3. ●Họ và tên: NGUYỄN VĂN LIÊM
●Tuổi: 71
●Giới tính: Nam
●Dân tộc: Kinh
●Nghề nghiệp: Lao động tự do
●Địa chỉ: Bình Tân, Tp. Hồ Chí Minh
●Ngày nhập viện: 27/10/2022.
●Ngày làm bệnh án: 01/11/2022.
6. 2. Bệnh sử
● Cách nhập viện 2 năm bệnh nhân bắt đầu có tiểu khó. Cách nhập viện 1 năm bn tiểu
buốt, tiểu gắt, tiêu lắt nhắt bệnh nhân đi khám ở bv Bình Dân được chẩn đoán viêm
đường tiểu/phì đại tuyến tiền liệt và được chỉ định mổ nhưng bn không đồng ý và xin về
điều trị nội khoa không rõ thuốc.
● Bệnh tình càng ngày càng nặng, cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt 50-
60ml một lần, 1 ngày đi tiểu rất nhiều lần, tiểu đêm, mỗi đêm đi tiểu 5-6 lần, đôi khi
tiểu không tự chủ. Bn tiểu khó: dòng tiểu yếu, đôi khi đi tiểu phải đứng rất lâu để dặn và
khi tiểu xong cảm giác tiểu không hết. Nước tiểu vàng trong không kèm máu, không
kèm bọt. Kèm theo RLC
● Trong quá trình bệnh lý, BN không mệt mỏi, chán ăn, sụt cân.
7. ● BN tỉnh, tiếp xúc tốt
● Da niêm hồng
● Không dấu xuất huyết
● Không sốt
● Phổi không rale
● Bụng mềm, ấn đau thượng vị
● Không dấu TK định vị
Sinh hiệu:
● Mạch 97 lần/phút
● Nhiệt độ: 37 độ C
● Huyết áp: 110/80 mmHg
● Nhịp thở: 18 lần/phút
● Spo2: 98% khí trời
Tình trạng lúc nhập viện
8. 3. Tiền sử
3.1 Tiền sử bản thân
● Nội khoa:
○ Không THA, không ĐTĐ
○ Chưa ghi nhận bệnh tim mạch, bệnh đông máu.
○ Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
● Ngoại khoa:
○ Mổ thoát vị bẹn 4 năm.
○ Mổ viêm ruột thừa 1 năm
● Thói quen sinh hoạt
○ Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
3.2 Tiền sử gia đình
● Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
9. 4. Lược qua các cơ quan
● Tim mạch: không đau ngực, không hồi hợp, không đánh trống ngực.
● Hô hấp: không ho, không khó thở.
● Tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, không gắt buốt.
● Tiêu hóa: ăn không ngon miệng, táo bón xen kẽ với tiêu lỏng, tiêu phân
nhỏ dẹt, phân nhầy máu, 5 lần/ngày, đau bụng âm ĩ vùng thượng vị,
không buồn nôn, không nôn.
● Thần kinh: Không nhức đầu, không chóng mặt, đêm khó ngủ.
● Cơ xương khớp: Không đau nhức các khớp
● Chuyển hóa: không sốt, không phù, mệt mỏi.
10. 5. Khám lâm sàng
5.1. Khám tổng quát
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
● Thể trạng trung bình
● Da, niêm mạc mắt hồng. Không dấu tăng sắc tố da
● Không dấu xuất huyết, không phù.
● Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
● Dấu hiệu sinh tồn:
○ Mạch: 90 lần/phút
○ HA: 110/700 mmHg
○ Nhịp thở: 19 lần/phút
○ Nhiệt độ: 37oC
11. 5. Khám lâm sàng (tiếp)
5.2. Khám cơ quan
A) Tiết niệu sinh dục
● Không điểm đau niệu quản, không cầu bàng quan
● Chạm thận, bập bềnh thận, rung thân (-) cả 2 bên
● Khám hậu môn – trực tràng :
○ Vùng da vùng hậu môn không sưng tấy,không có
dịch mủ , không đỏ , không đau
○ Lòng hậu môn –trực tràng bề mặt trơn láng , sờ
thấy tuyến tiền liệt to, ấn không đau, sờ được rãnh
giữa
○ Không máu theo găng
○ Đánh giá cơ thắt hậu môn: chặt, tốt
B) Khám hô hấp:
● Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp
thở
● Rung thanh đều 2 bên
● Gõ trong
● Rì rào phế nang êm dịu
12. 5. Khám lâm sàng
C) Khám tim mạch:
● Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường,
mỏn tim ở lien sườn V đường trung đòn trái
diện đập 1x1 cm2
● Rung miu (-), harzer (-).
● T1T2 đều rõ, tần số 90 lần/ph, không âm
thổi
● Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ
tần số 90 lần/ph.
D) Khám bụng:
● Bụng mềm, di động theo nhịp thở tốt, không THBH,
không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
● Không điểm đau khu trú
● Gõ trong toàn bụng, không mất vùng đục trước gan,
chiều cao gan : 10 cm.
● Nhu động ruột : 8 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
E) Cơ xương khớp:
● Cơ không teo, cột sống không gù vẹo, ấn dọc không
điểm đau.
● Khớp không biến dạng, không cứng khớp, không
viêm, cử động khớp trong giới hạn bình thường.
F) Khám các cơ quan khác (tai, mũi, họng,…):
● Qua thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bệnh lý.
13. 6. Tóm tắt bệnh án
● Bệnh nhân nam, 71 tuổi, vào viện vì tiểu khó. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng:
○ Tiểu khó, tiểu không tự chủ, tiểu lắt nhắt, tiểu đêm,
○ RLC
● Triệu chứng thực thể: sờ TLT to, còn rãnh giữa
● Tiền sử: Phì đại TLT/ nhiễm trùng tiểu 1 năm
14. 7. Vấn đề của bệnh nhân
● Triệu chứng niệu đạo dưới (LUTS)
● RLC
● TLT to
● Tiền căn được chẩn đoán phì đại TLT 1 năm
15. 8. Chẩn đoán sơ bộ
Phì đại tuyến tiền liệt lành tính
16. 9. Chẩn đoán phân biệt
● Ung thư tuyến tiền liệt
● Viêm tuyến tiền liệt
● Các nguyên nhân khác gây bế tắc đường tiểu dẫn đến LUTS
17. 10. Biên luận
● Bệnh nhân có LUTS nên phải nghĩ đến tất cả các nguyên nhân gây ra triệu
chứng này như: các bệnh lý của tuyến tiền liệt như viêm, phì đại, ung thư,
bàng quang tăng hoạt, u bàng quang, sỏi niệu quản đề nghị cận lâm sàng
như KUB, siêu âm bụng tổng quát để loại trừ
● Bn có RLC, sờ được tuyến tiền liệt to trên lâm sàng + tiền căn được chẩn
đoán phì đại TLT 1 năm trước nên nghĩ nhiều đến bệnh lý tuyến tiền liệt
● Bn không có hội chứng niệu đạo cấp, không hội chứng nhiễm trùng, ấn TLT
không đau nên ít nghĩ đến viêm tuyến tiền liệt
● Bn không có hội chứng cận ung nhưng TLT to đề nghị làm PSA để tầm soát
● Do bệnh lý diễn tiến lâu dài + đã có chẩn đoán phì đại tuyến tiền liệt trước
đây nên nghĩ nhiều đến phì đại tuyến tiền liệt lành tính
18. 11. Đề nghị cận lâm sàng
Cận lâm sàng thường quy:
● CTM ,Sinh hóa máu ,TPT nước
tiểu , X Quang ngực , SA tim
● Men gan (AST, ALT), chức
năng thận (Ure, Creatinine),
glucose, ion đồ (Na+, K+, Cl- ,
Ca)
● Dông cầm máu, Xquang phổi
● ECG, siêu âm bụng tổng quát
Cận lâm sàng chẩn đoán :
● PSA
● KUB
● UIV
19. 12. Kết quả cận lâm sàng
● Công thức máu
● HC 5.22 M/μL BC 8.03 K/μL
(H)
● Hb 16,4 g/dL (L) Neu 54.6 %
(H)
● Hct 50.1 % (L) TC 411 K/μL
● MCV 96.0 fl
● MCH 31.4 pg
● MCHC 32.7 g/dL
● Đông máu: Thời gian
○ Prothrombin: 11.4 giây
○ APTT: 25.9 giây
○ INR : 1.09
21. 12. Kết quả cận lâm sàng
● Tổng phân tích nước tiểu URO
GLU
KET
BIL
PRO
NIT
pH
BLD-Hem
S.G
LEU
A/C
p/c
normal
normal
neg
neg
neg
neg
5.0
± 0.03
1.021
neg
normal
normal
23. 12. Kết quả cận lâm sàng
● Bàng quang: ít nước tiểu- thành dày nham nhở dmax#12mm, có vôi
hóa rải rác. Thành trái bàng quang có khối echo trống, giới hạn rõ,
tăng âm phía sau, d#38x37mm, có lỗ thông vào lòng bàng quang
● Tuyến tiền liệt: KT#41x55x35mm, V#41ml
● Kết luận: Túi thừa bàn quang, Viêm bq mạn tính, phì đại TLT
25. 14. Hướng điều trị
● Nội khoa: sử dụng thuốc giúp bệnh nhân tiểu dễ và hạn chế kích thước TLT
○ Alfuzosin: liều 10mg x 1 lần/ngày.
○ Dutasteride 0.5mg x 1 lần/ngày
● Ngoại khoa: đã có chỉ định ngoại khoa (điều trị nội thất bại và có túi thừa
bàng quang)
