1. РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН
(19) KZ (13) A4 (11) 29937
(51) A61P 5/30 (2006.01)
A61P 5/00 (2006.01)
A61P 15/08 (2006.01)
A61P 15/12 (2006.01)
МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ
(21) 2014/0731.1
(22) 27.05.2014
(45) 15.06.2015, бюл. №6
(76) Еспаева Раушан Нурхадировна; Садуакасова
Шынар Муратовна; Нурманова Маруа Искаковна;
Базылбекова Зейнеп Омирзаковна; Абдикасымова
Гулім Ерланқызы
(56) Предварительный патент KZ №15251, МПК
А61К 31/565, А61К 38/22, 17.01.2005г., бюллетень
№1
(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН,
ПЕРЕНЕСШИХ АКУШЕРСКОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ И ГИСТЕРЭКТОМИЮ
(57) Изобретение относится к медицине, а именно к
акушерству и гинекологии, и может быть
использовано для реабилитации женщин,
перенесших акушерское кровотечение.
Способ реабилитации женщин, перенесших
акушерское кровотечение и гистерэктомию,
включающий антианемическую терапию
препаратом ферлатум, который вводят по 1 флакону
х 2 раза в день в течение месяца и негормональную
терапию фитоэстрогеном менодин, который вводят
по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев с
дополнительным введением иммуномодулятора
виферон по 1 свече на ночь в течение 5 дней и
фитотерапией антиоксидантным растительным
сбором. Способ включает также заместительную
монотерапию эстрогенами от 3 до 6 месяцев,
которую проводят после прекращения грудного
вскармливания или его отсутствии, препаратом
прогинова по 1 драже ежедневно или препаратом
дивигель, который наносят 1 раз в сутки по 1 г. на
чистую кожу нижней части передней стенки живота,
а для профилактики артериальных и венозных
тромбозов вводят венопротекторный препарат
детралекс по 2 табл. в день - 1 табл. - в середине дня
и 1 табл. - вечером во время еды, и для уменьшения
агрегации тромбоцитов - курантил в дозе 75-
225 мг/сут за 2-3 приема по схеме: месяц прием,
месяц - перерыв в течение всего периода
заместительной гормонотерапии.
Способ восстанавливает гормональный,
иммунологический, нейроэндокринный,
метаболический статус, способствует быстрому
возвращению к обычным условиям жизни,
снижению трудопотерь, предотвращению или
снижению инвалидизации.
(19)KZ(13)A4(11)29937
2. 29937
2
Изобретение относится к медицине, а именно к
акушерству и гинекологии, и может быть
использовано для реабилитации женщин,
перенесших акушерское кровотечение.
Среди различных акушерских осложнений,
возникающих в родах и раннем послеродовом
периоде, кровотечения продолжают занимать одно
из ведущих мест. Частота кровотечений в
последовом и раннем послеродовом периодах
колеблется от 2,5 до 8%. По наблюдениям ряда
авторов частота кровотечений во время
беременности в г.Алматы составила 1,2-1,5%,
частота послеродовых кровотечений - 1,0-1,2%, а
удельный вес массивных кровотечений - 27%. В
популяции женщин репродуктивного возраста в
15,5% акушерские осложнения (атонические
кровотечения, патология плаценты, рубец на матке,
разрыв/перфорация матки, тяжелый гестоз) явились
причиной радикальных операций.
Одним из факторов, влияющих на рост частоты
акушерских кровотечений, на современном этапе
является увеличение числа абдоминального
родоразрешения. Частота кровотечений при
абдоминальном родоразрешении увеличилась в 3-5
раз, по сравнению с самопроизвольными родами.
Так, по данным В.И. Кулакова, кровопотеря более
1000 мл при кесаревом сечении встречается в 14 раз
чаще, чем при родоразрешении через естественные
родовые пути.
В ряде случаев оперативное вмешательство
осложняется еще более массивным кровотечением в
основном за счет снижения сократительной
функции миометрия. По данным Чернуха Е.А.,
процент кровотечений во время и после операции
кесарева сечения составляет 2,2%. Наиболее
частыми причинами кровотечений при кесаревом
сечении являются гипо- и атонические состояния
матки и ДВС-синдром. Гипотония матки
сопутствует 1,8% всех операций кесарева сечения.
При массивном кровотечении с гистерэктомией
основной задачей акушеров является спасение
жизни женщины, а затем - предотвращение
ближайших и отдаленных осложнений. Ранние
послеоперационные осложнения (в течение первых
часов и первого месяца) проявляются в виде
коагулопатии потребления, острой почечной
недостаточности, инфекционных осложнений
(инфильтраты параметрия, нагноение культи
влагалища, пневмония), септического состояния и
выраженной постгеморрагической анемии. К
отдаленным осложнениям (срок наблюдения
4-8 лет) - посткастрационный синдром, стойкая
анемия, синдром Шихана, киста яичника,
рецидивирующее воспаление придатков.
Таким образом, акушерские кровотечения
являются основной причиной инвалидизации
женщин, так как способствуют развитию различных
патологических синдромов, частота которых в
8-13 раз больше по сравнению с родильницами,
имевшими физиологическую кровопотерю, и эти
изменения сохраняются на протяжении длительного
периода - до 8-10 лет. Среди наиболее частых
патологических синдромов - нейрондокринные
расстройства, депрессивные нарушения,
урогенитальная атрофия, сексуальная дисгармония,
атрофический вагинит, рецидивирующий
цистоуретрит и целый ряд других патологий. Через
год и более после гистерэктомии установлено
прогрессивное ухудшение функции яичников, а
снижение уровня эстрадиола влечет за собой
появление сердечно-сосудистой симптоматики и
метаболических нарушений.
Так после гистерэктомии риск сердечно-
сосудистой патологии увеличивается в 2-3 раза.
После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в
крови: достоверно увеличиваются общий
холестерин (на 11%), липопротеиды низкой
плотности (на 19%). Помимо гипоэстрогении, на
состояние сердечно-сосудистой системы влияет
сниженный уровень простациклинов,
секретируемых маткой, которые являются
вазодилатирующими, гипотензивными агентами,
эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.
Возникновение эстроген-дефицитного состояния
после гистерэктомии обусловлено снижением
эстрадиола (60,1-80,7 пг/мл), причем частота и
выраженность снижения прогрессируют по мере
увеличения продолжительности
послеоперационного периода и объема операции.
Таким образом, разработка и
усовершенствование способов реабилитации
женщин, перенесших акушерское кровотечение и
гистерэктомию, является актуальной проблемой
гинекологии.
Известен способ реабилитации женщин при
осложнениях беременности и родов акушерским
кровотечением, включающий заместительную
гормональную терапию (ЗГТ), целью которой
является нормализация гипоталамо-гипофизарной
системы.
(Серов В.Н. Послеродовые нейроэндокринные
заболевания, 1978. с.380)
Недостатком данного способа является
воздействие только на нейроэндокринные
расстройства и отсутствие лечения других
патологических симптомов.
Известен способ реабилитации женщин,
перенесших акушерское кровотечение,
включающий оказание психо-эмоциональной
помощи, проведение мероприятий, направленных на
восстановление функции эритрона
(антианемическая, прерывистая метаболическая и
общеукрепляющая терапия), контрацепцию для
поддержания оптимального интергенетического
интервала, санацию хронических очагов инфекции,
лечение сопутствующей экстрагенитальной
патологии.
(Базылбекова З.О. Прогнозирование и
профилактика акушерских кровотечений в группах
риска. Автореферат на соискание
уч.ст.докт.мед.наук, 2002 г. с.14)
Недостатком данного способа является то, что он
воздействует не на весь симптомокомплекс
нарушений, возникающих после массивного
кровотечения.
3. 29937
3
Известен способ реабилитации женщин после
гистерэктомии, включающий введение
фитоэстрогена Ременс и Zady’sFormula
«Менопауза», которые вводят через 1-7 лет после
гистероэктомии длительностью по 3, 2, 1,5 и 1 месяц
с 3 месячным интервалом между препаратами.
(Предварительный Патент КZ №14416, А61К
35/78, А61К 35/02, А61Р 5/24, А61Р 5/30, дата
публикации 15.06.2004, бюллетень №6.)
Недостатком данного способа является
воздействие только на нарушенный гормональный
фон и отсутствие лечения других патологических
симптомов.
Известен способ реабилитации женщин,
перенесших гистерэктомию, включающий
стимулирующую, рассасывающую,
противоспаечную терапию, физиотерапевтические
процедуры (электрофорез с медью, магнием,
цинком, лидазой), комплекс лечебной гимнастики.
И дополнительно проводят 3 цикла
иглорефлексотерапии по 10-12 ежедневных сеансов
в каждом, с интервалом между 1 и 2 циклом - 2
недели, между 2 и 3 циклами - 3-4 недели. Способ
рассчитан на снятие астенического синдрома,
устранение нарушений сна, тревожных состояний,
отрицательных эмоций и повышение
неспецифических защитных реакций организма.
(Латыпов А.С. Реабилитация женщин,
перенесших неотложную гистерэктомию при
акушерской патологии.- автореферат диссертации
канд.мед.наук.-Москва.-1992г. с.22)
Недостатком данного способа является то, что он
воздействует не на весь симптомокомплекс
нарушений, возникающих после гистероэктомии.
Известен способ реабилитации женщин
репродуктивного возраста с хирургической
менопаузой, включающий гормонозаместительную
терапию, психологическую реабилитацию и
специальный комплекс физических упражнений,
при этом исследуют гормональный профиль
пациентки и в зависимости от уровня гормонов
тестостерона, кортизола, тиреотропного гормона,
тироксина и клинической картины назначают
гормонозаместительную терапию: при нормальном
содержании кортизола, тиреотропного гормона,
тироксина и тестостерона и наличии приливов
вводят эстрофем или климара, при пониженном
содержании кортизола и тестостерона и наличии
приливов - гинодиан-депо, при нормальном
содержании гормонов, повышенном артериальном
давлении, повышенном весе и наличии приливов -
фемостон или климонорм, при эндометриозе в
анамнезе, наличии остеопении, остеопороза и
приливов - фемостон, клиогест, Са-Д3-никомед,
остеогенон, при урогенитальных расстройствах -
ливиал и овестин, при андрогенизации и
пониженном содержании тестостерона - климен,
причем психологическую реабилитацию начинают
до гормонозаместительной терапии, а физическую
нагрузку со специальным комплексом физических
упражнений и диетотерапию осуществляют
одновременно с началом гормонозаместительной
терапии.
(Предварительный Патент РК №15251, МПК
А61К 31/565, А61К 38/22, дата публикации
17.01.2005г., бюллетень №1.)
Однако данный способ воздействует не на все
звенья патогенеза постгистероэктомического
синдрома.
Известен способ реабилитации женщин,
перенесших гистерэктомию, включающий
заместительную гормональную терапию тиболоном
короткими курсами по 3 мес. с целью
предотвращения яичниковой недостаточности и
негормональную терапию препаратами климаксан,
климадинон в непрерывном режиме, грандаксин по
100 мг в два приёма 3 недели, мексидол по 1 таб. 3
раза в день в течение 1 месяца, глицин по 1 таб. 4
раза в день под язык в течение 1 месяца, луцетам по
1 таб. 2 раза (утром и днем) в течение 1 месяца.
(Сирота И.В. Роль тубэктомии в развитии
синдрома яичниковой недостаточности у женщин
позднего репродуктивного возраста, перенесших
субтотальную гистерэктомию.-Автореферат
диссертации канд.мед.наук.- Ульяновск.-2008г. с.20)
Однако данный способ воздействует не на все
звенья патогенеза постгистероэктомического
синдрома.
Задача изобретения - разработка способа
реабилитации женщин, перенесших акушерское
кровотечение и гистерэктомию, техническим
результатом применения которого является
достижение максимально возможного
восстановления гормонального,
иммунологического, нейроэндокринного,
метаболического статуса, быстрое возвращение к
обычным условиям жизни и к общественно
полезному труду, снижение трудопотерь,
предотвращение или снижение инвалидизации.
Решение задач восстановления человека как
личности, включая все его функции
(физиологические, физические, психологические и
социальные) возможно только при выполнении
всего комплекса многоплановых реабилитационных
мероприятий. При этом лечебный аспект
реабилитации играет весьма значимую, но не
единственную роль. Концепция лечения включает в
себя попытку ликвидации этиологического фактора,
раскрытие патогенетических механизмов и
построение патогенетического лечения, стремление
к ликвидации заболевания и его клинических
проявлений при возможности излечения, попытку
уменьшения проявлений заболевания и развитию
фатального исхода.
Программа реабилитации завершается в тот
момент времени, когда стабилизируется
физический, психологический и социальный статус
пациентки и ее интеграция в обществе.
Указанный технический результат достигается
тем, что в способе реабилитации женщин,
перенесших гистерэктомию, включающем
заместительную гормональную терапию, и
негормональную терапию, отличительными
особенностями, согласно изобретению, является то,
что у женщин, перенесших акушерское
кровотечение, сразу после гистероэктомии проводят
4. 29937
4
антианемическую терапию препаратом ферлатум,
который вводят по 1 флакону × 2 раза в день в
течение месяца, а негормональную терапию
осуществляют фитоэстрогеном менодин, который
вводят по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2
месяцев, дополнительно вводят иммуномодулятор
виферон по 1 свече на ночь в течение 5 дней и
одновременно осуществляют фитотерапию
антиоксидантным растительным сбором,
содержащим по 20 г березовых листьев, травы
крапивы, липового цвета, мелиссы, листьев черной
смородины, золотого корня, листьев калины,
листьев земляники, который принимают в теплом
виде по 0,25 стакана 3 раза в день в течение 10-15
дней.
После прекращения грудного вскармливания или
его отсутствии осуществляют заместительную
монотерапию эстрогенами от 3 до 6 месяцев,
препаратом прогинова по 1 драже ежедневно или
препаратом дивигель, который наносят 1 раз в сутки
по 1 г. на чистую кожу нижней части передней
стенки живота, а для профилактики артериальных и
венозных тромбозов вводят венопротекторный
препарат детралекспо 2 табл. в день - 1 табл. - в
середине дня и 1 табл. - вечером во время еды и для
уменьшения агрегации тромбоцитов - курантил в
дозе 75-225 мг/сут за 2-3 приема по схеме: месяц
прием, месяц - перерыв в течение всего периода
заместительной гормонотерапии.
Эффективность предлагаемого способа
обусловлена оригинальным подбором препаратов,
комплексно воздействующих на все звенья
патогенеза постгистероэктомического синдрома и
последствий акушерского кровотечения. Так, в
частности, ферлатум, в отличие от солей
двухвалентного железа, обладает уникальными
физико-химическими свойствами: в кислой среде
желудка, вследствие преципитации белка, вокруг
атомов железа образуется плотная белковая
оболочка, предотвращающая контакт железа со
слизистой и исключающая раздражающее действие
препарата на желудочно-кишечный тракт.
Фитоэстроген Менодин снижает вспышки жара и
ночное потоотделение, помогает побороть чувство
слабости, успокаивает нервы и предотвращает
стрессовое состояние, улучшает состояние кожи,
предотвращает воспалительные процессы половой
сферы; поддерживает гормональный баланс, он
содержит: эндофосфолипиды, масло бораго,
цитрофлавоноиды, омега-3, бета-каротин, витамин
Е, витамин В9, железо, цинк.
Эндофосфолипиды наиболее эффективны в
предотвращении эмоциональной неустойчивости -
беспокойства, раздражительности, стресса,
перемены настроения, нарушений сна.
Цитрофлавоноиды и рыбий жир - увеличивают
циркуляцию, снимают воспаление и укрепляют
стенки сосудов, избавляют от ощущения тяжести в
ногах. Значительное количество витамина Д,
занимающего одно из центральных мест в обмене
кальция, защищает от остеопороза.
Антиоксидантный комплекс (витамин Е, бета-
каротин, цинк) обновляет кожу и омоложивает
организм: витамин Е защищает сердце, сосуды - от
старения, облегчает приливы, уменьшает набухание
груди и вагинальную сухость; бета-каротин
повышает устойчивость организма к различным
заболеваниям, в том числе к раку. Масло бораго
(огуречник) стимулирует активность клеток кожи и
способствует ее регенерации, оказывает
жаропонижающее, потогонное, мочегонное,
противоревматическое действие. Фолиевая кислота
также нормализует нервную деятельность,
контролируют уровень глюкозы, снижает колебания
настроения, бессонницу, способствует усвоению
железа.
Антиоксидантный сбор положительно влияет на
нервную систему женщины и нормализует
иммунный статус. Эффективен при
функциональных расстройствах сердечно-
сосудистой и нервной системы. Его активные
компоненты обладают ярко выраженным
антиоксидантным действием, снижают уровень
артериального давления, способствуют снижению
уровня холестерина в крови и тормозят образование
атеросклеротических бляшек. При этом повышается
физическая работоспособность, расширяются
коронарные сосуды и улучшается кровообращение в
почках. Приходят в норму процессы пищеварения и
функция надпочечников.
Прогинова содержит эстроген - эстрадиола
валерат, который в организме превращается в
естественный 17β-эстрадиол. На фоне приема
Прогиновы не происходит подавления овуляции, и
практически не изменяется выработка гормонов в
самом организме. Препарат восполняет дефицит
эстрогенов и обеспечивает эффективное лечение
психо-эмоциональных и вегетативных
климактерических симптомов (таких как приливы,
повышенное потоотделение, нарушение сна,
повышенная нервная возбудимость,
раздражительность, сердцебиения, кардиалгии,
головокружение, головная боль, снижение либидо,
мышечные и суставные боли); инволюции кожи и
слизистых оболочек, особенно слизистых
мочеполовой системы (недержание мочи, сухость и
раздражение слизистой влагалища, болезненность
при половом сношении).
ЗГТ с адекватной дозой эстрогена, такой, как
имеет место в Прогинове, снижает резорбцию кости
и задерживает или останавливает потерю костной
массы в постменопаузе. Применение
заместительной гормональной терапии (ЗГТ)
позволяет снизить риск переломов периферических
костей, ведет к снижению уровня общего
холестерина, холестерина липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП) и к повышению холестерина
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также
повышению уровня триглицеридов, снижению
риска сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо
купирования постгистерэктомического синдрома,
ЗГТ нормализует гипоталамо-гипофизарно-
яичниковые взаимоотношения. После купирования
постгистерэктомического синдрома и отмены ЗГТ у
пациенток репродуктивного возраста
восстанавливается стероидная активность яичников.
5. 29937
5
С целью профилактики тромботических осложнений
вводятся дезагреганты и венопротекторы.
Интерферон человеческий рекомбинантный
альфа-2, содержащийся в препарате виферон,
обладает выраженными противовирусными,
иммуномодулирующими и антипролиферативными
свойствами. При его приеме происходит
восстановление функционирования эндогенной
системы интерферона. Препарат обладает
противовоспалительным,
мембраностабилизирующим, а также
регенерирующим свойствами. При применении
виферона отсутствуют побочные эффекты,
возникающие при парентеральном введении
препаратов интерферона.
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин, перенесших массивные акушерские
кровотечения с гистерэктомией, проводят
развернутый общий анализ крови и биохимический
анализ показателей гемоглобинового фонда, а также
определяют иммунологический и гормональный
статус. В первую очередь осуществляют лечение
анемического синдрома препаратом ферлатум,
который вводят по 1 флакону × 2 раза в день в
течение месяца.
Через 10 и 30 дней после назначения
антианемической терапии проводят контрольный
анализ крови.
Фитотерапию антиоксидантным растительным
сбором, содержащим по 20 г. березовых листьев,
травы крапивы, липового цвета, мелиссы, листьев
черной смородины, золотого корня, листьев калины,
листьев земляники, проводят в течение 10-15 дней.
Сбор принимают 3 раза в день в теплом виде по 0,25
стакана, при отсутствии индивидуальной
непереносимости.
Иммуномодулятор виферон вводят по 1 свече на
ночь в течение 5 дней.
Коррекцию гормональной дисфункции у
женщин, кормящих грудью, проводят
фитоэстрогенным препаратом менодин, который
вводят по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2
месяцев. При отсутствии грудного вскармливания
или после его прекращения начинают ЗГТ.
Перед назначением ЗГТ проводят сбор
гинекологического и соматического анамнеза,
ультразвуковое исследование с помощью
абдоминального и эндовагинального датчика и
маммографию. ЗГТ противопоказана при раке
молочной железы и половых органов; при
кровотечениях неясного генеза; при тромбоэмболии
в предшествующие шесть месяцев,
гематопорфирии; печеночной и почечной
недостаточности.
Для предупреждения развития поздних
осложнений, повторно проводят: биохимию крови,
включая липидограмму, измерение артериального
давления, гемостазиограмму, гормоны крови,
денситометрию. Проводят заместительную
монотерапию эстрогенами в течение 3-6 месяцев,
препаратом прогинова по 1 драже ежедневно.
В случае отказа женщины от приема препарата
внутрь, ЗГТ проводят препаратом дивигель,
который наносят 1 раз в сутки по 1 г. на чистую
кожу нижней части передней стенки живота.
Одновременно с проведением ЗГТ проводят
профилактику тромботических осложнений. Для
этого осуществляют контроль гемостазиограммы с
определением времени свертывания крови,
фибриногена плазмы, протромбинового индекса и
АЧТВ. Вводят дезагреганты и венопротекторы:
детралекс по 2 табл. в день - 1 табл. - в середине дня
и 1 табл. - вечером во время еды и курантил в дозе
75-225 мг/сут за 2-3 приема по схеме: месяц прием,
месяц - перерыв в течение всего периода
заместительной гормонотерапии.
Для подтверждения эффективности
предлагаемого способа нами было взято под
наблюдение 130 родильниц, перенесших
гистерэктомию в связи с массивными акушерскими
кровотечениями. Возрастной состав данных женщин
был следующим: до 20 лет - 8,9%, 21-29 лет - 50,6%,
30-39 лет - 33,9%, старше - 6,7%. Таким образом, это
были женщины наиболее репродуктивного возраста.
ОАА и/или ОГА имели 48,9% из них.
Показаниями для гистерэктомии были: атония
матки (68,0%), матка Кювелера (5,8%), приращение
плаценты (13,6%), многоузловая миома матки, с
изменениями в узлах (2,9%), разрыв матки (1,9%) и
позднее атоническое кровотечение (9,7%). У всех
родильниц послеоперационный период протекал без
осложнений, заживление послеоперационной раны
происходило первичным натяжением.
Урогенитальные расстройства, включающие
стрессорное неудержание мочи, чувство неполного
опорожнения мочевого пузыря, сухость стенок
влагалища, сопровождающуюся диспареунией, то
есть явления цистоуретрита и атрофического
кольпита, выявлены у 42,9%, психоэмоциональные
расстройства - у 55,1%, нейровегето-сосудистые - у
44,9%, также выявлены некоторые признаки
метаболических нарушений, указывающих на
повышение риска сердечно-сосудистых
заболеваний.
Все женщины перед проведением
реабилитационных мероприятий были исследованы:
гемограмма и гемоглобиновый фонд,
иммунологические параметры гомеостаза -
фенотипический профиль лимфоцитов,
функциональное состояние системы «гипоталамус-
гипофиз-кора надпочечников-яичники» - уровни
гормонов гипофиза: пролактин, ЛГ, ФСГ, ТТГ, а
также гормонов коры надпочечников - кортизола и
дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и
половых стероидов: эстрадиола и прогестерона.
У всех обследованных на 5-6 сутки после
перенесенной массивной кровопотери и
гистерэктомии была диагностирована
железодефицитная анемия.
При исследовании иммунного статуса имело
место достоверно значимое снижение количества
зрелых CD3+ клеток, иммунорегуляторных
хелперно-индукторных (CD4+) и супрессорно-
цитотоксичных (CD8+) Т-лимфоцитов (Р<0,05).
ИРИ (CD4+/ CD8+) был повышен за счет
иммуносупрессии Т - клеточного звена и составил
6. 29937
6
1,52 против нормы - 1,15. Также отмечалось
статистически достоверное увеличение количества
CD16+ лимфоцитов. Полученные результаты
свидетельствовали о существенном количественном
и функциональном иммунном дисбалансе в
исследуемой группе родильниц на 5-6 день после
родов, степень выраженности которого напрямую
зависела от объема кровопотери и проведенной
операции по удалению матки.
При исследовании гормонального статуса
отмечалось снижение ЛГ от 0,57±0,24 до 0,27±0,15
по сравнению с нормой - 1,59±0,38. Уровень ФСГ
был высоким. Отмечалось недостоверное снижение
прогестерона (16,81±3,44) по сравнению с нормой
(18,28±3,87). При этом уровень прогестерона
соответствовал второй фазе менструального цикла.
В то же время отмечалось снижение (Р<0,05)
эстрадиола, так, этот показатель составил
806,35±174,97 против 937,17±196,5.
Отмечалось достоверное повышение уровня ТТГ,
выраженное повышение уровня кортизола,
снижение соотношения ДГАЭ-С/кортизол у всех
женщин, перенесших массивные послеродовые
кровотечения и гистероэктомию. Таким образом, у
всех обследованных женщин было выявлено
эстроген-дефицитное состояние, выраженный
гормональный дисбаланс.
Исследованы процессы ПОЛ, которые
характеризовались высоким уровнем первичных и
вторичных продуктов (МДА и ДК плазмы).
Параллельно с высоким уровнем продуктов ПОЛ
отмечалось значительное повышение активности в
плазме глутатионпероксидазы (ГП), каталазы (КТ) и
супероксиддисмутазы (СОД).
После проведенного обследования исследуемые
методом случайной выборки были разделены на 2
равные по количеству группы, в одной из которых
(основной) реабилитацию осуществляли по
предлагаемому способу, во второй (группа
сравнения) женщины получали только
фитоэстрогены в период кормления, а после его
прекращения - ЗГТ.
Через 3 месяца у женщин, перенесших
массивные акушерские кровотечения и
гистерэктомию, показатели красной крови
оставались пониженными, однако индикатор Нb
был в 1,2 раза ниже и достиг уровня 100 г/л (при
исходном 83 г/л) в группе сравнения, против 120 г/л
в основной группе (Р>0,05). Число эритроцитов в
основной группе было в 1,4 раза, гематокрита в 1,2
раза выше, чем в группе сравнения. В основной
группе также улучшились показатели
сывороточного железа, ферритина, трансферина, но
их уровень в группе сравнения был снижен в 1,5-1,7
раза (Р>0,05).
У большинства женщин, перенесших массивные
акушерские кровотечения и гистероэктомию,
уровень Нb через 6 месяцев имел тенденцию к
нормализации, в то же время у 3,4% женщин
основной группы и у 12,3% группы сравнения в эти
сроки уровень Нb оставался ниже 110 г/л.
Таким образом, показатели обмена железа и
гемоглобинового фонда были достоверно ниже в
группе сравнения (Р<0,05), чем в основной группе
(Р>0,05).
В процессе реабилитационных мероприятий в
группе сравнения через 3 мес. наблюдения
сохранился количественный иммунодефицит зрелых
СД3+ клеток, СД4+, СД8+ лимфоцитов и нарушение
функциональной активности клеток, исследуемой
по маркерам активации (HLA-DR, СД25+, СД95+).
В обеих группах ИРИ несколько повысился, однако
его показатели все же были достоверно значимо
ниже физиологического контроля в группе
сравнения, что обусловлено нарушениями
иммунорегуляции. Через 6 месяцев наблюдения при
исследовании показателей иммунограммы в
основной группе по всем параметрам не выявлялись
достоверные различия от нормы, в группе
сравнения - сохранялся иммунодефицит.
При исследовании показателей гормонального
статуса у женщин основной отмечалось
нормализация уровня кортизола, в группе сравнения
показатели оставались повышенными. Так в
основной группе показатель снизился с
736,7±192,1 мл до 358,8±80,1 мл, в группе сравнения
- до 582,4±149,5 мл.
В процессе реабилитации женщин в основной
группе отмечалась положительная динамика в
сторону нормализации показателей ПОЛ. Так,
показатель МДА плазмы снизился с 4,3±0,17 до
3,3±0,15 мкмоль/мл (р<0,05), ДК - с 26,5±2,8 усл.ед.
до 20,4±0,3 усл.ед. (р<0,05), в то время как
соответствующие показатели группы сравнения
снизились незначительно.
В процессе наблюдения отмечалась тенденция к
снижению ферментов у пациентов основной
группы - ГП с 5,8±0,5 ед. акт./мл крови до 4,3±0,2
(р<0,05), КТ с 64,3±2,7 ед. акт./мл крови до 45,2±3,3
(р<0,05). Аналогичное, но менее выраженное,
соотношение в динамике имело место в отношении
СОД. В группе сравнения у значительной части
наблюдаемых индивидуальные параметры
ферментов уменьшились незначительно.
Таким образом, на основании полученных
результатов нами показано, что реабилитация по
предлагаемому способу с использованием
антиоксидантного сбора обусловила нормализацию
обменных нарушений, которые способствовали
стабилизации процессов СРО-АОЗ крови с
последующим обеспечением более выраженного
иммуномодулирующего эффекта, нежели у больных
группы сравнения.
Через 3 месяца реабилитационных мероприятий
у 83,3% женщин основной группы исчезли приливы
и потливость; через 6 месяцев лишь две пациентки
указывали на эти симптомы. У 70% пациенток через
три месяца отмечено смягчение депрессии и
снижение тревожности. К 6-му месяцу наблюдалась
такая же тенденция к уменьшению клинических
проявлений эмоциональных расстройств. У
пациенток группы сравнения динамика уменьшения
жалоб была не столь очевидна, хотя некоторое
снижение отмечалось. Урогенитальные изменения
исчезли в основной группе у 45,5% через 3 месяца и
еще у 36,4%, имевших соответствующие жалобы,
7. 29937
7
через 6 месяцев, в группе сравнения у 40,5% и
31,9% соответственно.
Таким образом, положительный эффект
монотерапии эстрогенами у женщин
репродуктивного возраста после акушерского
кровотечения и гистерэктомии снижает проявления
симптомов дефицита эстрогенов.
В заключении мы проанализировали
медицинскую результативность программы
реабилитации женщин по предлагаемому способу,
результаты которой представлены в таблице.
Таблица
Результативность программы медицинской реабилитации женщин основной группы, перенесших массивные
акушерские кровотечения с гистерэктомией (в % к числу случаев)
Показатели Через Через Через Через
6 недель 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев
1. Отсутствие жалоб 76,4 85,3 91,7 97,2
2. Нормализация артериального давления;
(систолическое 110-120 мм.рт.ст. и
диастолическое 70-80 мм.рт.ст.)
60,7 72,4 86,2 90,8
3. Нормализация показателей гемограммы
(уровень гемоглобина, количество
эритроцитов, цветной показатель)
80,0 87,5 94,2 100,0
4. Биохимические показатели (ферритин,
трансферин, сывороточное железо, ОЖСС и
НЖСС)
71,3 78,6 89,1 98,6
5. Иммунограмма(СО3+, CD4+, CD8+,CD 16+,
CD25+, CD95+ клеток, HLA- DR, CD16+/
CD3+, CD95+/ CD25+)
73,4 82,7 92,6 95,1
6. Гормональный статус (пролактин, кортизол,
ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол)
72,8 84,1 91,3 98,6
4. Нормализация показателей ЭЭГ 67,5 81,3 93,5 96,4
5. Улучшение психоэмоционального
состояния
75,8 86,2 95,3 100,0
6. Улучшение качества жизни 70,3 88,7 93,4 100,0
Итого медицинская результативность 72,0 83,0 91,9 97,4
Следует отметить, что при сроке 6 недель после
родов наиболее высокий показатель медицинской
эффективности (таблица) был отмечен для такого
индикатора, как нормализация показателей
гемограммы (80%) и улучшение
психоэмоционального состояния (75,8%). Через
полгода произошло улучшение качества жизни
наблюдаемых женщин (88,7%), нормализация
показателей гемограммы (87,5%) и улучшение
психоэмоционального состояния (86,2%).
Таким образом, оценка эффективности
предлагаемого способа медицинской реабилитации
женщин, перенесших массивные акушерские
кровотечения с гистерэктомией, показала ее
высокую эффективностьпо индикаторам
медицинской результативности (0,86) и социальной
результативности (0,8). Интегральная комплексная
оценка эффективности способа составила 0,69.
Комплексная оценка эффективности по индикатору
качества жизни составила 49,2%, что также
свидетельствует о необходимости и внедрения
способа реабилитации женщин в акушерскую
практику.
Приводим клинический пример использования
предлагаемого способа. Пациентка Л.Д. 29 лет
оперирована 10.11.2013 в экстренном порядке в
объеме: Кесарево сечение. Экстирпация матки в
связи с поздним атоническим кровотечением.
Из анамнеза - абортов - 3, родов - 2, последние -
настоящие, в результате которых с помощью
кесарева сечения родился мальчик, вес 3370,0 г,
рост 50 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Из перенесенных заболеваний отмечает частые
простудные заболевания, хронический гастрит, из
гинекологических - эрозию шейки матки, с ДЭК
(диатермокоагуляцией) в женской консультации по
месту жительства, кольпиты.
Через 2 недели после операции превалировали
жалобы, указывающие на развитие анемии -
головокружение, слабость, чувство постоянной
усталости, и эмоциональных расстройств -
плаксивости, раздражения, неустойчивого
настроения. Отмечались урогенитальные
расстройства в виде чувства неполного
опорожнения мочевого пузыря, сухость стенок
влагалища.
Осмотрена: Послеоперационная рана зажила
первичным натяжением. Молочные железы без
патологии.
Объективно: рост 155см, вес 78 кг, ИМТ 29м2кг.
АД - 115/80 мм. рт.ст Кожные покровы сухие,
видимые слизистые розовые, в легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Сердце - в пределах
возрастной нормы, на верхушке выслушивается
легкий систолический шум. Живот мягкий при
8. 29937
8
пальпации, печень у края реберной дуги,
безболезненная. Стул не нарушен.
При обследовании получены следующие
показатели: в общем анализе крови снижение
гемоглобина до 85 г/л, снижение уровня
ферритинаитрансферина, лейкоцитоз 11·109
/л,
нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, за счет увеличения палочкоядерных форм;
отмечался гормональный дисбаланс - эстрадиол -
802,23, кортизол - 480 нмоль/л, ЛГ
(лютеинотропный гормон) - 0,49, ФСГ
(фолликулостимулирующий гормон) - 32 МЕ/л,
прогестерон - 15,89, в иммунограмме -
количественный иммуннодефицит. ПОЛ
характеризовалось высоким уровнем МДА и ДК
плазмы, повышением активности в плазме ГП и КТ.
Анализ мочи в пределах нормы.
Реабилитационные мероприятия проводили по
предлагаемому способу: препарат ферлатум по 1
флакону х 2 раза в день в течение месяца,
фитоэстроген менодин по 1 таблетке 2 раза в день в
течение 2 месяцев, иммуномодулятор виферон по 1
свече на ночь в течение 5 дней, фитотерапия
антиоксидантным растительным сбором в течение
10-15 дней.
Через 3 месяца от начала терапии, после
перенесенной лакунарной ангины и терапии
антибиотиками пропало молоко. После
прекращения грудного вскармливания назначена
заместительная монотерапия препаратом прогинова
по 1 драже ежедневно.
Дополнительно вводили детралекс по 2 табл. в
день и курантил по схеме: месяц прием, месяц -
перерыв в течение всего периода заместительной
гормонотерапии.
Улучшение общего состояния отмечалось к
концу первого месяца лечения, а через три месяца
отмечено уменьшение клинических проявлений
эмоциональных расстройств, исчезновение
симптомов анемии. Урогенитальные жалобы
прекратились также к концу 3 месяца лечения.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ лечения женщин, перенесших
акушерское кровотечение и гистерэктомию,
включающий заместительную гормональную
терапию, и негормональную терапию,
отличающийся тем, что сразу после
гистероэктомии назначают Ферлатум - по 1 флакону
2 раза в день в течение месяца, Менодин - по 1
таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев,
Виферон - по 1 свече на ночь в течение 5 дней и
одновременно осуществляют фитотерапию
антиоксидантным растительным сбором,
содержащим по 20 г. березовых листьев, травы
крапивы, липового цвета, мелиссы, листьев черной
смородины, золотого корня, листьев калины,
листьев земляники, который принимают в теплом
виде по 0,25 стакана 3 раза в день в течение 10-15
дней.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после
прекращения грудного вскармливания или его
отсутствии назначают заместительную
монотерапию препаратом Прогинова по 1 драже
ежедневно в течение 3 - 6 месяцев, или препаратом
Дивигель, который наносят 1 раз в сутки по 1 г. на
кожу нижней части живота, назначают Детралекс -
по 1 таблетке в середине дня и вечером во время
еды, Курантил в дозе 75-225 мг/сут за 2-3 приема в
течение месяца, с последующим перерывом в 1
месяц, в течение всего периода заместительной
гормонотерапии.
Верстка Н.Киселева
Корректор К.Нгметжанова
