IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

8,724 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,724
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
25
Actions
Shares
0
Downloads
448
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

  1. 1. IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BANDA ACEH, 20 MARET 2014
  2. 2. 1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat 2. UUD 45 Pasal 28 H (2) Hak Setiap Orang atas Jaminan Sosial 3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial 4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5. PP 101 Tahun 2012 Penerima Bantuan Iuran 6. Perpres 12 Tahun 2013 Jaminan Kesehatan 7. Perpres 111 Tahun 2013 Jaminan Kesehatan Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan. 8. SE MENKES No 31 Pelaksanaan standart tarif pelayanan kesehatan pada Faskes JKN 9. SE MENKES NO 32 Pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS pada faskes JKN Landasan Hukum
  3. 3. KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN
  4. 4. JUMLAH PESERTA PROPINSI ACEH Kantor Cabang Dati II Sosial TNI Polri Jamsostek Jamkesmas JKRA Grand Total SUMATERA UTARA BANDA ACEH KAB. ACEH BESAR 51,415 204 1,325 142,368 105,810 301,122 KAB. PIDIE 39,875 4,153 1,541 245,080 137,411 428,060 KOTA BANDA ACEH 70,218 2,947 10,041 31,942 49,424 164,572 KOTA SABANG 10,083 124 519 11,631 9,541 31,898 KAB. PIDIE JAYA 12,784 1 82,121 53,757 148,663 BANDA ACEH Total 184,375 7,429 13,426 13,905 513,142 355,943 1,074,315 LANGSA KOTA LANGSA 29,528 95 1,480 53,870 36,539 121,512 KAB. GAYO LUES 8,880 579 487 45,572 22,778 78,296 KAB. ACEH TENGGARA 19,869 3,642 680 86,012 45,540 155,743 KAB. ACEH TIMUR 20,836 939 179,921 80,177 281,873 KAB. ACEH TAMIANG 17,978 1,850 710 104,194 73,263 197,995 LANGSA Total 97,091 6,166 4,296 9,475 469,569 258,297 835,419 LHOKSEUMAWE KAB. ACEH TENGAH 24,831 393 807 69,285 49,169 144,485 KAB. ACEH UTARA 33,874 737 307,080 159,993 501,684 KAB. BIREUN 41,388 181 307 217,738 107,652 367,266 KOTA LHOKSEUMAWE 25,564 1,070 57,576 34,926 119,136 KAB. BENER 9,852 1,263 1,012 61,553 35,753 109,433 LHOKSEUMAWE Total 135,509 1,837 3,933 18,401 713,232 387,493 1,242,004 MEULABOH KAB. ACEH SELATAN 26,601 340 327 87,087 41,065 155,420 KAB.ACEH BARAT 25,988 1,323 79,828 61,537 168,676 KAB. ACEH SINGKIL 8,333 3,161 819 48,999 33,718 95,030 KAB. SIMEULUE 9,441 349 45,846 20,474 76,110 KAB. ACEH JAYA 9,493 364 31,548 24,920 66,325 KAB. NAGAN RAYA 12,361 588 69,147 41,873 123,969 KAB. ACEH BARAT DAYA 14,018 492 512 79,301 17,967 112,290 KAB. SUBULUSSALAM 9,995 33,262 17,570 60,827 MEULABOH Total 116,230 5,316 2,959 6,647 475,018 259,124 858,647 SUB TOTAL ACEH 533,205 20,748 24,614 48,428 2,170,961 1,260,857 4,010,385
  5. 5. KEBIJAKAN PENGGUNAAN KARTU NO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU 1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru 2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI 3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA. 4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A 5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru
  6. 6. AKSES INFORMASI 1. Melalui call center 500400 2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang 3. Melalui Posko 24 Jam 4. Layanan mobile customer service 5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id 6. BPJS Center di Rumah Sakit
  7. 7. HOTLINE SERVICE DIVRE I No Kode KC KantorCabang NoTlp Hotline NamaPemegangHotline 1 0101 BandaAceh 0651-46705 08130629990 Onny Lovita 2 0102 Langsa 0641-23048 081361701610 Rianti 3 0103 Lhokseumawe 0645-631091 08126447220 Zul Ikhwan 4 0104 Meulaboh 0655-7000192 085260312800 Agustiana 5 0201 Medan 061-4530978 08126436711 TaborP Sitompul 6 0202 PematangSiantar 0622-21088 085275001969 Vita 7 0203 Kabanjahe 0628-21860 08126448675 ThomasHamonangan 8 0204 Sibolga 0631-24015 081278315385 AndikaPutra 9 0205 PadangSidempuan 0634-21132 08126060425 Rosmayanti 10 0206 TanjungBalai 0623-93063 08116281320 MaulinaHutajulu 11 0207 LubukPakam 081333041822 MelinaSyafitri
  8. 8. SISTEM ANTRIAN •ANTRIAN UNTUK PESERTA MANDIRI •ANTRIAN UNTUK PESERTA PNS •ANTRIAN UNTUK CETAK KARTU POJOK PENDAFTARAN ONLINE www.bpjs-kesehatan.go.id PENDAFTARAN MELALUI BANK Bank BRI,BNI, Mandiri PENDAFTARAN MELALUI MOBILE CUSTOMER SERVICE UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN
  9. 9. MANAJEMEN MANFAAT
  10. 10. KAPITASI Per diem Per tindakan Per kantung darah KAPITASI Per Obat yang diberikan + faktor pelayanan + embalage • Puskesmas • Dokter praktek perorangan/Klinik • Bidan dan perarawat pada kondisi tertentu Rawat jalan • Puskesmas / klinik dengan fasilitas rawat inap Rawat Inap • Puskesmas / klinik dengan fasilitas rawat inap • Bidan Pely Kebidanan termasuk Persalinan • Puskesmas / klinik dengan fasilitas rawat inap Darah • Dokter gigi praktek mandiri • Dokter gigi di Klinik atau Puskesmas Pely. Gigi • Hanya untuk DM tipe 2 dan Hipertensi • Pemeriksaan dilakukan oleh Faskes tk 1 • Obat diberikan oleh Apotek PRB PRB B E N E F I T PELAYANAN PRIMER
  11. 11. No Kompensasi 1 Penggantian Uang tunai  rawat jalan tingkat pertama  rawat inap tingkat pertama 2 Pengiriman Tenaga Kesehatan : •Lumpsum (Permenkeu) •Akomodasi &Transport : BBM, tiket Kendaraan (darat, laut, udara) Ad Cost •Paket per Kunjungan/orang 3 Penyediaan Fasilitas Kesehatan •Paket per Kegiatan Catatan : Penyediaan Faskes menjadi tanggung jawab Pemerintah  Ada peran serta pembiayaan Pemerintah Daerah KOMPENSASI Pelayanan di Daerah yang Tidak Tersedia Faskes Memenuhi Syarat
  12. 12. PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF PROLANIS • DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI RIWAYAT KESEHATAN • DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI • DETEKSI KANKER SERVIKS • DETEKSI KANKER PAYUDARA • KONSELING • KONTRASEPSI DASAR • VASEKTOMI • TUBEKTOMI • PELAYANAN EFEK SAMPING • DASAR LENGKAP
  13. 13. INA CBG’s INA CBG’s INA CBG’s INA CBG’s & FFS FFS INA CBG’s B E N E F I T PELAYANAN RUJUKAN
  14. 14. FASILITAS KESEHATAN
  15. 15. TAHAPAN PENYIAPAN FASKES Faskes Existing (Faskes Askes Sosial, Jamkesmas, Jam sostek, TNI & Polri) Faskes Baru yang belum kerja sama
  16. 16. www.bpjs-kesehatan.go.id JUMLAH FASKES YANG ADA PKS PROSENTASE (%) 1 Puskesmas 334 334 100% 2 Dokter Umum 43 43 100% 3 Klinik Pratama 27 27 100% 4 Dokter Gigi 3 3 100% 5 Faskes Tingkat 1milik TNI 20 20 100% 6 Faskes Tingkat 1milik POLRI 24 24 100% 7 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai Pengobatan/ setara TOTAL 451 451 100% 1 RS Pemerintah 28 28 100% 2 RS Swasta 26 26 100% 3 RS TNI 3 3 100% 4 RS POLRI 1 1 100% 5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 2 2 100% TOTAL 60 60 100% Faskes Tingkat Lanjutan NO JENIS FASKES KONTRAK KERJA SAMA FASKES Faskes Tingkat Pertama FASKES SUDAH PKS PROP.ACEH
  17. 17. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
  18. 18. Permenkes 069/2013 Puskesmas Rp 3.000 – Rp 6.000 1. RS. Pratama 2. Klinik Pratama 3. Praktek Dokter 4. Fasilitas Kesehatan yang setara Rp 8.000 – Rp 10.000 Praktik Dokter Gigi Rp 2.000 BESARAN KAPITASI
  19. 19. SE MENKES No. 31/2014 19 www.bpjs-kesehatan.go.id
  20. 20. 20 SE MENKES No. 31/2014
  21. 21. PROGRAM RUJUK BALIK
  22. 22. PROG. PENGELOLAAN PENY. KRONIS • Untuk 10 penyakit sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014 • Kasus yang diagnosisnya sudah ditegakkan oleh dokter spesialis • Kondisi pasien stabil/terkontrol • Ketentuan rujuk balik: 1) Dokter faskes primer meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr dokter faskes rujukan 2) Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes Primer kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS 3) Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan
  23. 23. PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK • Dilayani dan ditagihkan oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan • Daftar Obat Program Rujuk Balik ditetapkan oleh BPJS Kesehatan • Klaim secara kolektif dari Apotek atau Depo Farmasi • Tagihan Fee For Service dengan Faktor pelayanan dan embalage sesuai SE Menkes No.31 Tahun 2014
  24. 24. LABORATORIUM RUJUK BALIK • Dilayani dan ditagihkan oleh Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS • Daftar pelayanan Laboratorium dan tarif sesuai SE Menkes No.31 Tahun 2014 • Klaim secara kolektif
  25. 25. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
  26. 26. CAKUPAN 1. Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien. 2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 3. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. rehabilitasi medis;
  27. 27. 7. pelayanan darah; 8. pelayanan kedokteran forensik klinik; Jenis pelayanan kedokteran forensik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik. 9. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati. 10. perawatan inap non intensif; dan 11. perawatan inap di ruang intensif. LANJUTAN
  28. 28. PELAYANAN RAWAT INAP • Peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. • Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi, paling lama 3 (tiga) hari. • BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya • Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta. • Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
  29. 29. RUJUKAN BERJENJANG
  30. 30. Tersier Sekunder Primer (Gatekeeper) Equity ↓↓ Biaya sangat mahal Biaya mahal Equity ↓= tergantung income Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Cost Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) DRG/INA CBG’S DRG/INA CBG’S Kapitasi Pay for Performance MODEL SISTEM PEL. KESEHATAN BPJS
  31. 31. SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
  32. 32. SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
  33. 33. Ketentuan rujukan berjenjang dikecualikan pada : 1. Keadaan gawat darurat Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan yang berlaku  SE Direktur Pelayanan No. 038 Tahun 2014 2. Bencana pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah tidak ditaggung 3. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien yang ditetapkan oleh dokter yang merawat 4. Pertimbangan geografis. 5. Pertimbangan ketersediaan fasilitas.
  34. 34. PELAYANAN DI LUAR JKN UNTUK JKRA
  35. 35. A. Jaminan pelayanan kesehatan diluar tanggungan JKN, meliputi: 1) Layanan transportasi pemulangan pasien rujukan; 2) Layanan transportasi bagi 1 (satu) orang pendamping pulang-pergi; 3) Layanan transportasi pemulangan jenazah; 4) Layanan transportasi udara untuk rujukan emergency dari daerah-daerah sulit; 5) Kursi Roda B. Verifikasi jaminan pelayanan kesehatan diluar JKN, meliputi akseptasi (pemberian persetujuan) oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kelayakan eligibilitas dan kelayakan sesuai indikasi medis peserta untuk mendapatkan pelayanan, namun tidak termasuk penentuan besaran nominal.
  36. 36. UTILIZATION REVIEW
  37. 37. www.bpjs- Kunjungan Peserta BPJS Wilayah Prop.Aceh ke RS sd 13 Maret 2014 RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL RJTL RITL - - 1 KCBANDAACEH 98,995 10,734 899 386 72,929 8,255 4,261 905 508 307 107,825 14,771 5 14 9 23 285,431 108,324 2 KCLANGSA 5,437 890 57 74 6,210 1,811 49 40 40 34 9,319 2,555 - - 19 12 21,131 11,626 3 KCLHOKSEUMAWE 5,350 859 109 73 8,313 3,495 52 40 34 44 9,286 1,682 - - 88 6 23,232 14,512 4 KCMEULABOH 7,303 615 103 15 6,570 949 83 15 60 4 12,343 1,892 - - 192 35 26,654 10,095 - - TOTAL 117,085 13,098 1,168 548 94,022 14,510 4,445 1,000 642 389 138,773 20,900 5 14 308 76 356,448 144,557 NO KANTOR CABANG JENIS KEPESERTAAN TOTAL ASKES JAMSOSTEK JAMKESMAS TNI POLRI JKA PJKMU MANDIRI
  38. 38. Realisasi Pelkes Langsung Wilayah Prop.Aceh sd Feb 2014 1 Banda Aceh 695,186,016,000 115,864,336,000.00 24,847,276,087 21% 2 Langsa 279,248,822,000 46,541,470,333.33 12,002,050,571 26% 3 Lhokseumawe 470,642,433,000 78,440,405,500.00 18,600,807,147 24% 4 Meulaboh 274,056,503,000 45,676,083,833.33 10,282,111,985 23% 1,719,133,774,000 286,522,295,667 65,732,245,790 23% No Kantor Cabang % TOTAL ALOKASI PELKES ALOKASI SD FEB TOTAL REALISASI PELKES
  39. 39. www.bpjs- 1 Banda Aceh 106,563,543,000 17,760,590,500.00 13,058,743,377 74% 2 Langsa 76,599,735,000 12,766,622,500.00 9,181,253,000 72% 3 Lhokseumawe 118,782,654,000 19,797,109,000.00 14,846,165,000 75% 4 Meulaboh 76,585,920,000 12,764,320,000.00 8,967,438,500 70% 378,531,852,000 63,088,642,000 46,053,599,877 73% %REALISASINo Kantor Cabang TOTAL ALOKASI RJTP ALOKASI SD FEB 1.Realisasi Biaya Kapitasi Prop.Aceh sd Feb 2014
  40. 40. www.bpjs- 1 Banda Aceh 15,261,206,000 2,543,534,333.33 15,900,000 0.63% 2 Langsa 9,324,697,000 1,554,116,166.67 9,420,000 0.61% 3 Lhokseumawe 21,255,482,000 3,542,580,333.33 335,090,000 9.46% 4 Meulaboh 12,144,293,000 2,024,048,833.33 14,240,000 0.70% 57,985,678,000 9,664,279,667 374,650,000 3.88% No Kantor Cabang TOTAL ALOKASI RITP ALOKASI SD FEB REALISASI % 2.Realisasi RITP Prop.Aceh sd Feb 2014
  41. 41. www.bpjs- 1 Banda Aceh 153,304,306,000 25,550,717,666.67 2,451,048,717 9.6% 2 Langsa 37,932,355,000 6,322,059,166.67 523,662,512 8.3% 3 Lhokseumawe 57,755,900,000 9,625,983,333.33 894,705,381 9.3% 4 Meulaboh 42,916,034,000 7,152,672,333.33 519,451,899 7.3% 291,908,595,000 48,651,432,500 4,388,868,509 9.0% TOTAL ALOKASI RJTL ALOKASI SD FEB Beban RJTL %No Kantor Cabang 3.Realisasi RJTL prop.Aceh sd Feb 2014
  42. 42. www.bpjs- 8 Banda Aceh 420,056,755,000 70,009,459,166.67 8,136,429,577 11.6% 9 Langsa 155,392,007,000 25,898,667,833.33 2,231,421,954 8.6% 10 Lhokseumawe 272,848,356,000 45,474,726,000.00 2,319,669,228 5.1% 11 Meulaboh 142,410,251,000 23,735,041,833.33 764,795,086 3.2% 990,707,369,000 165,117,894,833 13,452,315,845 8.1% TOTAL ALOKASI RITL ALOKASI SD FEB REALISASI %No Kantor Cabang 4.Realisasi RITL Prop.Aceh sd Feb 2014
  43. 43. www.bpjs-kesehatan.go.id 5.Monitoring Klaim RS yang Sudah Dibayar Prop.Aceh sd 14 Maret 2014 JLH RS BIAYA JLH RS BIAYA 1 2 3 4 5 6 7 8 Banda Aceh RJTL 6 396,864,650 7 30,282,859,785 RITL 7 3,081,062,538 9 Langsa RJTL 4 225,037,390 4 10,807,473,262 RITL 5 1,452,365,841 10 Lhokseumawe RJTL 2 156,215,547 6 7,921,500,000 RITL 2 3,550,176,836 11 Meulaboh RJTL - - 2 2,693,900,000 RITL - - RJTL 12 778,117,587 RITL 14 8,083,605,215 8,861,722,802 51,705,733,047Total 19 NO KC JENPEL DIBAYAR UMK Absensi Klaim
  44. 44. TERIMA KASIH
  45. 45. www.bpjs- 6.Klaim JKA Tahun 2013 dan Klaim Lintas Tahun Yang Belum Dibayar terkait belum ada Droping Dana Dari Pemda Aceh Klaim Des 2013 yg Lintas Tahun ke 2014 RJTL RITL Jumlah Biaya Klaim RITL s/d 31 Des 2013 1 Lhokseumawe 2,595,158,986 8,866,569,592 11,461,728,578 123,883,972 11,585,612,550 2 Meulaboh 745,490,827 2,680,693,631 3,426,184,458 365,101,824 3,791,286,282 3 Langsa 1,169,488,218 3,423,487,719 4,592,975,937 89,500,000 4,682,475,937 4 Banda 1,343,253,140 1,343,253,140 76,532,991 1,419,786,131 5,853,391,171 14,970,750,942 20,824,142,113 655,018,787 21,479,160,900 No Kantor Cabang Klaim JKA Tahun 2013 yg Belum Dibayar terkait belum ada Droping Dana dari Pemda Aceh TOTAL Total

×