Желудочно-кишечные кровотечения

1. Желудочно-кишечные кровотечения –
междисциплинарная проблема

2. Различия в организации лечения пациентов с
желудочно-кишечными кровотечениями
 Россия:
- хирургическая проблема
- взаимодействия хирурга (лечащий врач) и эндоскописта
Европа-США-Япония:
- Нехирургическая проблема
- Интервенционный гастроэнтеролог – лечащий врач
- Подключение хирурга только при безуспешности
эндоскопического и медикаментозного лечения
- Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического
гемостаза необходима консультация хирурга для решения
вопроса об оперативном вмешательстве (Consensus…
2003).

3. Междисциплинарный подход – главный
вектор эволюции современной хирургической
методологии
 Взаимопроникновение специальностей
 Создание многопрофильных групп врачей

4. Диагностика с позиции
междисциплинарного подхода
 Рациональное построение
диагностической программы
 Прогностическая направленность
диагностической программы
 Сочетание диагностических и лечебных
возможностей методов (диапевтика)

5. Рациональное построение
диагностической программы
 Верхние отделы – ФГДС
 Нижние отделы – ФКС
 Тонкая кишка – капсульная эндоскопия

6. Термины и ккллаассссииффииккаацциияя
 Неуточненные - негативные верхняя и
нижняя эндоскопия (OOBBSSCCUURREE GGII BBLLEEEEDDIINNGG))
 Явное (видимое) (overt or visible) – видим
источник, кровь или мелену
 Скрытое (occult) – только лаб. тесты (ЖДА,
FOBT)
 Неуточненные скрытые (obscure-occult)
 Неуточненные явные (obscure-overt)

7. Термины и ккллаассссииффииккаацциияя
 Варикозные и неварикозные
 Язвенные и неязвенные

8. Классификация
 По быстроте развития
Острая, подострая, хроническая
 По объему кровопотери
Объем ОЦК = ОЦК д (Htд - Htф) / Ht д
Малая (до 10%), средняя (10-20%), большая (20-
40%), массивная (40-70%), смертельная (более
70%)
 По степени тяжести

9. Оценка тяжести кровопотери
 3 степенная
 Горбашко
1 Ps - 80 Hb 100 Ht 0,3
2 80-100 80-100 0,25-0,30
3 >100 <80 <0,25
 4 степенная

11. Прогностическая направленность
диагностических программ
FFoorrrreesstt II –– ппррооддооллжжааюющщеееессяя
ккррооввооттееччееннииее
 FFoorrrreesstt IIаа –– ппррооддооллжжааюющщеееессяя
ссттррууййннооее ккррооввооттееччееннииее
 FFoorrrreesstt IIbb –– ппооддттееккааннииее ккррооввии
иизз яяззввыы
FFoorrrreesstt IIII –– ссооссттоояяввшшеееессяя
ккррооввооттееччееннииее
 FFoorrrreesstt IIIIаа –– ввииддииммыыйй ссооссуудд вв
ддннее яяззввыы
 FFoorrrreesstt IIIIbb-- яяззвваа ппррииккррыыттааяя
ппллооттнныымм ссггууссттккоомм ккррооввии
 Forrest IIс – гематин в дне
язвы
Forrest III – язва без признаков
кровотечения
Классификация ВРВ пищевода и
желудка (Японское научное
общество по изучению
портальной гипертензии)
 Локализация ––Li;– Lm;– Ls;–
Lg:– Lg-c;– Lg-f.
 Форма – F0; – F1;– F2;– F3.
 Цвет – Cw;– Cb.
 «Красные маркеры»
- CRS – HCS; – TE.

12. Сочетание диагностических и лечебных
возможностей методов (диапевтика)
Варикозное Язвенное кровотечение кровотечение

13. Стратегия лечения желудочно-
кишечных кровотечений
Диагностическая эндоскопия
Хирургическая служба
Оценка клинико-эндоскопического риска
Консервативное лечение Оперативное лечение

14. Стратегия лечения язвенных
желудочно-кишечных кровотечений
Хирургическая служба (хирургия, эндоскопия, интервенционная радиология)
Высокий риск Низкий риск
1 ЛИНИЯ – эндоскопическое лечение +ИПП
Нет рецидива Рецидив
2 ЛИНИЯ эндоскопическое лечение Операция

15. Язвенное кровотечение:
эндоскопическое лечение
 Инъекционный гемостаз
 Адреналин - редукция риска рецидива с 35% до
10%
 Адреналин - объем инъекции 20-30-40 мл
(рецидив 20-5-3%), увеличение болевого
синдрома, риск перфорации
 Адреналин - более 13 мл эффективнее менее 13
мл
 Склерозанты (полидоканол, этаноламин) -
увеличение риска осложнений

16. Эндоскопическое лечение
(данные РКИ)
 Термическое воздействие
Монополярная коагуляция
Биполярная коагуляция
Тепловой зонд
Сопоставима по эффективности с
инъекционным гемостазом

17. Эндоскопическое лечение
(данные РКИ)
 Механический гемостаз (клипирование)
 Эффективность гемостаза выше, чем при
инъекции (87% vs 75%)
 Снижение риска рецидива кровотечения с 20% до
10%
 Снижение необходимости хирургического
вмешательства (с 7% до 2%)
 Эффективность сопоставима с монополярной
коагуляцией
 Нет различий по летальности с другими методами

18. ЭЭффффееккттииввннооссттьь ккллииппиирроовваанниияя
 Только механический метод эффективен для остановки
кровотечения из крупных сосудов
 Частота неудач при использовании клипирования была
выше, чем при использовании инъекционной терапии
либо комбинации методов (Gevers A.M. и соавт., 2002)
 Использование клипирования в качестве монотерапии при
продолжающемся кровотечении затруднительно
 Частые неудачи – трудность правильного наложения
клипсы.
 При локализации язвы в труднодоступных для наложения
клипсы местах терапией выбора являются инъекционная
терапия и тепловая коагуляция.

19. ППррееииммуущщеессттвваа ааррггннооппллааззммеенннноойй
ккооааггуулляяццииии
 Бесконтактное воздействие
 Контролируемая глубина коагуляции
 Хорошо заметная зона десикации
 Хороший доступ к источникам кровотечения,
расположенным в неудобных местах

20. ЛЛииггииррооввааннииее
 Кровотечения из небольших острых язв, язв
Дьелафуа
 Кровотечение из разрыва пищеводно-
желудочного перехода
 Кровотечение из ангиоэктазий, гемангиом.

21. ЛЛииггииррооввааннииее ппррии ннееввааррииккооззнныыхх
ккррооввооттееччеенниияяхх

22. ЛЛииггииррооввааннииее ппррии ннееввааррииккооззнныыхх
ккррооввооттееччеенниияяхх

23. Эндоскопическое лечение
(данные РКИ)
 Комбинированное лечение
Эффективность выше, чем «монотерапия»
Гемостаз 89% vs 78%
Рецидив 11% vs 18%
Хирургия 8% vs 11%
Риск осложнений не суммируется
Снижение летальности с 5,1% до 2,6%

24. Повторная диагностическая
эндоскопия (second look)
 Рекомендация 12. Выполнение в плановом
порядке повторных эндоскопических
вмешательств не рекомендуется
(Consensus… 2003).
 Уменьшение риска рецидива 12% vs 18% и
11% vs 16%
 Не прибавляет осложнений
 Не изменяет летальность
(Management …2007)

25. Повторная диагностическая
эндоскопия (second look)
 Контрольная эндоскопия после успешного
эндоскопического гемостаза не обязательна у всех
пациентов.
 Контрольная эндоскопия выполняется у пациентов с
высоким клинико-эндоскопическим риском рецидива
кровотечения, при клинической картине рецидива
кровотечения
(гипотензия, гемоглобин менее 100г/л, свежая кровь в желудке,
активное кровотечение на момент поступления, большая язва)

26. РРееццииддиивв ккррооввооттееччеенниияя ппооссллее
ээннддооссккооппииччеессккооггоо ггееммооссттааззаа
Частота рецидива – 5-40%
Факторы риска рецидива:
 размер язвы более 20 мм, и наличие шока у пациента на момент
манипуляции
(Brullet E.и соавт 1996)
 уровень гемоглобина на момент поступления ниже 80 г/л,
локализация язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки,
наличие язвенного кровотечения в анамнезе
( Thomopoulos K.C. и соавт 2004)
 наличие у пациента цирроза печени, предшествующие хирургические
вмешательства на желудке, шок на момент поступления, источник
кровотечения Forrest 1A и 1B, размер и локализация язвы
(Guglielmi A, и соавт. 2002)

27. Дилемма:
риск операции или риск рецидива ?

28. Рецидив кровотечения после эндоскопического
лечения – главная тактическая проблема
Ripoll C et al 2004:
Эффективность селективной эмболизации сопоставима с
результатами хирургического лечения

29. Рецидив кровотечения после эндоскопического
лечения – главная тактическая проблема
Lau J.Y. et al. 1991:
операция vs. повторное эндоскопич. лечение
 По эффективности сопоставимы
 Осложнений больше при хирургическом лечении
Учет локальных особенностей лечебного
учреждения!

30. ККооннссееррввааттииввннааяя ттееррааппиияя
 Гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ
является рН-зависимым
 Применение Н2-гистаминоблокаторв малоэффективно,
препаратами выбора являетяются ингибиторы
протонной помпы в высоких дозировках
 Эрадикация Helicobacter pilory
 Целесообразность применения октреотида и
соматостатина в рутинной терапии кровотечений не
доказана

31. Хирургическое лечение
 Основными задачами оперативного
вмешательства при язвенном
гастродуоденальном кровотечении
являются: обеспечение надежности
гемостаза, устранение источника
геморрагии и профилактика рецидива
кровотечения;

32. Хирургическое лечение
 Экстренная операция показана у
пациентов с продолжающимся
кровотечением при неэффективности (или
невозможности) эндоскопического
гемостаза либо при рецидиве
кровотечения;

33. Хирургическое лечение
 При кровоточащей язве желудка
рекомендуется выполнять резекцию
желудка;

34. Хирургическое лечение
При кровоточащих язвах 12-перстной кишки
могут быть рекомендованы следующие
оперативные вмешательства:
 Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки,
пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
 Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки,
пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
 Резекция желудка;

35. Хирургическое лечение
 У пациентов, находящихся в критическом
состоянии, возможно выполнение гастро(-
дуодено)томии с прошиванием
кровоточащего сосуда в дне язвы;

36. КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА:
ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ

37. Риск возникновения первого
кровотечения в первые 2 года после
постановки диагноза ВРВ составляет
30%
Летальность при первом кровотечении –
около 40-70%
Частота развития рецидивов составляет
50 – 90%
Летальность после оперативного
лечения, выполняемого на высоте
кровотечения составляет 50-100%,
частота развития рецидивов 27-49%

38. Дилемма хирургической гепатологии
 «риск операции или риск рецидива?»
 Ниже функциональный резерв - Больше риск
рецидива
 Больше риск рецидива – увеличение потребности
в операции

39. Принципы предложенной
программы
 Адекватный прогноз
 Многоуровневая система лечения
 В первой линии – малотравматичные
методы локального воздействия
 Отказ от зонда-обтуратора

40. Эндоскопическое лигирование
(EVL) – 1 линия лечения

41. Набор для лигирования пищеводных
вариксов (принцип Stiegmann-Goff)

42. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
СКЛЕРОТЕРАПИЯ

43. Процедура перкутанной транспеченочной
облитерации вен желудка – 2 линия лечения

44. Процедура внутрипеченочного
портосистемного шунтирования

45. Баллонная ангиопластика внутрипеченочного
портосистемного шунта

46. Портосистемное шунтирование – отрицательный
регулятор ангиогенеза

47. Линии лечения варикозных
кровотечений
 Фармтерапия (бета-блокаторы, нитраты,
сандостатин, вазопрессин)
 1 линия - Эндоскопические вмешательства
(лигирование склеротерапия)
 2 линия – Эндоваскулярные
вмешательства (PTO, TIPS)
 3 линия – портосистемное шунтирование
 4 линия - портоазигальное разобщение

48. Баллонный зонд-обтуратор
 Не является методом первой линии!
 Временная мера в случае ожидания
эндоскопического лечения

49. Адъювантная фармтерапия после
эндоскопического лечения при острых варикозных
кровотечениях
 Антисекреторная терапия (ИПП,
гастропротекторы) – уменьшают рик рецидива
неварикозного кровотечения
 Антибактериальная терапия (фторхинолоны) –
снижение риска транслокации
 Сандостатин, октреотид –нет данных!

50. Скрытые кишечные кровотечения
отсутствие идентификации источника продолжающегося или
рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения после
проведения стандартных эндоскопических методов
(гастродуоденоскопии и колоноскопии)
Встречаются в 5% от всех кровотечений ЖКТ
(Lewis BS., 1994г.)
overt - «явные» - диагностируются в 92%
occult - «тайные» - диагностируются в 44%
В отдаленный период после кровотечения только у 12 %
(Fireman Z, 2004г.)

51. Патологические состояния
 Болезнь Крона
 Целиакия
 Опухоли тонкой кишки
 Наследственные формы полипоза кишки
 НПВП-ассоциированные энтеропатии
 Сосудистые аномалии кишки
(ангиодисплазии)
 Редко встречаемые (болезнь Уиппла, кишечная
лимфангиэктазия, радиационный энтерит,
дивертикул Меккеля, кишечный туберкулез,
аортодуоденальная фистула и др.)

52. Скрытые кишечные кровотечения.
Частота встречаемости.
 10% - 20% первичных желудочно-
кишечных кровотечений неизвестной
этиологии
 5% рецидивирующих кровотечений без
установленной этиологии
*большинство из тонкой кишки

53. Причины скрытых кишечных
кровотечений
Van Gossum A. Obscure digestive bleeding.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15(1):155-74
Варикоз
3% Дивертикулез
2%
Язвы
11%
другие
8%
Дивертикул
Меккеля
6%
Ангиодисплазии
51%
Опухоли
19%

54. Частые причины скрытых
тонкокишечных кровотечений
 Пациенты < 25 лет - Дивертикул Меккеля
 Пациенты от 30 до 50 лет - Опухоли
 Пациенты > 50 лет - Ангиодисплазии
Kathy Bull-Henry, 2004 г.

55. Методы исследования тонкой
кишки

56. Компоненты системы капсульной эндоскопии фирмы
«OLYMPUS»
 Эндокапсула (EndoCapsule EC
type 1)
 Записывающее устройство
(OLYMPUS RE-1)
 Приемный блок с антеннами
(MAJ-1474)
 Устройство просмотра в
реальном времени (OLYMPUS
VE-1)

57. Эндокапсула фирмы Olympus
(EndoCapsule EC type 1)
Размер 26х11 мм
Вес 3.7г
Составные элементы:
1. Оптическое окно
2. Светодиоды – 6
3. Линза объектива
4. ПЗС - матрица
5. Аккумулятор
6. Трансмиттер

58. Технические характеристики
 Одноразового применения
 Выполняет съемку с частотой 2 кадра/сек
 В течение 8 часов работы передает около 50000
видеоизображений
 Длительность заряда аккумуляторов 8 часов
 Увеличение: 8 х
 Угол обзора : 140°
 Покрыта биосовместимым материалом

59. «Физиологическая эндоскопия»
тонкая кишка оценивается в ее естественном
состоянии
- без инсуффляции воздуха
- в условиях водной иммерсии
Преимущество по отношению к традиционным
эндоскопическим методам:
- отсутствие механической травмы слизистой
- осмотр может быть выполнен
в период лечения антикоагулянтами.

60. Этап обследования

61. Этап анализа видеоизображения

62. Показания для капсульной
эндоскопии
 скрытые кишечные кровотечения
 подозрение на болезнь Крона тонкой кишки
 синдром мальабсорбции
 хронические абдоминальные боли
 хроническая диарея
 выявленные изменения в тонкой кишке при
других методах обследования (рентген, КТ,
МРТ)

63. Выявляемость кровотечения в зависимости от
сроков проведения исследования.
 Из 10 обследованных с явными проявлениями –
у 9 (90%)
 Из 15 со скрытыми проявлениями – у 8 (53,3%)
 Из 14 в отдаленном периоде (более 2 недель) после
кровотечения - у 2 (14,3%)
Наиболее оптимальными сроками проведения
капсульной эндоскопии при СЖКК являются первые 2-3
суток после кровотечения с ограничением
максимального срока проведения исследования
до 2-х недель (International Consensus on Capsule Endoscopy (2005).

64. ККааппссууллььннааяя ээннддооссккооппиияя ппррии
ссккррыыттыыхх ккиишшееччнныыхх ккррооввооттееччеенниияяхх
ЧЧууввссттввииттееллььннооссттьь 8888..99 %%
ССппееццииффииччннооссттьь 9955..00 %%
9977..00 %%
8822..66 %%
ППооллоожжииттееллььннааяя
ппррооггннооссттииччеессккааяя
ццееннннооссттьь
ООттррииццааттееллььннааяя
ппррооггннооссттииччеессккааяя
ццееннннооссттьь
Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Gastroenterology 2004; 126: 643-653

65. Клинический случай №1:
кровотечение.
Больной К., 67 лет, поступил с
клинической картиной
рецидивирующих кишечных
кровотечений (гематохезия) ,
периодическим снижением уровня
гемоглобина до 80 г/л.
При эндоскопии верхних отделов ЖКТ
и колоноскопии источник
кровотечения не выявлен.
Капсульная эндоскопия : кровотечение
из тощей кишки.

66. Клинический случай №1
При энтероскопии:
Подслизистое
образование с
изъязвлением и
тромбированными
сосудами на дне.
ñëàéä22.mpg

67. Клинический случай №1
 Послеоперационный
диагноз: Опухоль тонкой
кишки
(предположительно
лейомиосаркома)

68. Клинический случай №1
 Результат гистологического
исследования макропрепарата:
 Высокодифференцированная
лейомиосаркома
 Иммуногистохимическое
исследование:
 По гистологическим признакам
рост веретеноклеточной
злокачественной опухоли более
всего напоминающая GIST.
 Позитивная реакция на CD117,
CD34, виментин. Негативная
реакция на desmin
Заключение:
 Гастроинтестинальная
стромальная опухоль (GIST)
тонкой кишки, 3 митоза на 50
полей зрения.
ППооззииттииввннааяя ррееааккцциияя ннаа CCDD3344
ППооззииттииввннааяя ррееааккцциияя ннаа CCDD111177

69. Клинический случай №2 :
кровотечение
(рак тонкой кишки).
Мужчина, 52 года
Жалобы: рецидивирующие кишечные
кровотечения (мелена), похудание, анемия
Гастродуоденоскопия выполнена 5 раз :
источник кровотечения не выявлен.
Колоноскопия : изменений не выявлено
Капсульная эндоскопия: экзофитно-
эндофитная опухоль тощей кишки с
признаками кровотечения
Морфологический диагноз: умеренно
дифференцированная аденокарцинома

70. Инвазия широкого лентеца
(пациент с подозрением на скрытое кровотечение)

71. Courtesy o f Fujinon and Yamamoto H et al

72. Courtes y of Fujinon and Yamamoto H et al

73. Courtesy of Fujinon and Yamamoto H et al

74. Antegrade (oral) DBE Retrograde (anal) DBE

75. Скрытые кишечные кровотечения. Алгоритм
инструментальной диагностики
Повторные гастро- и колоноскопия (~ 35%)
Если «-»
Капсульная эндоскопия (~ 60–70%)
Если «-»
Повторная капсульная эндоскопия (~ 35%)
Если «-»
Двухбаллонная энтероскопия (~ 40%)
Если «-»
Интраоперационная энтероскопия в отдельных случаях
GIE 2004;60:5:711-713 (% - диагностическая ценность)

76. Болезнь Крона
 Чувствительность метода 43-71%
(Marmo R., 2005, Chong AK, 2005)
 Мета-анализ 9 проспективных
исследований:
- капсульная эндоскопия - 66%
- илеоскопия - 46%
- рентгенография - 24%
(Triester SL,2006г.)

77. Болезнь Крона
 ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ КРОНА формируется по
совокупности данных анамнеза, объективного
обследования, результатов лабораторного,
эндоскопического, лучевого и гистологического
исследований.
 ВКЭ следует применять у пациентов с клиническим
подозрением на БК, несмотря на отрицательные
результаты илеоколоноскопии и других методов
исследования.
2-й Консенсус ЕССО (Европейская
организация по изучению б-ни Крона и ЯК), 2010 г.

78. Болезнь Крона
Признаки болезни Крона с поражением тонкой кишки
выявлены в 23 случаях:
11 – первичный диагноз (при отрицательных
результатах гастро- и колоноскопии)
10 – уточнена степень тяжести и распространенность
поражения при установленном ранее диагнозе
2 – установлен рецидив заболевания после
хирургического лечения б-ни Крона
по локализации:
- тощая и подвздошная кишка - 7
- тощая кишка – 3
- подвздошная кишка - 13

79. Болезнь Крона:
эндоскопические признаки
Афты - 14 Стриктура -3 Язвы-12
Эрозия Эритема Нодулярная
лимфоидная
2 и сглаженность ворсин – 4 гиперплазия 4

80. Клинический случай №3
(болезнь Крона)
Мужчина, 33 лет, с жалобами на боли в животе,
периодически жидкий стул, похудание, умеренную
анемию Hb-115г/л.
При ФКС – эрозивно-катаральный баугинит
(заподозрена б-нь Крона).
Морфологическое заключение:
лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистого
и подслизистого слоя кишки с неполными
гранулемами
При капсульной эндоскопии – множественные
афтозные и язвенные изменения слизистой во
всех отделах тонкой кишки с наиболее
выраженными воспалительными изменениями
слизистой в терминальном отделе подвздошной
кишки.

81. Эндоскопические признаки атрофии
ворсинок слизистой.
 волнообразный рельеф
слизистой,
 образование микротрещин,
 мозаичный рисунок,
 плоская слизистая,
 укорочение и утолщение
ворсинок,
 утрата циркулярных
складок

82. Клинический случай №4
(глютеновая энтеропатия)
Мужчина 60 лет
Жалобы: слабость, вздутие живота,
похудание, периодически поносы.
Клинически: железодефицитная анемия 110
г/л
Капсульная эндоскопия: изменения
слизистой на уровне 12 п.к. и тощей
кишки, подвздошная кишка без
изменений
типичные признаки атрофии ворсинок :
- плоская, без ворсин слизистая
- волнообразный рельеф слизистой
с формированием микротрещин
- мозаичный рисунок
Морфологический признак: атрофия ворсин
тощей кишки.
Серологическая диагностика: высокие
титры АТ кл.IgA и IgG к глиадину
норма

83. Кишечная лимфангиэктазия

84. Недостатки
 Неуправляемое исследование и как
следствие -наличие «слепых зон» кишки
 Невозможность точной локализации
патологических изменений в тонкой кишке
 Отсутствие возможности проведения
морфологического исследования
 Помехи при осмотре, обусловленные
скоплением пузырьков газа или кишечным
содержимым
 Высокая стоимость исследования,
препятствующая ее широкому применению

85. Противопоказания
Абсолютные:
 Клинически значимые стенозы по ходу ЖКТ
 Кишечные свищи
 Наличие искусственного водителя ритма сердца
 Беременность
Относительные:
 Нарушения моторики ЖКТ(гастропарез, ахалазия
пищевода)
 Дивертикулы ЖКТ
 Дисфагия

86. Осложнения
 Задержка капсулы (дольше 72 часов ) - 1-
2% (Norton ID., 2004)
 Кишечная непроходимость - 0.75%
(Barkin JS, Freidman S. 2002)
 Аспирация капсулы

87. Капсульная эндоскопия.
Взгляд в будущее.
 Управляемая капсула
 Капсулы для осмотра пищевода и толстой кишки
 Капсула с увеличенным углом обзора
 С возможностью выполнить биопсию
 Растворяющаяся капсула
 Лечебная капсула (имеет контейнер с
лекарственным препаратом)

88. Капсульная эндоскопия является безопасным
неинвазивным эффективным методом диагностики
как скрытых кишечных кровотечений различной
этиологии, так и изменений слизистой оболочки
тонкой кишки при различных заболеваниях.
Использование эндокапсулы на первом этапе не
решает многие диагностические задачи, в связи с
чем рекомендуется применять ее в связке с
баллонно-ассистированной энтероскопией для
окончательного морфологического заключения.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

89. Роль хирурга как диспетчера ?

90. Спасибо за внимание!