small cell lymphoma

1. LIMFOMA
NON-HODGKIN
Oleh:
dr. Difta Indra Yudha Sitepu

2. PENGANTAR
Limfoma adalah sekelompok
keganasan heterogen yang timbul dari
Limfosit

3. EVOLUSI KLASIFIKASI LIMFOMA
Revisi 2016 Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
Mengenali:
• > 40 neoplasma sel B matur
• >25 neoplasma sel T dan sel NK (Natural Killer)
15% diklasifikasikan sebagai Limfoma Hodgkin
Sisanya diklasifikasikan sebagai Limfoma Non-Hodgkin (NHL)

4. • Sel Natural Killer (NK) adalah limfosit sitotoksik yang tidak mengekspresikan reseptor sel T
• Sel NK terutama berfungsi untuk membunuh sel-sel yang terinfeksi virus & sel tumor tanpa
diferensiasi lebih lanjut

5. HENTI MATURASI
dapat menyebabkan neoplasma limfoid, tergantung tahap
perkembangan dimana limfosit terpengaruh
TAHAP AWAL
LIMFOSIT
PROGENITOR
TAHAP MENENGAH
(LIMFOSIT MATUR)
TAHAP
TERMINAL (SEL
PLASMA)
Leukemia Limfoblastik Akut
atau Limfoma Limfoblastik
Limfoma Myeloma

6. EPIDEMIOLOGI & FAKTOR RISIKO
• Kasus Baru NHL di Inggris (2013) = 13.413
• Kanker paling umum ke-6 pada pria
• Kanker paling umum ke-7 pada wanita
• Insiden NHL meningkat hampir 18% pada dekade
terakhir

7. Tabel 1. Insidensi NHL Berdasarkan Subtipe

8. EPIDEMIOLOGI & FAKTOR RISIKO
• Kebanyakan Limfoma tidak memiliki penyebab tunggal yang dapat
diidentifikasi
• Terdapat beberapa hubungan yang jelas:
➢ Infeksi Helicobacter pylori dengan MALT Lambung
➢ infeksi Epstein Barr virus (EBV) dengan Limfoma Burkitt (BL)
➢ human T-lymphotropic virus 1 dengan Leukemia/Limfoma Sel T matur
➢ Celiac disease yang tidak terkontrol dengan Limfoma sel T yang berhubungan dengan
enteropati
• Imunodefisiensi (HIV, Imunosupresi Pasca Transplantasi) meningkatkan risiko
Limfoma

9. 2 Subkelompok Histologis Utama NHL:
• Limfoma Agresif (High-grade)
• Limfoma Indolent (Low-grade)

10. Tabel 2. Klasifikasi WHO : Neoplasma Limfoid Sel B

11. PRESENTASI,
DIAGNOSIS, DAN
EVALUASI
PASIEN

12. PRESENTASI
Limfoma Indolent Limfoma Agresif
• biasanya muncul dengan
penyakit yang meluas dan
progresif lambat
• umumnya tanpa gejala sistemik
• biasanya muncul dengan kelenjar
getah bening yang membesar
dengan cepat
• sering disertai gejala B
⚬ demam 38 C
⚬ keringat malam
⚬ penurunan 10% BB dalam 6
bulan
• keterlibatan ekstranodal

13. DIAGNOSIS
BIOPSI EKSISI JARINGAN
Pemeriksaan Baku Emas
• Jika Komorbiditas pasien / lokasi penyakit tidak memungkinkan, Biopsi
Inti dapat diterima
• Fine Aspiration Biopsy tidak sesuai untuk diagnosis
• Sampel diagnostik harus ditinjau oleh ahli hematopatologi dan dibahas
padapertemuan tim multidisiplin.

14. STAGING
Tabel 3. Staging Limfoma Nodus Primer

15. EVALUASI PASIEN
• Lakukan penilaian kebugaran pasien untuk pengobatan sebelum memulai
imunokemoterapi
⚬ secara klinis maupun dengan pemeriksaan tambahan
• Limfoma dapat muncul pada pasien dengan HIV
⚬ Lakukan diagnosis dan pengobatan HIV yang tepat
• Hepatitis B dapat terulang pada karier kronis setelah terapi anti-limfoma
⚬ penapisan Hepatitis B penting untuk dilakukan
• Pemeliharaan fertilitas harus dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan
⚬ kriopreservasi sperma pada pria
⚬ kriopreservasi sel telur / embrio pada wanita

16. NHL SEL B
AGRESIF
• Diffuse Large B Cell Lymphoma (DLBCL)
• Burkitt's Lymphoma

17. 1. DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA (DLBCL)
• Subtipe NHL yang paling umum (30-
40% dari semua kasus)
• Remisi total dicapai + 65-85%
pasien setelah imunokemoterapi lini
pertama
• 2 subtipe utama DLBCL:
⚬ germinal centre B cell
⚬ activated B cell (prognosis
lebih buruk)
NHL SEL B AGRESIF
• TERAPI : IMUNOKEMOTERAPI
⚬ R-CHOP:
￭ Siklofosfamid
￭ Doksorubisin
￭ Vinkristin
￭ Prednisolon
￭ Rituximab
⚬ diberikan dalam siklus 21
hari

18. 1. DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA (DLBCL)
NHL SEL B AGRESIF
Tabel 4. Skor Prognosis

19. 2. BURKITT’S LYMPHOMA (BL)
• Limfoma sel B yang sangat agresif
• Terkait dengan translokasi yang
melibatkan gen MYC
• Tampilan histologi klasik "starry
sky" (mewakili makrofag yang
menelan sel tumor apoptosis)
• Presentasi pasien:
• Limfadenopati servikal
• Obstruksi usus (massa
abdomen)
• Lisis tumor spontan
NHL SEL B AGRESIF
• diperlukan diagnosis yang
cepat & inisiasi pengobatan
• Baku Emas pengobatan:
⚬ R-CODOX-M/ R-IVAC
⚬ hasil pengobatan ini
umumnya baik (3 tahun
PFS 74%)

20. NHL SEL B
INDOLENT
1. Follicular Lymphoma (FL)
2. Lymphoplasmacytic Lymphoma &
Waldestrom's Macroglobulinemia
3. Marginal Zone Lymphoma
4. Mantle Cell Lymphoma

21. 1. FOLLICULAR LYMPHOMA (FL)
• NHL Sel B Indolen paling umum di
Inggris
• Ditandai dengan proliferasi
neoplastik sentrosit dan sentroblas
• Sel FL menyimpan kelaianan genetik
lainnya
⚬ menonaktifkan mutasi pada gen
KMT2D (lysine methyltransferase
2D) (sebelumnya dikenal sebagai
MLL2) dan penataan ulang gen
BCL6
NHL SEL B INDOLEN
• Gejala khas: Limfadenopati
asimtomatik
• Skor Prognosis : Indeks Prognostik
Internasional Limfoma Folikuler
(FLIPI) dan FLIPI-2
• digunakan untuk stratifikasi risiko
pasien saat diagnosis

22. Tabel 5. Follicular Lymphoma

23. NHL SEL B INDOLEN
PENYAKIT YANG TERTRANSFORMASI
Kelenjar getah bening yang membesar dengan cepat
• fenomena ini terlihat pada 2-3% pasien FL per tahun
• Terapi :
⚬ sama dengan DLBCL
⚬ sering diikuti oleh ASCT
LDH yang meningkat
Keterlibatan ekstranodal
Transformasi
menjadi limfoma
besar

24. 2. LYMPHOPLASMACYTIC LYMPHOMA &
WALDENSTROM'S MACROGLOBULINEMIA (WM)
⚬ Limfoma limfoplasmasiktik adalah neoplasma sel B lamban yang
terdiri dari limfosit kecil, limfosit plasmasitoid, dan sel plasma,
biasanya mengenai sumsum tulang
⚬ disebut WM jika terdapat paraproteinemia IgM terkait
￭ terutama mempengaruhi pasien yang lebih tua
￭ mutasi somatik MYD88 dan CXCR4 biasanya terjadi
NHL SEL B INDOLEN

25. 2. LYMPHOPLASMACYTIC LYMPHOMA &
WALDENSTROM'S MACROGLOBULINEMIA (WM)
⚬ Gejala dapat disebabkan oleh
￭ infiltrasi tumor (sumsum, limpa, hati, kelenjar getah bening),
￭ IgM paraprotein yang bersirkulasi (hiperviskositas, krioglobulinemia, penyakit hemolitik
agglutinin dingin)
￭ deposisi jaringan paraprotein IgM (neuropati, penyakit ginjal, amiloidosis).
• Pasien asimtomatik dapat diamati
• Terapi:
⚬ Rituximab (monoterapi)
⚬ atau Rituximab dikombinasikan dengan Kortikosteroid dan agen
sitotoksik seperti Siklofosfamid & Bendamustine
• Plasmaferesis direkomendasikan untuk pasien dengan gejala
hiperviskositas
NHL SEL B INDOLEN

26. 3. MARGINAL ZONE LYMPHOMA (MZL)
• Dibagi menjadi 3 subtipe:
⚬ MZL ekstranodal atau MALT
⚬ MZL nodal
⚬ MZL lien
• MZL sering menunjukkan hubungan dengan stimulasi
antigenik kronis oleh mikroba patogen atau autoantigen.
NHL SEL B INDOLEN

27. 3. MARGINAL ZONE LYMPHOMA (MZL)
NHL SEL B INDOLEN
• paling umum terjadi
• 30-40% berasal dari
lambung/usus
• jarang terjadi (<10% dari MZL)
• pasien biasanya datang
dengan:
⚬ penyakit nodal bulky
yang tersebar luas
⚬ status kinerja yang baik
⚬ tidak ada gejala B
⚬ keterlibatan sumsum
tulang (1/3 pasien)
⚬ infeksi hepatitis C (25%
kasus)
• terapi mirip dengan FL
• sangat jarang terjadi
• biasanya muncul dengan
splenomegali
• ditandai dengan adanya
limfosit vili dalam darah tepi
dan atau sumsum tulang
• terapi lini pertama:
⚬ monoterapi rituximab
⚬ atau splenektomi
• beberapa pasien hanya
rensponsif terhadap terapi
eradikasi virus Hepatitis C
MZL EKSTRANODAL (MALT) MZL NODAL MZL LIEN
• Berhubungan dengan infeksi H.pylori
• Terapi: eradikasi H.pylori
MALT GASTER
• Usus halus (Campylobacter jejuni)
• Kulit (Borrelia burgdorferi)
• Adneksa okuler (Chlamydia psittaci)
• Terapi: Radioterapi, Rituximab,
Kemoterapi
MALT NON-GASTER

28. 4. MANTLE CELL LYMPHOMA
• menyumbang 6% dari NHL
• Presentasi:
⚬ usia rata-rata 60-70 tahun, dominasi
pria
• Ciri molekuler: t(11;14), menyebabkan
ekspresi berlebih konstitutif dari cyclin
D1
• prognosis MCL lebih buruk dari Limfoma
Lamban lainnya
NHL SEL B INDOLEN
• Perawatan awal:
⚬ jika pasien fit:
￭ perawatan intensif: Sitarabin
dosis tinggi (HDAC)
• regimen MCL2 Nordic
Lymphoma Group (R-
maxi-CHOP bergantian
dangan HDAC)
￭ diikuti dengan kemoterapi
dosis tinggi dan ASCT
⚬ jika pasien kurang fit:
￭ Rituximab dengan
Bendamustine atau CHOP

29. LIMFOMA
NON-HODGKIN
SEL T

30. LIMFOMA NON-HODGKIN SEL T
• 15% dari semua NHL
• Dibagi 2:
⚬ Limfoma Non-Hodgkin Sel T Perifer (PTCL)
➢ 3 Subtipe:
⚬ limfoma sel T angioimunoblastik
⚬ limfoma sel besar anaplastik
⚬ PTCL yang tidak dispesifikasikan
⚬ Limfoma Non-Hodgkin Sel T Kulit (CTCL)

31. 1. LIMFOMA NON-HODGKIN SEL T PERIFER (PTCTL)
❑ Prognosis buruk (OS 5 tahun 32-49%)
❑ Perawatan awal:
✓ kemoterapi berbasis CHOP
❑ Perawatan lanjutan:
✓ Kemoterapi dosis tinggi
✓ ASCT
❑ Pengobatan Relaps
✓ Brentuximab vedotin, antibodi anti-CD30 amonoklonal yang dikonjugasikan
menjadi agen anti-tubulus yang manjur, telah terbukti sangat efektif untuk
mengobati PTCL positif CD30 yang relaps

32. 2. LIMFOMA NON-HODGKIN SEL T KULIT (CTCTL)
❑ Mycosis fungoides adalah jenis CTCL paling umum
❑ Presentasi heterogen, dapat muncul dengan eritroderma, infeksi oportunistik
berulang, limfadenopati umum, dan sel tumor yang bersirkulasi.
❑ Pilihan pengobatan tergantung pada stadium penyakit
✓ terapi yang diarahkan pada kulit (mis. kortikosteroid topikal, kemoterapi
topikal)
✓ terapi kombinasi, dengan fototerapi atau radioterapi untuk penyakit lokal.
✓ Penambahan kemoterapi sistemik, transplantasi, atau fotopheresis
ekstrakorporeal

33. KEADAAAN-
KEADAAN
KHUSUS
• Orang yang lebih tua
• HIV
• Kehamilan

34. ORANG YANG LEBIH TUA
• Pasien harus diawasi dengan hati-hati sebelum pengobatan
⚬ kemoterapi pada orang yang lebih tua dapat menghasilkan efek samping yang
berlebihan
• Pengobatan yang optimal memerlukan:
⚬ optimalkan fungsi kardiorespirasi
⚬ pemberian kortikosteroid sebelum kemoterapi untuk meningkatkan status
kinerja
⚬ dukungan growth factor untuk meminimalkan neutropenia
⚬ pertimbangan pengurangan dosis:
￭ R-mini-CHOP
￭ terapi yang ditargetkan

35. HIV
• Infeksi HIV meningkatkan risiko berkembangnya limfoma
• Pengobatan anti-HIV yang efektif sebagai tambahan terhadap
imunokemoterapi standar (misalnya R-CHOP dalam DLBCL)
menghasilkan tingkat kelangsungan hidup yang sebanding
dengan pasien HIV-negatif.

36. KEHAMILAN
• kemoterapi dan radioterapi harus dihindari pada trimester
pertama karena tingginya risiko malformasi kongenital
⚬ Setelah trimester pertama, hanya ada sedikit bukti yang
menunjukkan bahwa R-CHOP dapat diberikan dengan
aman, dengan pengawasan spesialis, atau pengobatan
dapat ditunda hingga setelah bayi lahir jika kondisi ibu
stabil
• Jika perawatan segera diperlukan, penghentian kehamilan
harus disarankan terlebih dahulu
• Menyusui harus dihindari saat ibu menjalani kemoterapi

37. TERIMAKASIH