Dokumen tersebut membahas berbagai penyakit ginjal yang menyebabkan sindrom nefrotik, seperti minimal change disease, focal segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis, diabetic nephropathy, dan systemic amyloidosis. Berbagai penyakit tersebut memiliki patofisiologi dan tatalaksana yang berbeda-beda.

1. SINDROM NEFROTIK
Samuel

2. Apa itu sindrom nefrotik?
● Sindrom nefrotik adalah suatu kumpulan tanda dan gejala yang
menunjukkan kerusakan pada glomerular filtration barrier.
● Kriteria diagnosis:

3. Etiologi

4. Patofisiologi
● Kerusakan membran basal
glomerulus, permukaan endotel,
atau podosit. Albumin adalah
konstituen utama dalam
proteinuria. Albumin membawa
muatan negatif bersih. Hilangnya
muatan negatif membran
glomerulus berperan penting
dalam menyebabkan albuminuria
● Albuminuria → hipoalbuminemia
→ penurunan tekanan osmotik
koloid plasma → peningkatan
filtrasi transkapiler air dalam
tubuh → perkembangan edema.

5. ● Berbagai kelainan koagulasi sering hadir dalam sindrom nefrotik. Tingkat
faktor V, VIII, α-macroglobulin, dan fibrinogen meningkat, sedangkan X, XI,
dan XII, penghambat aktivator plasminogen (PAI), dan antitrombin III
menurun. Jumlah trombosit cenderung meningkat, seperti agregasi
trombosit. Juga, bekuan yang terbentuk dalam pengaturan ini memiliki
struktur yang berubah (tertutup), yang membuatnya lebih tahan terhadap
fibrinolisis. Hasil akhirnya adalah pasien mengalami hiperkoagulabilitas,
dan mengalami peningkatan insiden trombus arteri dan vena

7. Minimal Change Disease
● Cytokine - mediated damage of podocytes
● Paling banyak di anak-anak
● Tidak ada kelainan yang terlihat dengan
pemeriksaan bahan biopsi dengan mikroskop
cahaya. Dengan mikroskop elektron,
perubahan GBM, dengan penipisan proses
kaki sel epitel, terlihat jelas.
● Immunofluorescence (-)

8. Minimal Change Disease
● Tatalaksana: prednison (4 minggu)
● Patients with frequent relapses or those who are steroid-dependent
may be treated with cyclophosphamide, chlorambucil, cyclosporine,
tacrolimus, or levamisol. Oral cyclosporine and tacrolimus carry the
risk of nephrotoxicity, especially in those treated for longer periods of
time.

9. Minimal Change Disease

10. Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
● Paling banyak kedua setelah MCD di anak-anak
● Patof: sclerosis of glomeruli → damage and loss
of podocytes → increase in mesangial matrix
● Dewasa paling sering
● Etiologi:
○ Mutasi pada gen yang menyandikan protein podosit
α-actinin 4, podocin, nephrin, transient receptor potential
channel, subfamili 6 (TRPC6), dan inverted formin-2
(IFN2).
○ refluks vesicoureteral, obesitas morbid, mieloma multipel,
obstruksi saluran kemih, nefropati analgesik, penolakan
transplantasi ginjal kronis, nefropati heroin, infeksi human
immunodeficiency virus (HIV), dan hilangnya massa
nefron secara substansial
○ Obat-obatan, seperti pamidronate, interferon, dan steroid

11. Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
● Pada FSGS, sedimen urin biasanya ditemukan
hematuria dan piuria, dan hingga 30% orang
dewasa dapat hadir dengan proteinuria
asimtomatik
● Tekanan darah umumnya meningkat, GFR
menurun, dan perkembangan gagal ginjal
progresif lambat adalah hal yang biasa terjadi.
● Sekitar 50% hingga 60% pasien mencapai
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) dalam
waktu 10 tahun sejak diagnosis awal.

13. Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
● Tatalaksana
○

14. Membranous Nephropathy
● Patofisiologi: Antibodi reseptor anti-fosfolipase A2
(antibodi anti-PLA2R) berikatan dengan PLA2R
(autoantigen dalam podosit glomerulus) dan dengan
demikian membentuk kompleks imun yang
mengaktifkan sistem komplemen, menyebabkan
cedera podosit.
● Penyakit ginjal primer yang paling umum yang
menyebabkan sindrom nefrotik pada orang dewasa
kulit putih.

15. Membranous Nephropathy
● Diagnosis
○ Penebalan dinding kapiler glomerulus yang seragam dan difus tanpa proliferasi sel
○ Ciri yang paling khas adalah adanya deposit imun subepitel pada EM. Deposit padat
elektron terbentuk in situ di GBM.
○ GBM terakumulasi di antara endapan, yang menciptakan tampilan spike. Seiring waktu,
membran basement meluas di atas endapan, membentuk dome.
○ Mikroskopi IF menunjukkan pola granular

17. Membranous Nephropathy
● Tatalaksana
○

18. Membranoproliferative Glomerulonephritis
● MPGN ditandai dengan proliferasi difus sel mesangial dengan perluasan
matriks mesangial atau sitoplasma ke dinding kapiler perifer, sehingga
menimbulkan gambaran yang menebal dan reduplikasi.
● MPGN dibagi menjadi tiga tipe yaitu MPGN tipe I, MPGN tipe II, MPGN tipe
III

20. MPGN TIPE I
● MPGN tipe I adalah bentuk paling umum dari penyakit ini, dikaitkan dengan endapan padat elektron
subendotel dan interposisi kapiler perifer yang ditandai dari sitoplasma dan matriks sel mesangial.
● Mikroskopi IF menunjukkan deposisi imunoglobulin, C3, dan C4 di glomerulus
● Klinis: Pasien mungkin datang dengan sindrom nefrotik, sindrom nefritik, tumpang tindih dari 2
sindrom ini, RPGN, atau dengan hematuria dan proteinuria asimtomatik. Hematuria makroskopis
episodik juga dapat terjadi. Tekanan darah umumnya meningkat, GFR menurun, dan anemia.
● Jalur komplemen klasik diaktifkan pada MPGN tipe I yang mengakibatkan penurunan konsentrasi
C4.
● Crescent glomerulus, hipertensi, penurunan GFR, dan proteinuria berat adalah tanda prognostik yang
buruk.
● Infeksi (nefritis shunt, malaria, endokarditis, hepatitis B dan C, dan HIV), limfoma sel B, SLE, penyakit
jaringan ikat campuran, penyakit sel sabit, penyakit deposisi imunoglobulin monoklonal (amiloidosis,
ringan/berat rantai deposisi penyakit), dan defisiensi α1-antitripsin juga terkait dengan MPGN tipe I
● Infeksi hepatitis C adalah penyebab paling umum.

21. MPGN TIPE II
● MPGN tipe II ditandai dengan deposit padat elektron intramembran dan sering
disebut dense deposit disease.Ada endapan konfluen seperti pita yang padat di
membran dasar glomeruli, tubulus, dan pembuluh darah.
● Pada MPGN tipe II, jalur komplemen alternatif diaktifkan untuk menurunkan
konsentrasi C3. Katabolisme perifer C3 meningkat oleh sirkulasi IgG yang dikenal
sebagai faktor nefritik C3 yang dapat menyebabkan peningkatan produk
degradasi C3 khususnya C3c.
● C3c memiliki afinitas untuk lamina densa GBM dan disimpan di sana.
Konsentrasi komplemen yang tertekan tidak berkorelasi dengan aktivitas
penyakit. Pasien-pasien ini umumnya resisten terhadap terapi.

22. MPGN TIPE III
● Endapan imun subendotel dan subepitel dan fragmentasi GBM ditemukan
pada MPGN tipe III. Hal ini terkait dengan nefropati IgA dan
Henoch-Schönlein purpura (HSP) dan jarang disebabkan oleh infeksi
hepatitis C. Lesi ini tidak responsif terhadap kortikosteroid.
● Endapan yang diamati dalam biopsi ginjal pasien dengan MPGN tipe III
terkait erat dengan konvertase yang distabilkan oleh faktor nefritik yang
bersirkulasi dan dengan hipokomplemenemia, menunjukkan bahwa NeFt
merupakan dasar untuk patogenesis MPGN tipe III

24. Treatment
Treatment strategies for idiopathic MPGN are controversial and have included
corticosteroids, immunosuppressives, antiplatelet regimens, plasma
exchange and biologic agents.

25. Diabetic Nephropathy
● Penderita diabetes tipe I dengan nefropati memiliki peningkatan mortalitas 50 kali lipat
dibandingkan mereka yang tidak mengalami nefropati. Nefropati pada diabetes melitus
tipe I jarang berkembang sebelum durasi penyakit 10 tahun, dan sekitar 40% penderita
diabetes tipe I mengalami proteinuria dalam waktu 40 tahun setelah onset penyakit.
● Glomeruli pada pasien dengan nefropati diabetik dapat menunjukkan suatu bentuk
glomerulosklerosis nodular yang dikenal sebagai penyakit Kimmelstiel-Wilson. Nodul
terbentuk di daerah perifer mesangium dan bisa tunggal atau multipel dan merupakan
hasil dari akumulasi membran basal atau cedera dari dilatasi mikroaneurismal dari
kapiler glomerulus.
● Glomerulosklerosis nodular dapat terjadi bersamaan dengan glomerulosklerosis difus.
Glomerulosklerosis difus, yang terjadi secara universal, dihasilkan dari pelebaran ruang
mesangial oleh peningkatan produksi matriks.

26. Patogenesis DN
● Cedera glomerulus pada diabetes mellitus berhubungan dengan keparahan dan durasi
hiperglikemia dan mungkin berhubungan dengan produk akhir glikosilasi lanjutan (AGEs).
Peningkatan konsentrasi glukosa serum menyebabkan glikosilasi serum dan protein
jaringan yang menghasilkan pembentukan AGE yang dapat berikatan silang dengan kolagen.
● Upregulasi TGF-β1 dan reseptornya kemungkinan memainkan peran penting dalam
hipertrofi sel ginjal dan stimulasi produksi matriks mesangial.
● Perubahan homeostasis faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dalam podosit juga
dapat berperan dalam patogenesis nefropati diabetik.
● Riwayat alami nefropati diabetik dibagi menjadi 5 tahap: (a) waktu diagnosis awal; (b)
dekade pertama (ditandai dengan hipertrofi ginjal dan hiperfiltrasi); (c) dekade kedua
dimanifestasikan oleh glomerulopati (mikroalbuminuria) tanpa adanya penyakit klinis; (d)
penyakit yang dapat dideteksi secara klinis (tanda dari tahap ini adalah proteinuria
dipstick-positif, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal yang progresif); dan (e) ESRD.

28. Patogenesis DN
● Stadium I—Pada awal diabetes melitus hampir semua pasien mengalami
perubahan fungsional, seperti peningkatan ukuran ginjal, mikroalbuminuria yang
berbalik dengan kontrol konsentrasi glukosa darah, dan peningkatan GFR yang
menurun dengan inisiasi terapi insulin pada sebagian besar pasien.
● Tahap II—GFR dapat meningkat, dan diperkirakan bahwa temuan ini memprediksi
perkembangan selanjutnya dari nefropati, tetapi hal ini tetap kontroversial.
Patogenesis hiperfiltrasi tidak jelas tetapi mungkin sebagian disebabkan oleh
hiperglikemia dan aktivasi RAAS. Pada awal diabetes melitus, biopsi ginjal
biasanya normal. Dalam waktu 1,5 sampai 2,5 tahun, penebalan GBM dimulai
pada hampir semua pasien. Tidak ada korelasi antara penebalan GBM dan fungsi
ginjal klinis. Ekspansi mesangial dimulai kira-kira 5 tahun setelah onset penyakit.

29. Patogenesis DN
● Tahap III—Tahap III bermanifestasi sebagai mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria adalah
tingkat ekskresi albumin antara 30 dan 300 mg/hari (20 hingga 200 μg/menit). Jumlah
ekskresi albumin ini berada di bawah tingkat sensitivitas dipstik urin. Mikroalbuminuria paling
baik memprediksi nefropati diabetik ketika progresif dari waktu ke waktu dan berhubungan
dengan hipertensi.
● Tahap IV—Tahap IV ditandai dengan adanya albuminuria positif dipstick (>300 mg/hari) dan
berhubungan dengan penurunan GFR bertahap yang lambat yang dapat menyebabkan ESRD.
Secara klasik, laju penurunan GFR dinyatakan 1 mL/menit/bulan, tetapi angka ini mungkin
sekarang mendekati 0,5 mL/menit/bulan atau kurang. Tingkat perkembangan dapat
diperlambat dengan terapi antihipertensi. Ini dapat menurun lebih lanjut dengan pengobatan
kombinasi dengan ACE inhibitor dan ARB.
● Tahap V—Ketika GFR terus menurun, ESRD dapat berkembang. Karena berhubungan dengan
neuropati otonom dan penyakit jantung, penderita diabetes sering mengalami gejala uremik
pada GFR yang lebih tinggi (15 mL/menit) daripada penderita nondiabetes.

32. Tatalaksana DN

35. Systemic Amyloidosis
● Amiloidosis disebabkan oleh lipatan protein yang tidak normal. Protein ini
dapat menggumpal dan membentuk endapan amiloid. Endapan terkumpul
di organ dan jaringan dan dapat menyebabkan kerusakan organ dan
masalah kesehatan, termasuk penyakit ginjal
● Amyloid deposition in glomeruli → mesangial expansion → nodular
sclerosis

36. Diagnosis Amyloidosis
● Diagnosis dipastikan dengan pewarnaan khusus (Congo red, thioflavin-T)
dan EM. Endapan amiloid memiliki karakteristik apple-green birefringence di
bawah cahaya terpolarisasi dengan pewarnaan Kongo merah. Ditemukan 8
sampai 12-nm fibril noncabang pada EM

38. AL Amiloid
● Pada amiloidosis primer (AL amiloid) fibril terdiri dari residu asam amino
N-terminal dari bagian variabel rantai ringan monoklonal. Rantai ringan Lambda
lebih sering membentuk fibril amiloid (75%) daripada rantai ringan kappa (25%).
● Amiloid primer umumnya melibatkan jantung, ginjal, dan saraf tepi. Sebagian
besar pasien memiliki paraprotein yang terdeteksi dalam serum atau urin (90%).
● Prognosis buruk dengan kelangsungan hidup rata-rata kurang dari 2 tahun dan
hanya 20% kelangsungan hidup 5 tahun. Penyakit jantung, disfungsi ginjal, dan
fibrosis interstitial pada biopsi ginjal berhubungan dengan prognosis yang lebih
buruk.

39. Terapi AL Amiloid
● Tujuan terapi adalah untuk mengurangi produksi rantai cahaya dengan kemoterapi.
● Kombinasi melphalan dan deksametason paling sering digunakan dengan stabilisasi
fungsi ginjal dan peningkatan keterlibatan sistem organ pada beberapa pasien.
Thalidomide (atau lenalidomide) dan deksametason (sendiri atau dalam kombinasi
dengan siklofosfamid) digunakan pada mereka yang kambuh setelah transplantasi sel
punca melphalan-deksametason atau hematopoietik. Namun, rejimen ini diperumit oleh
beberapa toksisitas.
● Bortezomib (dengan atau tanpa deksametason) dapat menjadi pilihan bagi pasien yang
tidak dapat mentolerir melphalan-deksametason dan mereka yang kambuh setelah
respons yang berhasil terhadap terapi first line. H

40. AA Amyloid
● Pada amiloidosis sekunder (AA amiloid) fibril terdiri dari N-terminus protein A terkait amiloid
serum A.
● Peradangan kronis (rheumatoid arthritis, penyakit radang usus, bronkiektasis, pecandu heroin
(yang menyuntikkan secara subkutan)), beberapa keganasan ( Penyakit Hodgkin dan karsinoma
sel ginjal), dan demam mediterania familial merangsang produksi hati dari protein A yang
berhubungan dengan amiloid serum, suatu reaktan fase akut. Monosit dan makrofag mengambil
protein dan membelahnya menjadi fragmen yang lebih kecil yang disebut protein AA (komponen
utama fibril amiloid sekunder).
● Koreksi proses inflamasi atau infeksi dapat memperbaiki proteinuria pada pasien dengan
amiloidosis sekunder. Colchicine dalam dosis tinggi efektif pada pasien dengan demam
Mediterania familial. Mereka dengan fungsi ginjal yang diawetkan lebih cenderung merespons
dengan penurunan proteinuria.

41. Aβ Amyloid
● Protein β-amyloid (Aβ) merupakan inti dari plak serebral yang ditemukan
pada penyakit Alzheimer serta amiloid yang disimpan di dinding pembuluh
darah serebral pada individu dengan penyakit ini. Protein Aβ adalah
peptida 4000-dalton yang diturunkan oleh proteolisis dari glikoprotein
transmembran yang jauh lebih besar, yang disebut protein prekursor
amiloid.

44. Nonamyloid fibrillary disease
● Penyakit ini, glomerulonefritis fibrillary dan immunotactoid glomerulonephritis
hanya didiagnosis dengan biopsi ginjal. Berbagai pola mikroskop cahaya
dijelaskan, termasuk glomerulonefritis proliferatif difus, proliferasi mesangial,
glomerulonefritis membranosa, dan MPGN. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
EM.
● Pada glomerulonefritis fibrillary, fibril rata-rata berdiameter 20 nm dan tersusun
secara acak. Mikroskop IF positif untuk rantai ringan IgG, C3, dan kappa dan
lambda. Glomerulonefritis fibriler bertanggung jawab atas lebih dari 90%
nonamyloid fibrillary disease.

45. Immunotactoid Glomerulonephritis
● Ditandai dengan fibril berukuran 30 hingga 50 nm.
● Pada mikroskop cahaya MPGN tipe I atau pola proliferatif difus paling umum. Jika mikroskop
positif untuk IgG. IgM, IgA, C3, dan C1q juga dapat terlihat. Beberapa pasien memiliki sirkulasi
paraprotein dan hypocomplementemia sering hadir.
● Penyakit ini memiliki asosiasi dengan leukemia limfositik kronis, limfoma sel B, hepatitis C,
cryoglobulinemia, dan SLE
● Pasien dengan deposit fibrillar nonamyloid biasanya datang dengan sindrom nefrotik, hematuria
mikroskopis, hipertensi, dan penurunan GFR yang progresif.
● Tidak ada terapi yang terbukti efektif, meskipun kortikosteroid, siklofosfamid, dan siklosporin
telah digunakan. Beberapa menganjurkan menyesuaikan terapi berdasarkan pola mikroskop
cahaya. Ada tingkat kekambuhan yang tinggi setelah transplantasi ginjal.

46. Diffuse proliferative glomerulonephritis
● Glomerulonefritis proliferatif difus (DPGN) adalah bentuk histologis yang
umum dan serius dari cedera ginjal yang sering terlihat pada mereka yang
menderita penyakit autoimun.
● Dapat berkembang menjadi RPGN dan jika tidak tepat waktu didiagnosis
dan diobati, dapat berakhir sebagai penyakit ginjal stadium akhir.
● Etiologi glomerulonefritis proliferatif difus berasal dari jenis dan lokasi
endapan yang terlihat pada biopsi ginjal; penyakit yang paling sering
dikaitkan adalah lupus eritematosus sistemik (SLE). Kelas IV lupus
nephritis menunjukkan pola difus pada pemeriksaan mikroskopis.

47. Patofisiologi Diffuse proliferative
glomerulonephritis
● Biasanya melibatkan pengendapan kompleks imun (kompleks antigen-antibodi), yang mengaktifkan jalur
klasik sistem komplemen. C1q mengalami perubahan konformasi yang menghasilkan pembentukan C3
convertase yang memecah C3 menjadi C3a dan C3b. Sistem komplemen teraktivasi dan faktor kemotaktik
seperti C3a, C5a, dan IL-8 merekrut sel polimorfonuklear dan leukosit. Ini melepaskan interleukin seperti IL-6,
tumor necrosis factor-alpha, dan interferon-gamma yang menyebabkan kerusakan sel.
● Trombosit yang teraktivasi menyebabkan proliferasi mesangial. Kompleks imun adalah kombinasi DNA,
anti-dsDNA ubiquitin, dan protein lain dalam DPGN yang terkait dengan lupus nephritis. Di tempat lain deposisi
komplemen seperti C3 dan C4 berhubungan dengan penyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis,
polymyositis, dan dermatomyositis.
● Mekanisme cedera lainnya melibatkan pembentukan antibodi langsung terhadap rantai kolagen-IV alfa-3
seperti yang terlihat pada penyakit anti-GBM dan pengendapannya di ruang subepitel. Ini merusak membran
dasar yang menyebabkan hilangnya muatan negatif yang mengakibatkan proteinuria.
● Dalam bentuk penyakit yang lebih lanjut, crescent shape terbentuk (kombinasi sel epitel, makrofag aktif, dan
fibrin); menyebabkan pemusnahan pembuluh darah kecil yang menyebabkan nekrosis dan sklerosis.
Vaskulitis dikaitkan dengan adanya nekrosis fibrinoid di dalam dinding pembuluh darah glomeruli.

48. Patologi
● Ciri khas: wire-loop
● Deposit ini dapat berada di ruang subepitel, subendotel, atau intramembran. Dalam beberapa
kasus, ada keterlibatan ruang tuboreticular. Temuan imunofluoresensi menunjukkan etiologi
DPGN seperti pada penyakit anti-GBM, ini menunjukkan endapan linier di sepanjang membran
dasar, sementara di tempat lain menunjukkan endapan granular kompleks imun.
● Pewarnaan juga menunjukkan adanya imunoglobulin, fibrin, atau komplemen atau tidak adanya
ini, seperti yang terlihat pada DPGN terkait ANCA pauci-imun. Ini juga dapat menunjukkan
imunoglobulin mana yang ada seperti pada imunoglobulin IgA yang terlihat pada nefropati IgA
atau IgG4 atau IgG1 yang terlihat lebih umum pada DPGN yang terkait dengan nefritis lupus atau
IgG, IgM, C3, dan C1q yang terlihat pada orang lain. Temuan biopsi ginjal juga menceritakan
tentang kronisitas, keparahan, dan tingkat kerusakan ginjal

50. Diagnosis
● Hitung darah lengkap menunjukkan kemungkinan anemia dan jumlah
trombosit yang rendah diikuti dengan tes fungsi ginjal dengan peningkatan
kreatinin serum (0,4 mg/dl di atas batas atas), kadar nitrogen urea darah,
dan analisis urin positif untuk sedimen urin: sel darah merah dan gips, sel
darah putih, granular casts merupakan indikasi patologi glomerulus.
● Kadar komplemen serum (C3 dan C4) membantu menentukan etiologi;
tingkat rendah dikaitkan dengan adanya SLE, cryoglobulinemia, dan
etiologi infeksi.

51. Tatalaksana DPGN
● Penyakit yang lebih ringan dengan proteinuria rentang non-nefrotik ringan, kadar kreatinin serum
normal, dan eGFR normal dapat diobati secara konservatif dengan hanya penghambat ACE
dengan tindak lanjut rutin 3 hingga 6 bulan untuk menilai perkembangan penyakit.
● Penghambat statin juga ditambahkan karena peningkatan laju aterosklerosis dan kemungkinan
keterlibatan jantung yang terlihat pada mereka yang menderita penyakit ginjal kronis (CKD).
● Pasien dengan penyakit glomerulus derajat berat, hematuria, hipertensi, peningkatan kreatinin
serum, dan penurunan eGFR diobati dengan kortikosteroid 1 mg/kg/hari dengan dosis
maksimum 60 hingga 80 mg/hari selama 12 hingga 16 minggu.
● Dosis steroid kemudian diturunkan secara bertahap. Jika pasien tidak responsif terhadap steroid
atau tidak dapat mentolerirnya, maka penghambat kalsineurin seperti tacrolimus (0,04 hingga
0,08 mg/kg/hari) dapat ditambahkan.

52. Tatalaksana IDAI

53. Tatalaksana IDAI

58. PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID
● Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada kontraindikasi.
Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon
● TERAPI INSIAL= Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi
steroid sesuai dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2
mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/ hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis
prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan).
Prednison dosis penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4
minggu pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis
awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi.
Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan
sebagai resisten steroid.

59. TERAPI INISIAL

60. PENGOBATAN SN RELAPS
● diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu)
dilanjutkan dengan dosis alternating selama 4 minggu. Pada pasien SN
remisi yang mengalami proteinuria kembali ≥ ++ tetapi tanpa edema,
sebelum pemberian prednison, dicari lebih dahulu pemicunya, biasanya
infeksi saluran nafas atas. Bila terdapat infeksi diberikan antibiotik 5-7 hari,
dan bila kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan
pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ ++ disertai
edema, maka diagnosis relaps dapat ditegakkan, dan prednison mulai
diberikan

62. PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU
DEPENDEN STEROID
1. Steroid jangka panjang
Pada anak yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi dengan
prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis 1,5 mg/kgbb secara alternating. Dosis ini kemudian
diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu. Penurunan dosis tersebut dilakukan sampai
dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5 mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut
dosis threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan.
Bila relaps terjadi pada dosis prednison antara 0,1 – 0,5 mg/ kgbb alternating, maka relaps tersebut
diterapi dengan prednison 1 mg/ kgbb dalam dosis terbagi, diberikan setiap hari sampai terjadi remisi.
Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi 0,8 mg/kgbb diberikan secara alternating, kemudian
diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu, sampai satu tahap (0,2 mg/kgbb) di atas dosis prednison pada
saat terjadi relaps yang sebelumnya atau relaps yang terakhir.
Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgbb alternating, tetapi < 1,0 mg/kgbb
alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasikan dengan levamisol selang sehari
2,5 mg/kgbb selama 4-12 bulan, atau langsung diberikan siklofosfamid (CPA).

63. PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU
DEPENDEN STEROID
2. Levamisol → terbukti efektif sebagai steroid sparing agent. Levamisol diberikan
dengan dosis 2,5 mg/kgbb dosis tunggal, selang sehari, selama 4-12 bulan. Efek
samping levamisol adalah mual, muntah, hepatotoksik, vasculitic rash, dan
neutropenia yang reversibel.
3. Sitostatika
Obat sitostatika yang paling sering digunakan pada pengobatan SN anak adalah
siklofosfamid (CPA) atau klorambusil. Siklofosfamid dapat diberikan peroral dengan
dosis 2-3 mg/kgbb/ hari dalam dosis tunggal. Klorambusil diberikan dengan dosis 0,2
– 0,3 mg/kg bb/hari selama 8 minggu

64. PENGOBATAN SN RELAPS SERING ATAU
DEPENDEN STEROID
4. Siklosporin (CyA) → Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan
pengobatan steroid atau sitostatik dianjurkan untuk pemberian siklosporin
dengan dosis 4-5 mg/kgbb/hari (100-150 mg/m2 LPB).
5. Mikofenolat mofetil (mycophenolate mofetil = MMF) Pada SNSS yang tidak
memberikan respons dengan levamisol atau sitostatik dapat diberikan MMF.
MMF diberikan dengan dosis 800 – 1200 mg/m2 LPB atau 25-30 mg/kgbb
bersamaan dengan penurunan dosis steroid selama 12 - 24 bulan

65. PENGOBATAN SN DENGAN KONTRAINDIKASI
STEROID
● Bila didapatkan gejala atau tanda yang merupakan kontraindikasi
steroid, seperti tekanan darah tinggi, peningkatan ureum dan atau
kreatinin, infeksi berat, maka dapat diberikan sitostatik CPA oral
maupun CPA puls.
● Siklofosfamid dapat diberikan per oral dengan dosis 2-3 mg/kg bb/hari
dosis tunggal, maupun secara intravena (CPA puls).
○ CPA oral diberikan selama 8 minggu.
○ CPA puls diberikan dengan dosis 500 – 750 mg/m2 LPB, yang dilarutkan dalam 250
ml larutan NaCL 0,9%, diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7 dosis,
dengan interval 1 bulan (total durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan).

66. PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

67. PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

68. PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

69. PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

70. PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

71. PEMBERIAN OBAT NON-IMUNOSUPRESIF
UNTUK MENGURANGI PROTEINURIA

72. TAMBAHAN RENCY

73. RANGKUMAN TATALAKSANA
● Edukasi :
○ Kebutuhan protein 1,5-2 g/kgBB/hari
○ Kebutuhan garam 1-2 g/kgBB/hari ⇒ indikasi = pasien edema
○ Edukasi orangtua ⇒ pasien SN setelah terapi dengan kortikosteroid dinyatakan sebagai
pasien imunokompromais (≥20 mg/hari selama ≥14 hari) ⇒ hanya boleh diberikan vaksin
virus mati selama 6 minggu, seperti polio
● Diuretik (indikasi = edema berat)
○ Furosemide 1-3 mg/kgBB/hari + spironolakton 2-4 mg/kgBB/hari
■ Pastikan sebelum pemberian pasien tidak hipovolemia
■ Pada pemaiakan loop diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan
elektrolit kalium dan natrium darah
○ Diuretik refrakter ⇒ infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgBB selama 2-4 jam lalu
berikan furosemid 1-2 mg/kgBB IV atau 20 ml/kgBB secara pelan 10 tetes/menit untuk
mencegah kompresi jantung

75. TERAPI INISIAL (FD+AD)
● Sindrom nefrotik full dose terapi kortikosteroid ⇒ prednisone 60 mg/m2
LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/hari) diberikan selama 4
minggu pertama
● Bila remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan 4 minggu kedua ⇒
alternative dose terapi kortikosteroid ⇒ prednisone 40 mg/m2 LPB (⅔ dari
dosis awal) atau 1,5 mg/kgBB/hari, secara alternating (selah=ng sehari),
1x sehari setelah makan pagi
● Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi,
pasien dinyatakan resisten steroid

76. STEROID JANGKA PANJANG
● Setelah dosis AD tetapi pasien SN relaps → lanjutkan pengobatan AD
dengan dosis AD diturunkan bertahap 0,2 mg/kgBB setiap 2 minggu ⇒
penurunan dosis dilakukan sampai dosis terkecil tidak menimbulkan
relaps
● Pemberian steroid jangka panjang dapat dipertahankan 6-12 bulan

77. TAMBAHAN OBAT LAIN
Bila terjadi keadaan :
1. Relaps pada AD rumatan 1
mg/kgBB, atau
2. Dosis rumat <1 mg/kgBB tetapi
disertai
a. ESO steroid yang berat
b. Pernah relaps dengan gejala berat
antara lain hipovolemia, trombosis
dan sepsis
● Levamisol 2,5 mg/kgBB single dose,
selang sehari selama 4-12 bulan
● Sitostatika
○ Siklofosfamid PO 2-3 mg/kgBB/hari
single dose
○ Siklofosfamid IV 500-750 mg/m2 LPB
yang dilarutkan dalam 250 mL larutan
NaCl 0,9% diberikan selama 2 jam
(dalam 1 bulan diberikan 7 dosis) ⇒
dengan durasi pemberian 6 bulan
○ Klorambusil 0,2-0,3 mg/kgBB selama 8
minggu

80. TAMBAHAN OBAT LAIN
● Siklosporin 4-5 mg/kgBB/hari
● Mikofenolat mofetil (MMF) 25-30 kgBB bersamaan dengan penurunan
dosis steroid selama 12-24 bulan

81. KONTRAINDIKASI STEROID
● KI steroid = TD tinggi, peningkatan ureum atau kreatinin, infeksi berat
● Siklofosfamid PO 2-3 mg/kgBB/hari single dose
● Siklofosfamid IV 500-750 mg/m2 LPB yang dilarutkan dalam 250 mL
larutan NaCl 0,9% diberikan selama 2 jam (dalam 1 bulan diberikan 7
dosis) ⇒ dengan durasi pemberian 6 bulan

82. ● Siklofosfamid
● Siklosporin
● Metilprednisolon
PENGOBATAN SN RESISTEN STEROID

84. PENGOBATAN PROTEINURIA
● ACEi dan ARB MOA = menurunkan ekskresi protein di urin melalui
penurunan tekanan hidrostatik dan mengubah permeabilitas glomerulus
● ACEi memiliki efek renoprotektor melalui penurunan sintesis transforming
growth factor (TGF)-β1 dan plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 ⇒
sitokin yang berperan dalam glomerulosklerosis

85. INDIKASI BIOPSI GINJAL
● Pada presentasi awal
○ Awitan sindrom nefrotik pada usia <1 tahun atau lebih dari 16 tahun
○ Terdapat hematuria nyata, hematuria mikroskopik persisten atau kadar komplemen C3
serum yang rendah
○ Hipertensi menetap
○ Penurunan fungsi ginjal yang tidak disebabkan oleh hipovolemia
○ Tersangka sindrom nefrotik sekunder
● Setelah pengobatan inisial
○ SN resisten steroid
○ Sebelum memulai terapi siklosporin