Клинич.случай Геворкян А.С.

1. КЛИНИКА ОАО «МЕДИЦИНА»

2. Клинический случай
по пациенту П.
Врач-офтальмолог-хирург
Армине Сейрановна Геворкян
Член Российского общества катарактальных и
рефракционных хирургов (RSCRS) и Европейского
общества катарактальных и рефракционных
хирургов ESCRS
2Клинический случай

3. Анамнез заболевания
• Госпитализирован 28.07.2015 г.
• Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза и
отсутствие зрения слева.
• Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2012 года, когда после перенесенного острого
приступа глаукомы зрение левого глаза было утрачено.
В апреле 2015 г. после приступа глаукомы резко ухудшилось зрение
правого глаза. Пациент за медицинской помощью не обращался.
В мае 2015 г. был госпитализирован в КГБ №15 им. О.М. Филатова по
экстренным показаниям, где находился на стационарном лечении с
08.05.2015 по 20.05.2015 с диагнозом: острый приступ
глаукомы правого глаза. В стационаре получил консервативное и
лазерное лечение. Был выписан с рекомендацией поддержания
гипотензивного режима глазными каплями.
3Клинический случай

4. Анамнез заболевания
В ОАО Медицина впервые обратился 27.05.2015 г. в амбулаторном порядке.
При осмотре: повышенное внутриглазное давление до 54 мм рт. ст. и зрение справа
(неправильная светопроекция).
Проведена коррекция терапии:
- диуретики (диакарб 1 таб 1р/день по схеме);
- коагулянты (дицинон 12,5% 2.0 в/м);
- бета-адреноблокаторы + бензоламид местно (азарга по 1 кап 2 р/день);
- простагландины (ксалатан по 1 кап перед сном);
- альфа-блокаторы (альфаган по 1 кап 2р/день);
- НСПВП местно (неванак по 1 кап 2 р/день).
Повторный осмотр пациента 15.06.2015 г.: снижение ВГД до 26 мм рт. ст., острота зрения справа -
движение руки у лица.
Рекомендовано продолжение консервативного лечения по той же схеме до 20.07.2015 г., после
чего провести консилиум врачей-офтальмологов для решения вопроса о дальнейшей тактике
ведения больного.
Перечень обследований в рамках МЭС, необходимых для возможного проведения операций,
представлен пациенту; исследования выполнены в поликлинике по месту жительства.
4Клинический случай

5. Сопутствующая патология
• В анамнезе: Гипертоническая
болезнь II ст., гипертрофия левого
желудочка, дилятация левого предсердия,
риск 3, ХСН 1, нарушение проводимости по
типу блокады передней ветви левой ножки
пучка Гиса. ХОБЛ?
5Клинический случай

6. Сопутствующая патология
• Консультирован кардиологом ОАО
«Медицина» 20.07.2015 г., назначено лечение:
капотен 25 мг под язык при гипертоническом кризе.
• Рекомендован контроль АД, проведение ЭХОКГ, по
итогам обследования – повторная консультация.
• 20.12.2015 г. произведена эхокардиография,
повторно осмотрен кардиологом, лечение
скорректировано.
Заключение: с учетом низкого риска оперативного
вмешательства противопоказаний к проведению
операции нет.
6Клинический случай

7. Объективно
STATUS OCULORUM
• VIS OD: движение руки у лица н/корр
• VIS OS: 0
• OD = 29 мм рт. ст (на полном гипотензивном режиме), OS - не измеряется
(васкуляризированное бельмо роговицы).
• Биомикроскопия: веки не изменены, конъюнктива справа: корнеальная
инъекция
• Роговица справа умеренно выраженный десцементит (не исключается после
перенесенного приступа), слева - тотальное, васкуляризированное бельмо, в
связи с чем визуализация более глубоких структур глаза невозможна
• Передняя камера справа щелевидная
• Радужная оболочка: справа очаги дистрофии, выраженный рубиоз за счет
неоваскуляряных сосудов
• Зрачок: справа - неполные синехии, зрачковая реакция отсутствует
• Хрусталик справа: тотальное помутнение во всех слоях
• Глазное дно не офтальмоскопируется
• АД 125/80 мм рт. ст.
7Клинический случай

8. Офтальмологический
диагноз
Правый глаз:
закрытоугольная субкомпенсированная
оперированная (состояние после лазерной
трабекулэктомии) глаукома IV ст., состояние
после перенесенного острого приступа
глаукомы, осложненная катаракта;
Левый глаз:
терминальная глаукома (тотальное бельмо
роговицы).
8Клинический случай

9. Тактика ведения
больного:
оперировать или нет?
9Клинический случай

10. Консилиум
• Для принятия решения о возможном хирургическом
лечении и уточнения дальнейшей тактики
ведения пациента проведен консилиум
в составе: д.м.н., профессора Кожухова А.А, старшего
врача отделения Косарева О.А, лечащего врача
Геворкян А.С.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ консилиума: учитывая низкую
эффективность консервативного лечения и интенсивное
помутнение хрусталика правого глаза принято решение
в пользу хирургического вмешательства:
комбинированная операция - факоэмульсификация
катаракты с имплантацией ИОЛ с антиглаукомной
операцией.
10Клинический случай

11. Оперативное лечение от 28.07.2015 г.
Операция: ультразвуковая факоэмульсификация
катаракты с имплантацией гибкой ИОЛ (Acrysof
IQ+20,5д) с синустрабекулэктомией.
• После имплантирования ИОЛ, началось
интраокулярное кровотечение неоваскулярных сосудов
радужки.
• На ЭК-мониторе зафиксировано повышение АД до
190/110 мм рт. ст.
• В операционную вызван анестезиолог, проведено
лечение – пентамин, снижение АД в течение 10 мин до
125/80 мм рт. ст.
• Операция была продолжена и завершена в условиях
нормального АД.
11Клинический случай

12. Первые сутки после операции
• Во время осмотра и перевязки
оперированного глаза выявлена гифема
(взвесь крови в передней камере глаза),
скорректировано местное лечение, назначена
рассасывающая, противовоспалительная,
противоотечная терапия местно, парентерально и в
виде субконъюнктивальных и парабульбарных
инъекций;
• Проводился контроль АД, динамическое
наблюдение дежурного врача;
• За время наблюдения - АД в пределах 120-130/80
мм рт. ст.
12Клинический случай

14. Вторые сутки после
операции
• Нарастание гифемы до 1/3 передней камеры
глаза, умеренный отек роговицы
• Зафиксировано повышение АД до 170/100 мм
рт. ст. в связи с чем назначена консультация
терапевта, назначена гипотензивная терапия
(капотен 25 мг, сульфат магния 25% 5.0 в/м
однократно, лозап 50 мг 1 таб утром), на фоне
чего отметилось снижение АД до 130/80 мм
рт. ст.
14Клинический случай

15. Третьи сутки после
операции
• Сохраняется гифема до 1/3 передней
камеры глаза, нарастающий отек
роговицы.
• Показана операция: вымывание гифемы передней
камеры правого глаза с интравитреальным
введением препарата Луцентис.
• 31.07.2015 г. произведена операция.
• Во время вечернего осмотра: передняя камера
чистая, отек роговицы спал. АД 130/80 мм рт. ст.
15Клинический случай

16. Состояние при
выписке
• На следующий день (01.08.2015 г.) во время
осмотра определяется положительная
динамика в виде отсутствия отека роговицы,
отсутствия гифемы, ВГД 19 мм рт. ст, АД 130/80 мм
рт. ст.
• Проведен контроль ЭКГ, повторная консультация
кардиолога с целью коррекции терапии.
• Принято решение о выписке пациента из
стационара с дальнейшим наблюдением
офтальмолога, терапевта, кардиолога в
поликлинике по месту жительства.
16Клинический случай

17. Ведение пациента на
амбулаторном этапе
• Следующий осмотр пациента в ОАО
«Медицина» проходих 04.08.2015 г.
• В офтальмологическом статусе: VISUS OD =
0.01 (появилось предметное зрение и
силуэты вдалеке до 5 метров ), ВГД
компенсировано 18 мм рт. ст.
• С 05.09.2015 г. по настоящее время
пациент находится под контролем
офтальмолога по месту жительства.
17Клинический случай