Субботин Д.Н., Киселев С.Н. ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России 26/09/2015

1. Субботин Д.Н., Киселев С.Н.
ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России
26/09/2015

2.  Most experts would agree that the standard
surgical treatment for endometrial cancer
includes a hysterectomy and bilateral salpingo-
oophorectomy; however, the benefit of full
surgical staging with lymph node dissection in
patients with apparent early stage disease
remains a topic of debate. Recent prospective
data and advances in laparoscopic techniques
have transformed this disease into one that can
be successfully managed with minimally invasive
surgery.
Yukio Sonoda 16 Jan 2014

3.  В 1971 г. международная федерация в
акушерстве и гинекологии (FIGO)
утвердила руководство по
клиническому стадированию рака
эндометрия. Опухоль ограниченная
только маткой отнесена к стадии I
заболевания, с порогом длины матки в
8 см, который разделяет IA (≤8 cm) и IB
(>8 cm) стадии заболевания.

4.  Несколько исследований
эндометриального рака установили
прогностические факторы рецидива и
прогрессирования заболевания,
включающие гистотип, глубину инвазии в
миометрий, степень дифференцировки,
распространение на шейку матки и
васкулярную инвазию, а также
метастазирование [Morrow CP et al. Relationship between
surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II
carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol
Oncol. 1991;40:55–65.]
 Creasman WT et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer:
a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 1987;60(8 Suppl):2035–2041.

5.  Признавая необходимость хирургической
оценки заболевания, FIGO вводит систему
хирургического стадирования для рака
эндометрия в 1988 году. Эта процедура
первоначально выполнялась
абдоминальным доступом и включала:
осмотр, перитонеальные смывы, биопсию
любых подозрительных участков,
тотальную абдоминальную гистерэктомию
с придатками и биопсию
ретроперитонеальных тазовых и
парааортальных лимфоузлов.

6.  Анализируя 33 исследования в рамках
Gynecologic Oncology Group (GOG) Creasman
et al. установил, что у 22% пациентов с
клинической стадией I, стадия
заболевания была изменена после
хиругического лечения. Это привело к
ревизии системы стадирования для
эндометриального рака. Но прежняя
клиническая система стадирования до сих
пор используется в случаях когда
невозможно выполнить операцию.

7.  В 2009 году FIGO снова ревизовало систему
стадирования эндометриального рака.
Пациенты с I стадией заболевания, когда
патология ограничена маткой были
разделены на две подгруппы A и B на
основании степени инвазии в миометрий –
до половины и более соответственно.
Глубина инвазии в миометрий – очень
важный прогностический фактор 5-летней
выживаемости: от 94%, когда заболевание
ограничено только эндометрием, до 59%,
когда глубина поражения более 23
толщины миометрия.

8.  Только 1% пациентов у которых поражение
ограничено эндометрием имеют метастазы
в тазовые и парааортальные лимфоузлы.
Для сравнения, пациенты с глубиной
поражения до 13 миометрия, имеют
инвазию в тазовые лимфоузлы в 25% и 17%
в парааортальную области.

9.  Степень дифференцировки опухоли также
играет важную прогностическую роль.
Частота метастазирования в лимфоузлы
растет со степенью дифференцировки
опухоли. Метастазирование в тазовые
лимфоузлы: : grade 1 - 3%; grade 2 - 9%; and
grade 3 - 18%)
[Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB.
Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic
Oncology Group Study. Cancer. 1987;60(8 Suppl):2035–2041.].

10.  Большинство пациентов имеют опухоль,
ограниченную маткой. Пациенты, с
ограниченной эндометрием опухолью, будут
иметь очень низкий риск метастазирования в
лимфоузлы. Это приводит к тому, что многие
авторы защищают ограничение
хирургического стадирования у пациентов без
инвазиии в миометрий и опухолью с низкой
степенью дифференцировки. Эти факторы
трудно предсказать до или во время операции,
поскольку множество работ показали не
высокую точность интраоперационного
гистологического исследования: от 85% до 91%
для инвазии в миометрий.


11.  Goff и Rice также показали низкую
точность экспресс-гистологии для глубины
инвазии при опухолях с низкой степенью
дифференцировки опухоли: 87.3% для 1
степени, 64.9% для 2 и только 30.8% для 3
степени

12. Степень дифференцировки опухоли,
определенная до операции (биопсия
эндометрия, расширение и кюретаж )
ассоциировались с высокой частотой
неточности по сравнению с финальным
стадированием после гистерэктомии (20%-
30% с расширением цервикального канала и
кюретажем и 42% с биопсией эндометрия).
Эта диагностическая неточность, привела к
тому, что многие врачи защищают позицию
хирургического стадирования у всех
пациентов с ранними стадиями рака
эндометрия.

13.  Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия
выполняется исходя из оценки степени риска,
который зависит от инвазии опухоли в миометрий,
степени дифференцировки и гистологического типа
опухоли, например серозный папиллярный рак или
светлоклеточная опухоль. Тазовая лимфаденэктомия
выполняется при инвазии опухоли в миометрий,
grade >1 и/или гистотипе высокого риска.
Парааортальная лимфаденэктомия выполняется при
следующих условиях: при инвазии опухоли в
миометрий более 12 толщины, grade 3, и/или
гистотипе высокого риска.

14.  Как любой метод лечения,
лапароскопическое лечение рака
шейки матки и эндометрия имеет ряд
ограничений. Анатомические
барьеры, такие как большие размеры
матки, требующие морцелляции,
являются противопоказанием для
лапароскопии.

15.  Безусловно хирургическое лечение должно
быть индивидуально для каждого пациента
и сопутствующая патология может
ограничить расширенное хирургическое
вмешательство. У части пациентов может
быть выполнена только вагинальная
гистерэктомия для удаления первичного
очага заболевания.
Chan JK, Lin YG, Monk BJ, Tewari K, Bloss JD, Berman ML. Vaginal
hysterectomy as primary treatment of endometrial cancer in medically
compromised women. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 1):707–711.

17. Потенциальная выгода лапароскопии
многочисленна. Опубликовано много
ретроспективных исследований,
которые продемонстрировали снижение
послеоперационной заболеваемости,
боли, время восстановления и
осложнений, также как повышение
удовлетворенности и качества жизни
пациентов.

18. Хотя технически ожирение затрудняет
выполнение лапароскопии, но при этом
не является абсолютным
противопоказанием для
лапароскопического доступа, поскольку
имеет ряд преимуществ: снижает
частоту кишечной непроходимости,
инфекционных осложнений области
раны передней стенки живота, но при
этом в работе Kohler et al. отмечается
увеличение времени парааортальной
лимфодиссекции у пациентов с BMI >30.

19.  В период (с января 2013 по июнь 2015), мы
включили в ретроспективное
рандомизированное исследование
пациентов с клинической 1-2В стадией
рака тела матки с целью выполнить
лапароскопическую тотальную
гистерэктомию (ЛсТГ) с тазовой и
парааортальной лимфаденэктомией

20.  Для целей исследования были отобраны 57
пациентов. Стадирование заболевания
всем отобранным для исследования
больным выполнено согласно системе
стадирования ФИГО пересмотра 2009 года.

21.  Интраоперационно всем пациентам
выполнена инспекция брюшной полости,
тотальная гистерэктомия, билатеральная
сальпингоофорэктомия и во всех случаях
была выполнена тазовая
лимфаденэктомия. Показаниями для
парааортальной лимфаденэктомии
являлось визуальное увеличение
лимфоузлов, либо позитивные тазовые
лимфоузлы при экспресс-биопсии.

22. Крайние значения среднее
время
операции, мин 95-355 234
кровопотеря, мл 10-150 мл 67
время
дренирования,
сутки 1-13 5,2
Индекс массы
тела, BMI 22-58 32

23.  интраоперационные – 1 случай
повреждения обтураторного нерва,
 послеоперационные – 4 случая (1 случай
частичного блока удвоенной почки и
мочеточника, релапароскопия,
стентирование мочеточника, разрешение
блока, 3 случая тромбофлебита вен
нижних конечностей).

24. Хирургическая стадия
Патологоанатомическое исследование, patology
Количество пациентов, N %
IA 5 8,7
IB 21 36,8
IC 8 14
IIA 1 1,7
IIB 15 26,3
IIIA 2 3,5

25. Тип опухоли Количество пациентов, N %
эндометриоидная
аденокарцинома (endometrioid
adenocarcinoma) 51 89,4
светлоклеточная
карцинома (clear cell
carcinoma) 2 3,5
Смешаная
эпителиальная карцинома
(mixed epithelial carcinoma) 2 3,5
серозная карцинома
(serous carcinoma) 1 1,7

26. Степень
дифференцировки, G
Количество
пациентов, N %
Частота
метастазирования
в тазовые
лимфоузлы %
I 20 35 0 0
II 27 47,3 3 11,1
III 6 10,5 2 33,3

27. Глубина инвазии в
миометрий, invasion
Количество
пациентов, N %
Частота
метастазирования в
тазовые
лимфоузлы,mts %
ограничена
эндометрием (IА) 5 8,7 0 0
до 50% (I В) 31 54 2 6,4
50% и более, включая
распространение на
шейку матки и
яичники (IС- III А) 21 36,8 4 19

28. Тип опухоли
Количество
пациентов, N %
Количество
пациентов, N %
эндометриоидная
аденокарцинома,
endometrioid adenocarcinoma 51 89,4 4 7,8
светлоклеточная карцинома,
clear cell carcinoma 2 3,5 1 50
смешаная эпителиальная
карцинома, mixed epithelial
carcinoma 2 3,5 0 0
серозная карцинома, serous
carcinoma 1 1,7 1 100
Саркома, sarcoma 1 1,7 0 0

29.  Высокая частота метастазирования в
тазовые лимфоузлы в нашем исследовании
выявлена в группе больных с
низкодифференцированной
аденокарциномой G3 (33%),
светлоклеточной (50%)и серозной
карциномой (100%)(небольшое количество
больных не позволяет говорить о хорошей
статистической силе исследования).

30.  При эндометриоидном типе опухоли
IА стадии не выявлено поражения
тазовых лимфоузлов, при глубине
инвазии миометрия до 50% - 6,4%, а при
глубине поражения более 50% и
распространении опухоли на шейку
матки и яичники – 19%.

31.  В нашем исследовании мы получили
результаты, сопоставимые с результатами
наших коллег по частоте осложнений и
эффективности лечения рака тела матки
лапароскопическим методом.
 Предварительные результаты позволяют
сделать вывод о том, что
лапароскопический доступ при лечении
рака тела матки является эффективным и
относительно безопасным методом.

32.  Учитывая безопасность выполнения
рутинной лапароскопической тазовой
лимфаденэктомии, высокую частоту
изменения стадии заболевания после
хирургического стадирования(22%), низкую
точность экспресс-гистологического
исследования, мы предлагаем продолжить
исследование по выполнению рутинной
лапароскопической тазовой
лимфаденэктомии при раннем раке
эндометрия выше IA стадии
эндометриального типа рака эндометрия.