1. Ведение пациентов с ВИЧ и
вирусом гепатита С
коинфекцией.
Что нового?
Мединар АМСЗ ( совместно с компанией МСД
Фармасьютикалс ),
19 декабря 2011 года
J ürgen Rockstroh, медицинский факультет Боннского
университета, Германия

2. Распространенность гепатита C среди ВИЧинфицированных пациентов (1960 из 5957 =
33%)
Север: 359 = 23,2 %
Восток: 613 = 46,9 %
Центр: 293 = 19,6 %
Юг: 695 = 41,4 %
Rockstroh et al. J Inf Dis 2005;192:992 –1002
Регионы:
Юг
Центр
Север
Восток

3. Коинфекция вирусом гепатита C:
результаты исследования EuroSIDA

Распределение генотипов ВГС и частота спонтанного излечения ВГС в
исследовании EuroSIDA

Результаты
• Из 2263 пациентов, имевших антитела к ВГС, у 1677 (74%) выявлялась
РНК ВГС (95% ДИ: 71–78%)
Распределение генотипов ВГС (1–4) В Европе
60
40
20
0
Генотип
1
2
3
Южная
Европа
4
1
2
3
4
Северная
Европа
1
2
3
4
Центральная
Европа
Soriano V et al. 11 th EACS, Madrid 2007. PS8/1 and Soriano V et al. J Infect Dis. 2008 Nov
1;198(9):1337-44.
1
2
3
4
Восточная
Европа

4. Прогрессирование до цирроза
печени
1,00
Относительный риск
n=4681:
180
Алкоголь
812
ВГВ
382
0,67
ВИЧ+ВГС
701
0,83
Гемохроматоз
2313 ВГС
0,50
93
Стеатоз при ИМТ >25
200
Первичный билиарный
цирроз
0,33
0,17
0,00
0
20
Poynard et al. J Hepatol 2003;38:257 –65
40
Возраст (годы)
60
80

5. Летальность среди ВИЧ-инфицированных
пациентов во Франции (по данным исследования
GERMIVIC)
Общая
20
Ассоциированная
со СПИД
Ассоциированная с
заболеваниями печени
%
15
10
5
0
1995
1997
2001
2003
(n=17487) (n=26497) (n=25178) (n=20940)
Rosenthal et al. J Viral Hepat 2007 .

6. Сложности в лечении коинфекции ВИЧ +
ВГС
 Лечение хронического гепатита C:
• Доступность лечения
• Дозы и длительность терапии
• Генетические факторы
 Влияние ВИЧ-ассоциированного
иммунодефицита на исходы лечения
 Выбор ВААРТ для комбинирования с
терапией ВГС
 Сложности лечения ВГС с
использованием новых пероральных
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия.
средств

7. Текущий и суммарный охват
противовирусной терапией ВГС
Получают
Когда-либо начинали лечение
Последующее наблюдение
30
1000
25
Доля
20
600
15
400
10
Количество под
наблюдением
800
200
5
0
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Календарный год
Mocroft A et al. EACS 2009

8. ВГС может быть излечим
• Обследование и
консультирование
• Лечение хронической
инфекции
– Возможно достижение
устойчивого
вирусологического ответа
(УВО) 1
– Устойчивый
вирусологический ответ
длителен 2
– Устойчивый
вирусологический ответ
предупреждает летальный
исход 3
1
Torriani NEJM 2004;
2
Выживаемость после терапии ВГС у 493
пациентов, не достигших УВО и у 218
пациентов, достигших УВО
УВО
Без УВО
Р<0,001 (лоранговый
критерий)
Месяцы после завершения
терапии ВГС
Soriano Antivir Ther 2004; 3 Berenguer Hepatology 2009

9. Исходы терапии коинфекции ВИЧ+ВГС
(п егинтерферон альфа + рибавирин)
ACTG5071 APRICOT
Получавшие PEG-IFN + RBV
Тип PEG-IFN
Употребляли в/в наркотики
Страдали циррозом печени
Генотип 1-4
Нормальная АЛТ
Среднее количество CD4 +
Получали ВААРТ
Прекратили лечение*
Завершили лечение (ITT)
УВО (ITT)
RIBAVIC
Laguno
34%
495
289
α 2a
62%
15%
67%
0
520
205
α 2b
80%
39% (F3-F4)
61%
16%
477
52
α 2b
75%
19%
63%
0
570
389
α 2a
90%
28% (F3-F4)
61%
0
546
85%
12%
83%
25%
83%
17%*
94%
17%
74%
8%
41%
27%
49%
40%
35%
27%
52%
44%
67%
50%
66
α 2a
11%
77%
PRESCO
*Вследствие развития нежелательных явлений или летального исхода.
ITT – популяция в соответствии с исходно назначенным лечением; PEG-IGF –
пегинтерферон альфа; RBV – рибавирин; УВО – устойчивый вирусологический ответ.
Chung et al. NEJM 2004, Torriani et al. NEJM 2004, Alvarez et al. CROI 2005, Abstract 927
Carrat et al. JAMA 2004, Laguno et al. AIDS 2004, Nunez et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2007

10. Предлагаемая оптимальная длительность
терапии ВГС у больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС
Нед4
РНК ВГС не
определяется
РНК ВГС
определяется
Нед12
Нед24
G2/3
24 недели
терапии*
G1/4
Снижение
титра
РНК ВГС
>2 log
Снижение
титра
РНК ВГС
<2 log
РНК ВГС
не определя
ется
РНК ВГС
определяется
Нед48
Нед72
48 недель
терапии
G2/3
G1/4
Завершить
лечение
Завершить
лечение
*У больных с низкой исходной вирусной нагрузкой и минимальным фиброзом
Нед - неделя; G - генотип.
Rockstroh HIV Medicine 2008; update EACS Conference in Cologne
72 недели
терапии

11. Генотип IL-28B и частота УВО
В недавно проведенных исследованиях было показано, что
полиморфизм области, прилежащей к гену интерлейкина 28 B
(IL28B), является предиктором устойчивого вирусологического
ответа (УВО) на терапию комбинацией п егинтерферон альфа
(Peg-IFN) и рибавирин (RBV) у пациентов с моноинфекцией ВГС
генотип 1.
В исследовании оценивалась потенциальн ое влияние
полиморфизма IL-28B rs12979860 на терапию при остром и
хроническом ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ВИЧ+ /острый гепатит C
100
Различия недостоверны
ВИЧ+ /хронический гепатит C
C100
P=0,039
50
ВИЧ-/ВГС
P=0,008
75
% УВО
% УВО
75
100
75
% УВО

50
50
25
25
25
0
0
0
C/C
C/T
T/T
Генотип IL28B
C/C
C/T
T/T
Генотип IL28B
C/C
C/T
T/T
Генотип IL28B
Natterman J, et al. . 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 164; J Infect Dis. 2011 Mar 1;203(5):595-601.

12. Частота устойчивого вирусологического ответа коррелирует с
исходным содержанием CD4 (%): результаты исследования
APRICOT
Исходный квартиль (Q) CD4 (%)
100
Минимум – Q1
Q1 – медиана
Медиана – Q3
Q3 – максимум
Частота УВО (% пациентов)
90
80
70
60
50
40
33
36
41
73
62
47
47
29
30
34
27
16
20
10
0
Все пациенты
(n=242)
ВГС генотип 1
(n=150)
Opravil et al. J Acquir Immuno Defic Syndr 2008;47:36 –49
ВГС генотип 2-3
(n=78)
69

13. Рибавирин при ВИЧ /ВГС
коинфекции
 Дозозависимая гемолитическ ая анемия:
↓ концентрации Hb на 25–30 г/л (в среднем) в
течение <4 недель
 Лекарственные взаимодействия
• Антагонизм с антиретровирусными аналогами нуклеозидов:
зидовудином, ставудином, залцитабином (in vitro)1,2
– Ингибирует внутриклеточное фосфорилирование
• Повышает внутриклеточную концентрацию метаболитов
диданозина (in vitro); повышает риск лактацидоза
• Недавно были получены данные о снижении частоты
устойчивого вирусологического ответа у пациентов,
получавших абакавир; однако данные пациенты имели
более выраженный фиброз на момент включения в
исследование и получали ранее большее количество
режимов ВААРТ 3–5
1. Vogt MW. Science 1987;235:1376; 2. Baba AAC 1987;31:1613; 3. Margt NA and Miller MD, 2nd IAS Conference
on HIV Pathogenesis and Treatment, Paris 2003; P980; 4. RIBAVIC Subanalyses CROI 2007; 5. CROI 2008

14. Влияние антиретровирусн ой терапии на
вирусологический ответ стандартной ПВТ
ВГС
Цели исследования :
 Ретроспективный анализ двух когорт пациентов, страдавших ВИЧ/ВГС
коинфекцией, проживавших в Испании и начавших терапию комбинацией
PEG-IFN и RBV в 2001-2007 годах
Результаты:
 Включен 1701 пациент, 63% из которых были инфицированы ВГС
генотипа (G) 1-4, 88% получали ВААРТ
Выводы: за
исключением
TDF+3TC/FTC
380
Ссылка
режимов,
3TC+D4T
264
0.90
0.61-1.32
0.588
включавших
AZT+3TC
242
0.023
0.63
0.42-.94
зидовудин, другие
AZT+3TC+ABC
147
0.69
0.43-1.12
0.131
НИОТ не оказывали
3TC+ABC
115
0.72
0.43-1.21
0.213
достоверного
DDI+D4T
47
0.54
0.23-1.26
0.153
влияния на частоту
DDI+3TC/FTC
36
0.59
0.23-1.52
0.273
устойчивого
AOR – скорректированное отношение шансов, 3TC – ламивудин; ABC – абакавир; D4T – ставудин; DDI – диданозин; FTC –
вирусологического
эмтрицитабин; TDF – тенофовир; НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
ответа.
Berenguer J et al. 17th CROI 2010;#663 and Bereguer J et al., J Antimicrob Chemother 2011; in press
НИОТ режим
N
AOR
95% ДИ
P

15. ВААРТ, не содержащая аналогов нуклеозидов,
может повышать частоту устойчивого
вирусологического ответа
Многоцентровое исследование, выполненное в Германии
Проспективное исследование, в которое было включено 50
больных ВГС и 118 больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией


Больные ВИЧ не получали ВААРТ
(n=49) или получали ее (n=69)
Пациенты, получавшие ВААРТ,
были рандомизированы для
получения ее в режиме, не
содержавшем аналогов
нуклеозидов (n=20) или
содержавшем их (n=49)
У больных ВГС и ВИЧ /ВГС
отмечались сравнимые значения
частоты УВО.
У достоверно большего
количества пациентов, не
получавших аналоги нуклеозидов,
регистрировался УВО, по
сравнению с получавшими
данные средства
Vogel et al. Eur J Med Research 2010

ВГС
Не получали ВААРТ
Не получали НИОТ
ВИЧ+ВГС
Получали НИОТ
p = 0,019
100
% пациентов

75
80
60
54
54
57
43
40
20
0
n=50
n=118
n=49
n=49
n=20
Частота УВО
(популяция в соответствии с
фактически проведенным лечением ,
отсутствие данных = недостаточный
вирусологический ответ)

16. Кривые Каплана-Майера для общей
летальности и летальности,
ассоциированной с заболеваниями
печени
A) Летальность ,
ассоциированная с
заболеваниями печени
A) Общая летальность
,9
1,1
P<0.0001
Получали ВААРТ
,7
,5
Получали АРВТ
Не получали
лечение
Выживаемость
Выживаемость
1,1
,3
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Длительность наблюдения [дни]
Количество пациентов
Получали ВААРТ :
Получали АРВТ :
Не получали лечение :
в группе риска :
93
79
33
55
46
30
137
94
49
15
37
- 9 1
32 27
,9
,7
,5
,3
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Длительность наблюдения [дни]
Количество пациентов
Получали ВААРТ :
Получали АРВТ:
Не получали лечение :
Qurishi N et al., Lancet 2003:362:1708-1713
P<0,018
Получали ВААРТ
Получали
АРВТ
Не получали
лечение
в группе риска :
93
79
33
55
46
30
137
94
49
15
37
- 9 1
32 27

17. Новые средства для лечения ВГС :
возможные сложности?
 Большая вирусная нагрузка ВГС у
больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией
•
•
Низкая вероятность раннего
вирусологического ответа
Более высокий риск развития
резистентности
 Лекарственные взаимодействия с
антиретровирусными средствами
 Аналогичные токсические эффекты

18. Противовирусное средство прямого действия,
например ингибитор протеазы NS3/4A
Вирусная нагрузка
РНК ВГС
Концентрация в плазме крови
При неадекватной эффективности режима терапии
возможна селекция существовавших или новых
мутаций
0
24
48
72
Чувствительный вирус
96
120
144
Время (часы)
Природный резистентный мутантный вирус
168
192
Предел
обнаружения
216
Вирус, несущий новую мутацию

19. Подтверждение гипотезы : монотерапия телапревиром
ассоциируется с быстрой селекцией резистентных вариантов у
пациентов с вирусологическим прорывом
Терапия
телапревиром
Наблюдение
Продолжение
наблюдения
Проры
в (N =
13)
Медиана
log10 РНК
ВГС (МЕ/мл)
Baseline
Исходная
Завершение
EOD
терапии
14 дней
14 days
7-10 дней
7–10 days
после
post-dosing
завершения
терапии
3-7 месяцев
3–7после
months
post-dosing
завершения
терапии
Кратность
изменения IC50
WT – дикий тип
Sarrazin et al. Gastroenterology 2007; 132: 1767

20. Исследование 110: использование
телапревира при ВИЧ /ВГС
коинфекции
Часть A: отсутствие АРВТ
TVR + PR
T/PR
PR48
(контроль
)
Pbo + PR
Наблюдение
PR
PR
Наблюдение
Follow-up
PR
PR
УВО
УВО
Часть B: АРВТ (EFV/TDF/FTC или ATV/r + TDF + FTC или 3TC)
T/PR
TVR + PR
PR48
(контроль
)
Недели
Pbo + PR
0
Наблюдение
Follow-up
PR
PR
Наблюдение
Follow-up
PR
PR
12
24
36
48
TVR = T – телапревир; PR – ПэгИФН + рибавирин; 3TC – ламивудин; ATV/r –
атазанавир/ритонавир; EFV – эфавиренз; Pbo – плацебо; TDF – тенофовир; FTC –
эмтрицитабин .
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB
УВО
УВО
72

21. Исследование 110: неопределяемый титр РНК
ВГС на 12 неделе (полный ранний
вирусологический ответ )
Без АРВТ
% пациентов, имевших неопределяемый титр
РНК ВГС
100
90
80
70
EFV/TDF/FTC
71
75
ATV/r + TDF + FTC/3TC
EFV – эфавиренз
TDF – тенофовир
FTC – эмтрицитабин
ATV/r – атазанавир/ритонавир
3TC – ламивудин
57
60
50
40
30
17
20
10
0
n/N = 5/7
12/16
8/14
Телапревир + ПегИФН + рибавирин
1/6
12
12
1/8
1/8
ПегИФН + рибавирин
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB

22. Исследование 110: серьезные нежелательные
явления и случаи досрочного завершения
терапии
Часть A
Без АРВТ
Часть B
EFV/TDF/FTC
ATV/r + TDF +
FTC/3TC
T/PR
(N=7)
PR
(N=6)
T/PR
(N=16)
PR
(N=8)
T/PR
(N=14)
PR
(N=8)
Любые НЯ
100%
83%
94%
88%
100%
100%
Серьезные НЯ
14%
0
0
0
21%
0
0
0
0
0
14%
0
0
0
0
0
7%
0
Досрочная отмена всех
исследуемых
препаратов
Из-за НЯ
Из-за анемии
0
0
0
0
0
0
Из-за кожных
высыпаний
Кожные высыпания легкой или средней степени тяжести отмечались у 16%/11%
пациентов, получавших телапревир в комбинации с П егИФН + рибавирин и
14%/<1% пациентов, получавших только П егИФН + рибавирин
3TC – ламивудин; ATV/r – атазанавир/ ритонавир; EFV – эфавиренз; TDF – тенофовир; FTC – эмтрицитабин; T – телапревир,
PR – ПегИФН + рибавирин
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB

23. Взаимодействия телапревира ( TVR) с
другими антиретровирусными средствами
(ARV)
Доза TVR
ARV
AUC TVR
Cmin TVR
AUC ARV
Cmin ARV
TVR 750 мг,
3 раза в сутки
Ралтегра
-вир
1,07
(1,00-1,15)
1,14
(1,04-1,26)
1,31
(1,03-1,67)
1,78
(1,26-2,53)
TVR 1250 мг,
3 раза в сутки
EFV
0,82
(0,74-0,90)
0,90
(0,81-1,01)
1,10
(1,03-1,18)
1,17
(1,06-1,28)
0,85
(0,79-0,91)
0,89
(0,82-0,96)
1,10
(1,03-1,17)
1,06
(0,98-1,15)
TDF
TVR 1500 мг,
2 раза в сутки
0,82
(0,73-0,92)
0,75
(0,66-0,86)
EFV
TDF
0,80
(0,73-0,88)
0,52
(0,42-0,64)
TRV – телапревир, EFV – эфавиренз, TDF - Тенофовир
AUC – площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; Cmin – минимальная концентрация в
плазме крови.
Van Heeswijk R, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 119.; Van Heeswijk, et al. 51 st ICAAC, Chicago, Ill.; September 17-20th, 2011. Abst. A1-1738a

24. Средние параметры фармакокинетики телапревира
0 2 4 6 8
Концентрация телапревира (нг/мл)
Лопинавир
n=14
0 2 4 6 8
Атазанавир
Дарунавир
n=17
n=16
Фосампре
-навир
n=20
3000
TVR в
монотерапии
2000
TVR + ARV
1000
n=12
0
AUC
54%
0 2 4 6 8
n=14
AUC
20%
n=11
AUC
35%
0 2 4 6 8
Время (часы)
Van Heeswijk R, et al. CROI 2011. Abstract 119.
n=18
AUC
32%
AUC – площадь под
кривой

25. Параметры фармакокинетики
ингибиторов протеазы ВИЧ
n=12
4000
0
AUC 
0
2
4
6
10 Время (часы)
12
Концентрация
дарунавира (нг/мл)
2000
ИП
ИП + TVR
0
ИП
ИП + TVR
4000
n=16
n=7
n=11
AUC 17%
0
2
4
8 Время (часы)
6
Фосампренави
р / ритонавир
4000
3000
n=20
2000
2000
0
AUC 40%
0
10
2
4
6
Время (часы)
12
n=11
8
Van Heeswijk R, et al. CROI 2011. Abstract 119.
ИП
ИП + TVR
1000
8
Дарунавир /
ритонавир
6000
3000
Концентрация
ампренавира (нг/мл)
Концентрация
лопинавира (нг/мл)
8000
Атазанавир
/ ритонавир
4000
Концентрация
атазанавира (нг/мл)
Лопинавир
/
ритонавир
n=19
12000
ИП
ИП + TVR
1000
0
n=18
AUC 47%
0
10
2
4
6
Время (часы)
12
8
ИП – ингибитор
протеазы; TVR телапревир

26. Схема дизайна исследования P05411
Недели
12
24
28
КОНТРОЛЬ
PEG2b
+ RBV
4
недели
72
Перекрест Группы 1:
Боцепревир+ PEG2b + RBV
44 недели
Плацебо + PEG2b + RBV
44 недели
Наблюдение
24 недели
Группа 2
ОПЫТ
СКРИНИНГ
Группа 1
48
PEG2b
+ RBV
4
недели
Боцепревир + PEG2b + RBV
44 недели
Контроль целесообразности
продолжения
Наблюдение
24 недели
PEG2b – пэгинтерферон
альфа- 2b; RBV - рибавирин

27. Боцепревир + пегинтерферон/рибавирин для
лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных
(промежуточный анализ)
Исследование II фазы, двойное слепое по боцепревиру; BOC - 800 мг х3 р/сут,
PEG2b - 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, рибавирин - доза в зависимости от веса
тела
Недели 4
12
24
28
48
72
Вводный период
ВН ВИЧ <50
копий/мл
PEG2b
+RBV
ВГС генотип 1,
не получавшие
лечения,
PEG2b
+RBV
Плацебо + PEG2b + RBV*
44 недели
Наблюдение
УВО - 24 нед
Боцепревир + PEG2b + RBV
44 недели
Наблюдение
УВО - 24 нед
n=98 (2:1)
•
>90% пациентов завершили 12-ю или 24-ю неделю исследования или завершили участие
в исследовании во время проведения анализа данных
•
Критерий неэффективности: 12-я неделя: снижение уровня РНК ВГС менее чем на 2 lg;
24-я неделя: РНК ВГС выше порога обнаружения
•
Исходные характеристики были хорошо сбалансированы между группами, за
исключением цирроза печени: 1- контрольная группа, 4 – группа боцепревира
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.

28. Применение антиретровирусной
терапии
Пегинтерферон +
рибавирин
Боцепревир+
пегинтерферон+
рибавирин
Любые препараты*
34 (100)
64 (100)
Ингибиторы протеазы
ВИЧ†
31 (91)
54 (84)
13 (38)
10 (29)
7 (21)
20 (31)
16 (25)
12 (19)
НИОТ††
33 (97)
60 (94)
Ингибиторы интегразы
4 (12)
11 (17)
CCR5-блокаторы
1 (3)
1 (2)
Атазанавир/r
Лопинавир/r
Дарунавир/r
* Для обеспечения слепого дизайна в этом продолжающемся исследовании в таблице показаны только данные о препаратах, которые
получали пациенты обеих групп (не менее одного пациента в каждой группе).
† ИП включали атазанавир/r, дарунавир/r, лопинавир/r, фосампренавир/r, саквинавир/r
† † НИОТ включали тенофовир, абакавир, ламивудин, эмтрицитабин
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.

29. Динамика вирусологического ответа
(% пациентов с неопределяемым уровнем
РНК ВГС)
Процентные доли пациентов с
неопределяемым уровнем РНК ВГС
PEG2b/RBV
PEG2b/RBV+BOC
80
70,5
56,5
60
37,5
40
34,4
25
20
14,7
8,8
0
4,7
3/34
3/64
4
5/34
24/64
8/32
8
Недели лечения
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.
35/62
12
11/32
43/61
24

30. Нежелательные явления со
стороны системы крови
PEG2b/RBV
(n=34)
PEG2b/RBV +
боцепревир
(n=64)
Анемия
НЯ, n (%)
9 (26)
19 (30)
СНЯ, n (%)
2 (6)
1 (2)
НЯ, приведшие к досрочному завершению
участия в исследовании, n (%)
1 (3)
1 (2)
2-я степень тяжести (80 to <95 г/л), n (%)
7 (21)
10 (16)
3-я степень тяжести (65 to <80 г/л), n (%)
1 (3)
3 (5)
Применение эритропоэтина, n (%)
7 (21)
17 (27)
Переливания крови и ее продуктов, n (%)
2 (6)
4 (6)
НЯ, n (%)
1 (3)
8 (13)
3-я степень тяжести (<0,75x109/л), n (%)
3 (9)
10 (16)
4-я степень тяжести (<0,5x109/л), n (%)
*
*
Нейтропения
* Для обеспечения слепого дизайна в этом продолжающемся исследовании в таблице показаны только данные о НЯ, которые были
зарегистрированы не менее чем у одного пациента в каждой группе лечения.
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.

31. Боцепревир и ритонавир
Влияние ритонавира на параметры фармакокинетики боцепревира †
 Среднее соотношение рассчитанных Cmax=0,73 (↓)

Среднее соотношение рассчитанных Cmin=1,04 (↔)
Mean Boceprevir Concentration (ng/mL)

Среднее соотношение рассчитанных AUC(τ)=0,81 (↔)
1200
BOC (400 mg TID) Aloneсутки в монотерапии)
ВОС (400 мг, 3 раза в
BOC (400 mg TID) + RTV (100 mgритонавир (100
ВОС (400 мг, 3 раза в сутки) + QAM)
1000
мг, 1 раз в сутки, утром)
800
Mean Plasma ConcentrationTime Data of SCH 503034 and
600
SCH 629144 Following Multiple
Oral Administrations of
400
SCH 503034 Alone (Treatment A,
Period 1, Day 5) or SCH 503034
in Combination With Ritonavir
200
(Treatment B and C, Period 2,
Day 15) to Healthy Adult
0
Volunteers (Protocol No. P04624)
0
2
4
6
8
10
12
Time (hr)
Время (часы)
†
(в комбинации против монотерапии). ↓=<0,8; ↔=≥0,8 - ≤1,25. Данные исследования P04624.
AUC – площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; BOC - боцепревир; Cmax – максимальная концентрация в
плазме крови; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови;.
Kasserra C, et al. CROI 2011. Abstract 118.

32. Эфавиренз
Дни 1-5: BOC 800 мг, 3 раза в сутки
День 6: BOC 800 мг, однократно
N = 12 здоровых добровольцев
Период
вымывания
≥7 дней
Вид лечения
Дни 1-10:
•EFV 600 мг, 1 раз
в сутки
Предел
среднего a
Дни 11-15: BOC 800 мг, 3 раза в сутки
День16: BOC 800 мг, однократно
Дни 11-16: EFV 600 мг, 1 раз в сутки
Отношение, %
(90% ДИ)
Влияние EFV (600 мг, 1 раз в сутки) на фармакокинетику BOC (800 мг, 3 раза в
сутки)
Cmax (нг/мл)
1871
BOC
6913
BOC + EFV
5630
BOC
94.4
BOC + EFV
Cmin (нг/мл)
2038
BOC + EFV
AUC (0-8 ч.) (нг×час/мл)
BOC
52.5
92 (78-108)
81 (75-89)
56 (42-74)
Влияние BOC (800 мг, 3 раза в сутки) на фармакокинетику EFV (600 мг, 1 раз в
сутки)
Cmax (нг/мл)
4573
EFV + BOC
AUC (0-24 ч .) (нг×час/мл)
EFV
5077
EFV
78667
111 (102-120)
120 (115-126)
Предел геометрического среднего, рассчитанный по модели; ANOVA без учета влияния вида лечения и пациента.
EFV + BOC
94655
AUC - площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; BOC - боцепревир; Cmax – максимальная концентрация в
плазме крови; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови; EFV - эфавиренз.
a
Kasserra C, et al. CROI 2011. Abstract 118.

33. Отсутствие корреляции вероятности УВО
с параметрами фармакокинетики
Cmin
AUC
Отсутствие SVR (n=29)
SVR (n=87)
На терапия
Отсутствие SVR (n=29)
Наивные
SVR (n=87)
Median, Quartiles
Данные исследований RESPOND-2 и SPRINT-2.
AUC - площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови; SVR –
стойкий вирологический ответ.
Kasserra C, ICVH April 11-12, 2011, Baltimore

34. Стратегия лечения впервые выявленной
коинфекции ВИЧ + ВГС (генотип 1)
Впервые выявленны й
хронический ВГС (генотип 1)
Оценка фиброза печени (на системе
Fibroscan®) и/или сывороточных
маркеров и/или выполнение биопсии
печени
F0-F1 a
F2-F3 a
F4 a
Обычно лечение может быть
Комбинация
Комбинация
отсрочено.
Следует
ПегИФН/рибавирин
и
ПегИФН/рибавирин
и
рассмотреть вопрос о его
ингибитор протеазы ВГС при
ингибитор протеазы ВГС.
начале
с
комбинацией
компенсированном
Следует рассмотреть вопрос
ПегИФН/рибавирин
и
заболевании.
о
начале
терапии
ингибитором протеазы ВГС
Лечение следует проводить
комбинацией
либо
только
комбинацией
в
условиях
ПегИФН/рибавирин при низкой
ПегИФН/рибавирин при низкой
специализированного
вирусной нагрузке , генотипе
вирусной нагрузке , генотипе
центра.
IL28B
CC,
отсутствии
IL28B
CC,
отсутствии
резистентности к инсулину и
резистентности к инсулину и
высоком
количестве
CD4
высоком
количестве
CD4
клеток.
клеток.
a
Индекс выраженности фиброза печени Metavir: F0 – фиброз отсутствует ; F1 – перипортальный
фиброз без септ; F2 – перипортальный фиброз с редкими септами , F3 – мостовидный фиброз, F4 цирроз; Peg – пегилированный интерферон; RBV – рибавирин.
Ingilz & Rockstroh personal communication

35. Стратегия лечения впервые (chronic) according коинфекции ВИЧ
Management of HIV-HCV GT1-coinfected patients выявленной to prior treatment outcome
+ ВГС (генотип 1) в зависимости от выраженности
фиброза и результатов ранее проводившейся терапии
F0-F1
F2-F3
F4
*Ежегодный мониторинг выраженности фиброза (предпочтительно двумя
методами). При быстром прогрессировании – трехкомпонентная терапия .

36. Резюме

У больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией отмечается более
быстрое прогрессирование с исходом в цирроз и повышение
летальности, ассоциированной с заболеваниями печени

Доза и длительность терапии рибавирином могут иметь значение

Не следует откладывать начало ВААРТ у больных
коинфекцией, но необходимо адаптировать ее режим к
режиму параллельной терапии ВГС

Использование новых пер оральных средств терапии ВГС
чревато дополнительными трудностями и требует
проведения исследований лекарственных взаимодействий

Назначение трехкомпонентной терапии должно
производиться с учетом степени выраженности фиброза и
результатов ранее проводившегося лечения