Download to read offline
![ВИЧ и менструальный циклВИЧ и менструальный цикл
Имеется относительно мало данных о том,
как сильно меняется выделение вируса в
половых путях женщин с ВИЧ в
зависимости от периода менструального
цикла
Среди женщин с вирусовыделением
наибольшее количество ВИЧ
обнаруживается сразу после менструации,
постепенно снижаясь ко дню овуляции
(Curlin ME, Leelawiwat W, Dunne EF. и др. «Cyclic changes in HIV shedding from the female genital
tract during the menstrual cycle» J Infect Dis. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print])](https://image.slidesharecdn.com/random-140610053036-phpapp02/85/slide-34-320.jpg)
Uploaded byФонд "ФОКУС-МЕДИА"
Сексуальная жизнь при ВИЧ // Степанова Екатерина
Документ обсуждает особенности сексуальной жизни и репродуктивного здоровья людей с ВИЧ, включая проблемы, связанные с самостигмой, страхами и гинекологическими заболеваниями. Рассматриваются основные методы контрацепции, способы снижения риска передачи ВИЧ и рекомендации для женщин о репродуктивном здоровье. Подчеркивается важность антиретровирусной терапии (АРТ) для снижения вирусной нагрузки и предотвращения передачи ВИЧ.
More Related Content
Similar to Сексуальная жизнь при ВИЧ // Степанова Екатерина
Сексуальная жизнь при ВИЧ // Степанова Екатерина
- 1. Сексуальная жизнь приВИЧ Степанова Екатерина к.м.н., врач-инфекционист ГАУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения РеспубликиТатарстан», консультант сайта ARVT.ru Минск, 8.06.2014г.
- 2. Рождение детей Получение удовольствия Секс– важная составляющая нашей жизни, от которой во многом зависит качество этой самой жизни
- 3. Что мешаетЧто мешает сексуальнымотношениям при ВИЧ?сексуальным отношениям при ВИЧ? Самостигма: ◦ Чувство вины и отсутствие энергии ◦ Неспособность расслабиться ◦ Отсутствие удовольствия ◦ Страх быть отвергнутой «Женские» болезни Страхи: ◦ Страх заразить партнера или инфицироваться самой (в дискордантной паре) ◦ Страх заражения ребёнка (я не могу иметь детей)
- 4.
- 5. Женская репродуктивная системаЖенскаярепродуктивная система
- 6. Женская репродуктивная системаЖенскаярепродуктивная система
- 7. Частота гинекологических проблемЧастотагинекологических проблем
- 8. Причины высокой частотыПричинывысокой частоты гинекологических проблемгинекологических проблем Общие с ВИЧ пути передачи Иммуносупрессия, вызванная ВИЧ
- 9. Кандидозный вульвовагинитКандидозный вульвовагинит «молочница»«молочница» Имеетрецидивирующее течение (4 и более рецидива в год) Нужно выделение возбудителя и определения чувствительности к антимикотикам, т.к. инфекция бывает вызвана не Candida albicans, а другими грибками, либо нечувствительной к флуконазолу и клотримазолу флорой
- 10. Герпетическая инфекцияГерпетическая инфекция РеактивацияВПГ-2 происходит при усилении размножения ВИЧ, в то время как при супрессии ВПГ-2 отмечается снижение ВН в секрете половых путей и в грудном молоке, а также уменьшение темпа прогрессирования ВИЧ-инфекции Рецидивирующее течение Необходимо лечение ацикловиром (внутрь) АРВТ уменьшает частоту и тяжесть эпизодов высыпаний (CDC, 2006)
- 11. Воспалительные заболеванияВоспалительные заболевания органовмалого тазаорганов малого таза Часто микст-инфекция (вплоть до ЦМВ и MBT) Более тяжёлое и длительное течение заболевания Хронизация, рецидивирование процесса Может не быть лейкоцитоза Трудности выбора терапии, неэффективность консервативной терапии Чаще хр. сальпингит, реже хр. эндометрит и тубовариальные образования
- 12. Папилломавирусная инфекцияПапилломавирусная инфекция Большаяраспространенность в сравнении с популяцией Более длительная персистенция Более высокая вирусная нагрузка Большее распространение онкогенных штаммов
- 13. Рак шейки маткиРакшейки матки Встречается чаще Относится к СПИД-ассоциированным заболеваниям Хуже реагирует на терапию Необычные области метастазирования Более высокий уровень летальности
- 14. Зависимость клинического теченияЗависимостьклинического течения от уровняот уровня CDCD4-лимфоцитов4-лимфоцитов У женщин с нормальным ИС частота гинекологических заболеваний не должна отличаться от общей популяции Иногда частые «женские» заболеванияИногда частые «женские» заболевания могут являться показаниями к АРВТмогут являться показаниями к АРВТ
- 15. ВИЧ и менопаузаВИЧи менопауза
- 16. ВИЧ и остеопорозВИЧи остеопороз
- 17. Что делатьЧто делать длярепродуктивного здоровья?для репродуктивного здоровья? Проходить профилактические осмотры у гинеколога не реже 1 раза в год ◦ при наличии жалоб и чаще Обязателен не просто осмотр врача акушера-гинеколога, но и ◦ Мазок на «степень чистоты» ◦ Кольпоскопия ◦ УЗИ органов малого таза ◦ Мазок на онкоцитологию или биопсия (при наличии эрозии)
- 18.
- 19. О чем нужноОчем нужно позаботиться при сексе?позаботиться при сексе? Защита от нежелательной беременности Защита от заболеваний, передающихся половым путём Защита партнёра от передачи ВИЧ-инфекции
- 20. Виды контрацепцииВиды контрацепции Смотритевидео http://youtu.be/9IS-j3zCjVc Естественный – воздержание, календарный метод, прерванный половой акт Химический – спермициды. Уничтожает сперматозоиды Гормональный – ОК, мини-пили, горм. кольца и пластыри. Препятствует образованию яйцеклеток Механический – презервативыпрезервативы, колпачки, диафрагмы. Препятствует попаданию сперматозоидов Хирургический – стерилизация
- 21. Аборт –Аборт – НЕсредство контрацепции!НЕ средство контрацепции! медикаментозный аборт мини-аборт медицинский аборт
- 22. Осложнения абортаОсложнения аборта Ранниеосложнения: ◦ Разрыв стенки матки, повреждение шейки матки ◦ Кровотечение, нарушение свертываемости ◦ Инфицирование матки Поздние осложнения: ◦ Гормональные нарушения ◦ Эндометриоз ◦ Бесплодие ◦ Осложнения течения беременностей (внематочные, выкидыши)
- 23. Лучший выбор приВИЧ-инфекции?Лучший выбор при ВИЧ-инфекции? Защита от инфекций, передающихся половым путем Защита от ВИЧ-инфекции Защита от беременности
- 24. Мифы и правдаМифыи правда Почему презервативы защищаютПочему презервативы защищают МИФ: Презерватив не защищает от ВИЧ- инфекции, потому что размер пор латекса больше, чем размер вируса ПРАВДА: Презерватив защищает потому что: ◦ Метод двойного нанесения латекса ◦ Поверхностное натяжение жидкости
- 25. Почему презервативыПочему презервативы НЕзащищают?НЕ защищают? Неправильное использование Неправильное хранение
- 26. Предконтактная профилактикаПредконтактная профилактика ВСША рекомендована ПКП: ◦ Любому человеку, имеющему сексуальные отношения с ВИЧ+ ◦ Гетеросексуалам, не находящимся во взаимно моногамных отношениях с ВИЧ- и имеющим незащищенный секс с партнерами с высокими рисками ВИЧ-инфекции Рекомендован тест на ВИЧ до начала ПКП и каждые 3 месяца на фоне Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2014 Clinical Practice Guideline, cdc.gov
- 27. Вагинальные кольцаВагинальные кольца Вагинальныекольца, содержащие АРВ препараты: ◦ ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы дапивирин (dapivirine, TMC120) ◦ и/или блокатор ко-рецепторов CCR5 маравирок (Целзентри) – пока НЕУДАЧА Chen BA и др. «Safety and pharmacokinetics/pharmacodynamics of dapivirine and maraviroc vaginal rings» 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 41.
- 28. Бытовые аварийные ситуацииБытовыеаварийные ситуации Обращение в СПИД-центр
- 29. Рекомендации CDC 2013 ПКПдолжна быть начата в течение 72 часов после риска ПКП предполагает прием двух или трех АРВ средств в течение 28 дней Предпочтительный режим для ПКП: ◦ ралтегравир (Исентресс) 400 мг 2 р/д ◦ тенофовир (Виреад) 300 мг 1 р/д ◦ эмтрицитабин (Эмтрива) 200 мг 1 р/д
- 30. РИСК ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧРИСКЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ В ДИСКОРДАНТНЫХ ПАРАХВ ДИСКОРДАНТНЫХ ПАРАХ
- 31. Вероятность передачи ВИЧВероятностьпередачи ВИЧ при однократном контакте (%)при однократном контакте (%) Форма контакта Вероятность передачи Незащищенный анальный половой контакт (пассивный партнер) 0,5 Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой 0,1 Незащищенный вагинальный половой контакт (женщины) 0,15-1,01 Незащищенный анальный половой контакт (активный партнер) 0,065 Незащищенный вагинальный половой контакт (мужчины) 0,001-0,15 Незащищенный оральный половой контакт (пассивный партнер) 0,01 Незащищенный оральный половой контакт (активный партнер) 0,005
- 32. Риск заражения женщинывышеРиск заражения женщины выше
- 33. Риск передачи приполовомРиск передачи при половом контакте возрастает при:контакте возрастает при: Высокой вирусной нагрузкеВысокой вирусной нагрузке Травматичном половом акте (наличие крови) Наличии других заболеваний, передающихся половым путем Контакте во время менструации
- 34. ВИЧ и менструальныйциклВИЧ и менструальный цикл Имеется относительно мало данных о том, как сильно меняется выделение вируса в половых путях женщин с ВИЧ в зависимости от периода менструального цикла Среди женщин с вирусовыделением наибольшее количество ВИЧ обнаруживается сразу после менструации, постепенно снижаясь ко дню овуляции (Curlin ME, Leelawiwat W, Dunne EF. и др. «Cyclic changes in HIV shedding from the female genital tract during the menstrual cycle» J Infect Dis. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print])
- 35. РИСКИРИСКИ в гомосексуальных женскихпарахв гомосексуальных женских парах Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США в марте опубликовал данные о случае передачи ВИЧ-инфекции в гомосексуальной женской паре из Техаса «Likely Female-to-Female Sexual Transmission of HIV — Texas, 2012» 14.03.2014,cdc.gov Генотипирование ВИЧ в данной паре исключает вероятность передачи инфекции от другого человека
- 36. ИсследованиеИсследование HPTN052HPTN052 При назначении АРВТ вдискордантных парах риск передачи ВИЧ снижается многократно ◦ 1 случай в группе, получавших АРВТ ◦ 27 случаев – в группе с отсроченным началом терапии Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, at al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):493-505. Вирусологические связанные случаи передачи ВИЧ Отсроченное Раннее Лет после рандомизации Имеют риск заражения Раннее Позднее
- 37. Исследование PARTNER 767 пар(586 гетеро и 308 МСМ пар), оценочное число половых актов в гетеропарах – 280000, в гомо – 164000 ВИЧ+ получали АРВТ (ВН менее 200) Зафиксированы случаи ВИЧ у ВИЧ- партнера, однако, генотипирование показало, что источник инфицирования - не партнер, включенный в исследование ИТОГ: нет ни одного случая передачи ВИЧ от партнера с неопределяемой ВН
- 38. Лечение как профилактикаЛечениекак профилактика АРВТ эффективно подавляет вирусную нагрузку как в крови, так и в генитальном тракте Уже к 48 неделе терапии ВИЧ не обнаруживался в генитальном тракте 84% женщин и 94% мужчин, к 96 неделе – у 84% женщин и 97% мужчин (A5185s Team, Fiscus SA, Cu-Uvin S, Eshete AT. и др. «Changes in HIV-1 Subtypes B and C Genital Tract RNA in Women and Men After Initiation of Antiretroviral Therapy» Clin Infect Dis. 2013 Apr 16.)
- 39. Вирусная нагрузка вспермеВирусная нагрузка в сперме 306 образцов семенной жидкости Все получали АРВТ более полугода, ВН в плазме крови – неопределяемая РНК ВИЧ обнаружена в 23 образцах (7,5%), чаще у тех, кто получал ИП ◦ ИП создают меньшие концентрации в урогенитальном тракте, чем ННИОТ Есть разница ВН в образцах, собранных с разницей в один час Ferraretto X. и др. «Timing of intermittent seminal HIV-1 RNA shedding in patients with undetectable plasma viral load under combination antiretroviral therapy» PLOS ONE 9(3)
- 40. Интенсификация АРВ-режимов для очисткиспермы от ВИЧ 13 мужчин (МСМ) – АРВТ + маравирок и ралтегравир (иАРТ), 25 мужчин – АРВТ ВИЧ в плазме через 2 недели – 1 из 13 (иАРТ) vs 6 из 26 (АРВТ) (p=0,036) ВИЧ в сперме – 15% (иАРТ) vs 48% (АРВТ) (p=0,048) ВН в сперме более 5000 коп/мл – у 16% (АРВТ) и у 8% (иАРТ) Пациент с неопределяемой ВН в плазме крови (иАРТ) – ВИЧ в сперме 14 мес.
- 41.
- 42. Как зачать исохранитьКак зачать и сохранить ВИЧ-отрицательный статус?ВИЧ-отрицательный статус? ВИЧ у женщины ВИЧ у мужчины
- 43. ВИЧ+ женщина иВИЧ- мужчинаВИЧ+ женщина и ВИЧ- мужчина Полное исключение риска инфицирования – инсеминация в домашних или медицинских условиях
- 44. ВИЧ- женщина ВИЧ+мужчинаВИЧ- женщина ВИЧ+ мужчина Полное исключение риска – только процедура очистки спермы с последующим ПЦР контролем
- 45. Тактика при выборепаройТактика при выборе парой естественного зачатияестественного зачатия Обследование обоих партнеров на ИППП, у акушера-гинеколога, у уролога- андролога Начало АРВТ для ВИЧ+ партнера, независимо от уровня CD4-лимфоцитов После 6 месяцев неопределяемой вирусной нагрузки – естественное зачатие в день овуляции Прием ВИЧ- женщиной ПреКП или ПостКП
- 46. Особое внимание кВИЧ- женщинеОсобое внимание к ВИЧ- женщине Если зачатие произошло, то особенно важно избегать инфицирования женщины в дальнейшем Все последующие контакты – только с использованием презерватива ИФА ВИЧ (помним о периоде "окна") ПЦР ДНК (через 14 дней после окончания ПКП, если она применялась)
- 47. Риски при АРВТи ПКПРиски при АРВТ и ПКП Риск инфицирования 0 на 100 человеко- лет для гетеросексуальных пар с репродуктивными намерениями, при: ◦ подавлении репликации ВИЧ в плазме у мужчины ◦ использовании ПКП у ВИЧ-отрицательных женщин в периоды попыток зачатия Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M и др. «Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV- positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy» PLoS One. 2013;8(2):e55747. Epub 2013 Feb 13 Vernazza PL, Graf I, Sonnenberg-Schwan U и др. «Preexposure prophylaxis and timed intercourse for HIV-discordant couples willing to conceive a child» AIDS. 2011 Oct 23;25(16):2005-8
- 48. Протоколы ФНМЦ 2012ПротоколыФНМЦ 2012
- 49. Грудное вскармливание ВИЧ-Грудноевскармливание ВИЧ- женщиной из дискордантной парыженщиной из дискордантной пары Возможно: ◦ При отсутствии рисков в паре ◦ При отрицательных анализах на ВИЧ, исключающих период «окна» Консультирование!!!
- 50. Нужно ли предохраняться,Нужноли предохраняться, если ВИЧ у обоих?если ВИЧ у обоих? НУЖНО!НУЖНО! Существует риск ре-инфекции Повторное заражение другими «мутантами» ВИЧ Это повышает нагрузку на иммунную систему
- 51. ЭКО при ВИЧЭКОпри ВИЧ ВИЧ-инфекция в бессимптомной стадии не является противопоказанием для ЭКО Приказ Минздрава России от 30 августа 2012 года №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
- 52.
Editor's Notes
- #8 Женская репродуктивная система состоит из внутренних и наружных половых органов. Вход во влагалище окружен половыми губами, в глубине влагалища располагается шейка матки – участок, связывающий матку и влагалище. Матка – орган, в котором происходит вынашивание плода. С обеих сторон от матки расположены маточные трубы – они соединяют матку и яичники. В яичниках происходит созревание яйцеклеток. Важно, что «запас» яйцеклеток закладывается у девочки с самого рождения. Поэтому важно беречь свой организм от воздействия вредных веществ и желательно не упускать самый репродуктивный возраст (до 30 лет).
- #13 Антиретровирусная терапия уменьшает частоту и тяжесть эпизодов высыпаний, хотя возможно бессимптомное выделение вируса (CDC, 2006). По данным недавно проведенных исследований, реактивация ВПГ-2 происходит при усилении репликации ВИЧ (Rebbaprada, 2007), в то время как при супрессии ВПГ-2 отмечается снижение вирусной нагрузки ВИЧ в секрете половых путей и в грудном молоке, а также уменьшение темпа прогрессирования ВИЧ-инфекции (Nagot, 2008; Drake, 2011; Reynolds, 2011)
- #23 Что такое контрацепция? Это защита женщины от нежелательной беременности. Для чего она нужна? Рождение детей иногда бывает невозможным по социальным, медицинским или прочим причинам… В таком случае необходима контрацепция. Средства контрацепции разделяются на несколько видов: барьерные, химические, гормональные (в том числе выделяющие гормоны механические), внутриматочные спирали, стерилизация. Надежность средства контрацепции - это вероятность не забеременеть в течение года, если постоянно (и правильно) применять это средство контрацепции. Это не вероятность забеременеть при однократном половом акте. Например, надежность 98% для мужских презервативов означает, что если 100 женщин будут при каждом половом акте в течение года использовать правильно надетые мужские презервативы, то за этот год не более двух из них имеют шансы забеременеть. Барьерные контрацептивы препятствуют попаданию живых сперматозоидов в матку. Не оказывают долгосрочных эффектов на организм женщины или мужчины. К ним относятся: мужские и женские презервативы, вагинальные диафрагмы и шеечные (цервикальные) колпачки. Также контрацепцию делят на химическую (уничтожающую сперматозоиды), гормональную (препятствующую появлению яйцеклеток), механическую (препятствующую попаданию сперматозоидов в матку), хирургическую (перевязку труб или семенных канатиков), комплексные и естественные методы предохранения. Только презервативы выполняют все 3 функции – защита от ЗППП, включая ВИЧ и от беременности. Читать полностью: http://www.km.ru/zdorove/2013/01/11/zdorove/701279-kontratseptsiya-ot-do-ya
- #24 При отсутствии планирования беременности и использования контрацепции женщина может прийти к ситуации, когда необходимо прервать беременность. Применяются следующие способы искусственного прерывания беременности: медикаментозный аборт (на сроке от 0 до 8 недель); мини-аборт (на сроке до 5 недель); медицинский аборт (на сроке от 6 до 12 недель). Любой из этих способов имеет осложнения. Ранние осложнения Самое страшное осложнение аборта — нарушение целостности стенки матки (перфорация) и ее разрыв. Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря и воспалению брюшины (перитониту). Наиболее частые осложнения — кровотечение, повреждение шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия (закупорка сосудов). Довольно часто случается неполное извлечение плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения проводят ультразвуковое исследование, а в случае обнаружения остатков плодного яйца — повторное выскабливание. Кроме того, после аборта обостряются хронические заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит и т.д.). Значительно более серьезную опасность представляет занос инфекции в матку во время аборта (инфицированный аборт). Если бактерии проникли в матку, то велика вероятность ее воспаления или воспаления яичников и их придатков. Чаще всего инфекция не заносится инструментами (они стерильны), а проникает из влагалища после раскрытия шейки матки. Поздние осложнения К ним относятся воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункция яичников, бесплодие, осложнения течения беременностей. Использование во время аборта расширителей нередко влечет за собой развитие недостаточности (неполного смыкания) шейки матки. Шейка представляет собой массу кольцевидных и цилиндрических мышц, и при насильственном быстром расширении они зачастую растягиваются и рвутся. В дальнейшем это может привести к слабости мышечного аппарата шейки матки, снижению запирательной функции и, как следствие, к поздним выкидышам на сроке 18-24 недели. После аборта резко возрастает частота внематочных беременностей. При последующих беременностях и родах возрастает вероятность нарушения родовой деятельности и аномалий расположения плаценты; мертворождения и заболеваний новорожденных, связанных с патологией сосудов матки. После единичного аборта угроза выкидыша при последующей беременности составляет 26%, после двух — возрастает до 32%, а после трех и более опасность самопроизвольного прерывания беременности достигает 41%. Увеличивается и риск образования опухолей молочных желез, шейки и тела матки.
- #25 При отсутствии планирования беременности и использования контрацепции женщина может прийти к ситуации, когда необходимо прервать беременность. Применяются следующие способы искусственного прерывания беременности: медикаментозный аборт (на сроке от 0 до 8 недель); мини-аборт (на сроке до 5 недель); медицинский аборт (на сроке от 6 до 12 недель). Любой из этих способов имеет осложнения. Ранние осложнения Самое страшное осложнение аборта — нарушение целостности стенки матки (перфорация) и ее разрыв. Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря и воспалению брюшины (перитониту). Наиболее частые осложнения — кровотечение, повреждение шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия (закупорка сосудов). Довольно часто случается неполное извлечение плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения проводят ультразвуковое исследование, а в случае обнаружения остатков плодного яйца — повторное выскабливание. Кроме того, после аборта обостряются хронические заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит и т.д.). Значительно более серьезную опасность представляет занос инфекции в матку во время аборта (инфицированный аборт). Если бактерии проникли в матку, то велика вероятность ее воспаления или воспаления яичников и их придатков. Чаще всего инфекция не заносится инструментами (они стерильны), а проникает из влагалища после раскрытия шейки матки. Поздние осложнения К ним относятся воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункция яичников, бесплодие, осложнения течения беременностей. Использование во время аборта расширителей нередко влечет за собой развитие недостаточности (неполного смыкания) шейки матки. Шейка представляет собой массу кольцевидных и цилиндрических мышц, и при насильственном быстром расширении они зачастую растягиваются и рвутся. В дальнейшем это может привести к слабости мышечного аппарата шейки матки, снижению запирательной функции и, как следствие, к поздним выкидышам на сроке 18-24 недели. После аборта резко возрастает частота внематочных беременностей. При последующих беременностях и родах возрастает вероятность нарушения родовой деятельности и аномалий расположения плаценты; мертворождения и заболеваний новорожденных, связанных с патологией сосудов матки. После единичного аборта угроза выкидыша при последующей беременности составляет 26%, после двух — возрастает до 32%, а после трех и более опасность самопроизвольного прерывания беременности достигает 41%. Увеличивается и риск образования опухолей молочных желез, шейки и тела матки.
- #29 На сегодняшний день для предконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (PrEP / ПКП) Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрена только комбинация эмтрицитабина и тенофовира (Трувада). Вопросы токсичности предконтактной профилактики и обратимости возможных изменений являются весьма актуальными для людей, планирующих начать такую профилактику. Журнал AIDS в феврале публикует онлайн результаты исследования iPrEx, в котором принимало участие 2499 ВИЧ-серонегативных мужчин и трансгендерных женщин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), получавших ПКП или плацебо. Нефротоксический потенциал тенофовира изучен для ВИЧ-инфицированных пациентов, но до сегодняшнего дня вопросы почечной токсичности оставались открытыми для людей, получающих препарат как ПКП. В данном плацебо-контролируемом исследовании у участников периодически оценивался ряд лабораторных параметров: клиренс креатинина, уровень фосфора в плазме крови, протеинурия и глюкозурия. После четырех недель терапии отмечалось незначительное снижение клиренса креатинина в группе терапии (-2,4 мл/мин против -1,1 мл/мин в группе плацебо, р = 0,02). Эта разница была стабильной во время терапии, но после окончания терапии разница в уровнях креатинина нивелировалась полностью. Не было обнаружено различий по частое выявлении протеинурии или глюкозурии. К ограничениям данного исследования следует отнести небольшую продолжительность ПКП (медиана длительности 81 неделя), также отмечались нарушения в приверженности к терапии в группах. Авторы исследования считают необходимым придерживаться текущих рекомендаций Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по поводу периодического мониторинга уровня креатинина при предконтактной профилактике ВИЧ-инфекции.
- #30 Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции (PrEP) сегодня в фокусе внимания исследователей. Еще одно интравагинальное кольцо с новейшим антиретровирусным препаратом прошло первую фазу клинических исследований, результаты которых представила на CROI 2014 Beatrice Chen (Университет Питсбурга). Результаты обнадеживают, однако, можно констатировать и частичный провал, по крайней мере на данном этапе. В плацебо-контролируемых клинических испытаниях под кодом MTN-013/IPM 026 была изучена безопасность, фармакокинетика и фармакодинамика вагинальных колец, содержащих инновационный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы дапивирин (dapivirine, TMC120) и/или блокатор ко-рецепторов CCR5 маравирок (Целзентри). Вагинальные кольца с дапивирином находятся уже в III фазе клинических испытаний, а данное исследование было попыткой «усиления» маравироком этого уже достаточно изученного подхода. И вот именно тут исследователей и ожидал сюрприз — концентрации маравирока оказались ниже пределов количественного определения у 20 из 24 женщин. Дапивирин продемонстрировал способность создавать достаточные защитные концентрации, что не стало неожиданностью в свете уже имеющихся данных об этом препарате, но вот кольца, содержащие комбинацию с маравироком, ожидает еще один этап в 2015 году — исследователи попытаются поднять концентрацию маравирока в кольцах. Кольца продемонстрировали хорошую переносимость — 88% побочных явлений были незначительные или умеренные (10%), не было отличий и с группой плацебо, вероятно побочные эффекты были связаны с кольцом как таковым, а не с содержащимися препаратами. Данное исследование интересно тем, что профилактика с помощью вагинальных колец показала довольно высокие параметры приверженности — 90% сообщили о полной приверженности, и использовали кольца в течение всего цикла, однако, каждая пятая женщина не хотела бы применять кольцо во время менструации. Если говорить о кольцах для контрацепции: Данный вид контрацепции удобен тем, что активность женщины совершенно не ограничивается: она может заниматься спортом, посещать баню и т.д. Перед коитусом гинекологи рекомендуют снять кольцо, но зачастую эта рекомендация не выполняется, потому что оно совершенно не мешает сексу, не снижает либидо и чувствительность. Главное преимущество такого средства предохранения заключается в отсутствии негативного влияния на свертываемость крови и на работу печени (в отличие от оральных контрацептивов). Перед использованием гормональных колец, нужно проконсультироваться у врача-гинеколога. Стоит помнить, что контрацептивное кольцо не может защитить женщину от заболеваний, передающихся половым путём. Отсутствие половых инфекций и постоянный партнёр – это обязательные условия применения гормонального контрацептивного средства. В случае повышенной чувствительности, женщина может ощущать некий дискомфорт при нахождении во влагалище инородного тела.
- #32 Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США (2013) содержат следующие принципы: Для достижения эффективности ПКП должна быть начата в течение 72 часов после риска. ПКП предполагает прием двух или трех антиретровирусных средств в течение 28 дней. Следует учитывать, что оптимальная продолжительность ПКП неизвестна. ПКП является безопасной для жизни, однако, ПКП может в ряде случаев вызывать побочные эффекты, в том числе выраженные. ПКП назначается специалистом в области здравоохранения на основании объективных данных о контакте с ВИЧ с учетом эпидемиологических данных о рисках. ПКП не является 100% эффективной и не дает гарантии предупреждения развития ВИЧ-инфекции. Предпочтительный режим для ПКП: ралтегравир (Исентресс), таблетки по 400 мг, два раза в день в комбинации с однократным приемом в сутки тенофовира (Виреад) 300 мг + эмтрицитабин (Эмтрива) 200 мг (тенофовир в дозе 300 мг и эмтрицитабин в дозе 200 мг входят в состав комбинированного препарата Трувада)
- #37 Имеется относительно мало данных о том, как сильно меняется выделение вируса в половых путях ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от периода менструального цикла. The Journal of Infectious Diseases 15 феврраля опубликовал онлайн результаты небольшого исследования вирусовыделения в половом тракте женщин, проведенного в Таиланде учеными из Центра по контролю и профилактике заболеваний США в Атланте. В исследование было включено 67 женщин репродуктивного возраста с сочетанной ВИЧ-инфекцией и ВПГ-2 (генитальный герпес второго типа), не получающих антиретровирусную терапию. Менструальный цикл был разделен общепринятым образом на следующие периоды: преовуляторный период (+ / - 3 дня от дня овуляции), лютеиновую фазу цикла (после преовуляторной фазы и до начала менструации), фолликулярную фазу (окончание менструации и до начала овуляции). Медианное значение уровня CD4+ лимфоцитов в изученной группе составило 366 клеток/мкл при медианной вирусной нагрузке около 40000 копий/мл. В 18 случаях женщины в ходе исследования использовали методы гормональной контрацепции и указали на связанное с этим отсутствие месячных. Вирусовыделение обнаружено в 60%, 48% и 54% образцов, относящихся, соответственно, к фолликулярной, преовуляторной и лютеиновой фазам (p=0,01). Среди женщин с вирусовыделением наибольшее число ВИЧ обнаруживалось сразу после менструации, постепенно снижаясь, достигая надира значений к дню овуляции (p<0,001). В лютеиновую фазу цикла генитальный уровень ВИЧ был преимущественно устойчивым, однако, у женщин с низким уровнем CD4+ лимфоцитов в течение лютеиновой фазы уровень несколько возрастал (p=0,05). Также в данном исследовании изучали влияние терапии ацикловиром и гормональной контрацепции при сочетанной ВИЧ и ВПГ инфекции на вирусовыделение ВИЧ. Терапия ацикловиром хотя и снижала общее число случаев вирусовыделения, но не влияла значимо на уровень ВИЧ во время месячных. Авторы исследования предполагают, что риск передачи ВИЧ инфекции мужчине при половом контакте может существенно завесить от периода менструального цикла ВИЧ-инфицированной женщины, предположительно между периодом после месячных и днем овуляции таковая разница может составить 65%. Curlin ME, Leelawiwat W, Dunne EF. и др. «Cyclic changes in HIV shedding from the female genital tract during the menstrual cycle» J Infect Dis. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print]
- #40 Окончательные результаты исследования будут опубликованы в 2017 году.
- #43 В январе The Journal of Infectious Diseases опубликовал оригинальное пилотное исследование канадских ученых по интенсификации режимов антиретровирусной терапии. Предметом исследования стало содержание ВИЧ в сперме. Недавние масштабные исследования показали, что эффективная антиретровирусная терапия позволяет добиться 96% снижения рисков инфицирования половым путем в дискордантных парах, с другой стороны, известно, что на фоне АРВ-терапии ВИЧ в семенной жидкости может определяться, и определяться в более высоких концентрациях, чем в плазме крови1,2. Данный аспект может большое иметь значение для целого ряда ситуаций, например, для дискордантных пар, желающих зачать ребенка, или для группы MCM (мужчин, практикующих секс с другими мужчинами). Основываясь на данных предшествующих работ, показавших способность ралтегравира (Исентресс) и маравирока (Целзентри) проникать в семенную жидкость и создавать в ней достаточные концентрации препарата, было проведено исследование влияния интенсификации стандартных режимов АРВТ добавлением маравирока и ралтегравира (иАРТ). В исследование было включено 13 мужчин (МСМ), которые получали усиленный АРВ-режим, и 25 мужчин были в контрольной группе, получавших стандартную тройную терапию. Так как терапия включала маравирок, то отбор производился и по результатам тестов на R5-тропизм ВИЧ. Парные образцы сыворотки крови и семенной жидкости собирались и анализировались в этих двух группах в течение двух лет. Было обнаружено, что интенсивная терапия, включавшая пять антиретровирусных препаратов, два из которых обладают особой способностью проникать в семенную жидкость, позволяла значительно быстрее подавить вирусную нагрузку в крови — после двух недель терапии ВИЧ обнаруживался с использованием высокочувствительных методик у 1 из 13 пациентов в группе иАРТ, и у 6 из 26 в группе стандартной терапии (p=0,036). ВИЧ обнаруживался в семенной жидкости при стандартной терапии у 48% участников, и у 15% из группы иАРТ (p=0,048). В группе пациентов с установленной неопределяемой вирусной нагрузкой в плазме крови интенсификация режима снижала в два раза вероятность обнаружения ВИЧ в сперме (7% провтив 15%). Высокие концентрации ВИЧ в сперме (более 5000 копий/мл) наблюдались у 16% получавших тройную терапию и у 8% участников, чья терапия включала также маравирок и ралтегравир. В одном случае пациент с неопределяемой вирусной нагрузкой в плазме крови обнаруживал ВИЧ в семенной жидкости в течение 14 месяцев после начала терапии усиленной схемой. С одной стороны, исследование показало, что существует способ радикально снизить вероятность обнаружения ВИЧ в сперме за счет длительного применения особых интенсифицированных режимов терапии, с другой стороны — в отдельных случаях и при таком терапевтическом подходе в семенной жидкости могут сохраняться определенные концентрации ВИЧ, что может обуславливать риски инфицирования полового партнера. Данное исследование проведено с небольшим количеством участников и не может являться основой для формулировки новых терапевтических подходов, пусть и для особых случаев, тем не менее, исследование показало, что изыскания в данном направлении необходимы, и они имеют хороший потенциал для создания, например, новых подходов в терапии ВИЧ-инфекции для репродуктивных целей. 1. Высокоактивная антиретровирусная терапия не полностью подавляет ВИЧ в семенной жидкости сексуально активных ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих секс с мужчинами.2. Выявление РНК ВИЧ-1 в образцах плазмы семенной жидкости у пациентов с неопределяемой РНК ВИЧ-1 в плазме крови, получавших лечение, по результатам наблюдений 2002-2011 гг. Osborne BJ, Sheth PM, Yi TJ. И др. «The impact of antiretroviral therapy duration and intensification on isolated semen HIV-1 RNA shedding» J Infect Dis. 2013 Jan 17. [Epub ahead of print]
- #53 Даже если ВИЧ-инфекция есть у обоих половых партнёров, при половых контактах необходимы барьерные средства защиты. Дело в том, что в организме каждого партнёра ВИЧ-инфекция развивается по-своему. ВИЧ постоянно мутирует. При незащищённых половых контактах партнёры «обмениваются» мутантными вирусами. Это явление называется «реинфицирование». Оно приводит к постоянной дополнительной нагрузке на иммунную систему и может способствовать более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. Однако, когда оба партнёра начинают принимать АРВ терапию, то вопросы реинфекции становятся менее актуальными в связи со снижением риска инфицирования.