1. 12 Медицинский вестник ШКОЛА КЛИНИЦИСТА № 36 (613), 24 декабря 2012 г.
И
зжога — симптом, субъективно вос- и с болями в грудной клетке некоронаро-
принимаемый как чувство жжения генного происхождения (angina-like chest
или тепла различной интенсивности pain), которые часто связаны с патологией
и продолжительности, возникающее за гру-
диной (на уровне ее нижней трети) и/или в
Изжога — симптом, пищевода и могут иметь место при ГЭРБ.
Клинические проявления болей в грудной
требующий от врача
подложечной области, распространяющееся клетке, связанных с рефлюксом, имеют
вверх от мечевидного отростка. Изжога может определенные особенности: жгучий харак-
возникать натощак или после сытной еды, тер, локализацию за грудиной, отсутствие
употребления большого количества сла-
достей, пряных или острых блюд. Курение,
животные жиры, шоколад, кофе, томаты,
мозгового штурма иррадиации. Рефлюксные боли связаны
с приемом пищи, перееданием, погреш-
ностями в диете; возникают при перемене
цитрусовые и алкоголь также могут прово- положения тела (наклоны, горизонтальное
цировать изжогу. Нередко она появляется положение); уменьшаются или проходят
в горизонтальном положении, в процессе после приема антацидов, щелочных мине-
физической работы, особенно связанной с ральных вод или антисекреторных препара-
подъемом тяжестей, наклонами туловища тов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией.
вниз, в период беременности. Если изжога
вызвана ретроградным забросом кислого Изжога и боль — типичные
содержимого, то она довольно легко снима- симптомы
ется питьевой содой и антацидами, молоком
или щелочными минеральными водами. Нередко причиной изжоги является
Заброс комбинированного (кисло-щелоч- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ного содержимого) требует использования (ГПОД), которую можно выявить при рент-
адсорбентов и антацидов. генологическом исследовании в положении
Тренделенбурга (коленно-локтевом). Выде-
XXI век — век ГЭРБ ляют два типа ГПОД — аксиальную (сколь-
зящую) и параэзофагеальную. Клинически
Изжога считается наиболее характерным ГПОД проявляется изжогой, регургитацией,
симптомом (встречается у 83% пациентов) дисфагией, болью в нижней части грудины,
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Д.И. ТРУХАН, Л.В. ТАРАСОВА, которая может иррадиировать в спину, в
(ГЭРБ), проявляющимся в результате дли- профессор кафедры внутренних доцент кафедры госпитальной левое плечо, в левую руку, как при стенокар-
тельного контакта кислого (рН < 4,0) или болезней и поликлинической терапии № 1 с курсом фтизиатрии дии. Обычно боль имеет жгучий характер,
щелочного (рН > 7,0) желудочного содер- терапии ГБОУ ВПО «Омская медицинского факультета ФГБОУ реже проявляется ощущением инородного
жимого со слизистой оболочкой пищевода. государственная медицинская ВПО «Чувашский государственный тела, вздутием, давлением и часто возника-
Изжоге при ГЭРБ могут сопутствовать дру- академия Министерства университет имени И.Н. Ульянова», ет в положении лежа, при наклоне вперед,
гие пищеводные симптомы: регургитация здравоохранения России», главный гастроэнтеролог после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повы-
(срыгивание, пищеводная рвота), отрыжка, шается внутрибрюшное давление.
доктор медицинских наук МЗСР Чувашской Республики,
гиперсаливация, одинофагия (боль при про- Изжога и боль — типичные симптомы
глатывании пищи) и дисфагия (затруднен- заведующая Республиканским скользящей ГПОД, сопровождающейся гас-
ное прохождение пищи), а также внепи- гастроэнтерологическим центром, троэзофагеальным рефлюксом вследствие
щеводные проявления: осиплость голоса, доктор медицинских наук нарушения запирательной функции кардии.
заложенность носа, покашливание, глоссит, Дисфагия же в основном возникает при
перебои в работе сердца. фиксированной параэзофагеальной грыже,
Тенденция к увеличению заболеваемости обусловленной сдавлением пищевода содер-
ГЭРБ явилась основанием провозгласить на жимым грыжевого мешка.
6-й Европейской гастроэнтерологической ка диагноза ГЭРБ без эндоскопического можность пропуска у пациента другой пато- Параэзофагеальная фиксированная
неделе (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX исследования, на основании только наличия логии органов пищеварения, часто более грыжа распознается при обычном рентге-
век — век язвенной болезни, XXI век — век симптомов (прежде всего изжоги), которые серьезной, чем ГЭРБ, а также изменений новском исследовании. Для обнаружения
ГЭРБ». причиняют неудобство пациенту, например, со стороны других органов и систем, прежде скользящей грыжи используют метод пози-
ГЭРБ как самостоятельная нозологи- один эпизод умеренных или сильно выра- всего сердечно-сосудистой системы. ционного исследования с барием, позволяю-
ческая единица официально была утверж- женных симптомов или два эпизода слабой щий в различных положениях тела выявить
дена международной рабочей группой интенсивности в неделю. Пациентов надо предупреждать миграцию абдоминальной части пищевода
относительно недавно, в октябре 1997 года Европейский алгоритм, основанный на и кардиального отдела через пищеводное
(г. Генваль, Бельгия). ГЭРБ рассматри- Гштадском руководстве по лечению ГЭРБ Усугубляет риск пропустить более серь- отверстие диафрагмы в грудную клетку и
вается как хроническое рецидивирующее (Gstaad Treatment Guidelines, 2008), выделя- езную патологию многочисленная реклама регургитацию контрастного вещества в дис-
заболевание, обусловленное нарушением ет три уровня оказания помощи пациентам различных препаратов для купирования тальную часть пищевода. Следует отметить,
моторно-эвакуаторной функции органов ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская изжоги в общедоступных средствах массовой дно желудка при формировании скользящей
гастроэзофагеальной зоны и характеризу- помощь (терапевт или врач общей прак- информации. Следует отметить, что в боль- ГПОД редко является частью грыжевого
ющееся спонтанным или регулярно повто- тики), специализированная медицинская шинстве рекламных материалов отсутствует выпячивания.
ряющимся забрасыванием в пищевод агрес- помощь (гастроэнтеролог). Обращение к предупреждение пациента о возможности При эндоскопическом исследовании у
сивного (желудочного и/или дуоденального) терапевту или врачу общей практики, в соот- самостоятельного приема этих средств не пациента с аксиальной (скользящей) ГПОД
содержимого, что приводит к повреждению ветствии с этим алгоритмом ведения паци- более 7—10 дней и дальнейшей необходи- на первый план выходят признаки рефлюкс-
дистального отдела пищевода с развитием в ентов с ГЭРБ, рекомендуется при наличии мости обратиться за консультацией к врачу. эзофагита. Среди других изменений можно
нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или симптомов ГЭРБ два и более раз в неделю. Самолечение может приводить к непол- отметить наличие отека, гиперемии, под-
функциональных нарушений и появлению На данном этапе алгоритм также предусмат- ному контролю симптомов ГЭРБ, развитию слизистых геморрагий или эрозий в субкар-
характерных клинических симптомов. На ривает постановку диагноза ГЭРБ только на осложнений или маскировать другие забо- диальном и кардиальном отделах желудка.
сегодняшний день термином ГЭРБ при- основе типичных клинических проявлений левания пищеварительной системы, в том Изжоге могут сопутствовать и другие
нято обозначать все случаи патологичес- заболевания. числе и злокачественные новообразования. гастроэнтерологические симптомы, ассо-
кого заброса агрессивного содержимого Таким образом, на сегодняшний день Больной с ишемической болезнью сердца циированные с нарушением моторики
желудка и/или двенадцатиперстной кишки наличие изжоги у пациента связывается может субъективно ощущать проявления и/или гиперчувствительностью желудка к
в пищевод с развитием характерных клини- прежде всего с ГЭРБ. Подобная доминанта стенокардии как чувство жжения, которое растяжению: чувство тяжести, переполне-
ческих симптомов вне зависимости от того, имеет свои плюсы и минусы. локализуется чаще за грудиной (в верхней ния, раннего насыщения, вздутие живо-
возникают ли при этом морфологические К плюсам следует отнести более серь- или средней ее трети). К основным факто- та, которые могут возникать во время или
изменения слизистой оболочки пищевода езное отношение к изжоге — не как к дие- рам, провоцирующим приступ стенокардии, сразу после приема пищи. Разграничение
или нет. В первом случае принято говорить тической погрешности, а как к ведущему относятся: физическая нагрузка — быстрая патологии пищевода и функциональной
об «эндоскопически позитивной ГЭРБ» с симптому ГЭРБ. Актуальность проблемы ходьба, подъем в гору или по лестнице, пере- диспепсии (ФД) является весьма сложным
развитием «рефлюкс-эзофагита», во втором ГЭРБ заключается в том, что в клиничес- нос тяжестей; повышение артериального аспектом диагностики. В материалах Рим-
— «об эндоскопически негативной ГЭРБ», кой картине ГЭРБ наряду с пищеводными давления; холод; обильный прием пищи; ского консенсуса III констатируется, что
или «неэрозивной рефлюксной болезни» симптомами могут отмечаться и внепище- эмоциональный стресс. Для типичной сте- изжога и диспепсия чрезвычайно широко
(НЭРБ). В качестве третьей клинической водные (атипичные) симптомы: сердечные, нокардии характерна преимущественная распространены и могут существовать одно-
формы заболевания на Всемирном конг- легочные, оториноларингологические, сто- иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, временно. Наличие изжоги не исключает
рессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, матологические, которые могут выходить на шею, нижнюю челюсть. диагнозов постпрандиального дистресс-
2002 г.) выделен пищевод Барретта. первый план и влиять на прогноз у конкрет- Приступ стенокардии проходит в покое синдрома (ПДС) или эпигастрального боле-
Следует отметить, что при ГЭРБ нет чет- ного пациента. Внепищеводные симптомы и купируется в течение нескольких секунд вого синдрома (ЭБС). При доминировании
ких параллелей между выраженностью кли- в соответствии с Монреальским консенсу- или минут при приеме нитроглицерина. диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита
нических проявлений болезни и наличием сом (2006) подразделяются на две группы: Интенсивность стенокардитической боли является сопутствующим диагнозом.
или отсутствием патологических изменений достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс- может быть различной — от умеренной
слизистой оболочки пищевода, свидетель- кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма до выраженной, заставляющей пациентов Дуодено-гастроэзофагеальный
ствующих о наличии эзофагита. и рефлюкс-кариес) и, вероятно, связанные с останавливаться при ходьбе, стонать или рефлюкс
ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический даже кричать. Продолжительность около
Плюсы и минусы легочный фиброз, рецидивирующий отит). 3—5 минут, редко до 10 минут. Считается, Наиболее частые причины упорной
доминанты Кроме того, не стоит забывать об осложне- что боль при стенокардии нарастает по- изжоги — язвенная болезнь желудка и две-
ниях ГЭРБ: стриктуре пищевода, пептичес- степенно в виде следующих друг за другом надцатиперстной кишки и хронический
Монреальский консенсус по ГЭРБ (2006) кой язве, кровотечении из язв пищевода. К усиливающихся приступов жжения и сжа- гастрит типа В (хронический неатрофи-
предлагает рассматривать ГЭРБ как «состо- наиболее значимым осложнениям относятся тия, достигает максимума и затем быстро ческий гиперсекреторный антральный
яние, развивающееся в случаях, когда заброс пищевод Барретта (метаплазия желудочным исчезает. Длительность нарастания боли гастрит). Эти заболевания в большин-
содержимого желудка в пищевод вызывает или тонкокишечным эпителием дистальной всегда значительно превышает длительность стве случаев протекают на фоне повышен-
у больного причиняющие неудобство сим- трети пищевода) и аденокарцинома. ее исчезновения. ной желудочной секреции, усиленной выра-
птомы и/или приводит к развитию ослож- К минусам установившейся тесной ассо- Стенокардитические боли необходимо ботки соляной кислоты и пищеваритель-
нений». Экспертами допускается постанов- циации изжоги и ГЭРБ можно отнести воз- дифференцировать не только с изжогой, но ных ферментов в желудке. Однако не стоит
12 15.01.2013 15:14:54

2. № 36 (613), 24 декабря 2012 г. ШКОЛА КЛИНИЦИСТА Медицинский вестник 13
забывать, что изжога может встречаться Рифы и мели дифференциальной НОВОСТИ
не только при нормальной и повышенной диагностики
кислотности желудочного сока, но даже
при ахилии. Изжога может быть следствием приема участков правого предсердия — синусно-
Нельзя не отметить, что изжога может лекарственных препаратов, которые снижа- предсердном узле. Из более чем 5 млрд клеток
доминировать в клинической картине рака ют тонус нижнего пищеводного сфинктера сердца только 10 тыс. составляют P-клетки,
кардиального отдела желудка. Вначале это или сами могут явиться причиной воспале- неправильная работа которых приводит к
может быть чувство жжения при прохож- ния: нестероидные противовоспалительные Собачий нюх на внутрибольничные нарушениям сердцебиения. В случае возник-
дении пищи по пищеводу, «неловкость» и препараты, глюкокортикостероиды, антаго- инфекции новения риска внезапной сердечной смерти
царапанье при проглатывании пищи. По нисты кальция, антихолинергические пре- по причине жизнеугрожающих аритмий,
мере прогрессирования процесса появляется параты, бета-адреноблокаторы, теофиллин, Голландский ученый Иво Сламдерс и его пациентам с такими симптомами имплан-
выраженная дисфагия. Часто отмечается прогестерон, антидепрессанты, нитраты, сотрудники сумели натренировать собаку на тируют электрокардиостимуляторы. Хэ Чеол
боль в эпигастральной области под мечевид- доксициклин, хинидин. В связи с этим определение внутрибольничных инфекций Чо и его коллеги разработали методику, поз-
ным отростком, нередко иррадиирующая в крайне актуальным становится правильно по запаху. Нидерландские исследователи воляющую перепрограммировать обычные
область сердца. В связи с этим врач должен и внимательно собранный анамнез при предположили, что, поскольку доказана спо- кардиомиоциты в Р-клетки при помощи гена
помнить, что наличие дисфагии, одинофа- первичном контакте врача с пациентом, а собность собак распознавать различные виды Tbx18. Этот ген влияет на дифференцировку
гии (боль при глотании) в сочетании с ане- также учет наличия недостаточности ниж- рака, эти домашние животные смогут учуять и развитие клеток синусно-предсердного
мией в общем анализе крови следует считать него пищеводного сфинктера у курируемо- и присутствие внутрибольничной инфекции. узла у эмбриона. Эксперименты по созданию
тревожными симптомами. Наличие любого го больного при назначении вышеперечис- Специалисты натренировали двухлетнего Р-клеток из кардиомиоцитов были успешно
из этих симптомов у пациента требует про- ленных групп препаратов. пса по имени Клифф на определение специ- проведены сначала с использованием куль-
ведения инструментального обследования Среди прочих возможных причин воз- фического запаха, издаваемого бактериями туры ткани, а затем — на морских свинках.
для исключения опухоли пищевода. никновения изжоги следует учитывать Clostridium difficile. Указанные патогенные Перепрограммированные клетки по своим
Широкий интерес к некислотным по- состояния, приводящие к повышению микробы, как правило, распространяются свойствам и строению оказались близки к
вреждающим факторам возник при внедре- внутрибрюшного давления: беременность, среди пациентов, получающих антибиоти- природным Р-клеткам. И, подобно им, обла-
нии в диагностику ГЭРБ методики суточной асцит, метеоризм, гепатоспленомегалия, котерапию. Размножаясь в кишечнике, в дали способностью генерировать электричес-
рН-метрии. В качестве консолидирующего запор, хроническая обструктивная болезнь котором собственная микрофлора подавлена кие импульсы.
для этой группы факторов используется легких и другие. Адекватное лечение основ- антибиотиками, C. difficile выделяет вызываю- Авторы работы в течение десяти лет тру-
термин «дуодено-гастроэзофагеальный реф- ного заболевания в данном случае является щие диарею токсины. В ряде случаев заболе- дились над созданием технологии, позволя-
люкс». Состав некислого рефлюктата может гарантией ликвидации и симптомокомп- вание становится жизнеугрожающим. В тече- ющей получить Р-клетки из кардиомиоцитов.
быть различным — желчь, панкреатический лекса изжоги. ние двух месяцев Клифф учился распознавать По их словам, ранее все попытки нескольких
сок, лизолецитин и другие компоненты Подводя итог, следует сказать, что, запах, присущий стулу зараженных C. difficile лабораторий в США и других странах созда-
дуоденального секрета. Пациенты наряду с несмотря на видимую простоту, дифферен- пациентов. Если собака чуяла инфекцию, ния клеток-водителей ритма завершались
изжогой отмечают чувство горечи. Развитию циальная диагностика изжоги имеет свои она садилась или ложилась на пол. Затем пес неудачно. Перепрограммированные клетки
дуодено-гастрального рефлюкса в первую рифы и мели, и отказ терапевта и врача «сдал экзамен» — ему предложили обнюхать по строению и функциям оставались похо-
очередь способствуют функциональные и общей практики от назначения пациенту с 100 образцов фекалий. Ровно половина из жими на «обычные» кардиомиоциты. Ученые
органические заболевания билиарного трак- изжогой эндоскопического исследования, указанных проб принадлежали инфициро- надеются, что в дальнейшем полученные
та. Их выявление и последующая коррекция в соответствии с Гштадским алгоритмом ванным больным. Клифф успешно справился результаты подтвердятся и в ходе испыта-
являются наиболее эффективным лечеб- (2009), равносилен выходу в открытое море со своей задачей: он верно определил 50 ний с участием добровольцев. Если будет
ным методом в плане устранения изжоги. без карты и компаса. инфицированных и 47 неинфицированных доказана эффективность и безопасность
образцов. Согласно оценкам ученых, это этой методики, то в качестве терапии вмес-
Таблица. Наиболее частые причины развития изжоги очень высокий результат. Затем пса провели то имплантации искусственных водителей
Патология органов и систем организма Заболевания и состояния по больничным палатам, в которых находи- ритма пациентам можно будет пересаживать
лись 300 пациентов. Клифф верно учуял 25 их собственные перепрограммированные
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
Болезни пищевода грыжа пищеводного отверстия диафрагмы из 30 инфицированных C. difficile больных, а клетки. В качестве альтернативного варианта
также 265 из 270 неинфицированных паци- терапии исследователи рассматривают инъек-
ентов, представлявших контрольную группу. ции гена Tbx18 в сердечную мышцу пациента.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
Болезни желудка и 12-перстной кишки кишки, хронический гастрит типа В, рак Исследователи отмечают, что собака оказа-
кардиального отдела желудка лась эффективным и быстрым «инструмен-
том диагностики», в то время как обычный
Функциональные и органические заболевания микробиологический анализ на присутствие
Патология других органов
пищеварительной системы органов билиарной системы, печени, C. difficile занимает несколько дней. Ранее
поджелудочной железы
группа немецких ученых подтвердила способ- Полимерная пена для остановки
Болезни сердечно-сосудистой и Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, ность собак «вынюхивать» рак легких. Псы кровотечений
дыхательной систем хроническая обсруктивная болезнь легких смогли определить наличие злокачественной
опухоли у 71% пациентов. Также известны Американские ученые создали полимер-
Ожирение, асцит, гепатоспленомегалия,
Патологические состояния и синдромы метеоризм, запор случаи, когда собаки по запаху выявляли рак ную пену, предназначенную для останов-
груди, кишечника и простаты. ки внутренних кровотечений. Разработку,
Физиологические состояния Беременность успешно прошедшую доклинические испы-
Нестероидные противовоспалительные тания, профинансировало одно из воен-
препараты, глюкокортикостероидные ных ведомств США, заинтересованное в
гормоны, антагонисты кальция,
Прием лекарственных препаратов антихолинергические препараты, бета- создании методики повышения выживае-
адреноблокаторы, теофиллин, прогестерон, мости солдат, у которых в результате травмы
антидепрессанты, нитраты, доксициклин,
хинидин, отхаркивающие средства
Для чего перепрограммировать на поле боя открылось внутреннее крово-
сердечные клетки? течение в абдоминальной полости. Пену
Жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, образуют два жидких полимера, которые
Погрешности в диете и факторы питания острая, сладкая, кислая, пряная пища, Американские ученые из Кардиологичес- в результате взаимодействия расширяют-
свежевыпеченные хлебобулочные изделия,
газированные напитки и др кого института медицинского центра Седарс- ся и застывают, — это происходит после
Синэй (Лос-Анджелес) под руководством введения полимеров в брюшную полость.
Работа, связанная с наклонным положением молекулярного генетика Хэ Чеол Чо при Она оказывает компрессионное действие
туловища и подъемом тяжестей; стресс;
Особенности образа жизни физическое напряжение, сопровождающееся помощи всего одного гена перепрограммиро- на рану и останавливает кровотечение на
повышением внутрибрюшного давления вали обычные клетки сердца в клетки, гене- 1—3 часа. После того как пациент будет
Вредные привычки Алкоголь, табакокурение рирующие электрические импульсы. Клетки, доставлен в больницу, пена легко удаляется
генерирующие электрические импульсы и хирургическим путем.
Источник: автор определяющие частоту сердечных сокраще-
ний (P-клетки), располагаются в одном из По материалам информационных агентств
13 15.01.2013 15:14:54