Симптомы заболеваний почек (краткий клинический анализ)

1. Симптомы заболеваний почек
и мочевыводящих путей
(краткий клинический анализ)
В.А. Добронравов
НИИ нефрологии
ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Санкт-Петербург
23 марта 2017

2. Основные симптомы заболеваний
почек
• Боли в поясничной области
• Дизурия
• Отеки
• Изменение суточного количества и ритма отделения мочи
• Визуальные изменения внешних свойств мочи
• Протеинурия/альбуминурия
• Микроскопические изменения осадка мочи
• Бактериурия
• Повышение креатинина крови/снижение СКФ
• ……..

3. Варианты боли при патологии
МВС
• Растяжение/повреждение почечной
капсулы
• Воспаление/ирритация паранефрия
• Изменение тонуса МВП, спазм/дистензия
(мочеточник, лоханка, м.пузырь)
• Воспаление/раздражение нижних
отделов МВП (м.пузыря, уретры)

4. Растяжение почечной капсулы
Возникает в результате
локального/диффузного
и быстрого увеличения
объема органа при острых
процессах
– Воспалительный отек
почки/ее части
– Нарушение оттока мочи
– Нарушение венозного оттока

5. Боль при растяжении капсулы
T12
L1
• Постоянная
• Интенсивность ―
от малоинтенсивных
до выраженных
• Локализация ―
поясница/костовертебральный
угол
• Иррадиация ― нет
• Усиливается при глубоком
дыхании
• Спазмолитики не дают эффекта

6. Определение зон болезненности
в поясничной области
• Поколачивание по пояснице –
несильные удары в области
проекции почек
• Надавливание в области
костовертебрального угла
• Появление данных симптомов,
как правило, бывает следствием
растяжения капсулы почки
с перинефральным воспалением

7. Боль в пояснице при
паранефральных процессах
• Ирритация/воспаление паранефрия возникает в случаях перехода
патологического процесса из почки за пределы ее капсулы, обычно вследствие
локального нарушения ее целостности
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
Инфаркт почки
Гнойная инфекция почек
(карбункул/абсцесс/апостематоз)
Разрывы кист почки
Травма почки
Клинические особенности боли
• четко локализованы
• интенсивные
• резко усиливаются
• при сотрясении поясницы (поколачивании)
• или надавливании в области фланка
(костовертебрального угла)
• дыхании
• пациенты предпочитают лежать на животе,
стараясь не двигаться
• локальное увеличение объема
в поясничной области

8. Боль при приступе почечной
колики
• при внезапной обструкции
мочеточника (конкрементом,
сгустком крови, тканевым
детритом)
• последующим развитием
спазма гладкой мускулатуры
в месте обструкции
• увеличением давления мочи в
вышележащих отделах МВП,
растяжением мочеточника и
лоханки
• увеличением объема почки
• Обычно односторонняя
• Внезапное начало
• Тяжелая
• Иррадиация вниз *
• Сочетается с выраженным беспокойством
• Спазмолитики дают временный эффект

9. Боли при поражении нижних
отделов МВС
• Надлобковая область и/или уретра
• Возникают при мочеиспускании ― stranguria
• Сочетаются с частыми позывами
• И частым мочеиспусканием небольшими
порциями ― рollakiuria
Клиническое значение =
воспаление/ирритация слизистой нижних
мочевыводящих путей
Stranguria + рollakiuria = дизурия

10. Причины увеличения почек
ДИФФУЗНОЕ ДВУСТОРОННЕЕ
• Воспаление (инфекционное/аутоиммунное)
• Нарушение оттока мочи
• Нарушение венозного оттока
• Накопление (диабет, амилоид)
• Множественные кисты/опухоли
1. ОДНОСТОРОННЕЕ ЛОКАЛЬНОЕ
Кисты
Опухоли
ДИФФУЗНОЕ ОДНОСТОРОНЕЕ
• Викарная гипертрофия
• Воспаление (инфекционное)
• Нарушение оттока мочи
• Нарушение венозного оттока
• Множественные кисты/опухоли

11. Summary: Симптомы при визуализации почек
Симптом Значение
Увеличение размеров
1х
2х
Уменьшение размеров
↑плотности паренхимы
Расширение ЧЛК
Локальные образования
Снижение кровотока в почке
Дефекты накопления
(контраст/РФП)
..
Компенс. гипертрофия/Лок. образования
инфильтрация/венозный отток
Фиброз/склероз/гипоплазия
Фиброз/инфильтрация
Обструкция оттока мочи
Кисты/опухоли
Нарушение проходимости
a.renalis/внутрипочечных сосудов
Нарушение
перфузии/склероз/опухоль/киста

12. Олигурия
• Выделение мочи за сутки в количестве менее
400 мл или < ~20 мл/час в случае установки
мочевого катетера (при отсутствии
инфравезикальной обструкции)
• Анурия ― 0-100 мл в сутки

13. Предварительная диагностика ↓диуреза
Контроль диуреза
Сбор мочи, катетеризация
Ишурия ?
Объем пузырной мочи
Осмотр, перкуссия, сонография
<400 мл/сутки
<20 мл/час
>400 мл/сутки
>20 мл/час
Олигурии нетОлигурия
Контроль
водного баланса
Диагностическое значение – резкое снижение процессов
клубочковой фильтрации,
большинство нефронов не функционирует
Водная
депривация
Потери жидкости
Преренальная
Олигурия
Ренальная/постренальная
олигурия
да нет

14. • Поражение любых компартментов почки
может быть причиной олигурии, как
проявления (острой) дисфункции почек
• Требует срочной диффдиагностики ее
причин
– Преренальные
– Ренальные
– Постренальные

15. Клинические стадии острого повреждения почек
KDIGO-2012
> 26,4 мкмоль/л за 48 часов
или
↑на 50 - 99% от базального
< 0.5 мл/кг/ч в течение > 6 ч
< 0.5 мл/кг/ч в течение > 12 ч
Scr > 200%
Scr > 354 мкмоль/л
↑ на 100 – 199 %
1
2
3
(ОПН)
ИЛИ
Креатинин крови Диурез
Стадия
ИЛИ
ИЛИ
Олигурия
Анурия
< 0.3 мл/кг/ч в течение 24 ч
<50 мл в течение 12 ч

16. СКФ vs креатинин крови
• Симптом повышения
креатинина становится
очевидным при
снижении СКФ (МДН) ~
на 40-50%

18. Рекомендация 2.3.1
• У больных ХБП недопустимо использование
только концентрации креатинина в сыворотке
крови с целью оценки функции почек
• каждое определение концентрации креатинина
в сыворотке крови или указание на него
в медицинской документации должно
сопровождаться расчетом СКФ

19. Формула MDRD
СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 186×(Scr) -1,154 ×(Вз) -0,203
×(0,742ж) ×(1,210аа),
www.mdrd.com
Формула CKD-EPI
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × Sсr/0,9-0,411 ×
0,993возраст
Как оценить СКФ на практике?
Требует стандартизации определения креатинина
по IDMS (isotope dilution mass spectrometry )
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al.
A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-12

20. Основные случаи, когда нельзя использовать расчетную
СКФ
• Нестандартные размеры тела (ампутация, бодибилдеры)
• ИМТ<15 и >40 кг/м2
• Беременность
• Снижение мышечной массы (миодистрофии, крупные
парезы)
• ОПП
• Потенциальный донор трансплантата почки

21. Первичная диагностика полиурии
(диурез > 3 л/сутки)
>300 (>1.010)
↑
Осмотический диурез
- Глюкоза (сахарный диабет)
- Введение контраста,
салуретик/NaCl, NaHCO3
- Cнижение реабсорбции
осмотически активных веществ
в канальцах
<300 (<1.010)
↓
Водный диурез
- Полидипсия
- Несахарный диабет
(центральный, ↓АДГ)
- Нефрогенный (почечный)
несахарный диабет
Осмоляльность мочи
(Относительная плотность)

22. Никтурия
• В норме дневной диурез составляет 2/3 от
общего суточного количества мочи
• Увеличение отделения мочи ночью (>30-
40%) = никтурия
• В сочетании с
– Гипостенурией
– Изогипостенурией
Может указывать на нарушение концентрации мочи
(дистрофия/атрофия канальцев)
Проба Зимницкого

23. Причины никтурии
- Снижение концентрационной
способности почек
(клинический признак
поражения канальцев)
- Отечный синдром
- Сердечная недостаточность
- Нефротический синдром
- Цирроз печени
- Нарушение суточного ритма
экскреции АДГ
- Детский энурез
- Старческий возраст (>80 лет)
- Алкоголь
- Урологическая патология
(мочевой пузырь, простата)
У в е л и ч е н и е
в е н о з н о г о
в о з в р а т а
У в е л и ч е н и е
д а в л е н и я в
л е в ы х о т д е л а х
Перераспределение
Жидкости в легких
Увеличение венозного возврата
Увеличение ОЦК

24. Системные отеки
Скрытые
(3-4 литра)
Диагностика:
- Контроль массы тела
- Учет выпитой и
выделенной жидкости
Явные
- Пастозность
- Периферический отек
- Полостные
- Асцит
- Гидроторакс
- Гидроперикард
- Анасарка

25. Основные моменты патогенеза почечных отеков
Поражение почек
Потеря белка с мочой
>3.5 г/сутки
↓фильтрации
↑ретенции/реабсорбции Na
Увеличение пула Na и воды в
организме
ОТЕКИ
>> альбумина
Гипоальбуминемия
↓ Pонк в
капиллярах
Перемещение жидкости
в интерстициальное
пространство
↑ОЦП
↑ P гидро в
капиллярах
Нефритические отекиНефротические отеки

26. Цвет мочи
• Розовый/красный ― эритроциты
• Оранжевый ― уробилиногенурия
• Желтый ― конъюгированный БР
• Черный ― миоглобин (при стоянии),
• Коричневый ― свободный Hb
• Синий/зеленый ― pseudomonas

27. Помутнение мочи
• Молочная/мутная
– Кристаллурия
• кристаллы уратов (в кислой моче)
• нерастворимые фосфаты (щелочная моча)
– Инфекция (пиурия - лейкоцитурия)
– Хилурия (липидурия)

28. Белки нормальной мочи
• Нормальный уровень белка
в моче (<150 мг/сутки)
• Плазменные протеины (50%)
– Альбумин <30 мг/сут
– Низкомолекулярные белки
• Легкие цепи
• Лизоцим
• Альфа1-МГ
• Бета-2 МГ (неоплазмы)
• ……
• Неплазменные (50%)
• Белок Тамма-Хорсфала
• ……..

29. Значения протеинурии в норме
Метод оценки Значение
Общий анализ
мочи
Отсутствует
Dipstick <1+
СПБ (>> точно)
Белок/креатинин
мочи (>> точно)
<150 мг/сут
<150 мг/г
следы (0.05-0.2 g/l)
+ (0.3 g/l)
++ (1 g/l)
+++ (3 g/l)
++++ (>20 g/l)

30. Характеристики протеинурии
при разных ее вариантах
Электрофорез белка мочи альбумин –+ Альфа, бета, гамма -глобулины
Протеинурия
мг/сутки
Состав белка мочи
Клубочковая 150-30000 альбумин >50%
Канальцевая 150-1000 α,β-глобулины>
альбумина
Перегрузочная
протеинурия
следы-4000 Hb,Mb, легкие цепи Ig
(+/-) альбумин
Смешанные варианты протеинурии
Сыворотка крови (норма)
Моча (норма)

31. Предварительная диагностика протеинурии
Протеинурия
Альбумин
мочи
Альбумин>50% Альбумин<50%
Черно-коричневая
моча
Hb,Mb
Клубочковая Перегрузочная
Гемолиз
рабдомиолиз
Прозрачная моча
легкие цепи Ig/BJ
Плазмаклеточные
опухоли
Тубулярная
(ds исключения)

32. Альбуминурия vs протеинурия
Journal of Clinical Laboratory Analysis 26: 82–92 (2012)
При нормальной протеинурии < 150 мг/сутки (мг/г креатинина)
Уровень альбумина мочи часто бывает повышен, указывая
на ранние стадии хр. дисфункции почек
Альбумин
О. белок
протеинурия < 150 мг/сутки (мг/г
креатинина)
Альбумин>нормы

33. Альбуминурия vs протеинурия
(отсутствие белка в общих анализах также
не исключает поражение почек)
Протеинурия
в разовых порциях
(полоски, общий
анализ)
Альбуминурия
мг/г ≈ мг/24
СС-Риск Риск ТПН
+++ 2000> нефротическая ++++ +++
+/++ 300-1999 очень высокая +++ ++
нет/следы 30-299 высокая ++ +
нет/следы 10-29 повышение + -
нет/следы <10 норма - -

34. • Для оценки альбуминурии……….. следует определять
ее уровень в суточной моче или отношение
альбумин/креатинин ……….в разовой, предпочтительно
утренней порции мочи.
• Исследование экскреции альбумина с мочой следует
проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП
при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или
уровне протеинурии <0.5 г/сутки (или ее эквивалента
по определению отношения общий белок/креатинин)
Рекомендация 2.4
Альбумин мочи мг/л
__________________ = ACR мг/г ≈ альбумин мг/сутки
Креатинин мочи г/л

35. Методы определения альбумина в моче
Иммунотурбидиметрия –
точный, количественный метод
Тест-полоски
Полуколичественный метод

36. Гематурия
def: > 2 эритроцитов в п/з (x400)
• microhematuria ― эритроциты в моче без изменения
ее окраски
• macrohematuria ― эритроциты в моче + типичные
изменения ее окраски
– Инициальная (уретра, простата)
– Терминальная (мочевой пузырь)
– Тотальная (почки, лоханка, мочеточники)
• Внепочечная
• Почечная
– Клубочковая
– Экстрагломерулярная

37. Механизмы почечной гематурии
Нарушение целостности стенки микрососудов
(очаговая деструкция)

38. Дисморфия и нормоморфия
эритроцитов в моче
Выраженное нарушение
Проницаемости/деструкция БМ
Клубочковая гематурия:
Дисморфия>50%
Акантоциты>5%
Эритроцтарные цилиндры

39. Пиурия-лейкоцитурия
(Pyuria / leucocyturia)
• >5 лейкоцитов в п/з (X400)
• Причины
– Инфекционное воспаление МВП (верхние,
нижние) – обычно сопровождается
дизурией/бактериурией
– «Стерильная» лейкоцитурия
(+протеинурия/гематурия) может отражать
аутоиммунное воспаление почек

40. Бактериурия
• >100000 микробных
колоний
• > 100 достаточно
при наличии
симптоматики
Указывает на микробную
контаминацию мочи

41. Эпителиальные клетки в моче
Тубулярные эпителиоциты
Повреждение канальцев
Клетки глубоких слоев уротелия
МКБ, опухоли МП, гидронефроз,
катетер
Аггрегат уротелия
поверхностных слоев
Инфекция нижних МВП
Сквамозные клетки
Контаминация мочи
вагинальными выделениями

42. Цилиндрурия
Мочевые цилиндры состоят из белкового матрикса
(Tamm-Horsfall mucoprotein) в форме дистального
канальца, где они и образуются
• Гиалиновые
• Зернистые (гранулярные)
• Восковидные
• Эритроцитарные
• Лейкоцитарные
• Из клеток канальцевого эпителия
Симптом поражения нефрона

43. Гиалиновый цилиндр (только mucoprotein)
может быть у здоровых (водная депривация)
и при различной патологии почек (>канальцев)

44. Зернистый/гранулярный
(гранулы м.б. образованы плазменными белками (мелкие)
и вставленными в этот матрикс клетками с дегенерацией (крупные)
Поражение клубочков с протеинурией, дистрофия канальцев

45. Восковидные (широкие) цилиндры ― образуются
в дилатированных канальцах
Атрофические тубулярные изменения
(поздние стадии дисфункции почек)

46. Клеточные
Цилиндры
• (a) Эритроцитарный
(Hb)
• (b) Лейкоцитарный
• (c) Эпителиальный
• (d) Жировой
(липидные капли)
(phase-contrast microscopy,
original magnification 400×).
•Лейкоцитарные цилиндры
восходящая инфекция МВП
Концентрированная моча
ОТН/другие острые заб почек
Выраженное нарушение
Проницаемости/деструкция БМ
•Нефротический синдром