4. MỞ
ĐẦU
Kiểm soát chất lượng (Quality Control) là một quy
trình quản lý phổ quát với mục đích điều khiển hoạt
động sản xuất sao cho luôn luôn giữ được trạng thái ổn
định (stability) – nghĩa là ngăn cản sự thay đổi bất lợi
và “duy trì sự nguyên trạng”
Kiểm soát
chất lượng
là gì?
Mục
tiêu Duy trì hiệu suất
5. Quản lý chất lượng
Kiểm soát
chất lượng
Cải tiến
chất lượng
Lập kế hoạch
chất lượng
MỞ
ĐẦU
9. Giúp bạn xác định nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề
Giúp bạn xác định mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ khác nhau của một vấn đề
Nó là một trong những công cụ phân tích đơn giản vì nó dễ dàng để hoàn thành mà không
cần phân tích thống kê
Nó rất dễ dàng để tìm hiểu và áp dụng
10. NHƯỢC ĐIỂM
Thường
dừng lại ở
các triệu
chứng thay
vì đi vào sâu
đến tận căn
nguyên.
Không có
khả năng đi
vượt ra khỏi
phạm vi
điều tra hiện
thời của
điều tra viên
Không thể
tìm thấy
nguyên
nhân gây ra
nếu họ đã
từng biết
Thiếu hỗ trợ
cho các điều
tra viên để
tìm ra đúng
câu hỏi "vì
sao"
Kết quả
không bao
giờ giống
nhau
11. Một thí dụ khi nhận thức vấn đề khi một thành phố mới mưa to một trận đã lụt (sự kiện, vấn đề
nổi trội):
1. Vì sao thành phố vừa mưa đã lụt? (tại sao thứ nhất)
- Vì hệ thống thoát nước quá kém.
2. Vì sao hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ hai)
- Vì công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém.
3. Vì sao công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ ba)
- Vì tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém
4. Vì sao tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém? (tại sao thứ tư)
- Vì lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém.
5. Vì sao lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém. (tại
sao thứ năm, chính là nguyên nhân sâu xa, gốc rễ)
- Vì quy trình tìm kiếm, bổ nhiệm nhân sự chưa phải là tốt nhất.
16. Đặc biệt là để tìm ra cốt lõi, nguyên nhân
( chính và phụ ) của vấn đề
Sử dụng nó
khi nào ? Khi có nhu cầu tìm hiểu 1 vấn đề, xác định
nguyên nhân gốc.
Khi muốn tìm ra tất cả các lý do dẫn đến phát
sinh vấn đề, tiến trình giải quyết vấn đề khó
khăn, các vấn đề phát sinh khác hoặc những
thất bại.
Khi muốn tìm hiểu lý do dẫn đến tiến trình
không đưa đến kết quả mong muốn
17. CÁC BƯỚC ĐỂ TẠO BIỂU ĐỒ XƯƠNG CÁ
Ứng với
mỗi nhân
tố, vẽ một
nhánh
“xương
sườn”.
Ghi lại
chính xác
vấn đề một
cách chi
tiết.
Vấn đề Nhân tố Nguyên
nhân
Sơ đồ
Là một danh
sách đầy đủ
các nguyên
nhân có thể
xảy ra, bạn có
thể kiểm tra,
khảo sát, đo
lường
Ứng với
mỗi nguyên
nhân, lại vẽ
một “nhánh
xương con”
18.
19. ƯU ĐIỂM
Đặt ra yêu
cầu xây
dựng biểu
đồ dòng
chảy quá
trình
Xem hệ
thống hiện
thời là
những
nguyên
nhân tiềm
năng của
một vấn đề
Xác định
các quy
trình công
việc khác
nhau
Có tác dụng
hướng dẫn,
đào tạo cho
các thành
viên chưa
quen với
quá trình
hoạt động
Dễ sử dụng
do hầu hết
mọi thành
viên đều
quen thuộc
với hệ thống
Có thể dùng
để dự đoán
những vấn
đề qua việc
chú trọng
vào nguồn
gốc của các
sai lệch
20. NHƯỢC ĐIỂM
Dễ bỏ qua những nguyên nhân tiềm năng (như nguyên vật liệu
hoặc thước đo) do nhân viên có thể quá quen thuộc với quá trình
Khó áp dụng với các quá trình sản xuất dài, phức tạp.
21. Phương pháp
RCA
(Root Cause Analysis)
Khái niệm: RCA là
phương pháp rất hiệu quả
dùng để tìm ra nguyên
nhân của các sự cố, sai sót
hay một kết quả không
mong đợi đã xảy ra.
Phương pháp này tập trung
xác định lỗi hệ thống và
quy trình, chứ không phải
lỗi của cá nhân.
Tại sao phải làm RCA?
Nguyên
Nhân
Khắc
phục
22. Xây dựng kế hoạch xử lý7
Thành lập nhóm làm RCA1
Nghiên cứu, xem xét vấn đề3
Xác định yếu tố tham gia5
Thông báo kết quả9
Các bước thực hiện phân tích nguyên nhân gốc
Triển khai kế hoạch8
Xác định vấn đề2
Xác định cái gì đã xảy ra4
Xác định nguyên nhân gốc6
23. Thành lập nhóm làm RCA1
Chọn lựa thành viên của nhóm rất quan trọng: nên bao gồm những đối
tượng làm việc liên quan và hiểu rõ về qui trình và sự cố cần phần tích
và cả những đối tượng không liên quan nhưng có kĩ năng phân tích tốt.
Cần có ít nhất có một thành viên là lãnh đạo có khả năng ra quyết định.
Số lượng thành viên nên dưới 10 người.
Cần chọn 1 trưởng nhóm là người có hiểu biết về vấn đề cần phân tích
và có kĩ năng phân tích cũng như làm việc nhóm.
24. Xác định vấn đề2
Thống nhất và giúp tất cả các thành viên hiểu vấn đề mà mình sẽ thực
hiện phân tích nguyên nhân gốc.
Tập trung vào xác định cái gì sai, hậu quả của sai sót, sự cố..ví dụ: phẫu
thuật sai vị trí, bệnh nhi bị bắt cóc vv.. chứ không phải tập trung vào tại
sao cái sai sót, sự cố này lại xảy ra.
Cần lưu ý ưu tiên phân tích những sự cố suýt xảy ra.
Sau khi đã xác định vấn đề, nhóm sẽ cùng thống nhất kế hoạch làm việc
với nhau ( các bước, phân công điều tra, mục tiêu, thời gian v.v…)
25. Cần thu thập thông tin về vấn đề đã xác định từ những đối tượng
liên quan trực tiếp vào sự cố hoặc sai sót, lưu ý tránh tạo cảm giác
chỉ trích, đổ lỗi làm đối tượng lo sợ và không cung cấp thông tin.
Thu thập thông tin cần tập trung vào vấn đề, không nên thu thập
quá nhiều thông tin nhưng phân tán.
Trong tất cả các trường hợp, cần chuẩn bị các thông tin hướng dẫn
về luật pháp, y đức liên quan.
Lưu ý thu thập thông tin bằng phỏng vấn trên nhân viên không
trực tiếp liên quan có khả năng khám phá được nguyên nhân gốc
cao hơn.
Cần có sự chuẩn bị và kĩ năng phỏng vấn.
Thu thập các bằng chứng, chứng cứ liên quan.
Nghiên cứu, xem xét vấn đề3
26. Mô tả sự cố/ sai sót đã xảy ra hoặc sắp xảy ra bằng một câu đơn giản, tập trung vào:
khi nào, ở đâu, như thế nào.
Tập trung vào thể hiện cái gì đã xảy ra chứ không nhảy đến kết luận nguyên nhân gốc
Xác định cái gì đã xảy ra4
Làm phân tích nguyên nhân gốc là liên tục trả lời những câu hỏi tại sao, theo các
nghiên cứu nếu thực hiện mô hình 5 WHY thì sẽ tìm được câu trả lởi
Dùng sơ đồ xương cá ( Fish bone/ Ishikawa tool) để thể hiện quá trình này.
Đôi khi phải thu thập dữ liệu để chứng minh cho một yếu tố/nguyên nhân.
Xác định yếu tố tham gia5
27. Xác định nguyên nhân gốc6
Trả lời câu hỏi: Nếu giải quyết vấn đề/nguyên nhân đó thì sự cố/sai sót có tiếp tục xảy
ra trong tương lai không?
Nếu đó là nguyên nhân gốc, khi giải quyết xong sự cố/sai sót sẽ không xảy ra nữa.
Cần phân biệt với các yếu tố góp phần.
Có thể có nhiều hơn 1 nguyên nhân gốc ( hiếm) khi đó cần tìm ra mối liên quan giữa
chúng thì mới có kế hoạch hành động/xử trí hoàn chỉnh và hiệu quả.
Xây dựng các chiến lược giải quyết yếu tố nguy cơ và ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra:
xem xét y văn, làm việc nhóm, hỏi ý kiến chuyên gia..v..v..
Đề xuất kế hoạch hành động cụ thể.
Đánh giá các kế hoạch hành động đã đề xuất, dùng (FMEA), chọn kế hoạch phù hợp
nhất
Xây dựng kế hoạch xử lý7
28. Triển khai kế hoạch8
Sử dụng công cụ Plan- Do – Check- Act
Thông báo kết quả9
Việc thông báo kết quả là hết sức quan trọng và cần thiết, không được bỏ sót.
29.
30. ƯU ĐIỂM
Phát hiện ra mối quan hệ giữa nguyên nhân và triệu
chứng của các vấn đề
Giải quyết các vấn đề ở gốc thân
Cung cấp bằng chứng hữu hình của nhân quả và giải
pháp.
31. Phương pháp
FMEA
(Failure Mode Effects Analysis)
Khái niệm: là một phương pháp tiếp cận từng bước để xác định các lỗi trong
quá trình thiết kế, lắp ráp, hoặc sản xuất. Đồng thời nó cũng ghi nhận kiến thức
và hành động về những rủi ro thất bại, để sử dụng trong cải tiến liên tục.
Về mặt định nghĩa người ta có thể hiểu phân tích tác động và hình thức sai lỗi như sau:
• Hình thức sai lỗi
• Tác động sai lỗi
• Nguyên nhân
32. • FMEA thiết kế: sử dụng trong phân
tích các phần tử thiết kế. Tại đây,
người ta tập trung
vào các tác động sai lỗi liên quan đến
các chức năng của các phần tử trong
thiết kế.
• FMEA quá trình: được sử dụng để
phân tích các chức năng của quá trình.
Tại đây người
ta tập trung vào các sai lỗi gây ra các
khuyết tật lên sản phẩm
Người ta phân ra hai ứng dụng FMEA cơ bản là:
33. SỬ DỤNG FMEA KHI NÀO ?
Phát triển các yêu cầu hệ thống
để giảm thiểu khả năng thất bại.
Phát triển các thiết kế và hệ
thống kiểm tra để đảm bảo rằng
những thất bại đã được loại bỏ
hoặc nguy cơ được giảm xuống
mức chấp nhận được.
Phát triển và đánh giá các hệ
thống chẩn đoán
Để giúp đỡ với lựa chọn thiết kế
THỜI GIAN CẬP NHẬT FMEA?
Một chu kỳ mới bắt đầu
Thay đổi được thực hiện cho các điều
kiện hoạt động
Một sự thay đổi được thực hiện trong
thiết kế
Quy định mới được thiết lập
Thông tin phản hồi của khách hàng
cho thấy một vấn đề
34. Sử dụng phiếu FMEA để liệt kê:
Các loại sai lỗi
Các tác động có thể xảy ra
Đánh giá hệ số SEV đối với từng tác động
Xác định các nguyên nhân gây ra sai lỗi
Đánh giá hệ số xuất hiện OCC đối với từng nguyên nhân
Xem xét cơ chế kiểm soát hiện tại đối vối từng nguyên nhân sai lỗi
Đánh giá hệ số phát hiện DET đối với từng nguyên nhân
Tính toán hệ số RPN cho từng nguyên nhân để ưu tiên hoá giải quyết các sự cố
Xác định trách nhiệm giải quyết từng nguyên nhân
Xác định thời hạn phát hiện giải quyết
Ghi nhận các giải pháp thực tế, các hệ số SEV, OCC, DET, RPN đối với từng nguyên nhân sai lỗi sau khi
đã có giải pháp khắc phục
35.
36. Các bước thực hành FMEA:
1. Xác định quá trình hoặc sản
phẩm / dịch vụ.
2. Liệt kê các vấn đề có thể nảy
sinh.
3. Đánh giá vấn đề theo tính
nghiêm trọng.
4. Tính toán “hệ số rủi ro theo thứ
tự ưu tiên” hay còn được gọi là
RPN ( Rick Priority Number).
5. Xác định giải pháp giảm thiểu
yếu tố rủi ro.
37. Hệ số này được tính dựa theo các hệ số sau:
•Mức độ nghiêm trọng (Severity – viết tắt là SEV): chỉ ra mức độ ảnh hưởng hay tác
động của các sai lỗi đến khách hang.
•Khả năng xuất hiện (Occurence – viết tắt là OCC): chỉ ra khả năng xuất hiện các
nguyên nhân gây ra sai lỗi.
•Khả năng phát hiện (Detection - viết tắt là DET): chỉ ra khả năng hệ thống phát hiện ra
nguyên nhân của sai lỗi nếu nó xãy ra.
•Hệ số RPN = SEV*OCC*DET.
Hệ số này được dùng làm cơ sở tính toán để ưu tiên hoá các
chỉ tiêu chất lượng cần bảo đảm
Hệ số rủi ro RPN ( Rick Priority Number).
38.
39.
40.
41. Ví dụ tính: Hệ số rủi ro RPN
Mẫu mã sản phẩm không đúng qui cách:
Tính nghiêm trọng = 5
Khả năng xuất hiện = 5
Khả năng phát hiện = 3
RPN = 5*5*3 = 75
Đối với sai lỗi “khách hàng không thể đặt hàng đối với sản phẩm mới qua mạng internet
do bị nghẽn mạng” .
Tính nghiêm trọng = 8
Khảnăng xuất hiện = 5
Khảnăng phát hiện = 6
RPN = 8*5*6 = 240
42. ƯU ĐIỂM
• Nâng cao chất lượng, độ tin cậy và an toàn của sản phẩm / quá trình
• Cải thiện hình ảnh công ty và khả năng cạnh tranh
• Tăng người sử dụng hài lòng
• Giảm thời gian phát triển hệ thống và chi phí
• Thu thập thông tin để giảm thất bại trong tương lai, nắm bắt kiến thức kỹ thuật
• Giảm khả năng mối quan tâm bảo hành
• Xác định sớm và loại bỏ các chế độ thất bại tiềm năng
• Nhấn mạnh vấn đề phòng chống
• Giảm thiểu thay đổi trễ và chi phí liên quan
• Chất xúc tác làm việc theo nhóm và trao đổi ý tưởng giữa các chức năng
• Làm giảm khả năng của cùng một loại thất bại trong tương lai
• Giảm tác động đến tỷ suất lợi nhuận công ty
• Nâng cao năng suất sản xuất
43. Hạn
chế
FMEA chỉ có thể xác định
lỗi lớn trong hệ thống, kết
quả của nó không đầy đủ và
phương pháp tiếp cận còn
nhiều hạn chế
