety culture and priorities
Các yếu tố bên ngoài
Institutional Context Factors
Các nguyên tắc quản lý của BYT - Economic and regulatory context
National health service executive
Các yếu tố tác động ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng

II. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Các vấn đề trong Chăm sóc y tế - Care Delivery Problems
(CDPs)
- Là các vấn đề nảy sinh trong quá trình chăm sóc y tế
- Thường là các hành động sai hoặc bỏ qua của nhân viên
- Vài CDPs có thể liên quan đến 1 sự cố
- Có hai đặc điểm thiết yếu:
• Hoạt động đi chệch hướng vượt quá giới hạn an toàn
của thực hành lâm sàng
• Tạo ra ít nhất 1 nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián
tiếp đưa đến hậu quả không mong muốn trên bệnh
bệnh, nhân viên hoặc trên cộng đồng
Các ví dụ:
- Thất bại trong việc theo dõi, giám sát hoặc hành động
- Đưa ra quyết định sai lầm
- Không kêu gọi sự hỗ trợ khi cần thiết
Các khái niệm cơ bản

Các yếu tố ảnh hưởng - Contributory Factors
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến một sự cố.
Các ví dụ:
- Yếu tố bệnh nhân có thể bao gồm là bệnh nhân đang bị đau
buồn hoặc không có khả năng để hiểu các hướng dẫn.
- Các yếu tố Kỹ thuật có thể bao gồm thiết kế trang thiết bị tồi
hoặc không có các protocol.
- Yếu tố cá nhân có thể bao gồm thiếu kiến thức hoặc kinh
nghiệm của nhân viên chuyên trách.
- Yếu tố nhóm có thể bao gồm giao tiếp kém của giữa nhân
viên với nhau.
- Yếu tố môi trường làm việc có thể bao gồm khối lượng công
việc cao bất thường hoặc nhân viên không phù hợp
Các khái niệm cơ bản

III. QUI TRÌNH
PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ

Xác định và quyết định
điều tra sự cố
Lựa chọn các thành viên
tham gia nhóm điều tra
Tổ chức và thu thập
dữ liệu
Xác định vấn đề trong
dịch vụ y tế
Xác định tiến trình thời
gian của sự cố
Xác định các yếu tố ảnh hưởng
PHẦN
A
B
C
D
E
F
G
Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế
hoạch hành động
Qui trình phân tích và điều tra sự cố

PHẦN A
Xác định và quyết định điều tra sự cố

Yếu tố xem xét việc thực hiện điều tra chi tiết về sự cố
Sự cố được điều tra tuỳ thuộc:
1. Mức độ nghiêm trọng trên:
- Bệnh nhân
- Thân nhân
- Nhân viên y tế
- Hoặc đơn vị.
2. Tiềm năng cho việc học tập giúp cho:
- Việc vận hành của khoa/phòng
- Vận hành của đơn vị.
Nhiều sự cố thì mức độ nghiêm trọng không nhiều, nhưng
ngược lại là tiềm năng tốt cho việc học hỏi.
PHẦN A: Xác định và quyết định điều tra sự cố

Sự cố nghiêm trọng
Các sự cố nghiêm trọng luôn luôn bắt buộc báo cáo sự cố.
Điểm lưu ý ở các sự cố y khoa nghiêm trọng:
- Hoàn cảnh xuất hiện
- Tần xuất xuất hiện
Thời điểm điều tra:
- Vài sự cố đòi hỏi điều tra ngay lập tức
- Trong khi một số khác có thể đợi một vài giờ (ví dụ đến
sáng hôm sau)

Quyết định điều tra sự cố
Do người quản lý đang chịu trách nhiệm lúc sự cố xảy ra.
Quyết định có điều tra sự cố hay không và khi nào tùy
thuộc vào:
- Vấn đề thực tế xảy ra
- Tình trạng lâm sàng của người bệnh
- Trạng thái cảm xúc, các nhân viên liên quan
- Các áp lực từ bên ngoài như sự quan tâm của truyền
thông.
Mỗi đơn vị cần cụ thể hóa hoàn cảnh cần khởi động việc
điều tra sự cố.

Lưu ý
1. Phần sự cố được báo cáo có thể không thể hiện được
kết quả cuối cùng của bệnh nhân.
Ví dụ một bệnh nhân tấn công 1 bệnh nhân khác, nhưng
chấn thương gãy xương có thể không được chẩn đoán trong
vòng 3 ngày và kết quả tổn thương cuối cùng của bệnh nhân
có thể không biết được trong vài tháng
2. Người điều tra cần
- Có một cái nhìn thực tế vào vấn đề
- Quyết định ngưỡng thời gian để tập trung vào sự việc để
giúp các sự việc phức tạp được làm rõ hơn.
- Các phân tích bước đầu tập trung vào khoảng thời gian
mà vấn đề thường xảy ra.

PHẦN B
Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra

Các chuyên gia phù hợp là điều cần thiết cho điều tra các sự
cố nghiêm trọng.
Lý tưởng nhất, một nhóm điều tra nên bao gồm:
- 3-4 thành viên
- Được tạo điều kiện thuận lợi
- Điều hành bởi trưởng nhóm điều tra
Điều quan trọng:
- Cần xác định được các thành viên nhóm có đa kỹ năng
- Đưa ra thời gian tiến hành quá trình điều tra
Đối với các sự cố đặc biệt nghiêm trọng, nhóm điều tra có thể:
- Cần tạm ngưng các công việc hiện tại
- Tập trung vào điều tra và phân tích sự cố
PHẦN B. Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra

Một nhóm điều tra lí tưởng cho một sự cố nghiêm trọng có
thể bao gồm:
- Chuyên gia về điều tra và phân tích sự cố.
- Chuyên gia bên ngoài (có thể không thuộc ban điều hành
và không cần kiến thức y khoa chuyên biệt).
- Chuyên gia quản lý cấp cao (CMO, trưởng phòng ĐD, CEO)
- Chuyên gia lâm sàng cấp cao (GĐ Y khoa hoặc cố vấn cấp
cao).
- Các cá nhân với sự hiểu biết phù hợp về khoa/phòng, mặc
dù họ có thể không liên quan trực tiếp đến sự cố.

Qui trình cũng có thể sử dụng cho:
- Các sự cố ít nghiêm trọng hơn
- Sự cố suýt xảy ra.
Trong tình huống này có thể người quản lý khoa/phòng
với các tập huấn phù hợp sẽ thực hiện điều tra và phân
tích sự cố.
Họ có thể:
- Tự thực hiện điều tra,
- Có thể yêu cầu sự hỗ trợ từ các chuyên gia lâm sàng
- Yêu cầu sự hỗ trợ chuyên gia khác nếu cần thiết.

PHẦN C
Tổ chức và thu thập dữ liệu

Tất cả các dữ liệu và vật chứng có liên quan đến sự cố cần được
thu thập càng sớm càng tốt. Bao gồm:
- Tất cả ghi chú trong HSBA (điều dưỡng, thuốc sử dụng, vấn
đề giao tiếp, nhân viên xã hội, bác sĩ...)
- Các giấy tờ văn bản liên quan đến sự cố.
- Tình trạng hiện tại và theo dõi
- Tiến hành phỏng vấn với những cá nhân liên quan
- Các bằng chứng, vật chứng
- Bảo vệ các thiết bị có liên quan trong sự cố
- Các thông tin về các điều kiện phù hợp có ảnh ưởng đến sự
cố (ví dụ: số lượng nhân viên, nhân viên được tập huấn...)
PHẦN C. Tổ chức và thu thập dữ liệu
Các tài liệu liên quan sự cố

Các bản tường trình có thể là nguồn dữ liệu hữu ích cho phân
tích sự cố. Các bản tường trình cần:
- Chứa các thông tin các cá nhân theo trình tự và thời gian
của sự cố
- Vai trò rõ ràng của các cá nhân liên quan đến sự cố
- Ghi nhận các khó khăn họ gặp phải
- Các vấn đề liên quan (ví dụ: máy hỏng...) thường không
được ghi trong hồ sơ bệnh án

Một vài vấn đề có thể là chủ đề tốt trong cuộc trao đổi, chẳng
hạn như:
- Không được hỗ trợ kịp thời
- Không được theo dõi phù hợp
Các thông tin trong các các bản tường trình sẽ được tích hợp
với các nguồn dữ liệu khác để có được bức tranh toàn cảnh về
các yếu tố có ảnh hưởng đến sự cố. Chẳng hạn như:
- Các bản báo cáo lúc kiểm tra
- Chất lượng lúc đầu
- Lịch sử bảo trì
- Các ghi chú y khoa
- Phiếu công khai thuốc...

Số tham
chiếu
Nguồn thông
tin/dữ liệu
Ngày yêu
cầu
Ngày nhận Lưu trữ tại
Case 25/02 Bảng sao form
cáo báo sự cố
24/10/01 24/10/01 Ngăn A RM Office
Case 25/02 Phần ghi chép của
Điều dưỡng
24/10/01 25/10/01 Ngăn A RM Office
Case 25/02 Phần ghi chép bác
sĩ
24/10/01 26/10/01 Ngăn A RM Office
Thông tin của sự cố:
- Được thu thập càng sớm càng tốt ngay sau sự cố xảy ra.
- Hệ thống đánh số tham chiếu sẽ giúp việc tiếp cận thông tin
dễ dàng hơn.
Ví dụ cho lưu trữ thông tin:

Mục đích việc thu thập thông tin trong bước này nhằm:
- Bảo vệ thông tin để chắc rằng chúng có sẵn để sử dụng
trong quá trình điều tra và sau đó nếu liên quan đến pháp
lí.
- Cho phép một mô tả phù hợp cho sự cố, bao gồm trình tự
các sự việc đưa đến sự cố.
- Tổ chức lại các thông tin
- Cung cấp hướng dẫn ban đầu cho nhóm điều tra.
- Xác định các chính sách và qui trình phù hợp

Là một trong những công cụ tốt nhất để ghi nhận thông tin từ
nhân viên và các cá nhân liên quan đến sự cố.
Nhóm phỏng vấn sẽ cần xác định:
- Ai sẽ được phỏng vấn
- Sắp xếp các cuộc phỏng vấn càng sớm càng tốt.
Các cuộc phỏng vấn là yếu tố then chốt giúp điều tra hiệu
quả. Các cuộc phỏng vấn đặc biệt có sức mạnh khi chúng tìm
ra được:
- Các yếu tố ảnh hưởng một cách hệ thống
- Cho phép các thành viên phối hợp với nhau một cách hiệu
quả trong qui trình điều tra và phân tích sự cố.
Tiến hành cuộc phỏng vấn

Lưu ý:
Trong cuộc phỏng vấn, các sự việc diễn ra theo lời kể lại và
“sự thật” mới là ở giai đoạn đầu.
Các nhân viên sau đó được khuyến khích xác định cả các vấn
đề y tế và các yếu tố liên quan giúp ích cho cả cuộc phỏng
vấn và điều tra.
Cũng có thể tiến hành phỏng vấn bệnh nhân và người nhà,
tuy nhiên cần lưu ý xem cuộc phỏng vấn có làm cho họ tổn
thương thêm hay không. Họ cần được thông báo kết quả
điều tra, các hoạt động chăm sóc đúng lúc và các hỗ trợ cần
thiết
Tiến hành cuộc phỏng vấn

Chuẩn bị nơi phỏng vấn
Cuộc phỏng vấn nên diễn ra ở:
- Một nơi riêng tư,
- Nếu có thể, cách xa nơi làm việc
- Trong một không gian thoải mái
Tốt nhất nên:
- Có 2 người phỏng vấn,
- Một người luôn lắng nghe và ghi lại các phần trả lời, và nhắc
các điểm có thể bị bỏ sót.
Người được phỏng vấn có thể yêu cầu một người bạn/đồng
nghiệp cùng hiện diện

Phương pháp phỏng vấn
- Hướng về hỗ trợ và thấu hiểu,
- Không nên theo kiểu phán xét và đối đầu.
- Khi rõ ràng có một thiếu sót xuất hiện, nên để tình hình
diễn biến một cách tự nhiên, không nên tách riêng ra bởi
việc cắt ngang cuộc phỏng vấn.

Lưu ý:
Sai sót và lỗi trong chăm sóc y tế:
- Hiếm khi là cố ý
- Hầu hết nhân viên đều đặc biệt lo lắng khi phát hiện rằng
họ có góp phần vào sự cố.
Nhân viên cần được định hướng, thông qua phần thảo luận
mang tính hỗ trợ, bắt đầu chấp nhận những gì đã xảy ra.
Những ý kiến trái chiều, chỉ trích ở giai đoạn này:
- Hầu hết không có ích
- Chỉ làm mất tinh thần
- Phòng thủ nhiều hơn

Bước 1. Thiết lập diễn biến theo trình tự
- Thiết lập vai trò của các thành viên trong sự cố một cách
tổng thể.
- Ghi nhận các hạn chế của họ trong sự việc.
- Thiết lập các diễn biến theo trình tự như các nhân viên ghi
nhận được. Ghi lại các dữ liệu.
- So sánh với các dữ liệu đã biết trước đây.

Bước 2. Xác định các vấn đề về chăm sóc y tế
- Giải thích các khái niệm về các vấn đề về chăm sóc y tế cho
nhân viên và nếu có thể nên đưa các ví dụ.
- Hỏi các nhân viên xác định Vấn đề trong CS Y tế chính họ
nhận ra được, với việc không lo lắng là có ai đó sẽ bị trừng
phạt.
- Xác định tất cả các điểm quan trọng trong chuỗi sự kiện
đưa đến kết quả không muốn:
• Các hành động quan trọng được thực hiện hoặc bị bỏ
qua của nhân viên
• Các vấn đề trong qui trình lâm sàng
• ........................

Lưu ý
- Cần thảo luận về mức độ chấp nhận được trong các diễn
biến lâm sàng với sự tham gia của:
• Các nhà lâm sàng có liên quan
• Các cố vấn có kiến thức tốt về các qui trình lâm sàng
- Khi có sự bất đồng giữa các ý kiến và thực tế lâm sàng cần
được ghi nhận lại.
- Nếu tình huống đã có đầy đủ các Hướng dẫn, phác đồ hay
qui trình chuyên môn, ghi nhận các khả năng về diễn biến
lâm sàng có thể xảy ra. Tìm các điểm chính trong chuỗi sự
kiện khi sự việc đi ra ngoài giới hạn được chấp nhận.

Bước 3. Xác định các yếu tố tác động – Contributory Factors
- Hỏi những câu hỏi chuyên biệt về các vấn đề CDPs theo bảng
phân loại các yếu tố tác động.
- Người phỏng vấn có thể nhắc/gợi ý bằng việc hỏi về sự phù
hợp của
• Các yếu tố về bệnh nhân,
• Làm rõ nhiệm vụ, các yếu tố về cá nhân nhân viên,
• Các yếu tố nhóm...
- Nếu cần thiết, đưa ra các câu hỏi chuyên biệt theo các yếu tố
tác động chung.
• Khoa/phòng có quá tải công việc?
• hay làm việc hay thiếu nhân sự?
• Nhân viên có được tập huấn?
• Nhân viên có đủ kinh nghiệm?

Bước 3. Xác định các yếu tố tác động – Contributory Factors
Khi các thành viên được phỏng vấn chỉ ra được yếu tố tác
động quan trọng, hãy hỏi những câu hỏi tiếp theo về chủ đề
đó.
Ví dụ:
- Yếu tố tác động này là chuyên biệt cho trường hợp này?
- Nó sẽ gây ra thêm nhiều vấn đề khác cho
khoa/phòng/đơn vị?

Bước 4. Kết thúc cuộc phỏng vấn
- Cuộc phỏng vấn nên kéo dài trong khoảng 20 – 30 phút
tùy vào mức độ ảnh hưởng liên quan.
- Tuy nhiên, cuộc phỏng vấn có thể kéo dài hơn nếu nhân
viên đang bị ảnh hưởng tâm lý nặng nề và cần nói rõ về
vai trò của họ, đánh giá trách nhiệm của họ và giải tỏa
cảm giác của họ về những gì xảy ra.
- Cuối cùng cũng cần hỏi nhân viên xem họ có ý kiến gì
hoặc câu hỏi gì không?

Qui trình phỏng vấn
CHUẨN BỊ
- Cuộc phỏng vấn diễn ra ở 1 nơi riêng tư và thư giãn, xa nơi khoa/phòng
- Cho phép người được phỏng vấn có được sự hỗ trợ của người mà họ muốn
GIẢI THÍCH MỤC ĐÍCH CỦA CUỘC PHỎNG VẤN
- Tìm ra chuyện gì đã xảy ra
- Cần tránh cuộc phỏng vấn theo kiểu đối đầu
THIẾT LẬP TIẾN TRÌNH THỜI GIAN CỦA SỰ CỐ
- Xác định vai trò của người được phỏng vấn trong sự cố
- Thiết lập được tiến tình thời gian xảy ra của sự cố
XÁC ĐỊNH CDPS
- Giải thích khái niệm về CDP cho người được phỏng vấn
- Để cho người được phỏng vấn xác định tất cả CDPs phù hợp với sự cố
XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG
- Giải thích khái niệm về yếu tố tác động cho người được phỏng vấn
- Thu thập có hệ thống các yếu tố tác động đối với sự cố
KẾT THÚC PHỎNG VẤN
- Cho phép người được phỏng vấn nêu câu hỏi
- Thời gian: không quá 20-30 phút

Lưu ý:
- Tiến hành cuộc phỏng vấn cần thêm nguồn lực để thực
hiện
- Cách tiếp cận này để thu thập dữ liệu hoặc chỉ áp dụng
cho các sự cố đặc biệt nghiêm trong hoặc chỉ dùng cho
phỏng vấn cá nhân chính trong sự cố.
- Nếu cuộc phỏng vấn không được thực hiện đầy đủ, tiến
trình điều tra vẫn tiếp tục theo qui trình và căn cứ dựa
vào các nguồn dữ liệu khác.

PHẦN D
Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố

- Cần thiết lập Diễn biến theo thời gian chi tiết và hợp lý
của sự cố.
- Dữ liệu trong cuộc phỏng vấn, bảng tường trình của các
cá nhân liên quan và dữ liệu trong HSBA sẽ giúp xác định
những gì đã xảy ra và khi nào.
- Nhóm điều tra cần được chắc rằng những thông tin có
được đã được gắn kết lại với nhau và bất cứ sự bất
đồng/không nhất quán cũng đã được đưa ra rõ ràng.
- Khi nhóm làm việc cùng nhau, nên sử dụng bảng đồ dữ
liệu theo thời gian, các yếu tố tác động có thể bổ sung
sau khi hoàn tất các dữ liệu theo thời gian.
PHẦN D. Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố

Thứ hai, ngày 17 tháng 03 năm 20017, 9.15 sáng
Bệnh nhân A bỏ trốn khỏi BV. Cảnh sát được thông báo bệnh
nhân A mất tích
Thứ hai, ngày 17 tháng 03 năm 20017, 10.25 sáng
Cảnh sát đã tìm được bệnh nhân A. BN được tìm thấy tại nhà, người
vấy máu sau khi giết vợ của ông ấy.
Cả cuộc phỏng vấn và HSBA sẽ giúp tường thuật lại trình tự
các sự kiện, sẽ giúp mọi người nhận ra những sự kiện được
dấu kín và những khó khăn cần phải đối mặt đối với những
người liên quan
Bảng tường thuật theo chi tiết thời gian luôn cần thiết trong
bất kỳ bảng báo cáo cuối cùng của sự cố.
Tường thuật sự việc theo thời gian

Truy lại sự cố và cho phép người điều tra khám phá lại các
phần của qui trình có xảy ra sự cố
Cách tiếp cận này đặc biệt hữu ích khi làm việc nhóm để
đưa ra các diễn biến theo thời gian
Chuẩn bị
soạn thuốc
Quá trình
soạn thuốc
bị ảnh
hưởng
Chích nhầm
thuốc cho
bệnh nhân
Bệnh nhân
ngưng thở
Bệnh nhân tử
vong
12.00pm 12.45pm 1.15pm 1.30pm 1.45pm
Biểu đồ thời gian

9.02am 9.04am 9.06am 9.08am
Bác sĩ trực Cùng BN Bàn làm việc Bàn làm việc Cùng BN
Trưởng khoa Trong phòng Trong phòng Cùng BN Cùng BN
Điều dưỡng Cùng BN Cùng BN Cùng BN Cùng BN
Giúp cho ghi lại các di chuyển của các cá nhân trước, trong và
sau sự cố
Bảng nhân sự theo thời gian

Vẽ bức tranh về:
- Các di chuyển của nhân viên
- Vật tư
- Tài liệu
- Thông tin trong qui trình
Trong việc xác định các trình tự của sự việc, có thể cần vẽ các
flow chart riêng lẻ cho:
- Trình tự của các sự việc đã được qui định trong chính sách
và qui trình
- Trình tự các sự việc xảy ra trong suốt diễn ra sự cố
Flow Charts

- Sau khi xác định được trình tự các sự việc dẫn đến sự
cố, nhóm điều tra cần xác định các vấn đề CDP từ sự
cố.
- Một vài vấn đề sẽ nổi lên từ cuộc phỏng vấn và ghi
nhận dữ liệu nhưng có thể cần thảo luận rộng hơn.
- Tổ chức một cuộc gặp với tất cả các thành viên, từ cố
vấn đến người báo cáo, liên quan đến sự cố để chỉ ra
các vấn đề từ sự cố.
- Các thành viên liên quan sự cố thường có thể xác định
điều gì sai và tại sao, và có thể hỗ trợ trong việc phát
triển chiến lược cải tiến.
PHẦN E. Xác định CDPs
Một số điểm điểm trong việc xác định CDPs

- Ý kiến và góc nhìn của tất cả các thành viên cần được
khơi gợi ra với sự quan tâm đúng mức.
- Kỹ năng của người điều phối trong việc lựa chọn và sử
dụng phương pháp tiếp cận phù hợp là việc tối cần
thiết để quản lý thành công cuộc họp.
- Cần chắc rằng tất cả các CDPs là những hành động đặc
thù bị sai hoặc bị bỏ sót trong nhân viên hơn là những
cái nhìn chung chung về chất lượng dịch vụ chăm sóc.
Ví dụ: Làm việc nhóm KÉM như là CDP có thể đúng khi
mô tả nhóm, nhưng nên ghi nhận như là yếu tố tác
động ảnh hưởng đến CDP hơn.

- Mặc dù trong thực hành, CDPs và Yếu tố tác động có
thể gắn kết lẫn nhau, tốt nhất là không công bố các yếu
tố tác động cho đến khi Nhóm điều tra chắc rằng đã có
danh sách đầy đủ.
- Nhiều kỹ thuật được sử dụng cho cả điều tra theo cá
nhân và theo Nhóm để chỉ ra các CDPs, chẳng hạn như:
• Brainstorming
• Brain writing
• FMEA (failure modes and effects analysis).

PHẦN F
Xác định các yếu tố tác động - Contributory Factors

- Bước kế tiếp là xác định các điều kiện đặc biệt có liên quan
đến CDPs
- Với một lượng nhiều CPDs, nên chọn các vấn đề quan trọng
nhất. Mỗi CDP khi được phân tích mỗi lúc sẽ có các yếu tố
tác động riêng của nó.
- Mỗi CDP có thể liên quan với vài yếu tố ở các cấp bậc quản
lý khác nhau. Ví dụ:
• Cá nhân ít động lực
• Nhóm thiếu sự giám sát, huấn luyện
• Không phù hợp về Chính sách tổ chức và quản lý
- Có nhiều phương pháp có thể được sử dụng để ghi nhận
các yếu tố tác động liên quan đến một CDP chuyên biệt.
PHẦN F. Xác định các yếu tố tác động - Contributory Factors
Xác định các yếu tố tác động

Bản đồ theo thời gian của CDPs và Các yếu tố tác động liên quan
Trục thời gian
TIME
CDPs
Các yếu tố
tác động
Khuyến cáo
Nên in trên 1 trang A3

Fishbone Diagram CDPs
Patient Individual Environment
Organisational &
Management
TeamTask
CDP

PHẦN G
Đưa ra khuyến cáo
và phát triển kế hoạch hành động

- Một khi các vấn đề và các yếu tố tác động liên quan
được xác định, phần phân tích sự cố được hoàn thành.
- Bước kế tiếp là cần phải đưa ra các khuyến cáo/chiến
lược cải tiến các điểm yếu kém của hệ thống bộc lộ qua
sự cố.
PHẦN G. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động
Đưa ra khuyến cáo
và phát triển kế hoạch hành động

Nội dung Kế hoạch hành động bao gồm
- Đánh giá ưu tiên các yếu tố tác động theo mức độ quan
trọng của chúng đối với vấn đề an toàn
- Danh mục các hoạt động cần thực hiện đối với các yếu tố
tác động đã được nhận diện.
- Chỉ định cá nhân chịu trách nhiệm triển khai các hoạt
động
- Xác định thời gian cho việc triển khai các hoạt động
- Xác định nguồn lực cần thiết
- Bằng chứng hoàn thành công việc. Kết thúc hoạt động khi
hoàn thành mục tiêu.
- Xác định thời điểm để đánh giá hiệu quả của Kế hoạch
hành động

Lưu ý
- Nhiều người điều tra sự cố tập trung vào các giải pháp
cần nguồn lực nhiều và rất phức tạp hoặc đưa ra khuyến
cáo ngoài khả năng/kiểm soát của đơn vị.
- Để cải thiện khả năng hiểu biết và triển khai tốt các
khuyến cáo, cần phân loại các giải pháp để kiểm soát theo
cá nhân, nhóm, khoa/Ban giám đốc hoặc đơn vị.
- Việc quản lý theo từng lớp quản lý cũng cần được thực
hiện với việc áp dụng các khuyến cáo phù hợp với khu vực
họ quản lý.
- Điều này giúp bảo đảm cho việc quản lý và áp dụng phù
hợp các khuyến cáo, và cũng thúc đẩy văn hóa an toàn
tích cực vì mọi người sẽ nhìn thấy các hành động tích cực
đến từ các qui trình điều tra sự cố.

Các yếu tố tác
động
Các hành
động
được đề
xuất
Mức độ khuyến
cáo
(Cá nhân, nhóm,
BGĐ, tổ chức)
Cá nhân
chịu
trách
nhiệm
Thời hạn Nguồn lực
Bằng chứng
hoàn thành
Tuyên bố kết
thúc
Bảng tóm tắt kế hoạch hành động

1. Đơn vị cần Xác định ngay lập tức vấn đề thay đổi trong
quản lý chính cần được thực hiện.
2. Có thể có nhiều yếu tố tác động đến sự cố
3. Nhóm điều tra cần đề xuất giải pháp ưu tiên
Hành động

1. Qui trình điều tra và phân tích sự cố cần được tiêu chuẩn
hóa và tuân thủ bất kể là sự cố nhỏ hay nghiêm trọng;
2. Qui trình thực hiện là cần thiết được thực hiện giống nhau
dù nhóm chịu thực hiện điều tra là cá nhân hay 1 nhóm.
3. Tuy nhiên, nhóm điều tra có thể lựa chọn quyết định thực
hiện:
- Điều tra nhanh các vấn đề chính trong 1 cuộc họp
- Thực hiện 1 cuộc điều tra đầy đủ kéo dài vài tuần, với
đầy đủ các kỹ thuật điều tra khảo sát toàn bộ diễn tiến
theo thời gian, ghi nhận các vấn đề trong cung cấp dịch
vụ y tế và các yếu tố ảnh hưởng.
4. Quyết định thời gian tiến hành tùy thuộc vào mức độ
nghiêm trọng của sự cố, tiềm năng học hỏi từ sự cố và các
nguồn lực hiện tại.
TÓM LẠI

2. RCA - Huong dan phan tich rca

2. RCA - Huong dan phan tich rca

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 2. RCA - Huong dan phan tich rca

Similar to 2. RCA - Huong dan phan tich rca (20)

More from Ly Quoc Trung

More from Ly Quoc Trung (17)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

2. RCA - Huong dan phan tich rca