1. PERAWATAN ENDODONTIK PADA GIGI DENGAN
NEKROSIS PULPA DAN RESORPSI APIKAL AKAR
EKSTERNAL YANG PARAH DALAM SATU KALI
KUNJUNGAN: APAKAH MUNGKIN?
LAPORAN KASUS
Ricardo Machado, Emanuely da Silva Chrun, Luiz Fernando Tomazinho dan
Lucas da Fonseca Roberti Garcia mempertimbangkan kemungkinan perawatan
endodontik dari gigi dengan pulpa nekrosis dan inflamasi resorpsi apikal akar
eksternal yang parah dalam satu kali kunjungan
Resorpsi akar dikenali dari fungsi tidak beraturan antara sel-sel blastic dan
clastic, yang secara normal bertanggung jawab untuk pemeliharaan dan
remodelling jaringan pendukung periodontal. Kondisi ini dapat menyebabkan
kehilangan gigi dari aktivitas sel yang tidak terkontrol, jika perawatan yang adekuat
tidak diberikan (Andreasen, 1985).
Terutama dalam hubungan dengan Inflamasi resorpsi apikal akar eksternal,
beberapa penelitian telah menunjukkan korelasi positif antara penyakit ini, nekrosis
pulpa dan kehadiran dari lesi periradikular (Campos et al, 2013; Vier-Pelisser et al,
2013). Dengan demikian, melakukan perawatan endodontik yang baik dapat
mengurangi proses inflamasi resorpsi apikal akar eksternal dengan menetralisir
kandungan mikrobiologi dan menghambat kerja sel clastic (Barratto-Filho et al,
2009).
Pendapat bahwa diperlukan beberapa kali kunjungan agar populasi mikroba
benar-benar dapat dikurangi pada sistem saluran akar yang terkontaminasi masih
menjadi perdebatan di antara para peneliti (Kvist et al, 2004; Molander et al, 2007;
Paredes-Vieyra, Enriquez,2012). Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa
penelitian klinis dan meta-analisis telah dilakukan untuk membandingkan
perawatan endodontik dengan dan tanpa penggunaan medikasi intrasaluran akar,
2. dan dilaporkan bahwa terdapat hasil yang hampir sama antara kedua perawatan
tersebut (Kvist et al, 2004; Molander et al, 2007; Soltanoff, 1978). Namun
demikian, sampai dengan hari ini, tidak terdapat bukti ilmiah yang meyakinkan
mengenai kebutuhan penggunaan medikasi intrasaluran akar pada kasus nekrosis
pulpa, lesi periradikular, dan resorpsi apikal pada akar yang mengalami inflamasi.
Oleh karena itu, tujuan dari artikel ini adalah untuk melaporkan suatu kasus
klinis pada gigi dengan nekrosis pulpa, lesi periradikular, dan resorpsi apical pada
akar yang mengalami inflamasi, di mana perawatan endodontik dilakukan pada satu
kali kunjungan. Follow-up dilakukan 6 bulan kemudian, dan terdapat penyembuhan
yang cukup baik.
Jadi, tujuan dari artikel ini adalah untuk melaporkan kasus klinis dari sebuah
gigi dengan nekrosis pulpa, lesi periradikular dan resorpsi akar apikal inflamasi
yang parah, dimana perawatan endodontik dilakukan dalam sekali kunjungan.
Follow-up 6 bulan berikutnya menunjukkan tanda-tanda perbaikan yang jelas.
Laporan Kasus
Seorang pria berusia 24 tahun dirujuk ke departemen spesialis endodontik
pada universitas Inga, UNINGA, Rio Branco, AC, Brazil, untuk analisis gigi 36.
Pasien mengalami nyeri dan pembengkakan pada area gigi tersebut beberapa bulan
sebelumnya. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebuah lesi karies yang luas dan
tambalan sementara dengan material restorasi sementara. Analisis radiografis
menunjukkan hubungan antara material restorasi sementara dengan kamar pulpa,
lesi periradikular di dalam kedua akar, dan resorpsi akar apikal inflamasi yang parah
di dalam akar distal (Gambar 1a).
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan radiografis, ditentukan bahwa
perawatan endodontik harus dilakukan. Di awal perawatan, gigi di anestesi dengan
Articaine 4% dan Adrenaline 1:100000 (DFL Industria e Comercio), diikuti dengan
pemasangan rubberdam. Kemudian, bahan restorasi sementara dan lesi karies besar
dihilangkan dengan Spherical 1016 dan bur Endo Z (KG Sorensen) yang dipasang
3. pada high speed (Extra Torque 605C, Kavo). Empat orificium saluran akar
ditemukan dengan probe endodontik (MB, ML, DB, DL) dan dipreparasi dengan
bur Gates Glidden nomor 2 (Dentsply Sirona). Kemudian setiap saluran akar di
irigasi menggunakan sodium hipoklorit 2.5% (Formula & Acao) sebanyak 2.5 ml.
Setelah itu, Panjang kerja di dapatkan pada -0.5 mm (saluran akar mesial) dan -1.0
mm (saluran akar distal) dari titik yang diindikasikan oleh apex locator (Mini Apex
Locator, Sybronendo) sebagai 0.0.
Glide path dibuat secaa manual pada saluran akar bagian mesial dengan K-
file ukuran 15 dan 20 (Dentsply/Mailllefer) dan di ikuti dengan preparasi
menggunakan dua sistem full sequence technique (VDW). Ukuran saluran akar
bagian distal membutuhkan preparasi manual menggunakan K-file ukuran 60
(Dentsply, Maillefer). Patensi dari saluran dipertahankan dengan menggunakan K-
file ukuran 20 (Dentsply, Maillefer) sampai ke foramen. Saluran akar di irigasi
setiap pergantian file dengan 2,5 ml sodium hipoklorit 2,5% dan irigasi akhir
menggunakan 2,5 ml EDTA 17% (Formula&Ação) selama 3 menit untuk
menghilangkan smear layer.
Saluran akar dikeringkan dengan absorbent paper cones
(dentsply/Maillefer) dan diobturasi dengan gutta percha cones (dentsply/maillefer)
dan sealer 26 (dentsply/Maillefer) (gambar 1b), menggunakan teknik kompaksi
lateral.
6 Bulan setelah perawatan pasien kembali untuk follow up dan tidak ada
rasa nyeri atau tanda dan gejala yang relevan.
Pemeriksaan radiografi menunjukkan bukti jelas adanya perbaikan jaringan
dan proses resorpsi yang terhenti (gambar 1c)
4. Gambar 1a-1c: (a) Radiografi periapikal awal gigi 36, menunjukkan lesi periapikal di kedua akar,
dan resorpsi akar apikal yang parah di akar distal (dilingkari); (B) gigi 36 setelah pengisian sistem
saluran akar; (c) radiografi setelah follow-up enambulan, dengan bukti yang jelas tentang
perbaikan jaringan dan proses resorptif yang terhenti (panah)
Diskusi
Karena tidak tampak adanya bukti trauma pada gigi, disharmoni oklusal dan
penyakit sistemik yang berhubungan relevan pada laporan kasus ini, maka dapat
disimpulkan bahwa proses resorpsi inflamasi yang parah ini berkembang dari lesi
karies pada pulpa yang nekrosis dan penyakit periradikuler. Nekrosis pada jaringan
pulpa menginisiasi kolonisasi dan proliferasi dari mikroorganisme dalam sistem
saluran akar, menginduksi inflamasi periradikuler, yang mendorong aktivitas sel
klastik, dan selanjutnya, memicu osseus dan proses resorpsi.
Beberapa penelitian telah menyarankan untuk memakai kalsium hidroksida
sebagai pengobatan intracanal dalam kasus apikal terbuka yang disebabkan oleh
tahap apeksogenesis yang tidak sempurna, over intrumentasi dan/atau resorpsi
apikal (Mente et al, 2009; Mente et al, 2013). Sebagai tambahan terhadap efek
mikrobial, bahan ini berperan sebagai physical-chemical barrier. Mencegah
proliferasi dari mikroorganisme residual, infeksi ulang pada saluran akar dari
mikroorganisme yang berasal dari kavitas dalam rongga mulut, dan invaginasi dari
jaringan granulasi pada area yang reabsorbed (resorspsi ulang) oleh dinding dari
saluran akar. Lebih jauh lagi, kalsium hidroksida mampu meningatkan nekrosis dari
sel resorpsi yang hadir di dalam Howship’s lacunae, dengan demikian dapat
menetralkan sel asam. Mencegah peleburan (dissolution) dari mineral dalam
5. saluran akar, dan membuat daerah tersebut tidak sesuai untuk asam hydrolase
(Mohammadi, Dummer, 2011; Saad, 1989).
Penyembuhan resorpsi akar eksternal yang melibatkan sementum dan
dentin, yang disebabkan oleh periodontitis apikalis membutuhkan rekrutmen dari
sel-sel progenitor. Odontoblast yang menghasilkan dentin hanya dapat dibedakan
berdasarkan pulpa dentin stem cell dan stem cell dari papilla apikal. Pada gigi
dewasa yang mengalami periodontitis apikalis, pulpa gigi benar-benar hancur dan
papilla pada apical sudah tidak ada lagi. Selain itu stem cell atau sel progenitor yang
terdapat pada ligamen periodontal dan tulang alveolar tidak dapat lagi
berdiferensiasi menjadi odontoblast. Oleh karena itu dentin pada akar yang telah
teresorpsi oleh proses inflamasi tidak dapat diregenerasi oleh odobtoblas sehingga
tidak terjadi pembentukan dentin.
Dentin akar yang terarbsorbsi diperbaiki oleh sementum dan bukan oleh
dentin (Lindskog, Blomlof, Hammarstrom, 1987). Mekanisme perbaikan oleh
formasi sementum, masih belum jelas asalnya dari sementoblast atau molekul yang
terkait dengan rekrutmen dan diferensiasi (Grzesik, Narayanan, 2002). Asal
mulainya sementoblast berasal dalam ligamen periodontal (biasanya dalam lokasi
paravaskular) atau endosteum (Liu et al, 1997; McCulloch, 1993). Dalam
penyembuhan jaringan periradikular, ligamen periodontal pada sel-sel yang
berdekatan dengan daerah akar yang affectedmungkin mulai mengalami proliferasi
dan mengisi daerah di mana ligamen periodontal dan sementum yang berubah atau
hilang karena inflamasi. Telah diketahui bahwa matriks sementum dan molekul
yang terkait dapat merekrut stem pembentuk sementum/sel progenitor dalam
ligamen periodontal (Grzesik, Narayana, 2002), dan bahwa matriks dentin juga
dapat memberi sinyal stem cell progenitor dalam ligamen periodontal (Diekwisch,
2001) untuk berdiferensiasi menjadi sementoblast. Awalnya, progenitor
sementoblast telah dipilih, mungkin oleh integrin spesifik dan melalui bentuk
sinyal (Grzesik, Narayanan, 2002; Wu et al, 1996). Kemudian, sel yang dipilih
menempel ke permukaan akar dan diaktifkan oleh growth faktor sebelum terpisah
dalam matriks sementum dan dentin, dan dilepaskan sebagai konsekuensi dari
6. resorpsi akar. Faktor-faktor ini termasuk protein morfogenetik tulang, mengubah
growth factor beta, insulin growth factor 1, dan epidermal growth factor (Grzesik,
Narayanan, 2002; MacNeil, Somerman, 1999). Sementum yang baru terbentuk
biasanya menutupi area akar tempat sementum dan dentin yang sebelumnya hilang
(Ricucci et al, 2014)
Tampaknya jauh lebih ' memungkinkan secara biologis ' bahwa imunologi
kompleks akan aktif setelah dilakukan pembersihan dan proses pembentukan
saluran akar, tidak hanya atau setelah menggunakan kalsium hidroksida. Pernyataan
ini didasarkan pada tidak adanya perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
tingkat keberhasilan perawatan pada gigi nekrotik dengan visualisasi radiografis
lesi periradicular dengan atau tanpa penggunaan kalsium hidroksida sebagai obat
intracanal (Molander et al, 2007; ParedesVieyra, Enriquez, 2012; Penesis et al,
2008).
Atas dasar pemikiran ini, diputuskan bahwa perawatan endodontik yang
tepat dapat diselesaikan dalam satu kali kunjungan, berdasarkan kepastian bahwa
dapat dilakukan pembersihan dan pembentukan saluran akar yang benar, dan semua
saluran akar bisa benar kering setelah fase cleaning and shaping saluran akar.
Keberhasilan perawatan ini diamati setelah enam bulan, di mana tidak ada
rasa sakit, tidak ada sinus tract, pembengkakan atau ketidaknyamanan dari pasien.
Meskipun diperkirakan bahwa perlu dilakukan studi klinis acak untuk
membandingkan hasil pengobatan endodontik untuk gigi dengan pulp nekrosis, lesi
periradikular dan peradangan berat pada apikal akar, kasus klinis yang terkait dalam
artikel ini menunjukkan kelayakan melakukan perawatan endodontik untuk kasus
ini dalam satu kunjungan.
