1. Влияние урогенитальных
заболеваний на беременность.
Стандарты ведения
ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА
д.м.н., профессор кафедры акушерства и
гинекологии с курсом перинатологии РУДН
(зав. – проф. Радзинский В.Е.)

2. Особенности влияния инфекции
на течение и исход беременности
Полиэтиологичность
весь спектр возбудителей,
высокая частота микробных ассоциаций
(бактерии, вирусы, грибы, простейшие)
Многофакторность
воздействия инфекционного агента на
беременность и плод
Отсутствие корреляций между тяжестью
инфекционно-воспалительных заболеваний
матери, течением беременности и степенью
поражения плода

3. T - Toxoplasmosis
O - Other agents: Enterovirus infections
Уреаплазмы и микоплазмы
Listeriosis
в TORCH-комплекс и ИППП не входят!!!!
ИППП: Сифилис Генитальный герпес
Гонорея ВИЧ/СПИД
Хламидиоз ВПЧ
Трихомониаз Вирусы гепатита В, С
R- Rubella
C - Cytomegalovirus
H- Herpes simplex virus

4. ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
Осложнения у новорожденного
Краснуха  Сахарный диабет
Болезни щитовидной железы
Нейросенсорная глухота
Повреждение сосудов
ВПГ  Кисты головного мозга, слабоумие
Гепатиты В и С  Цирроз печени
Печеночно – клеточный рак
Грипп  Шизофрения
Токсоплазмоз  Спастический паралич
Нарушение зрения
Сифилис  

5. ВНУТРИУТРОБНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
Врожденный Врожденный Врожденный
конъюнктивит ринит омфалит
Синдром Менингит
инфицированности менингоэнцефалит
Врожденная Сепсис Кисты головного
пневмония мозга
Внутрижелудочковые Перивентрикулярная
кровоизлияния лейкомаляция
СЛЕПОТА, ГЛУХОТА, ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ,
ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ЗАМЕДЛЕНИЕ УМСТВЕННОГО
РАЗВИТИЯ, НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ ……….

6. Диагноз «внутриутробное
инфицирование»
По официальным данным:
35-38 случаев на 1000 новорожденных
ФГУЗ «Федеральный центр эпидемиологии и гигиены», 2006 г.
По данным выборочных исследований:
В группе риска – у 53% новорожденных
Пустотина О.А., Дисс…докт.мед.наук.2006 г.
 В некоторых регионах РФ до 65% случаев
инфекционных заболеваний у новорожденных и
до 93% - у родильниц не регистрируется!!!
Эпидемиологическая служба по надзору за ВБИ в родовспомогательных
учреждениях (Петрухина М.И. 2011)

7. ИНФЕКЦИЯ
Внематочная
беременность Плацентарная
недостаточность
Антенатальная
гибель плода Истмико-
цервикальная
Неразвивающаяся недостаточность
беременность Многоводие
Пороки развития
плода маловодие
ПИОВ
Самопроизвольный
Преждевременные выкидыш
роды
Угроза
прерывания

8. Доминирующая роль в развитии
осложнений беременности и
внутриутробного инфицирования
принадлежит
УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМ
МИКРООРГАНИЗМАМ

9. Вагинальный микробиоценоз
норма
Fredricks, 2011
Лактобактерии 107-109 КОЕ/мл

10. Вагинальный микробиоценоз –
патология
• Чрезмерная
санация
• Антибиотики
Fredricks, 2011 • Гормональные и
иммунные
нарушения
в организме
Лактобактерии ˂106 КОЕ/мл

11. Вагинальный микробиоценоз –
патология
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ
ВАГИНОЗ
ВУЛЬВОВАГИНИТ
Неспецифический
Специфический
 Трихомонадный
 Хламидийный
 Гонококковый
 Грибковый

12. Восточно-Европейское
содружество по сексуальному и
репродуктивному здоровью
Международные стандарты диагностики
урогенитальных инфекций: что
рекомендуется для стран Восточной Европы?
Координатор в РФ:
проф. Савичева Алевтина Михайловна
Научно-исследовательский институт
им. Д.О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

13. Протокол лабораторной диагностики
бактериального вагиноза и
неспецифического вульвовагинита
 Микроскопия нативного препарата
(непосредственно в клинике)
 Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым
синим или по Граму
 Не рекомендуется культуральное
исследование, МАНК, ПЦР (низкая
чувствительность и специфичность)
Под ред
Радзинского В.Е.
2-е издание
2012 г.

14. Вагинальный мазок при
бактериальном вагинозе
 Лейкоциты МЕНЕЕ 20 в п/зр
 Флора смешанная/мелкая палочка/кокковая
 Количество – большое
 Ключевые клетки
 Грибы, трихомонады, гонококки – аbс
Вагинальный мазок при
неспецифическом вульвовагините
 Лейкоциты БОЛЕЕ 20 в п/зр

15. Бактериальный вагиноз (БВ) и
неспецифический вульвовагинит
(НВ) у беременных
Осложнения беременности БВ НВ
Угроза прерывания 40% 60%
Преждевременные роды 25% 30%
ПИОВ 30% 50%
ВУИ 10% 50%
Послеродовой эндометрит 10% 20%
Большинство преждевременных родов между
22 и 28 нед беременности имеют
инфекционные причины
Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; R. Sweet, R. Gibbs, 2009; J Rzanek-Glowacka et all, 2011

16. Микробная инфекция
Простагландины
Преждевременные роды

17. Лечение бактериального
вагиноза и неспецифического
вульвовагинита
При наличии клинической
симптоматики
Без клинической симптоматики:
 БЕРЕМЕННЫЕ
 Перед хирургическими
процедурами

18. Лечение бактериального вагиноза
у беременных
CDC ЮСТИ РУ (IUSTI ru)
Метронидазол 500 мг Метронидазол 2 г
2 р/сут внутрь 7 дней внутрь однократно
Метронидазол-гель
=
Метронидазол 500 мг
0,75% 1 аппликатор (5г)
2 р/сут внутрь 7 дней
вагинально 5 дней
Клиндамицин 100 мг В РФ
1 свеча вагинально 3 дня ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Клиндамицин 300 мг Метронидазол per os
2 р/сут внутрь 7 дней
Клиндамицин per os
Только местно со II
триместра

19. Лечение неспецифического
вульвовагинита у беременных
В РФ
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ
Метронидазол per os
Клиндамицин per os
Клиндамицин местно со II триместра
 2% крем 5 г (1 аппл) вагинально 7 дней
 1 свеча (100мг) вагинально 3-6 дней
Sobel, 2000; Donders, 2010; Donders et al, 2010; Weissenbacher et al, 2012

20. Деквалиния хлорид –
антисептик широкого спектра
(2000-4000 мг на литр вагинального отделяемого)
Микроорганизм Грам MIC Микроорганизм Грам MIC
аэробные / факультативно- Анаэробные
анаэробные бактерии бактерии
Staphylococcus aureus + 0.2 – 10 Bacteroides sp. /
Streptococci group A + 0.25 – 20 Prevotella sp. / - 64 – 512
Streptococci group B + 2–8
Porphyromonas sp.
Streptococci group C + 0.2 – 64 Peptostreptococci sp. + 1 – 32
Listeria sp. + 4 – 32 Грибы
Escherichia coli - 1 – 400 Candida albicans 0.2 – 200
Klebsiella sp. - 3.1 – 400 Candida glabrata 0.2 – 256
Pseudomonas sp. - 5 – 400 Candida krusei 128
Atopobium vaginae - 0,07-1 Candida tropicalis 0.2 – 50
Proteus sp. - 20 – >1024 Простейшие
Gardnerella vaginalis -/+ 2 – 256 Trichomonas 28.8 – 400
vaginalis
MIC – минимальная ингибирующая концентрация
Sobel, 2000; Donders, 2010; Donders et al, 2010; Weissenbacher et al, 2012

21. Деквалиния хлорид
Разрешен на всех сроках
беременности и в период грудного
вскармливания

22. Клиническое исследование эффективности и
безопасности Вейссенбахер И.Р, и др 2010 год
Международное, многоцентровое,
рандомизированное,
активно-контролируемое исследование (371 пациентка)
Уровень доказательности I А
Флуомизин сопоставим по эффективности лечения
бактериального вагиноза с клиндамицином

23. Исследование БИОС
на территории России
По единому протоколу: «Сравнительная оценка
различных схем лечения вагинальных
бактериальных инфекций неспецифической
этиологии»
БИОС
• Руководитель апробации – профессор, зав
кафедры акушерства-гинекологии с курсом
перинатологии РУДН Радзинский В.Е.
• 14 городов РФ
• 20 центров

24. Выводы из исследований:
• Эффективность Флуомизина сопоставима со
стандартом терапии неспецифических
бактериальных инфекций.
• Класс (уровень) I А – самый высокий класс и
уровень по доказанной эффективности
препарата Флуомизин!
• Вульвовагинальный кандидоз после
использования Флуомизина возникает реже, чем
на клиндамицине.
• После лечения Флуомизином бактериального
вагиноза у 93% пациенток отсутствовали
«ключевые» клетки в мазке, что показывает
эффективность препарата.

25. Лечение бактериального вагиноза
и неспецифического
вульвовагинита
 Противоинфекционная терапия:
Антибиотики / антисептики
+ обязательно II этап для
восстановления нормального
биоценоза влагалища
(восстановление поврежденного
эпителия и колонии лактобактерий)

26. Профилактика преждевременных родов
Эффективно (А-1а):
Назначение прогестерона (ОПК, вагинальный
прогестерон) в группе риска - снижает риск
повторных ПР на 35%
Диагностика и лечение
бессимптомной бактериурии
Диагностика и лечение
бактериального вагиноза
Не эффективно (А-1а):
Усиленный антенатальный уход, постельный
режим, профилактическая госпитализация
Наложение швов на шейку матки (кроме женщин с
укорочнием ш.м. ˂15 мм)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

27. Не применяются при
инфекциях мочевых путей:
Производные нитрофурана:
Фурадонин, фурагин, фуразолидон
гепато-, гемато-, нейротоксичность, диспепсия
+ гемолитическая анемия у новорожденных
Производные оксихинолина:
5-НОК, энтеросептол, нитроксолин
тяжелая нейропатия (полиневриты, атрофия
зрительного нерва, головная боль,
головокружение), диспепсия

28. Лечение бессимптомной бактериурии
у беременных (на любом сроке)
А. Антибиотики (курс лечения 5 дней)
Ингибиторозащищенные пенициллины
• Амоксициллин/клавуланат
1 г 2 р/сут или 625 мг 3 р/сут внутрь
Б. Растительные уроантисептики
(курс лечения 2 – 3 недели)
• Канефрон по 2 др. 3 раза в день
• Фитолизин 1 ч. л. 3 раза в день
• Цистон по 2 др. 3 раза в день
Емельянова АИ, Гуртовой БЛ, Пустотина ОА 2005

29. Особенности влияния инфекции
на течение и исход беременности
Полиэтиологичность
весь спектр возбудителей,
высокая частота микробных ассоциаций
(бактерии, вирусы, грибы, простейшие)
Многофакторность
воздействия инфекционного агента на
беременность и плод
Отсутствие корреляций между тяжестью
инфекционно-воспалительных заболеваний
матери, течением беременности и степенью
поражения плода

30. Спасибо за внимание!
Сайт: www.pustotina.ru
E-mail: pustotina@gmail.com