1. ШКОЛА КЛИНИЦИСТА
12
№ 1–2 (614–615) 24 января 2013 г.
Алгоритм обследования пациента
с циррозом печени
Л.В. ТАРАСОВА, 1. Установка этиологии цирроза (сбор соединяющей грудино-ключичное сочле- ной и декомпенсированной фазах цирроза
доктор медицинских наук, доцент кафе- анамнеза) — злоупотребление алкоголем, нение с концом XII ребра. Селезеночная печени.
дры госпитальной терапии № 1 с курсом хронические вирусные гепатиты В, С, D, тупость располагается между IX и XI 5. Выявление и оценка степени портальной
фтизиатрии медицинского факультета
аутоиммунный гепатит, холестатические ребрами, ее поперечник составляет 6 гипертензии:
Чувашского государственного университета
им. И.Н. Ульянова, главный гастроэнте- заболевания печени, наследственные см. Длинник селезенки перкутируют по а) компенсированная стадия:
ролог Минздравсоцразвития Чувашской заболевания печени, митральные пороки X ребру, он не превышает 8 см. — выраженный метеоризм, жидкий стул;
Республики, заведующая Республиканским сердца, недостаточность трехстворчатого Пальпация селезенки проводится в поло- — расширение вен на боковых поверхно-
гастроэнтерологическим центром клапана, хроническое легочное сердце, кон- жении больного на правом боку, при глу- стях живота, передней брюшной стенке;
стриктивный перикардит, миксома правого боком вдохе. Подбородок больного следу- — увеличение диаметра воротной вены
предсердия и др. ет плотно прижать к груди, правую ногу более 12 мм и недостаточное расширение
согнуть в колене, левую вытянуть. При ее во время вдоха, по данным УЗИ брюш-
Ц
2. Физикальное обследование — оцен- субкомпенсированном циррозе печени ной полости;
ирроз печени (ЦП) — диффузный ка поведения (вялый, раздражительный, начинает пальпироваться нижний полюс б) субкомпенсированная стадия:
воспалительный процесс в печени, агрессивный), осмотр кожных покровов селезенки, при декомпенсированном — указанные признаки, а также:
характеризующийся нарушением ее (окраска, наличие телеангиоэктазий, циррозе она выступает из-под реберной — варикозное расширение вен нижней
архитектоники в результате фиброза и обра- геморрагий, следов расчесов). дуги на 4—5 см. После кровотечения из трети пищевода (определяется при ФЭГДС
зования узлов регенерации, который прогрес- Перкуссия печени позволяет определить варикозно расширенных вен пищевода или рентгеноскопии пищевода и желудка);
сирует, несмотря на прекращение действия границы печени. Нижняя граница абсо- селезенка может уменьшиться в размерах. — спленомегалия, умеренный гиперспле-
этиологических факторов. Термин «цирроз» лютной тупости печени в горизонтальном Полиорганность поражения и многообра- низм;
происходит от греческого слова kirrhos, положении больного при нормостениче- зие проявлений требуют от врача умения в) декомпенсированная стадия:
означающего оранжевый или цвета загара, ской форме грудной клетки проходит по выделять основные клинические и лабора- — спленомегалия со значительным гипер-
и суффикса «оз», означающего состояние, линии axillaris anterior dextra на X ребре, торные синдромы, наиболее характерные спленизмом;
введен Р. Лаэннеком (1819). Цирроз печени по линии medioclavicularis dextra — по для цирроза печени (табл. 1 и 2). — геморрагический синдром;
является конечной стадией ряда хронических нижнему краю правой реберной дуги, по Частота выявления и степень выражен- — изолированный асцит или сочетание
заболеваний печени, часто проявляется жел- линии parasternalis dextra на 2 см ниже ности клинических симптомов зависит от асцита с отеками стоп, голеней, бедер,
тухой, портальной гипертензией и варикозно края правой реберной дуги, по линии стадии развития, компенсации, а также нередко в сочетании с цирротическим
расширенными венами пищевода, асцитом, mediana anterior на 3—6 см ниже края частично от этиологии ЦП и увеличива- гидротораксом и гидроперикардом;
печеночной энцефалопатией и в конечном мечевидного отростка грудины. Границы ется с нарастанием продолжительности — расширение венозных коллатералей:
счете печеночной (печеночно-клеточной) левой доли печени определяются в санти- заболевания. В ряде случаев у больных ЦП 1) расширение параумбиликальных вен
недостаточностью. метрах по линии parasternalis sinistra вниз отсутствуют клинические проявления, и («голова медузы»);
Диагностика ЦП основывается на резуль- от края реберной дуги и влево от этой болезнь выявляется случайно. 2) варикозное расширение вен пищевода
татах клинико-инструментальных и морфо- линии (по ходу реберной дуги). Размеры и кардиального отдела желудка;
логических исследований. При этом наруше- печеночной тупости между верхней и 3. Выявление синдрома гиперспленизма 3) варикозное расширение верхних пря-
ние долькового строения, выявление узлов нижней границами составляют по линии (усиление и извращение нормальной мокишечных вен;
регенерации и фиброзных тяжей является axillaris anterior dextra — 10—12 см, по функции селезенки). В общем анализе 4) портальная гастро-, энтероколопатия
основополагающим в диагностике ЦП. Однако линии medioclavicularis dextra — 9—11 см, крови панцитопения (снижение количе- (катаральная, эрозивная — по данным
у большей части больных проведение пункци- по линии parasternalis dextra — 8—10 см. ства эритроцитов, тромбоцитов и лей- ФЭГДС, ФКС, RRS);
онной биопсии, как и лапароскопии, оказыва- При пальпации печень чаще увеличена, коцитов). Чаще всего степень тяжести 5) расширение воротной, селезеночной вен
ется недоступным из-за большого количества край плотный, «шнуркообразный», болез- гиперспленизма коррелирует со сплено- и реканализация пупочной вены, по данным
противопоказаний для их проведения. В этой ненный при застойной печени, присоеди- мегалией. УЗИ брюшной полости.
связи в общемедицинской практике целесо- нении холангита, гнойных осложнений. Для оценки степени компенсации заболевания
образно использовать следующий алгоритм Селезенку следует перкутировать в поло- 4. При биохимическом исследовании используется индекс тяжести цирроза печени
обследования пациента с ЦП. жении больного на правом боку по линии, крови изменения более выражены в актив- по системе Чайлда—Пью (табл.3).
Таблица 1. Клинические синдромы при циррозе печени Таблица 2. Лабораторные синдромы при циррозе печени
Синдром Клинические проявления Лабораторные Характеристика
синдромы
Тошнота различной степени выраженности, горечь во рту, вздутие
Диспепсический живота, усиливающееся после приема жирной пищи, чередование АсАТ (N 28—125 нмоль/сл)
запоров и поносов АлАТ (N до195 нмоль/сл)
Цитолиз ЛДГ (N 220—1100 нмоль/сл)
Дискомфорт, тяжесть в области эпигастрия, правого подреберья
(при умеренной гепатомегалии), усиливающиеся после еды. Сывороточное железо (N 11,6—31,3 мкмоль/л)
Болевой Интенсивная боль, чаще постоянного характера (при выраженной Витамин В 12 (N 0,074—0,516 нмоль/л)
гепатомегалии вследствие растяжения Глиссоновой капсулы)
Конъюгированный билирубин (N 2,2—5,1 мкмоль/л)
Раздражительность, головная боль, бессонница ночью, ЩФ ( 0,5—1,3 ммоль/чл)
Астеновегетативный Холестаз
сонливость днем γГТП (N 250—1770 нмоль/сл)
Похудание, атрофия мышц конечностей, Холестерин (N 3,64—6,76 ммоль/л)
Гипотрофический снижение мышечного тонуса и силы
Общий белок (N 65—85 г/л)
Поликлональная
Телеангиоэктазии, лакированный язык, пальмарная эритема, гаммапатия Глобулины (β и γ) (N β = 8—14%; γ = 12—19%)
Малых печеночных карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и (иммунодепрессии)
признаков губ, гинекомастия и уменьшение оволосения у мужчин, атрофия IgA, IgG, IgM, осадочные коллоидные пробы
половых органов, сладковатый печеночный запах изо рта
Альбумины (N 52—65%)
Недостаточность
Желтушное окрашивание кожи и склер становится заметным на синтетической Протромбиновый индекс (N 100%)
Желтушный глаз при увеличении билирубина более 35 мкмоль/л функции печени
Холестерин 
Зуд кожных покровов, следы расчесов на коже; ксантомы и
ксантелазмы в области век, ушных раковин, на локтях; «жирный», Аммиак (N 11—35 мкмоль/л)
полуоформленный стул, мажущий унитаз; признаки дефицита Печеночная Общий азот (N 2,28—3,93 ммоль/л)
Холестаза жирорастворимых витаминов (снижение сумеречного зрения, гиперазотемия
сухость кожных покровов, половая слабость у мужчин, нарушение Фенолы, индикан, ароматические аминокислоты
менструального цикла у женщин) (фенилаланин, тирозин)
Геморрагические высыпания на коже, кровоподтеки, носовые, Источник: автор
Геморрагический десневые, ректальные, желудочные, пищеводные кровотечения
Накопление жидкости в брюшной полости, в плевральных
полостях, полости перикарда. Таблица 3. Классификационные признаки стадии компенсации цирроза
Отечно-асцитический При синдроме сдавления нижней полой вены асцит печени (ЦП) по системе Чайлда—Пью (Child—Pugh)
сопровождается отеком нижних
конечностей. Максимальное проявление — анасарка Баллы
Признаки
Развитие коллатерального кровообращения — портокавальных 1 2 3
анастомозов (в кардиальной части желудка и брюшной части
пищевода; между верхними геморроидальными венами, средними Протромбиновое время, с 1—4 >4—6 >6
Портальной и нижними; ветвями воротной вены и венами передней брюшной Билирубин, мкмоль/л <34 34—51 >51
гипертензии стенки). Кровотечение из варикозно расширенных вен.
Асцит. Спленомегалия (возникает как системная реакция Альбумин, г/л >35 35—28 <28
ретикулогистиоцитарной ткани)
Асцит Нет Мягкий Напряженный
Изменение сознания, интеллекта, поведения,
Энцефалопатии Энцефалопатия Нет Стадия 1—2 Стадия 3—4
нейромышечные нарушения
Снижение почечного кровотока при циррозе печени. Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child—Pugh: ЦП класса А (компенсированный)
Гепаторенальный Характеризуется олигурией, резким снижением Na мочи до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) 7—9 баллов, ЦП класса С
(менее 10 мэкв/л) (декомпенсированный) 10—15 баллов.
Источник: автор Источник: автор
12 20.02.2013 14:42:26