Judul: Mengenal Lebih Jauh Tentang Jamintoto: Platform Perjudian Online yang ...
PERAN DOKTER
1. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE
KEEPER DI ERA JKN/BPJS KESEHATAN
dr Samsul Arifin,MARS
Ketua Umum PDUI Cabang Jawa TimurKESEHATAN
NASIONAL
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
12/21/2013 1samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
2. SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Disain implementasi JKN
2. Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer
3. Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan
4. Penilaian Performance pelayanan Fasilitas
Kesehatan Layanan Primer
5. Peran Dokter Layanan Primer sebagai Gate
Keeper
6. Penutup
12/21/2013 2samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
3. 1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
3
12/21/2013 3samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
4. DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN
Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS
PP No 101/2012 ttg PBI
Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14
produk regulasi
12/21/2013 4samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
5. KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN
SAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)
36.328
5
12/21/2013 5samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
6. KendaliBiaya&kualitasYankes
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS Kesehatan
Regulator
Peserta JKN
Fasilitas
Kesehatan
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Sistem Rujukan
Pemerintah
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi, iuran, Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
12/21/2013 6samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
7. JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKAN
MEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)
7
Akuntabilitas
Pengelolaan dana
untuk
kepentingan
peserta
Portabili
tas
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Kehati-hatian
Kegotong
royongan
Keterbukaan
Peserta
Wajib
Nirlaba
ASURANSI
SOSIAL
Dana
amanat
12/21/2013 7samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
9. Pengaturan Jaminan Kesehatan
Dalam SJSN
UU SJSN Pasal 19
1. Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan prinsip ekuitas.
2. Jaminan kesehatan
diselenggarakan dengan tujuan
menjamin agar peserta
memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan.
Penjelasan UU SJSN
Ayat (1)
Prinsip asuransi sosial meliputi :
a. kegotong-royongan antara yang kaya
dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua
dan muda, dan yang berisiko tinggi dan
rendah;
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak
selektif;
c. iuran berdasarkan persentase
upah/penghasilan;
d. bersifat nirlaba.
e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medisnya yang tidak
terikat dengan besaran iuran yang telah
dibayarkannya.
12/21/2013 9samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
10. Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional
UU SJSN Pasal 22
1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan
bahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan
urun biaya.
12/21/2013 10samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
11. PAKET MANFAAT JKN
PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1
2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Pelayanan yang tidak di jamin :
a) Pelayanan yg tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak
bekerja sama
c) Pelayanan yang sudah dijamin JKK
d) Pelayanan dengan tujuan estetik
e) Pelayanan untuk Infertility
f) Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigi
g) Pelayanan ketergantungan obat /alkohol
h) Gangguan akibat menyakiti diri sendiri
i) Pengobatan Komplementer,Alternatif,
Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makanan
bayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga
j) Pelayanan akibat Bencana ,KLB
12/21/2013 11samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
12. FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)
Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014
adalah yang sekarang melayani:
• Jamkesmas
• JPK Jamsostek
• TNI Polri
• Askes PNS
Faskes sesuai kebutuhan melalui:
• Perjanjian Kerja Sama
12
Perjanjian Kerja Sama (PKS)
12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
13. FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)
Fasilitas Kesehatan tk
Primer/Pertama:
• Puskesmas : 9.599
• Klinik Pratama : 6.250
• RS Pratama/Bergerak: 24
• Praktek Mandiri -
Dokter : 22.556
Dokter Gigi: 3.418
Bidan : 126.276
• Bidan & Perawat dengan
kewenangan di daerah
tertentu.
Fasilitas Kesehatan tk
Lanjutan/Rujukan:
• Rumah Sakit Umum: 1.687
• Rumah Sakit Khusus: 492
• Klinik Spesialis: 1.649
• Balai Kesehatan: 600
1312/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
14. JENIS FASKES
PRIMER
BEKERJASAMA
DGN ASKES
JUMLAH FASKES
PRIMER YG ADA &
BLM
BEKERJASAMA
DGN ASKES
FASKES PRIMER
YG POTENSIAL
BEKERJASAMA DI
THN 2014
PUSKESMAS 9.599 0 9.599
KLINIK/DR/
DRG/SWAST
A
3.132 26.998 30.130
TOTAL 12.731 26.998 39.729
JUMLAH FASKES PRIMER YANG
BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES
1412/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
15. 2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIF
LAYANAN PRIMER
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
13
12/21/2013 15samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
16. FASILITAS KESEHATAN DAN POLA
PEMBAYARAN JKN
Faskes Primer
(Puskesmas, Dokter Praktek,
Bidan Praktek, Klinik Pratama,
RS Pratama)
1. Kapitasi
2. Cara pembayaran
lain (non kapitasi)
Faskes
Lanjutan
3.Ina-CBG’s
12/21/2013 16samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
17. 1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan
Kesehatan
DASAR HUKUM
POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Pasal 39
12/21/2013 17samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
18. METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
Retrospective Payment
Payment are made or agreed upon after
provision of services
Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem
Prospective Payment
Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
Case-mix payment/case based payment
Capitation payment
Global budget
12/21/2013 18samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
19. Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET
PBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)
Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23
PNS/TNI/POLRI/
PENSIUN
5%
(per keluarga )
2% dari pekerja
3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
Pasal 16B, 23
PEKERJA
PENERIMA
UPAH SELAIN
PNS DLL
4,5 % (per
keluarga)
Dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015:
0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:
1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2
Pasal 16C, 23
PEKERJA BUKAN
PENERIMA
UPAH dan
BUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL
(per jiwa)
1. Rp 25,500,-
2. Rp 42,500,-
3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1
Pasal 16F, 23
1912/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
20. BESARAN IURAN PBI 2014
SASARAN PBI SUMBER
PEMBIAYAAN
BESARAN
IURAN PBI
(Rp)
KEBUTUHAN
ANGGARAN
(Rp)
Masyarakat
miskin & tidak
mampu sejumlah
86,4 juta jiwa
APBN 19.225/ jiwa/
bulan
19,93 T/
tahun
2012/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
21. SUMBER DANA JKN
21
KEMENKES
PEMERINTAH
BPJS
KES
PBI
PNS
TNI AKTIF & PNS +
ANGGOTA KEL
POLRI AKTIF & PNS
+ ANGGOTA KEL
PENSIUNAN
VETERAN
JPK JAMSOSTEK
PEKERJA & PEMBERI
KERJA
PEKERJA TDK MENERIMA
UPAH (MANDIRI)
BAYARIURAN
12/21/2013 21samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
22. TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS
KESEHATAN TK
PERTAMA
KAPITASI
Rp
1 Puskesmas 3000 – 6000
2 RS Pratama/Klinik
Pratama/Dokter
Praktek
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000
12/21/2013 22samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
23. TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
NO JENIS FASILITAS
KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama 100.000
12/21/2013 23samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
24. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta
manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan &
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.00012/21/2013 24samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
25. • Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di
puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan
kesehatan
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan
spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub
spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis
atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
Kapitasi,
Pay for
Performance
DRG/INA
CBG’S
DRG/INA
CBG’S
Pola Pembayaran BPJS
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39
12/21/2013 25samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
26. Standar Waktu Pembayaran
26
Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.
12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
27. 3. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS
KESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM
JKN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
12/21/2013 27samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
28. TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN
FASILITAS KESEHATAN JKN
12/21/2013 28samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
29. BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING
• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes
berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup
lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan
sertifikasi.
• Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes
• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau
menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang
penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan
teknis pelayanan
12/21/2013 29samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
30. MANFAAT KREDENSIALING
1. Menghindari masuknya atau diterimanya
fasilitas kesehatan yang tidak bermutu &
tidak memenuhi standar
2. Mendukung pemberian pelayanan
kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN
3. Mendukung persyaratan legal
4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk
menjadi provider JKN
12/21/2013 30samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
31. KREDENSIALING DALAM JKN
1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan
berdasarkan pengaturan dalam Permenkes
Pelayanan Kesehatan
2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014,
fasilitas kesehatan yang sudah menjadi
faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes
PNS dan TNI Polri otomatis menjadi
faskes BPJS Kesehatan
3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan
BPJS dilakukan kredensialing
12/21/2013 31samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
32. KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN
KLINIK UTAMA
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
• Surat Ijin Operasional;
• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,
radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan
• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
12/21/2013 32samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
34. PENILAIAN PERFORMANCE
FASKES PELAYANAN PRIMER
1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi Faskes
Layanan Primer ?
2. Penilaian AKREDITASI ?
3. Penilaian lainnya
12/21/2013 34samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
35. 5. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER
SEBAGAI GATE KEEPER
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
42
12/21/2013 35samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
36. Managed Care
Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya
(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam
kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang
efisien.
• Gatekeeper concept Pelayanan Primer
• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing
• Manfaat komprehensif
• Fokus pada promotif dan preventif
• Sistem Rujukan berjenjang
• Formularium Obat Nasional
• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)
• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care :
12/21/2013 36samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
37. Tersier
Sekunder
Primer
Gatekeeper
Pengelolaan keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
Penanganan
spesialistik
Penanganan
subspesialistik
Equity besar (aksesibel bagi
semua golongan)
Biaya terjangkau
Biaya mahal
Biaya sgt mhl
(BERJENJANG)
Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER
12/21/2013 37samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
38. Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan
Cakupan Populasi
Primer
Sekunder
Tersier
3.000 –
50.000
50.000 –
500.000
500.000 –
5.000.000
Propinsi
Kabupaten
Kecamata
n
Regionalisasi Rujukan
12/21/2013 38samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
39. Penyakit yang dapat ditangani
oleh Puskesmas/Dokter Layanan
Primer/Dokter Umum/Dokter
Keluarga: 552 Jenis
(167-Harus Tuntas;
247-Diagnosis dan therapy
pendahuluan;
138-Diagnosis dan therapy
pendahuluan gawat darurat)
Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter,
KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012
Sisa: 535 Jenis adalah
kompetensi Rumah
Sakit/Dokter
Spesialis/Dokter
Subspesialis
12/21/2013 39samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
40. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
43
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)
BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN
BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI
WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG
DITETAPKAN OLEH MENTERI
DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN
PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN
ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN
ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI
12/21/2013 40samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
41. JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
44
PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF
KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF
NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES
WILAYAH
KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN
12/21/2013 41samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
42. BAGAIMANA PERAN IDI /PDUI SEBAGAI
ASOSIASI PROFESI DALAM LAYANAN PRIMER
DALAM ERA JKN /BPJS KESEHATAN
?
12/21/2013 42samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
44. Tantangan
1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas
kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit )
2. Standarisasi fasilitas kesehatan.
3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik
4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar
dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-
balik.
5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh
Indonesia.
6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif
( kapitasi dan INA CBG’s ).
12/21/2013 44samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
45. 1. Profesi secara konsisten menerapkan pelayanan yang
efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan
kaidah-kaidah evidence based dan Etik
2. Asosiasi profesi ikut berpartisipasi secara aktiv dalam
menyusun standarisasi pelayanan dan penentuan tarif
3. Asosiasi profesi akan selalu meningkatkan kompetensi
4. Kesiapan Asosiasi Profesi untuk membantu Dinkes
dalam mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah
Jawa Timur
Harapan pada BPJS dan Dinkes
12/21/2013 45samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
