Các tổn thương não liên quan đến Covid-19. Tháng 4.2022.

1. CÁC PHÁT HIỆN HÌNH ẢNH NỘI SỌ LIÊN
QUAN ĐẾN COVID-19
(COVID-19-related intracranial imaging findings)
Dr. Trần Quý Dương
Khoa CĐHA – BVĐK Tỉnh Hoà Bình
Hòa bình, Ngày 17.04.2022

2. Mục lục
• Hiểu biết chung về hậu covid-19 (T3-T5)
• Hình ảnh MRI Các tổn thương não do Covid-19 ( T6-T42)
• Viêm não tuỷ rải rác cấp tính (ADEM: acute disseminated
encephalomyelitis) sau nhiễm Covid-19 nặng: tổn thương giống
ADEM. ( T43- T75)
• Huyết khối tĩnh mạch não liên quan đến Covid-19 (Cerebral
Venous Sinus Thrombosis): T76-T92
• Tổn thương giống Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả
năng hồi phục ( PRES:Posterior Reversible Encephalopathy
Syndrome): T93-T45.
• Bệnh lý chất trắng não xuấn hiện muộn (chậm) sau thiếu oxy
não (DPHL: Delayed posthypoxic leukoencephalopathy):
T146-T155.

3. Hiểu biết chung về hậu covid-19
• Nghiên cứu Quốc tế khái quát về đặc điểm lâm sàng hậu COVID (năm 2021) cho thấy, các triệu chứng
thường gặp nhất là: Yếu (41%), khó chịu chung (33%), mệt mỏi (58%), đau đầu (44%), suy giảm khả năng
tập trung (26%), khó thở (25%), rụng tóc (25%) và chất lượng cuộc sống bị giảm sút khoảng 37% (18,4 đến
59,9%).
• Không giống như một số loại hội chứng hậu bệnh lý khác có xu hướng chỉ xảy ra ở những người đã bị bệnh
nặng, hậu COVID -19 có thể xảy ra với bất kỳ ai đã bị mắc COVID-19, ngay cả khi bị bệnh nhẹ, hoặc thậm
chí trong thời gian mắc bệnh họ không có triệu chứng thì vẫn có thể bị ” hậu COVID-19″ với biểu hiện
chức năng ở nhiều cơ quan:
+ Nhóm triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, các triệu chứng sẽ nặng hơn sau các hoạt động thể lực hoặc tinh thần;
Đau cơ hay đau khớp; Thay đổi giọng nói và Sốt.
+ Nhóm triệu chứng cơ quan hô hấp, tim mạch: Khó thở hoặc cảm giác hụt hơi; Ho kéo dài; Đau ngực.
+ Nhóm triệu chứng tâm thần kinh và nội tiết: Đau đầu, chóng mặt; suy giảm trí nhớ, giảm khả năng tập trung tư
tưởng và rối loại giấc ngủ; Mất vị giác hoặc rối loạn cảm giác vị giác, khứu giác; Trầm cảm hoặc lo âu; rối loạn
chu kỳ kinh nguyệt…
+ Triệu chứng tiêu hóa: đau dạ dày, tiêu chảy, rối loạn chức năng đại tràng ( hội chứng ruột kích thích).
• Xét nghiệm cận lâm sàng có thể gặp: tăng men tim kéo dài, rối loạn đường huyết, rối loạn hormon giáp,
giảm độ lọc cầu thận; rối loạn chức năng hô hấp: giảm độ khuếch tán phổi, hạn chế dung tích phổi;
• Phát hiện thấy bất thường hình ảnh học: xơ phổi, giãn phế quản trên CT scan ngực, rối loạn chức năng tâm
thất qua siêu âm tim.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não sẽ phát hiện tổn thương vi mô vùng hải mã, thùy đảo, thùy khứu giác,
chất trắng (phát hiện thấy 55% có tổn thương) ở những ca bệnh có biểu hiện lâm sàng thần kinh.

4. Hiểu biết chung về hậu covid-19
• Hậu COVID – 19 được gây ra bởi 3 cơ chế chính:
1. Thứ nhất là sự xâm nhập trực tiếp của virus vào tế bào cơ thể người thông qua thụ thể của men chuyển hóa
angiotensin 2 (ACE2), gây ra vô số tổn thương cấu trúc và rối loạn chức năng của tế bào mang thụ thể ACE2 ở
hàng loạt các hệ thống cơ quan như: hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, nội tiết, thần kinh, cơ xương khớp, da lông.
2. Thứ hai là phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể trong quá trình chống lại sự xâm nhập
và phát triển của virus, biểu hiện bằng “cơn bão cytokines” gây bệnh cảnh nặng, tổn hại đa cơ quan trong đợt
bệnh cấp.
3. Thứ ba là những yếu tố tâm lý xã hội tiêu cực từ đại dịch như: Mắc bệnh, nghèo đói, mất việc, cách ly, mất
người thân, đặc biệt là những bệnh nhân sống sót sau bệnh cảnh nguy kịch, từng điều trị tại đơn vị chăm sóc tích
cực (ICU).
• Hiện nay, việc điều trị hậu COVID – 19 là điều trị không đặc hiệu, có nghĩa là điều trị triệu chứng, chăm
sóc toàn diện và phục hồi chức năng. Các triệu chứng hậu COVID -19 đa dạng, dai dẳng và kéo dài ảnh
hưởng đến quá trình hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
• Trong đó, phổi là cơ quan bị ảnh hưởng trực tiếp, kéo dài với tỷ lệ cao, do vậy phục hồi chức năng hệ hô
hấp cần phải được quan tâm và đặt lên hàng đầu.
• Phục hồi chức năng sớm đã được chứng minh là rất quan trọng để cải thiện khả năng phục hồi lâu dài và
độc lập chức năng của bệnh nhân, do đó việc phục hồi chức năng nên được bắt đầu càng sớm càng tốt.

5. Hiểu biết chung về hậu covid-19
• Các khuyến cáo nên áp dụng đánh giá chức năng phổi hậu covid-19: như chụp CLVT lồng
ngực, đo chức năng hô hấp, Đo khí máu, ở những bệnh nhân xuất viện với các triệu chứng hô
hấp dai dẳng sau khi nhiễm COVID-19 đã được PCR xác nhận trước đó.
• Các nghiên cứu cho thấy có 34% số người có tổn thương ở nhu mô phổi, với hình ảnh dạng xơ
hóa phổi. Chức năng trao đổi khí của phế nang giảm, giảm thông khí phổi và giảm khả năng
đàn hồi của phổi.
• Tổn thương này không có thuốc điều trị đặc hiệu, việc cải thiện chức năng của phổi phụ thuộc
chính vào việc phục hồi chức năng hô hấp.
• Các triệu chứng của hệ thần kinh chủ yếu là triệu chứng cơ năng với mệt mỏi, đau đầu, chóng
mặt, buồn nôn, mất tập trung, lo âu, trầm cảm, suy giảm trí nhớ… Điều trị những khiếm
khuyết thần kinh hậu COVID -19 chủ yếu là kiểm soát triệu chứng, với thuốc dưỡng não, cải
thiện vi tuần hoàn, chống lo âu, chống gốc tự do và các vitamin tăng sức đề kháng.
• Những vitamin tốt cho hệ miễn dịch, nâng đỡ thể trạng như acid folic, vitamin E, vitamin C,
vitamin D và các vitamin nhóm B. Mức độ tổn thương nếu có của hệ tim mạch, tiêu hóa, gan
hoặc cơ quan tạo máu những cơ quan này thường nhẹ hoặc không có biểu hiện rõ.
• Lựa chọn điều trị kết hợp sẽ do các bác sĩ chuyên khoa khám xét và cho chỉ định phù hợp với
mức độ bệnh.

6. Tổn thương não liên quan đến Covid-19
trên MSCT và MRI
• Các Tổn thương não của bệnh nhân nhiễm
Covid-19 rất đa dạng và dễ nhầm lẫn với các
bệnh lý não khác.
• Các nghiên cứu đang được tiến hành và ngày
càng có nhiều bằng chứng hình ảnh chứng
minh.

12. Các điểm cần nhớ: Tổn thương não sau Covid-19 nặng
• Hình ảnh phổ biến nhất là các ổ vi chảy máu, vị trí dự báo thường là ở thể chai (Most common finding
was microhaemorrhage, with a predilection for corpus callosum).
• Tiếp theo là đột quỵ não ( Nhồi máu não, xuất huyết não), tăng tín hiệu chất trắng, các thay đổi thiếu
oxy- thiếu máu cục bộ (Followed by stroke, white matter hyperintensities, hypoxic-ischaemic changes).
• Các phát hiện hình ảnh khác là bệnh não hoại tử xuất huyết cấp tính và các thay đổi giống viêm não
tuỷ rải rác cấp tính (Other findings were acute haemorrhagic necrotising encephalopathy and ADEM-like
changes). Hội chứng viêm thần kinh trung ương bao gồm viêm não tuỷ rải rác cấp tính và bất thường thuỳ
thái dương trong hay hồi hải mã ( inflammatory CNS syndromes including acute disseminated
encephalomyelitis (ADEM), and medial temporal lobe abnormalities).
• Tổn thương giống hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục ( PRES:Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome )
• Tổn thương giống bệnh lý chất trắng não xuất hiện muộn sau thiếu oxy não (DPHL: Delayed
posthypoxic leukoencephalopathy).
• Huyết khối tĩnh mạch não (Cerebral Venous Sinus Thrombosis)
• Tình trạng thiếu oxy máu kéo dài, rối loạn đông máu và rối loạn nội mô phản ánh khả năng sinh bệnh
học (Prolonged hypoxaemia, consumption coagulopathy and endothelial disruption reflect likely
pathogenesis).
• Protocol áp dụng: chụp MSCT 64 dãy và MRI 1.5 Tesla. Các chuỗi xung MRI áp dụng: Sagittal T1W.
Axial T2W, FLAIR, DWI (B-1000), SWI (=T2*). Tổn thương thần kinh thường được phát hiện trung bình
vào khoảng ngày thứ 10 sau nhập viện.

13. Nghiên cứu T4/2020
• Hình ảnh thần kinh ( Loại trừ nhồi máu não) ở những bệnh nhân nhiễm
Covid-19 nặng: neuroimaging findings (excluding ischemic infarcts) in
patients with severe COVID-19 infection. Đánh giá hồi cứu trong khoảng
thời gian từ ngày 23/3/2020-27/04/2020.
• Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion criteria) bệnh nhân trong nghiên cứu là:
1. Xét nghiệm RT-PCR dương tính;
2. Nhiễm COVID nặng (severe COVID infection ) được xác định là phải nhập
viện và điều trị bằng oxy;
3. Có biểu hiện thần kinh (neurologic manifestations );
4. Có hình ảnh MRI não bất thường (abnormal brain MRI ).
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria ) là những bệnh nhân thiếu hoặc
không có dữ liệu đóng góp liên quan đến MRI não hoặc MRI não cho thấy
nhồi máu thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch não hoặc các tổn thương
mãn tính không liên quan đến tình trạng hiện tại (ischemic infarcts, cerebral
venous thrombosis, or chronic lesions unrelated to the current event).

14. Các phát hiện MRI thường gặp nhất là
(The most frequent MRI findings were):
1. Các bất thường tín hiệu nằm ở thùy thái dương trong hay hồi hải mã (signal abnormalities
located in the medial temporal lobe ) ở 16/37 bệnh nhân (43%, 95% CI 27-59%),
2. Tổn thương chất trắng đa ổ không hợp lưu trên FLAIR và chuỗi xung khuếch tán, với cường
độ tín hiệu thay đổi (non-confluent multifocal white matter hyperintense lesions on FLAIR
and diffusion sequences, with variable enhancement) ,
3. với các tổn thương xuất huyết kèm theo ở 11/37 bệnh nhân (30%, 95% CI 15-45%), và các vi
xuất huyết chất trắng trên diện rộng và cô lập ở 9/37 bệnh nhân (24%, KTC 95% 10-38%).
associated hemorrhagic lesions in 11/37 patients (30%, 95% CI 15-45%), and extensive and
isolated white matter microhemorrhages in 9/37 patients (24%, 95% CI 10-38%). A majority
of patients (20/37, 54%) had intracerebral hemorrhagic lesions with a more severe clinical
presentation:
Đa số bệnh nhân (20/37, 54%) có tổn thương xuất huyết trong nhu mô não với biểu hiện lâm
sàng nặng hơn: tỷ lệ nhập viện tại khoa hồi sức tích cực cao hơn, 20/20 bệnh nhân, 100% so
với 12/17 bệnh nhân, 71%, p = 0,01 ; phát triển hội chứng suy hô hấp cấp ở 20/20 bệnh nhân,
100% so với 11/17 bệnh nhân, 65%, p = 0,005. Chỉ có một bệnh nhân dương tính với SARS-
CoV-2 RNA trong dịch não tủy.
Kết luận Bệnh nhân bị COVID-19 nặng và không có nhồi máu thiếu máu cục bộ có một loạt các
biểu hiện thần kinh liên quan đến MRI não bất thường (Conclusion Patients with severe
COVID-19 and without ischemic infarcts had a wide range of neurologic manifestations that
were be associated with abnormal brain MRIs).
Eight distinctive neuroradiological patterns were described (Tám mô hình thần kinh đặc biệt đã
được mô tả ).

15. • Trong số 3.403 bệnh nhân mắc COVID-19, có 167 người (4,9%) có các dấu hiệu
hoặc triệu chứng thần kinh cho thấy có biểu hiện thần kinh. Các dấu hiệu phổ biến
nhất là mê sảng (delirium : 44/167, 26%), thần kinh khu trú (focal neurology :
37/167, 22%), và thay đổi ý thức (altered consciousness :34/167, 20%). Hình ảnh
thần kinh cho thấy bất thường ở 23% bệnh nhân, với MRI là bất thường ở 20 bệnh
nhân và chụp cắt lớp vi tính (CT) ở 18 bệnh nhân.
• Phát hiện thần kinh thường gặp nhất là vi xuất huyết và thường gặp ở lồi thể chai
(neuroradiological finding was microhaemorrhage with a predilection for the
splenium of the corpus callosum) , sau đó là nhồi máu cấp tính hoặc bán cấp (acute or
subacute infarct ), các ổ tăng tín hiệu chất trắng ở vùng giáp ranh (watershed white
matter hyperintensities ) và những thay đổi tín hiệu trên choỗi xung nhay từ ở các
tĩnh mạch vỏ não(susceptibility changes on susceptibility-weighted imaging (SWI) in
the superficial veins), bệnh não hoại tử xuất huyết cấp tính (acute haemorrhagic
necrotising encephalopathy), xuất huyết nhu mô lớn (large parenchymal haemorrhage
), xuất huyết dưới nhện (subarachnoid haemorrhage), Các thay đổi thiếu oxy-thiếu
máu não (hypoxic–ischaemic changes ) và các thay đổi giống bệnh viêm não tuỷ cấp
tính (acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)-like changes ).

16. • Các thay đổi hình ảnh khác nhau trên MRI (Various imaging patterns on MRI )
ở bệnh nhân Covid-19 nặng bao gồm:
1.Bệnh não hoại tử xuất huyết cấp tính ( acute haemorrhagic necrotising
encephalopathy)
2. Tăng tín hiệu chất trắng (white matter hyperintensities)
3. Các thay đổi thiếu oxy- thiếu máu cục bộ (hypoxic-ischaemic changes)
4. Các thay đổi giống viêm não tuỷ rải rác cấp tính (ADEM-like changes) và đột quỵ
não(stroke).
Trong đó các ổ vi chảy máu ( Microhaemorrhages) là phát hiện hình ảnh thường gặp
nhất.
Tình trạng giảm oxy máu kéo dài, rối loạn đông máu và rối loạn chuyển hoá nội mô
là những nguyên nhân có thể gây nên và phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh (the
most common findings. Prolonged hypoxaemia, consumption coagulopathy, and
endothelial disruption are the likely pathological drivers and reflect disease severity in
this patient cohort).

17. (a–d) Hình ảnh MRI cho thấy các ổ tổn thương chất trắng sâu vùng giáp ranh kèm các ổ vi chảy máu (deep watershed white matter
hyperintensities with microhaemorrhages). (a) DWI thấy nhiều ổ (Foci) tăng tín hiệu chất trắng trên DWI- giảm tín hiệu trên ADC (b). Trên
chuỗi xung SWI (C,D): thấy nhiều ổ vi chảy máu ở cầu não, chất trắng vùng đỉnh phải và lồi thể chai lệch phải.
(e–h) Hình ảnh MRI của bệnh nhân khác : Chuỗi xung DWI và Hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC)
E,f hình ảnh DWI và ADC thấy nhiều ổ tổn thương chất trắng sâu vùng giáp ranh, phù hợp với các ổ nhồi máu cấp (multiple deep watershed
white matter hyperintensities, suggestive of acute infarcts).
(g,h) DWI cho thấy nhiều ổ tổn thương tại lồi thể chai và nhân răng của tiểu não, có khả năng là các ổ nhồi máu não (white matter
hyperintensities in the corpus callosum and dentate nuclei of the cerebellar hemispheres, likely to represent infarcts).

18. • H3: XHN và NMN ổ khuyết
trên BN COVID-19
• Hình ảnh MRI thấy có xuất
huyết não thuỳ chẩm phải
trên chuỗi xung FLAIR và
SWI. Ngoài ra, hình ảnh
SWI còn cho thấy các ổ vi
xuất huyết
(microhaemorrhages: mũi
tên)
• Trên DWI thấy các ổ tăng tín
hiệu chất trắng vùng giáp
ranh-phù hợp với nhồi máu
bán cấp (deep watershed
white matter hyperintensities
likely subacute infarcts)
( ADC không thấp, không hiển
thị: ADC was not low, not
shown).

19. H4: Hình ảnh MRI cho thấy Bệnh não hoại tử xuất huyết cấp tính (acute haemorrhagic necrotising encephalopathy):
a-d: Các tổn thương vỏ não và dưới vỏ đối xứng 2 bên ở thuỳ đỉnh- chẩm với hạn chế khuếch tán trên DWI và các ổ vi xuất huyết
(bilateral symmetrical cortical and subcortical lesions in parieto-occipital lobes, with restricted diffusion and microhaemorrhages) có
dạng giống như Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục ( PRES-LIKE). Ngoài ra, có các ổ vi xuất huyết tại lồi thể chai trên
SWI ( mũi tên đậm: microhaemorrhage in the splenium of corpus callosum on SWI )
E-H: Hình ảnh FLAIR (e) cho thấy nhiều ổ nhồi máu não (multiple cerebral infarcts). Hình ảnh SWI (f) cho thấy các ổ vi huyết khối
trong tĩnh mạch bề mặt vỏ não có dạng đường cong (SWI image shows curvilinear susceptibility artefact, likely to represent
microthrombi in the superficial veins). Hình ảnh FLAIR (g) và SWI (h) cho thấy nhồi máu khu trú với các ổ vi xuất huyết tại bán cầu
tiểu não phải (focal infarct with microhaemorrhages in the right cerebellar hemisphere).

20. H5: a-d:Hình ảnh MRI thấy sự thay đổi tín hiệu chất trắng đối xứng 2 bên (symmetrical white matter signal
change): Các ổ tăng tín hiệu chất trắng sâu vùng trên lều- vùng giáp ranh 2 bên tại phần sau của thuỳ trán, tạo
ra hình ảnh giống viêm não tuỷ rải rác cấp tính ADEM (white matter hyperintensities in the deep watershed
territory bilaterally in the posterior frontal lobes, giving an ADEM-like appearance). Hình ảnh SWI (e) thấy
các ổ vi chảy máu bên trong các tổn thương này (Foci microhaemorrhages).
Ngoài ra, trên hình f-h còn thấy các thay đổi chất trắng dưới vỏ ở thuỳ chẩm trái với xuất huyết nhu mô não
bên trong (subcortical white matter changes in the left occipital lobe with parenchymal haemorrhage ) trên ảnh
T2W (f), FLAIR (g) cà SWI (h).

21. • Hình 6 :Hình ảnh MRI cho
thấy những thay đổi thiếu oxy-
thiếu máu cục bộ hai bên (MRI
images showing bilateral
hypoxic–ischaemic changes).
Hình ảnh DWI (a) và ADC (b)
cho thấy có hạn chế khuếch tán
( Tăng tín hiệu trên DWI- giảm
tín hiệu trên ADC) vị trí hạch
nền (mũi tên mảnh: Basal
Ganglia), đuôi của hồi hải mã
(mũi tên đậm: tail of
hippocampi ) và cuống não
(Cerebral Peduncles) trong
hình C. Hình ảnh FLAIR cho
thấy tín hiệu cao vị trí đồi thị
(thalami:D) và nhân răng của
tiểu não (dentate
nuclei:e). Trên chuỗi xung SWI
(f) cho thấy các vi xuất huyết
trong lồi thể chai
(microhaemorrhages in the
splenium of the corpus
callosum).

22. Hình ảnh CT và MRI: COVID-19–
associated Acute Hemorrhagic
Necrotizing Encephalopathy
( Bệnh não hoại tử xuất huyết cấp
tính sau nhiễm Covid-19): Hiếm
gặp
1.CT không cản quang thấy giảm tỷ
trọng đồi thị đối xứng 2 bên.B. CT
Venogram: Không thấy tắc nghẽn tĩnh
mạch não, bao gồm cả các tĩnh mạch
não trong (Mũi tên: internal cerebral
veins ). C. Coronal CT Angiogram:
hình ảnh bình thường của ĐM thân
nền và đoạn gần của ĐM não sau (the
basilar artery and proximal posterior
cerebral arteries).
2. Hình ảnh MRI thấy Tăng tín hiệu thuỳ
thái dương trong hay hồi hải mã và đồi
thị đối xứng 2 bên, với các điểm chảy
máu bên trong tổn thương trong hình C,
G ( giảm tín hiệu trên SWI- mũi tên).
T1W sau tiêm: Ngấm thuốc dạng viền (
mũi tên)

26. • Hình ảnh tổn thương não trên FLAIR ở
4 bệnh nhân Covid-19 khác nhau:
a. BN nam 58 tuổi bị suy giảm ý thức
(impaired consciousness): tăng tin hiệu hồi
thái dương trong trái (FLAIR
hyperintensities located in the left medial
temporal lobe)
b. BN nam 66 tuổi bị suy giảm nhận thức:
Tổn thương tăng tín hiệu trên FLAIR có
hình trứng nằm ở phần trung tâm của lồi thể
chai (FLAIR ovoid hyperintense lesion
located in the central part of the splenium of
the corpus callosum)
c. BN nữ 71 tuổi bị bệnh mất ngủ sau khi dùng
thuốc an thần (wakefulness after sedation): :
Nhiều ổ tổn thương chất trắng vùng trên lều
có tính hợp lưu ( mũi tên). Liên quan đến
tăng ngấm thuốc màng não
(*:leptomeningeal enhancement).
d. BN nam 61 tuổi bị lú lẫn ( Confusion): Tổn
thương tăng tín hiệu tại cuống tiểu não giữa 2
bên (hyperintense lesions involving both
middle cerebellar peduncles).

27. BN nam 65 tuổi bị bệnh mất ngủ sau khi dung thuốc an thần (pathological wakefulness after sedation). Các ổ tổn thương chất trắng đa ổ không hợp
lưu trên FLAIR và DWI (Non-confluent multifocal white matter hyperintense lesions on FLAIR and diffusion), với sự ngấm thuốc thay đổi và các
tổn thương chảy máu (variable enhancement, and hemorrhagic lesions).
Hình ảnh DWI ( A,B), ADC map (C) và FLAIR (DE), Sagittal FLAIR (F), axial Susceptibility weighted imaging (SWI) (G), and postcontrast T1
weighted MR images (H).
- Nhiều ổ tổn thương tăng tín hiệu chất trắng trên DWI và FLAIR bao gồm cả thể chai (F). Một số trong số chúng ( mũi tên trắng) có liên quan đến
giảm tín hiệu trên ADC tương ứng với phù độc tế bào (cytotoxic edema: C ). Các tổn thương khác ( mũi tên trắng) nằm bên cạnh nhân bèo
(Lenticular nucleus ( chéo) tại E, G, H với các thay đổi xuất huyết (G) và tăng ngấm thuốc sau tiêm.

29. • Bn nam 57 tuổi bị bệnh mất
ngủ sau khi dùng thuốc an
thần (pathological
wakefulness after sedation).
Các ổ vi chảy máu lan rộng
và khu trú (Extensive and
isolated white matter
microhemorrhages).
• Hình ảnh Axial Susceptibility
weighted imaging (SWI) (A,
B, C, D): Nhiều ổ vi xuất
huyết (multiple
microhemorrhages) chủ yếu
ảnh hưởng đến chất trắng
dưới vỏ, thể chai, bao trong
và cuống tiểu não giữa (the
subcortical white matter,
corpus callosum, internal
capsule, and cerebellar
peduncles).

30. BN nam 54 tuổi bị mất ngủ sau khi dung thuốc an thần (pathological wakefulness after sedation). Các ổ tổn thương chất trắng đa ổ
không hợp lưu trên FLAIR và DWI (Non-confluent multifocal white matter hyperintense lesions on FLAIR and diffusion) với ngấm
thuốc thay đổi.
-Các nốt tổn thương tăng tín hiệu trên DWI và FLAIR dưới vỏ não và bó vỏ-gai (Multiple nodular hyperintense Diffusion and
FLAIR subcortical and corticospinal tracts lesions) gây hiệu ứng khối rất nhẹ lên các cấu trúc lân cận.
-Các tổn thương có trung tâm tăng tín hiệu trên ADC tương ứng với phù mạch (vasogenic edema ) và vòng ngoại vi giảm tín hiệu
trên ADC tương ứng với phù độc tế bào (cytotoxic edema ). Sau khi tiêm thuốc đối quang từ có vài ổ tổn thương ngấm thuốc rất
nhẹ.

31. • BN nam, 51 tuổi bị suy
giảm nhận thức (impaired
consciousness). Bệnh não
hoại tử cấp tính (Acute
necrotizing
encephalopathy). Ảnh
FLAIR:
• Các ổ tổn thương tăng tín
hiệu đối xứng 2 bên vị trí
đồi thị 2 bên (A,B), tiểu
não (C) và chất trắng não
(mũi tên: D).

32. BN Nam, 51 tuổi bị mắc Covid-19
được khảng định bẳng RT-PCR (+) có
biểu hiện rối loạn vận ngôn và thay
đổi trạng thái tâm lý.
• A,b: Hình ảnh Diffusion (a) thấy
các ổ hạn chế khuếch tán ( mũi
tên đỏ) liên quan đến trung tâm
bán bầu dục (Centrum Semiovale)
với giảm tín hiệu tương ứng trên
ADC (b), gợi ý nhồi máu tắc
mạch (embolic infarcts).
• C,D. Hình ảnh các ổ tổn thương
chất trắng trung tâm bán bầu dục
và chất trắng quanh não thất bên 2
bên (centrum semiovale and
periventricular white matter ) có
hạn chế khuếch tán trên Diffusion
( Tăng tín hiệu trên DWI, giảm
Tín hiệu trên ADC), gợi ý nhồi
máu tắc mạch.

33. • BN nam 54 tuổi bị covid-
19 được khảng định bằng
RT-PCR dương tính. Có
tiền sử sốt, ho 07 ngày
kèm theo đau đầu và nôn
gần đây.
• MRI thấy có hạn chế
khuếch tán trên Diffusion
với tăng tín hiệu trên
DWI-giảm tín hiệu trên
ADC( mũi tên đỏ) tại
phần giữa thuỳ thái
dương trước bên phải, hồi
hải mã và vỏ não khe
sylvius (the medial aspect
of right anterior temporal
lobe, hippocampus and
sylvian cortex).

34. Các tổn thương não do Covid-19
• Các vi xuất huyết (Microhaemorrhage) thấy trong khoảng 60% các bệnh nhân tổn thương não do Covid-19 và vị trí hay gặp
nhất là ở Lồi thể chai (microhaemorrhage in the splenium of corpus callosum). Các ổ vi xuất huyết trong nhu mô não
(parenchymal microhaemorrhage) cũng thường gặp trong các ổ tổn thương chất trắng trung tâm bán bầu dục.
• Các ổ tăng tín hiệu chất trắng vùng giáp ranh trên T2W/FLAIR (Watershed white matter hyperintensities on T2/FLAIR) thấy
trong khoảng 20% các bệnh nhân có tổn thương não do Covid-19, mặc dù giá trị ADC có nhiều thay đổi. Các BN có yếu tố
nguy cơ bệnh lý mạch máu ( Tiểu đường, tăng huyết áp và Rối loạn chuyển hoá tăng Cholesterol máu) thường gặp có thay đổi
tăng tín hiệu chất trắng đối xứng 2 bên tại vùng giáp ranh của chất trắng sâu có hạn chế khuếch tán trên DWI với giá trị ADC
thấp(symmetrical white matter changes in the cerebral deep watershed areas, with restricted diffusion and low ADC values ).
Các ổ tổn thương tương tự cũng hay gặp ở thể chai và chất trắng tiểu não (the corpus callosum and cerebellar white matter)..
Ngoài ra, các vi chảy máu cũng hay gặp ở lồi thể chai và than não (splenium of the corpus callosum and brainstem). Ngoài ra,
cũng hay gặp các mẫu hình tổn thương vùng giáp ranh (watershed pattern) với tổn thương tăng tín hiệu trên DWI tại chất trắng
trung tâm bán bầu dục với các ổ vi xuất huyết và xuất huyết lớn (The other watershed pattern was of scattered DWI high signal
lesions in centrum semiovale with micro- and macro-haemorrhages).
• Những thay đổi về tính nhạy từ trên choỗi xung SWI được quan sát thấy ở các tĩnh mạch nông bề mặt vỏ não (Susceptibility
changes on SWI were seen in superficial veins) trong khoảng 15% BN covid-19 kết hợp với các ổ vi xuất huyết, đại diện cho
vi huyết khối trong tĩnh mạch vỏ não (conjunction with microhaemorrhages, likely representing microthrombi). Các bệnh nhân
có hình ảnh này thường có bệnh lý phối hợp là tiểu đường, cao huyết áp. Các hình ảnh Nhồi máu cấp và bán cấp (Acute and
subacute infarcts ) gặp trong khoảng 25% các trường hợp hợp có tổn thương não do covid-19. Mạch máu bị tổn thương thường
gặp là ĐM não giữa (MCA: middle cerebral artery), ĐM não sau (posterior cerebral artery:PCA),Vùng phân bố ĐM xuyên của
thân não ( brainstem perforator territories), tổn thương có thể phân bố ở 1 hoặc cả 2 bên. Một số trường hợp có thể chuyển
dạng xuất huyết (haemorrhagic transformation).

35. Các tổn thương não do Covid-19
• Bệnh não hoại tử xuất huyết cấp tính (Acute haemorrhagic necrotising encephalopathy) có thể thấy ở 10% bệnh nhân Có tổn
thương não do covid-19. Với các tổn thương vỏ não và dưới vỏ 2 bên ở thuỳ đỉnh-chẩm có hạn chế khuếch tán và các ổ vi xuất
huyết bên trong (bilateral cortical and subcortical lesions in the parieto-occipital lobes showing restricted diffusion and
microhaemorrhages). Mô hình tổn thương vỏ và dưới vỏ đối xứng 2 bên giống như hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi
phục PRES (The symmetrical cortical and subcortical involvement in the parieto-occipital lobes appeared similar to a posterior
reversible encephalopathy syndrome (PRES)-like pattern). Những bệnh nhân này tiên lượng thường nặng nề và sẽ hiệu quả nếu
được điều trị bằng thông khí tim phổi nhân tạo (extracorporeal membrane oxygenation:ECMO).
• Xuất huyết nhu mô não (Parenchymal haemorrhage) gặp trong khoảng 10% và xuất huyết dưới nhện (subarachnoid haemorrhage)
gặp trong khoảng 5% Bệnh nhân Covid-19.
• Những thay đổi thiếu oxy máu- thiếu máu cục bộ (Hypoxic–ischaemic changes) thấy ở các bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest).
MRI cho thấy những thay đổi thiếu oxy máu- thiếu máu cục bộ hai bên với khuếch tán hạn chế ở hạch nền, đuôi hải mã và cuống
tiểu não (MRI showed bilateral hypoxic–ischaemic changes with restricted diffusion in the basal ganglia, tail of hippocampi and
cerebral peduncles). Cũng có thể thấy những thay đổi hoại tử được nhìn thấy ở dải nhân-thể vân (There were also necrotic changes
seen in the nigrostriatal tract). Nhân răng của tiểu não và đồi thị (Dentate nuclei and thalami) cũng tham gia với tăng tín hiệu trên
T2W/FLAIR. Các vi xuất huyết được quan sát thấy tại lồi thể chai. Các thay đổi thiếu máu cục bộ do thiếu oxy não thường ảnh
hưởng đến đồi thị và lồi thể chai 2 bên.
• Các thay đổi giống viêm não tuỷ cấp tính ADEM (ADEM-like changes) được thấy ở những bệnh nhân chậm hồi tỉnh (slow to
regain consciousness) và có bệnh nền đái tháo đường và tăng huyết áp. MRI thấy các ổ tăng tín hiệu chất trắng đối xứng 2 bên với
các ổ vi xuất huyết bên trong tổn thương tại phần sau của thuỳ trán (MRI demonstrated bilateral symmetrical white matter
hyperintensities with microhaemorrhages in the posterior frontal lobes). Các thay đổi chất trắng dưới vỏ (Subcortical white matter
changes) cũng quan sát thấy tại thuỳ chẩm trái với xuất huyết nhu mô não kèm theo.

36. Các ổ vi xuất huyết vị trí chất trắng dưới vỏ, thể chai và bao trong ở bệnh nhân Covid-19
nặng trên choỗi xung SWI:
Nhiều ổ giảm tín hiệu liên quan đến chất trắng dưới vỏ (Multiple hypoattenuating foci involving the subcortical
white matter : các mũi tên trắng ở A-C), cũng như thể chai(the corpus callosum : hình elip trắng ở A và B), cánh
tay trước bao trong(the anterior limb of the internal capsule :mũi tên đen ở B) và cuống tiểu não giữa 2 bên (both
middle cerebellar peduncles : không hiển thị ở đây) được quan sát trong trên chuỗi xung SWI (susceptibility
weighted imaging ) ở BN nữ 56 tuổi.
Điều thú vị là xuất hiện một số tổn thương có hình dạng đường tuyến tính (linear shape), mở ra một chẩn đoán
phân biệt với vi huyết khối trong lòng mạch (microthrombi within vessels: hình elip đen ở B).

37. BN nam 66 tuổi hình ảnh MRI choỗi xung SWI thấy có nhiều ổ vi xuất huyết (Multiple Microbleeds) liên quan đến thể chai ( hình
elip màu trắng trong hình A và B), cánh tay trước bao trong phải ( mũi tên trắng trong hình a), cuống tiểu não giữa bên trái ( mũi tên
đen trong hình C), hạch nền ( hình elip đen trong hình B), chất tắng dưới vỏ não ( hình sao màu đen) và các ổ vi chảy máu vùng trán
trái ( hình sao màu trắng trong hình A). Ngoài ra, ta cũng quan sát thấy 1 số đường trống tín hiệu dạng dải trong hình b ( hình elip
màu đen) gợi ý cục máu đông trong long mạch.
Kết quả chụp MRI não của một người đàn ông 66 tuổi bao gồm nhiều hạt máu nhỏ, liên quan đến tiểu thể (hình elip trắng ở A và B),
chi trước của nang trong bên phải (mũi tên trắng ở B), cuống tiểu não giữa bên trái (màu đen mũi tên ở C), hạch cơ bản (hình elip
đen ở B), chất trắng dưới vỏ (sao đen ở A), cũng như một vết nứt phía trước bên trái (sao trắng ở A). Tương tự như bệnh nhân trước,
một số tổn thương có dạng tuyến tính (hình elip màu đen ở B) gợi ý vi huyết khối trong long mạch (microthrombi within vessels).

38. H1: Hình ảnh MRI sọ não ở hai bệnh nhân bị mắc Covid-19 với trạng thái tâm thần ngày càng suy sụp.
Hình ảnh MRI ở mức trung tâm bán bầu dục (the level of centrum semiovale ) thấy có tang tín hiệu lan toả trên
T2W đối xứng ( đầu mũi tên) và khuếch tán hạn chế nhẹ ( mũi tên dày) liên quan đến chất trắng sâu và chất trắng
dưới vỏ với sự ít liên quan đến chất trắng gần vỏ não (juxtacortidemonstrate :mũi tên mảnh) ở cả 2 bệnh nhân.
Hạn chế khuếch tán dễ thấy hơn so với tăng tín hiệu trên T2W.

39. • Hình 2: Hình ảnh chụp MRI sọ não ở BN
nữ 63 tuổi bị Covid-19 nặng. Bệnh nhân
có trạng thái tinh thần ngày càng suy sụp
sau 27 ngày thở máy.
• A – C, Mức tiểu thuỳ cạnh trung tâm
(paracentral lobule), D – F, Mức trung tâm
bán bầu dục (centrum semiovale), và, G –
I, Ngang mức vành tia (corona radiata)
thấy:
• +Tổn thương chất trắng lan toả đối xứng
có tính hợp lưu tăng tín hiệu trên T2W,
hạn chế khuếch tán trên DWI (confluent
symmetric T2 hyperintensity and restricted
diffusion) kéo dài từ chất trắng cạnh vỏ
não và chất trắng dưới vỏ của hồi trước
trung tâm đến trung tâm bán bầu dục và
cánh tay sau bao trong ( mũi tên G-I) và
cạnh vỏ não và chất trắng dưới vỏ thuỳ
chẩm ( đầu mũi tên trong G-I)

40. H3: BN Nam 64 tuổi bị covid-19 nặng, ảnh Chụp MRI thu được sau 28 ngày thở máy
cho thấy: Các vùng tổn thương tăng tín hiệu mờ loang lổ trên FLAIR, hạn chế khuếch tán
trên DWI (patchy faint areas of restricted diffusion and T2 hyperintensity ) vị trí cuống
tiểu não giữa(the middle cerebellar peduncles :mũi tên) và chất trắng bên đến chất trắng
sâu nhân răng tiểu não(white matter lateral to the deep cerebellar nuclei : Đầu mũi tên).
Phần còn lại của thân não và tiểu não là bình thường.

41. H4: Hình ảnh SWI (Axial susceptibility-weighted images ) ở 2 bệnh nhân mắc Covid-19 nặng:
A: BN nam 45 tuổi sau 23 ngày thở máy.
B: BN Nam 56 tuổi sau 17 ngày thở máy.
Hình ảnh cho thấy nhiều điểm vi xuất huyết (Microbleeds) tại chất trắng dưới vỏ não, cạnh rãnh
cuộn não (A) và nhiều ổ vi xuất huyết tại thể chai, đặc biệt là tại lồi thể chai ( mũi tên trong hình B).

42. H5: Hình ảnh MRI chuỗi xung SWI ở BN nam 64 tuổi mắc Covid-19 nặng.
A. Hình ảnh thu được 1 tuần trước khi nhập viện ( BN đến khám vì đau đầu).
B. Hình ảnh thu được sau 23 ngày thở máy tại khoa ICU của bệnh viện do mắc Covid-
19 cho thấy nhiều ổ vi xuất huyết dạng chấm cạnh vỏ não (multiple juxtacortical
punctate microhemorrhages ) ở thuỳ thái dương 2 bên và thuỳ chẩm phải ( mũi tên)-
không quan sát thấy hình ảnh này trên phim chụp MRI cách đó 1 tuần.

43. Tổn thương giống viêm não tủy
rải rác cấp tính trong Covid-19:
ADEM-LIKE
ADEM: Acute Disseminated Encephalomyelitis

44. Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) sau
nhiễm COVID-19 nặng
• Mô tả hai bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 nặng
và chậm phục hồi ý thức sau khi ngừng thuốc an
thần, trong đó MRI cho thấy tổn thương não
chất trắng đa ổ, tương thích với chẩn đoán viêm
não tủy rải rác cấp tính (ADEM).
• Chúng tôi mô tả hai trường hợp COVID-19 nặng
với thời gian nằm ICU kéo dài và chậm thức
giấc có biểu hiện suy giảm thần kinh và tổn
thương chất trắng đa ổ hai bên trên MRI.

46. ADEM sau COVID-19 : BN Nhiễm COVID-19 nặng phải nằm ICU và thở máy kéo dài, chậm hồi phục ý thức
sau dừng thuốc an thần trên MRI thấy tổn thương chất trắng đa ổ gợi ý ADEM . Nhiều ổ tổn thương khu trú 2 bên
với bất thường tín hiệu chất trắng cả tầng trên và dưới lều tiểu não, bao gồm cả thể chai ( không hiển thị). Trên
CT các ổ giảm tỷ trọng hình tròn vị trí trung tâm bán bầu dục 2 bên (a). Trên MRI: có hạn chế khuếch tán trên
DWI ( Tăng DWI- giảm ADC) và tăng tín hiệu trên T2W. Một số ổ tổn thương nằm bên cạnh não thất bên trên
ảnh Sagittal và Coronal. Một số ổ tổn thương có dấu hiệu Target ( Target Sign) với 1 chấm tín hiệu thấp ở vùng
trung tâm của nốt. Ngoài ra còn quan sát thấy một số tổn thương nằm ở chất trắng tiểu não (e,h) và nhân bèo (
Globus Palidus).

47. BN Nhiễm COVID-19 nặng phải nằm ICU và thở máy kéo dài, chậm hồi phục ý thức sau dừng thuốc an thần trên
MRI thấy tổn thương chất trắng đa ổ gợi ý ADEM: Tổn thương khu trú trung tâm bán bầu dục 2 bên ( Focal
lesions located in the centrum semiovale, bilaterally) (a,b,c,d,e), Đồi thị phải (f,h), Nhân bèo 2 bên (globus pallidus
bilaterally) (g), và cánh tay trước bao trong (anterior limb of internal capsule- f,g,h), có đặc điểm tăng tín hiệu
trên FLAIR, tăng tín hiệu trên DWI và ADC. Trên CT không tiêm là ổ giảm tỷ trọng. Chỉ có 1 tổn thương nằm
tại cánh tay trước bao trong có giảm tín hiệu trên SWI gợi ý ổ chảy máu khu trú. 1 ổ tổn thương khác tại trung
tâm bán bầu dục bên trái trên hình c và D phù hợp khoang quanh mạch ( Perivascular topography)

48. • Viêm não tủy rải rác cấp tính
(ADEM) sau 03 tuần và sau 06
tuần nhập viện: sau 3 tuần nhập
viện chụp MRI không thấy có
tổn thương não. Sau 06 tuần
chụp kiểm tra lại thấy có vài ổ
tổn thương chất trắng sâu quanh
não thất ( mũi tên: deep
periventricular white matter )
kèm nhồi máu dưới vỏ não thùy
trán trái ( đầu mũi tên:
subcortical infarct ). Ngoài ra,
tiểu não phải cũng có tổn
thương.

49. • ADEM: sau nhập viện 4 ngày
chụp thấy có vài ổ tổn thương
thiếu máu cục bộ chất trắng
khu trú vị trí ở thùy trán phải
và thùy chẩm trái (few focal
ischemic white matter lesions
located in the right frontal
and left occipital lobes). Lần
chụp sau 2 tháng thấy xuất
hiện vài tổn thương chất
trắng sâu quanh não thất
(everal new lesions located in
the deep periventricular white
matter). Các tổn thương này
không có sự thay đổi về kích
thước trong các lần chụp sau
đó 04 tháng và 08 tháng.

50. Bệnh lý chất trắng sau nhiễm virus:
Viêm não tủy rải rác cấp tính
(ADEM: Acute Disseminated Encephalomyelitis)
• Bệnh ADEM (Acute Disseminated EncephaloMyelitis) là bệnh của hệ thần kinh trung ương với
biểu hiện viêm cấp tính, mất myelin rải rác ở não và tủy sống. Bệnh đặc trưng bởi các thiếu sót
thần kinh và bằng chứng tổn thương mất myelin nhiều ổ trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não
và tủy sống.Tổn thương bệnh học ADEM có biểu hiện viêm các tế bào quanh mạch máu nhỏ,
chủ yếu viêm các tế bào thần kinh đệm cùng với sự mất myelin.
• Bệnh ADEM thường xảy ra sau đợt nhiễm trùng 1-3 tuần hoặc sau tiêm chủng, do sự mất điều
hòa miễn dịch hay sự đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể. Di chứng nặng nếu không được
chẩn doán và điều trị sớm
• Đa số các BN sẽ hồi phục hoàn toàn, nhưng 1 số ít sẽ để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn.
• Biểu hiện lâm sàng xuất hiện 1-2 tuần sau khi nhiễm virus hoặc sau khi tiêm chủng. Các đặc
điểm đặc trưng nhất là sự phát triển của các triệu chứng thần kinh đa ổ (mất điều hòa, run, viêm
dây thần kinh thị giác, co giật ...) với một giai đoạn tiền triệu thay đổi bao gồm nhức đầu, sốt và
buồn nôn kèm theo nôn. Tuổi thường gặp: Trẻ em mắc bệnh nhiều hơn phụ nữ.
• Điều trị bằng methylprednisolone và immunoglobulin hoặc cyclophosphamide. Hầu hết các
bệnh nhân đều có kết quả tốt mà không bị suy giảm chức năng thần kinh. Chỉ một số ít bệnh
nhân có di chứng thần kinh (neurological sequelae) như thiểu năng vận động, giảm thị lực hoặc
động kinh (motor disability, visual loss or epilepsy).

51. Đặc điểm hình ảnh của ADEM:
• CLVT: trong giai đoạn cấp tính có thể bỏ sót 40% trường hợp.
• MRI: Tăng tín hiệu T2W, FLAIR dạng nhiều ổ dưới vỏ, chất
trắng sâu, thân não, tiểu não. Tổn thương hai bên, lan toả
thường không đối xứng. Thường ít chảy máu. Có thể bắt Gd.
• MRI với chuỗi xung FLAIR và T2 WI giúp phát hiện các vùng tăng
tín hiệu loang lổ liên quan đến chất trắng và chất xám, đặc biệt là
hạch nền, đồi thị và thân não (white and gray matter, particularly
basal ganglia, thalami and brainstem). Tổn thương có xu hướng
nhiều ổ, hai bên và không gây hiệu ứng khối (Lesions tend to be
multiple, bilateral and with no mass effect). So với MS, tổn thương
ADEM có xu hướng tròn hơn và lớn hơn với rìa kém xác định. Sự
tham gia của thể chai (Corpus callosum) là đặc trưng hơn của
MS; trong khi đó, sự tham gia của đồi thị (Thalamic) là điển hình
của ADEM. Tổn thương tủy sống thường gặp và ảnh hưởng đến
nhiều đoạn (Spinal cord lesions are common and affect multiple
segments).

52. Hình ảnh bệnh ADEM và Tiêu chuẩn chẩn đoán
Hình ảnh MRI sọ não- tủy sống:
• Có biểu hiện tổn thương mới rải rác
nhiều ổ chất trắng dưới vỏ trên lều
hoặc dưới lều, không đối xứng, có
thể tổn thương nhân xám trung
ương và đồi thị (tăng tín hiệu trên
T2W và Flair). Số ít trường hợp chỉ
có 1 ổ tổn thương lớn, kích thước
trên 1-2cm.
• Có thể phối hợp tổn thương tủy
nhiều vị trí: tăng tín hiệu trên T2W
và Flair.
• Nếu được điều trị các tổn
thương này cải thiện dần dần trong
vài tháng (ít nhất là 6 tuần) và có
thể biến mất hoàn toàn.
Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo tiêu
chuẩn IPMSSG (International Pediatric Multiple
Sclerosis Study Group) năm 2011:
• Triệu chứng thần kinh đa dạng ở
não hoặc/ và tủy sống, xuất hiện
cấp tính hoặc bán cấp, có thể tự
phát hoặc sau tiêm chủng hoặc
nhiễm trùng toàn thân 1-3 tuần.
• MRI sọ não hoặc/và tủy sống:
tổn thương mới đa ổ tăng tín
hiệu trên T2W và Flair
• Xét nghiệm máu và dịch não tủy
không có biểu hiện của một đợt
viêm cấp và không biểu hiện rối
loạn chuyển hóa.

53. Viêm não tủy rải rác cấp tính
(ADEM)
• Trên ảnh cộng hưởng từ, nhiều ổ tổn thương tăng cường độ T2 điển hình
nằm ở chất trắng dưới vỏ não, đồi thị, nhân nền, nhưng các tổn thương có
thể là khối và giả các khối u hoặc tổn thương nhiễm khuẩn ngấm thuốc
hình vòng khác.
• Do đó, điều chủ yếu đối với bác sỹ Xquang là cân nhắc phân biệt hủy
myelin có hình khối với tất cả các tổn thương ngấm thuốc hình vòng do
việc quản lý và xử trí rất khác nhau giữa chúng. Một cách cụ thể, ADEM
được điều trị bằng steroid liều cao đường tĩnh mạch và nên tránh phẫu
thuật. Những bệnh nhân không đáp ứng cũng có thể điều trị bằng đổi huyết
tương hoặc các globumin miễn dịch.
• Những đặc điểm hình ảnh gợi ý nhất các tổn thương hủy myelin có hình
khối bao gồm thương lớn không có hoặc có rất ít hiệu ứng khối, phù tối
thiểu, ngấm thuốc hình vòng không hoàn toàn ở bờ dẫn (leading edge) của
tổn thương hủy myelin (bên mặt chất trắng của tổn thương), các tĩnh mạch
trung tâm tổn thương giãn, và tưới máu giảm (rCBV).
• Điểm đặc chẩn đoán hình ảnh chủ chốt: Viêm não tủy cấp rải rác
(ADEM)
- Hiệu ứng khối tối thiểu
- Ngấm thuốc “bờ dẫn” không hoàn toàn

54. • Viêm não tủy cấp rải rác
(ADEM). Nam 43 tuổi biểu hiện
thay đổi trạng thái tinh thần cấp
tính.
(A) Ảnh T1W tiêm gadolinium mặt
cắt ngang cho thấy nhiều tổn
thương ngấm thuốc hình vòng
kèm theo các nốt ngấm thuốc nhỏ
hơn.
(B) Ảnh FLAIR mặt cắt ngang hiển
thị tăng cường độ T2 bên trong những
tổn thương đó; tuy nhiên, có rất ít
hoặc không có phù mạch (vasogenic
edema) hoặc hiệu ứng khối quanh tổn
thương. Đây là điểm mấu chốt cho
biết tổn thương là quá trình hủy
myelin chứ không phải là u hoặc
nhiễm khuẩn.
(C) Ảnh FLAIR chứng minh không có
hiện tượng khuếch tán giảm nên cũng
không ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn
sinh mủ.
(D) Ảnh T1W tiêm gadolinium mặt
cắt ngang chụp 1 tuần sau điều trị
steroid cho thấy có sự cải thiện biểu
hiện bằng sự tiêu gần hết của nhiều
tổn thương.

55. Imaging of Acute Disseminated
Encephalomyelitis

56. Viêm não tuỷ rải rác cấp tính (ADEM): Bn nữ, 35 tuổi, vào viện biểu hiện:
sốt, đau đầu và lú lẫn. Trong tuần tiếp theo bệnh nhân tiếp tục xấu đi về mặt
thần kinh, cuối cùng là hôn mê kéo dài. Ngày 1: Chỉ thấy có vài nốt tổn
thương chất trắng nhỏ (~ 3-4 nốt), hai bên. Nhưng 1 tuần sau chụp lại nhiều
tổn thương chất trắng được tìm thấy trên cả 2 bán cầu.

57. Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM): BN nữ 35 tuổi, có biểu hiện sốt, nhức đầu và lú lẫn.sau 1 tuần nằm viện triệu chứng nặng nề hơn
và hôn mê. Hình ảnh MRI ngày thứ 8 sau nhập viện thấy có rất nhiều tổn thương chất trắng bán cầu đại não và tiểu não 2 bên
không có tính chất đối xứng. ADEM là một hội chứng khử men một pha xảy ra như một hiện tượng tự miễn dịch thường xảy ra sau khi
nhiễm virus hoặc chủng ngừa. Nó được đặc trưng trên lâm sàng bởi sự phát triển nhanh chóng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú
hoặc đa ổ. Các đặc điểm lâm sàng bao gồm nhức đầu, ý thức giảm, sau đó là hôn mê nhanh sau 1 tuần, co giật và các dấu hiệu khu trú
hoặc đa ổ phản ánh sự tham gia của đại não (liệt nửa người), thân não (liệt dây thần kinh sọ) và tủy sống (liệt nửa người). ADEM biểu
hiện sâu sắc, với các đặc điểm tương tự như viêm não (sốt, nhức đầu, co giật và hôn mê). Trong một số trường hợp, có thể không phân
biệt được ADEM với đợt đầu của bệnh đa xơ cứng (MS). Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 10% đến 30%, với khả năng hồi phục hoàn toàn là
50%.

58. Bn nữ, 44 tuổi, có biểu hiện bệnh khởi phát cấp tính với lú lẫn, mất điều
hòa (cơ), tê bì và yếu tứ chi. Hình ảnh MRI trên FLAIR thấy có nhiều ổ
tổn thương hủy myelin chất trắng dưới vỏ khắp các thùy não 2 bên
(numerous demyelinating lesions scattered throughout the white matter in all lobes
of the brain bilaterally)

59. • Bn nữ 27 tuổi khởi phát bệnh
cấp tính với liệt tứ chi tiến
triển nhanh chóng và lú lẫn
kèm theo sốt và đau đầu.
• BN có tiền sử đã tiêm phòng
quai bị, rubella và sởi mười
ngày trước đó.
• Hình ảnh FLAIR: thấy có tổn
thương hủy myelin chất trắng
vùng cầu não- quanh não thất
IV và rải rác trong chất trắng
vùng chẩm 2 bên không đối
xứng.
• Note the demyelinating
lesions in the pons (left
image) and scattered
throughout the white matter
of the occipital lobes
bilaterally (right image):
https://case.edu/med/neurolog
y/NR/ADEM2a.htm
(https://case.edu/med/neurolo
gy/NR/NRHome.htm)

60. • Bn nữ 27 tuổi khởi phát
bệnh cấp tính với liệt tứ
chi tiến triển nhanh
chóng và lú lẫn kèm
theo sốt và đau đầu.
• BN có tiền sử đã tiêm
phòng quai bị, rubella
và sởi mười ngày trước
đó
• Hình ảnh MRI cột sống
cổ- ngực cao và ngực
thấp khu trú của cùng
bệnh nhân thấy có phù
gần như toàn bộ tủy cổ-
ngực phù hợp với hủy
Myelin.

62. Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM). Chụp MRI cho một cậu bé 5 tuổi trước đó khỏe mạnh, có biểu
hiện bệnh
Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) ở Bn nam, 05 tuổi trước đó khỏe mạnh, có biểu hiện bệnh não/
thay đổi trạng thái tâm thần, tiểu không tự chủ, đi lại không vững 2 tuần sau khi bị nhiễm trùng
đường hô hấp trên. MRI não có thấy trên FLAIR có vài ổ tổn thương chất trắng sâu kèm tổn thương
cầu não và vùng quanh não thất IV. MRI cột sống cổ có phù tủy cổ trên đoạn dài từ C3-C7.

63. • Sự tiến triển hình ảnh
ADEM theo thời gian trên
MRI (ảnh PD và FLAIR)-
đánh giá hiệu quả điều trị:
Lần chụp 1 ( 2ngày sau
nhập viện) chưa thấy có
tổn thương não. Lần chụp
2 ( 1 tuần sau nhập viện
khi lâm sàng có hôn mê)
xuất hiện 2 nốt tổn thương
hạch nền 2 bên. Lần 3 ( 3
tuần sau) thấy nhiều tổn
thương hơn. Sau 1 tháng
mặt dù lâm sàng đã cải
thiện nhưng vẫn thấy xuất
hiện thêm 1 số nốt tổn
thương chất trắng quanh
não thất vùng trán đỉnh
mới, sau 2 tháng gần như
các tổn thương đã biến
mất.

64. Viêm não tủy rải rác cấp tính hậu covid ở BN nữ 27 tuổi
(Post-Covid-19 Acute Disseminated Encephalomyelitis-
ADEM in a 27-year-old girl)
• Bn nữ 27 tuổi bị viêm phổi covid-19 cách đây 2 tuần. 2 ngày nay xuất hiện đau thần kinh liên
sườn, dị cảm, yếu chi trên cùng bên sau đó yếu chi dưới bên trái, cảm giác dị cảm tại đầu
ngón tay ngày càng tăng, nhập viện chụp MRI thấy có nhiều ổ tổn thương chất trắng vùng trên
và dưới lều kèm các ổ tổn thương tủy cổ và tủy ngực.
• Trên chuỗi xung FLAIR thấy có nhiều ổ tổn thương tăng tín hiệu chất trắng vùng trên lều
(A,B) và dưới lều tiểu não (C). ổ tổn thương chất trắng vùng trên lều lớn nhất nằm ở chất
trắng quanh não thất bên bên phải ngang mức sừng sau kt 55x17mm. Xuất hiện ổ tổn thương
cầu não (C) đk 6,5mm.
• Hình ảnh Sagittal T2W ngang mức cột sống cổ (A) thấy ổ tổn thương tăng tín hiệu tủy cổ đk
05cm ngang mức C3-C6, và ổ tổn thương tủy ngực ngang mức T11-T12 (B) đk 1,5cm.
• Những tổn thương hình ảnh này cùng với bệnh sử nhiễm COVID-19 gần đây dẫn đến chẩn
đoán viêm não tủy lan tỏa cấp tính (ADEM) sau covid-19. Tình trạng lâm sàng được cải thiện
nhanh chóng với liệu pháp corticosteroid tiêm tĩnh mạch (IV) và globulin miễn dịch IV kết
hợp với vật lý trị liệu. (Early treatment of ADEM bases on Intravenous methylprednisolone
followed by Intravenous Immunoglobulin guarantees a better outcome).
• ADEM là bệnh lý hủy Myelin chất trắng thường gặp sau nhiễm Virus hoặc sau tiêm chủng.

66. Viêm não tủy rải rác cấp tính hậu covid-19 (Post-COVID-19 acute disseminated
encephalomyelitis): Hình ảnh FLAIR (a-f) thấy nhiều ổ tổn thương tăng tín hiệu khu vực thân
não, vỏ não, cạnh vỏ não và vùng quanh não thất bên (the brainstem, cortical, juxtacortical, and
periventricularareas). Sau tiêm ngấm thuốc dạng Target sign với chấm tín hiệu thấp ở vùng trung
tâm của tổn thương (Post-contrast T1-weighted sequences (g–l) showing enhanced lesion as target
sign with low-signal dot in the center of LESION).

71. Chẩn đoán phân biệt: Nhiều bệnh thần kinh có thể có biểu hiện triệu chứng
giống ADEM: bệnh MS, viêm não do virus, ngộ độc, bệnh tự miễn hoặc rối
loạn chuyển hóa. Trong đó chẩn đoán phân biệt khó nhất là với bệnh MS.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào tiến triển lâm sàng của các đợt bệnh, dựa vào
tính rải rác theo không gian và thời gian trên cộng hưởng từ não và tủy sống.
• Bệnh MS với biểu hiện:
– Thường xuất hiện sau 20 tuổi
– Bệnh tiến triển chậm: bán cấp hoặc mạn tính
– Bệnh nhân thường không có rối loạn ý thức ở đợt bệnh đầu tiên
– Tiền sử nhiễm trùng và tiêm chủng không phải là yếu tố khởi phát bệnh
– Thường biểu hiện đơn triệu chứng, có thể chỉ viêm thị thần kinh 1 bên
– Tiến triển: bệnh tiển triển nhiều đợt và nặng dần
– MRI có các ổ tổn thương mới và cũ (các “lỗ đen”), chủ yếu quanh não thất và
đối xứng 2 bên.

72. Chẩn đoán phân biệt MS với
ADEM
MS
• Nhiều đợt
• Tổn thương thể chai
• Tổn thương quanh não
thất
• Nữ> 12 tuổi
• Viêm thần kinh thị 1
bên.
ADEM
• Bệnh não
• Tiền triệu virus
• Tổn thương chất xám
sâu
• Viêm thần kinh thị 2
bên

74. Viêm não tuỷ rải rác cấp tính sau tiêm Vacxin covid-19
(Acute Demyelinating Encephalomyelitis Post-COVID-19 Vaccination)
• Viêm não tuỷ cấp tính (ADEM: Acute demyelinating encephalomyelitis ) là một bệnh tự miễn hiếm gặp
(rare autoimmune disease), gây ra sự huỷ myelin ( Demyelination) trong não và tủy sống, biểu hiện dưới
dạng thiếu hụt thần kinh đa ổ cấp tính, một pha, khởi phát cấp tính và tiến triển nhanh chóng. Một loạt các
yếu tố nguy cơ có thể kích hoạt ADEM, và nó từ lâu đã được biết là một tác dụng phụ hiếm gặp sau tiêm
một số loại vắc-xin bao gồm bệnh dại, bệnh bạch hầu-uốn ván-bại liệt, bệnh đậu mùa, bệnh sởi, quai bị,
rubella, ho gà, cúm và viêm gan B (a rare adverse event following some types of vaccinations including
rabies, diphtheria–tetanus–polio, smallpox, measles, mumps, rubella, pertussis, influenza, and hepatitis B
vaccines). Gần đây, ADEM cũng có liên quan đến nhiễm COVID-19 và (rất hiếm) sau khi tiêm chủng
vacxin COVID-19 (COVID-19 infection and (very rarely) with COVID-19 vaccination).
• Hình ảnh MRI của ADEM bao gồm các tổn thương ở vùng chất trắng sâu và vùng dưới vỏ có kích thước và
vị trí khác nhau, với sự giống nhau ở cả hai bên não, thân não và tủy sống (The MRI results consist of
lesions in the deep white matter and subcortical area of variable sizes and locations, with similarity on both
sides of the brain, brainstem, and spinal cord). Hầu hết các trường hợp ADEM là sau nhiễm virus hoặc vi
khuẩn, ít gặp sau tiêm chủng (Most cases of ADEM are post-viral or bacterial infection or, less often, post-
vaccination). Các choỗi xung có giá trị nhất trong chẩn đoán ADEM trên MRI: T2W, FLAIR, DWI, T1W
sau tiêm Gadolinium.

75. Ca lâm sàng: Viêm não tuỷ cấp tính ADEM sau tiêm Vác xin Astra Zeneca 10
ngày:
• BN nữ 56 tuổi không được biết là có bất kỳ vấn đề y tế nào. Cô tự nguyện tiêm
vắc xin COVID-19 đầu tiên (AstraZeneca) mười ngày sau khi chủng ngừa cô
ấy bị yếu các chi dưới và nói lắp, đau mỏi cơ chi dưới. Cô ấy đã xét nghiệm âm
tính với COVID-19, các xét nghiệm sinh hoá và xquang tim phổi bình thương,
sau đó được chỉ định chụp MRI sọ não xung T2W cho thấy có nhiều ổ tổn
thương chất trắng sâu và chất trắng dưới, 2 bên không đối xứng gợi ý ADEM
(white-matter hyperintense lesions suggesting acute demyelinating
encephalomyelitis. ). Cô được điều trị bằng steroid liều tấn công trong 5 ngày (
1g methyl prednisolone trong 5 ngày), giúp cải thiện rõ rệt các triệu chứng và
xuất viện trong tình trạng ổn định, có kế hoạch hẹn chụp MRI kiểm tra lại sau
06 tháng.
• MRI não trên choỗi xung FLAIR thấy: tổn thương đa ổ, 2 bên, không đối xứng,
các ổ tổn thương tang tín hiệu vị trí chất trắng sâu và chất trắng dưới vỏ. Đồi
thị và nhân nền (multifocal, bilateral, asymmetric, multiple hyperintense
lesions in the deep and subcortical white matter. The thalami and basal
ganglia).
Đặc điểm cần nhớ: Viêm não tuỷ cấp tính (Acute demyelinating
encephalomyelitis:ADEM) là 1 rối loạn thần kinh được coi là có tính chất viêm
(neurological disorder considered to be inflammatory in nature) do 1 số nguyên nhân
gây nên, thường xảy ra 1-2 tuần sau khi nhiễm vi khuẩn hoặc virus hoặc sau tiêm
chủng (typically occurs 1–2 weeks after bacterial or viral infections, or vaccination.).
Một số vacxin được coi là tác nhân gây bệnh, trong đó vác xin covid-19 của Astra
zeneka cũng được báo cáo.
• Đặc điểm hình ảnh trên T2W và FLAIR: Tổn thương đa ổ lớn, 2 bên, không đối
xứng, nhiều ổ tổn thương chất trắng dưới vỏ và chất trắng sâu có liên quan đến
nhân nền và không ngấm thuốc sau tiêm( large multifocal, bilateral,
asymmetric, multiple hyperintensities in the subcortical and deep white matter
involving the basal ganglia with no contrast enhancement).

76. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO LIÊN
QUAN ĐẾN COVID-19
Cerebral Venous Thrombosis (CVT) Associated with COVID-19
Cerebral Venous Thrombosis Associated with COVID-19:
D.D. Cavalcanti, E. Raz, M. Shapiro et al: American
Journal of Neuroradiology August 2020, 41 (8) 1370-
1376; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A6644
(http://www.ajnr.org/content/41/8/1370)

77. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch não
• Hệ thống tĩnh mạch não được chia thành hệ thống tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Chúng là một
nhóm các kênh tĩnh mạch nằm trong nội sọ. Không giống như tĩnh mạch hệ thống, tĩnh mạch não
không có van và không đi theo khu vực động mạch não. Đặc biệt, xoang dọc trên cũng dẫn lưu dịch
não tủy từ khoang dưới nhện
• Hệ thống nông bao gồm các xoang màng cứng và các tĩnh mạch vỏ não. Nó dẫn lưu vỏ não và chất
trắng nông. Hai xoang màng cứng chính bao gồm xoang dọc trên dẫn lưu vùng lưng bên và xoang
hang dẫn lưu vùng trước bụng. Xoang dọc trên dẫn lưu vào xoang ngang sau đó dẫn lưu vào xoang
thẳng. Xoang hang dẫn lưu vào xoang ngang sau bên và xoang sigma dưới bên, dọc theo xoang đá
trên và dưới tương ứng. Các tĩnh mạch vỏ não nông là các tĩnh mạch dẫn lưu trên và các tĩnh mạch
dẫn lưu dưới (tĩnh mạch Labbe và tĩnh mạch sylvian hoặc tĩnh mạch não giữa nông).
• Hệ thống sâu bao gồm xoang thẳng, bên và sigmoid, cũng như dẫn lưu các tĩnh mạch vỏ não sâu hơn
(tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Rosenthal hoặc tĩnh mạch nền, hành tủy và tĩnh
mạch subependymal). Các mạch này dẫn lưu hạch nền, đồi thị, thân não trên và chất trắng não sâu. Cả
hệ thống tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu cuối cùng đều chảy vào tĩnh mạch cảnh trong
• Huyết khối tĩnh mạch não 80% là không rõ nguyên nhân, bệnh không gây triệu chứng rầm rộ như tắc
động mạch não, bệnh nhân đến viện thường khi có biến chứng nặng. Điều trị bệnh này thường chỉ
dùng thuốc, tuy nhiên với những trường hợp huyết khối lan rộng, tình trạng lâm sàng xấu đi rất
nhanh, không đáp ứng với điều trị nội khoa thì nên cân nhắc can thiệp trong lòng mạch máu. Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội với ưu thế là sự phối hợp đa chuyên khoa gắn kết gồm các bác sĩ giàu kinh
nghiệm, là một trong số ít trung tâm tại Hà Nội đã triển khai kỹ thuật hút huyết khối tĩnh mạch não
cho người bệnh.
• https://thuchanhthankinh.com/ca-lam-sang-huyet-khoi-tinh-mach-nao/

83. Hình ảnh huyết khối xoang TM
màng cứng
• Huyết khối trong tĩnh mạch nông hoặc tĩnh mạch sâu là
1 trong những nguyên nhân phổ biến gây ra đột quỵ ở
bệnh nhân trẻ. Yếu tố nguy cơ gây HK tĩnh mạch não
bao gồm: Mang thai, uống thuốc tránh thai, hội chứng
tăng đông (thrombophilia), khối u ác tính và các bệnh
nhiễm trùng.
• Một dấu hiệu của HKTMN trên CT không cản quang là
tang tỷ trọng trong các xoang màng cứng có huyết khối
hoặc tĩnh mạch vỏ não ( dấu hiệu dây thừng tĩnh mạch).
Trên CT có cản quang là dấu hiệu Delta trống- khuyết
thuốc trong long xoang tĩnh mạch dọc trên.
• MRI mạch máu (TOF 2D) cho thấy mất tín hiệu dòng
chảy tĩnh mạch tại vị trí tắc nghẽn của xoang tĩnh mạch
màng cứng.
• Huyết khối tĩnh mạch màng cứng thường gây ra nhồi
máu não và xuất huyết nhu mô não ( Nhồi máu chuyển
dạng xuất huyết). Có 3 kiểu nhồi máu tĩnh mạch đặc
trưng, phụ thuộc vào vị trí của huyết khối trong tĩnh
mạch.
1. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên Nhồi máu vùng
vỏ não.
2. Huyết khối hệ tĩnh mạch sâu Nhồi máu đồi thị 2 bên.
3. Huyết khối xoang ngang Nhồi máu thuỳ thái dương
sau.

85. Cơ chế rối loạn đông máu ở BN Covid-19
• Các biến cố mạch máu não thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ đột quỵ,
chẳng hạn như tăng huyết áp và đái tháo đường. Ngày càng có nhiều bằng chứng về tình trạng tăng đông
máu có thể là nguyên nhân hoặc góp phần vào giải thích COVID-19 ảnh hưởng đến người mắc bệnh mạch
máu não
Cơ chế bệnh sinh của COVID-19 do nhiễm SARS-CoV-2 bao gồm
1. Tổn thương tế bào trực tiếp qua nhiễm virus
2. Rối loạn điều hòa của renin angiotensin (RAAS) do hậu quả của sự xâm virus, dẫn đến giảm sự phân cắt của
angiotensin I và angiotensin II
3. Tổn thương tế bào nội mô và viêm tắc mạch
4. Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch và viêm quá mức do ức chế tín hiệu interferon của virus và sản xuất các
cytokine tiền viêm, đặc biệt là IL-6 và TNFα.
• Tổn thương nội mô với viêm nội mô (bằng sự hiện diện của bạch cầu trung tính hoạt hóa và đại thực bào), được tìm
thấy trong nhiều thành mạch máu (ở phổi, thận, tim, ruột non và gan) bệnh nhân mắc COVID-19, có thể kích hoạt
sản xuất thrombin quá mức, ức chế tiêu sợi huyết và kích hoạt các con đường bổ sung, khởi đầu quá trình thuyên tắc
huyết khối và cuối cùng dẫn đến lắng đọng microthrombus và rối loạn chức năng vi tuần hoàn.
• Các rối loạn đông máu liên quan đến COVID-19 được thể hiện bằng nồng độ D-dimer và fibrinogen tăng cao. Nồng
độ D-dimer tăng cao liên tục trong suốt quá trình điều trị có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở COVID-19. Các biến
chứng tắc mạch máu (do huyết khối) trên các bệnh nhân COVID-19, bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính, thiếu máu
cục bộ cấp tính, tắc mạch phổi và đột quỵ não.
• Phản ứng miễn dịch của cơ thể được điều hòa ổn định nhằn bảo vệ cơ thể trước các tác nhân lạ tấn công. Khi nhiễm
SARS-CoV-2 sẽ kích hoạt hệ thống miễn dịch của cơ thể chống lại vi rút. Hội chứng giải phóng ồ ạt cytokine rất
thường gặp trong bệnh COVID-19 giới chuyên môn thường gọi là “cơn bão cytokine”.
• Thụ thể ACE2 (enzyme chuyển đổi angiotensin 2) là điểm bám, giúp cho quá trình xâm nhập và gây bệnh của vi rút
SARS-CoV-2, thụ thể này được biểu hiện ở nhiều mô ngoài phổi như mạch máu, cơ tim, thận, ống tiêu hoá... Các
tổn thương nội mô và viêm tắc mạch máu, rối loạn điều hòa các phản ứng miễn dịch liên quan đến ACE2 đều có thể
góp phần vào các biểu hiện ngoài phổi của COVID-19.

86. Cơ chế rối loạn đông máu ở bệnh nhân covid-19 mà chủ yếu tăng đông
( Trạng thái tăng đông máu)  gây huyết khối tĩnh mạch não
• Nhiễm virus có thể thúc đẩy rối loạn chức năng của các tế
bào nội mô, dẫn đến việc tạo ra thrombin dư thừa và ức chế
quá trình tiêu sợi huyết. Hơn nữa, giảm oxy máu có liên quan
đến tăng độ nhớt của máu và kích hoạt các gen liên quan đến
giảm oxy máu làm trung gian cho quá trình đông máu và tiêu
sợi huyết, có lợi cho các biến cố huyết khối.
• Rối loạn đông máu dạng nhiễm trùng này cũng có thể dẫn
đến huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc phổi và cuối cùng là
đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).
• Đặc biệt, huyết khối tĩnh mạch não có thể biểu hiện với nhiều
dấu hiệu và triệu chứng thần kinh. Chúng tôi báo cáo ở đây 3
trường hợp bệnh nhân độc lập với COVID-19 bị đột quỵ do
huyết khối tĩnh mạch não và có kết cục tử vong đồng đều

87. Cơ chế rối loạn đông máu ở bệnh nhân COVID 19
chủ yếu do trạng thái tăng đông máu.
• Cơ chế rối loạn đông máu mà chủ yếu là tăng đông ở bệnh nhân COVID 19 chưa hoàn toàn hiểu rõ. Rối loạn đông máu ở bệnh
nhân COVID 19 liên quan đến các yếu tố đông máu trong tam giác Virchow (Virchow’s triad): Tất cả 3 thành phần trong tam
giác Virchow hình thành cục máu đông đều xuất hiện ở người nhiễm COVID-19.
– Tổn thương nội mạc mạch máu (Endothelial injury): các tế bào nội mô mạch máu ở mọi các cơ quan đều có thụ thể ACE2
(angiotensin – coverting enzym 2). Hiện nay có bằng chứng SARS-CoV-2 xâm nhập trực tiếp tế bào nội mô thông qua thụ thể
ACE2, sau quá trình nhập bào và tái bản dẫn đến tế bào nội mô tổn thương và giải phóng vi rút, điều này làm kích hoạt đáp ứng
viêm mạnh, giải phóng các yếu tố viêm như interleukin (IL) – 6 và các bổ thể (complement C5b-9, C4d), gián tiếp làm cho tổn
thương nội mạch mạch máu nặng nề hơn. Ngoài ra, những bệnh nhân phải sử dụng các đường truyền tĩnh mạch đặc biệt các tĩnh
mạch trung tâm là nguyên nhân trực tiếp tổn thương tế bào nội mô mạch máu.
– Tình trạng ứ trệ lưu thông dòng máu (Stasis): Tình trạng giảm vận động hay bất động lâu có thể gây ứ trệ lưu thông tuần hoàn ở
tất cả những bệnh nhân nhập viện và những bệnh nhân nguy kịch.
– Tình trạng tăng đông (hypercoagulation): Tổn thương nội mạc mạch máu thông qua cơ chế tổn thương trực tiếp của SARS-CoV-2
và gián tiếp qua đáp ứng miễn dịch gây ra rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, điều này dẫn đến tăng quá trình đông máu, giảm
ly giải fibrin và ảnh hưởng của đáp ứng miễn dịch làm cho tình trạng tăng đông mạnh mẽ hơn.
• Trạng thái tăng đông liên quan đến Covid-19 được một số người gọi là trạng
thái giống như đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Tuy nhiên,
biểu hiện lâm sàng chính ở Covid-19 là huyết khối, trong khi biểu hiện chính ở
DIC mất bù cấp tính là chảy máu. Tương tự, xét nghiệm ở bệnh nhân Covid-19 có sự khác biệt với DIC.
• Xét nghiệm đặc trưng của tình trạng tăng đông ở bệnh nhân COVID-19 bao
gồm: Fibrinogen và D-dimer tăng lên, thời gian PT và aPTT bình thường hoặc kéo
dài nhẹ và tiểu cầu tăng nhẹ hoặc giảm.

89. HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO LIÊN QUAN ĐẾN COVID-19
Cerebral Venous Thrombosis (CVT) Associated with COVID-19
• Mặc dù mức độ nghiêm trọng của bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) thường
liên quan đến hội chứng suy hô hấp cấp và các tổn thương tim- thận cấp tính (acute
respiratory distress syndrome and acute cardiac and renal injuries), tuy nhiên các
biến cố huyết khối tắc mạch (thromboembolic events) ngày càng được báo
cáo. Chúng tôi báo cáo một loạt bệnh nhân trẻ tuổi (< 41 tuổi) mắc COVID-19 có
biểu hiện huyết khối hệ thống tĩnh mạch não (cerebral venous system
thrombosis). Các BN nhiễm Covid-19 đã được xác nhận có hội chứng hô hấp cấp
tính nặng có các phát hiện thần kinh liên quan đến huyết khối tĩnh mạch não.
• Thời gian trung bình từ khi có các triệu chứng mắc COVID-19 đến khi có biến cố
huyết khối là 7 ngày (khoảng từ 2-7 ngày).
• Đa số các bệnh nhân được điều trị bằng hydroxychloroquine và azithromycin; Một
số bệnh nhân được điều trị bằng lopinavir-ritonavir. Tất cả các bệnh nhân đều có kết
cục tử vong ( Nghiên cứu được thực hiện vào khoảng Tháng 04/2020).
• Nguồn: Cerebral Venous Thrombosis Associated with COVID-19: D.D.
Cavalcanti, E. Raz, M. Shapiro et al: American Journal of Neuroradiology August
2020, 41 (8) 1370-1376; DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A6644
(http://www.ajnr.org/content/41/8/1370)

90. Khởi phát cấp tính của huyết khối tĩnh mạch não ở nhiều vị trí (Acute onset
of cerebral venous thrombosis in multiple locations) ờ BN nam mắc covid-19
mà không có tiền sử bệnh đặc biệt.
• A. Hình ảnh CT ngực thấy nhiều tổn thương kính
mờ xen kẽ đông đặc nhu mô vùng ngoại vi nhu mô
phổi 2 bên phù hợp với viêm phổi Covd-19.
• B. Hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang thấy
có phù não với xoá mờ các rãnh cuộn não. Có hình
ảnh tang tỷ trọng tự nhiên xoang tĩnh mạch dọc
trên, hướng tới Huyết khối xoang tĩnh mạch màng
cứng (dural venous thrombosis)
• C. Chụp CTA tái tạo hướng cắt sagittal thấy huyết
khối làm tắc toàn bộ xoang tĩnh mạch dọc trên
(occlusive filling thrombus: mũi tên trắng), xoang
ngang phải và xoang sigma. Huyết khối kéo dài từ
hội lưu các xoang (torcular herophili)vào xoang
thẳng (mũi tên đen:). Cũng có sự tắc nghẽn của 1 số
tĩnh mạch vỏ não tiếp giáp với xoang dọc trên
(occlusion of several cortical veins adjacent to the
superior sagittal sinus).
• D:Chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) thấy tình trạng
tắc mạch đáng kể liên quan đến toàn bộ bán cầu đại
não phải và không thấy hình ảnh xoang tĩnh mạch
dọc trên (mũi tên trắng), xoang ngang và xoang
sigma với sự mở rộng của cục máu đông (clot) vào
xoang thẳng ( mũi tên đen).
• BN sau đó được can thiệp nội mạch lấy huyết khối
nhưng vẫn tử vong sau can thiệp 32h.

91. Khởi phát bán cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu 1 bên (Subacute
onset of isolated deep cerebral venous thrombosis) ở BN COVID-19.
BN Dù được điều trị tích cực, vẫn tử vong sau 04 ngày nhập viện.
• A.CT sọ não không tiêm thuốc cản quang:
Nhồi máu nhân nền trái và đồi thị có
chuyển dạng xuất huyết và chảy máu não
gây não úng thuỷ tắc nghẽn (infarct of the
left basal ganglia and thalamus, with
hemorrhagic transformation and
intraventricular hemorrhage with
obstructive hydrocephalus)
• B. CT sọ não không tiêm thuốc cản quang
lát cắt sagittal: Tăng tỷ trọng tự nhiên tĩnh
mạch Galen (The Vein of galen: mũi tên
ngắn) và tĩnh mạch não trong trái (left
internal cerebral vein: Mũi tên trắng),
tương ứng với huyết khối tĩnh mạch sâu
(deep venous thrombosis).
• C. CT lồng ngực không tiêm thuốc: Nhiều
đám mờ vùng ngoại vi 2 trường phổi dạng
tổn thương kính mờ xen kẽ đông đặc nhu
mô phù hợp viêm phổi Covid-19.
• D: CT Venogram MPR Sagittal: Khuyết
thuốc toàn bộ tĩnh mạch Galen (mũi tên
ngắn)., tĩnh mạch não trong ( mũi tên dài)
và phần trước của xoang dọc dưới
(anterior aspect of the inferior sagittal
sinus), xác định huyết khối tĩnh mạch sâu.

92. • BN nam 28 tuổi Viêm phổi
Covid-19 sau 1 tuần điều trị
tích cực xuất hiện suy giảm
nhận thức ( Consciousness)
chụp CT và MRI.
• Hình ảnh CT sọ não thấy
giảm tỷ trọng chất trắng dưới
vỏ và chất trắng sâu bán cầu
đại não 2 bên có tính đối
xứng và có tính hợp lưu
(Confluent areas of low
density are present in the
bilateral cerebral
hemispheres ).
• Có hạn chế khuếch tán trên
DWI.
• Trên T2* `có vài ổ xuất huyết
nhỏ (Foci Microbleeds) bên
trong tổn thương phù hợp với
dòng chảy chậm hoặc suy
giảm tuần hoàn tĩnh mạch
tuỷ sâu (slow or impaired
outflow of the deep
medullary venous system).
• BN dù được điều trị tích cực
vẫn tử vong sau đó 1 tuần.

94. Tổn thương giống hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau ở BN
COVID-19 (PRES-LIKE IN COVID-19)
• PRES là một biến chứng thần kinh tiềm ẩn của bệnh COVID-19 (PRES is a
potential neurological complication of COVID-19 disease).
• Bệnh nhân mắc Covid-19 có thể mắc đồng thời hội chứng rối loạn tuần hoàn não
sau có hồi phục (posterior reversible encephalopathy syndrome : PRES).
• Bệnh nhân mắc PRES đồng thời với COVID-19 có thể có làm tăng nhẹ nguy cơ
chảy máu trong vùng tổn thương PRES.
• Một số biến chứng của hệ thần kinh trung ương (central nervous system: CNS) khi
nhiễm Covid-19 đã được mô tả, bao gồm xuất huyết nội sọ, nhồi máu não cấp
tính, huyết khối tĩnh mạch não và rối loạn viêm thần kinh trung ương (intracranial
hemorrhage, acute infarction, cerebral vein thrombosis, and CNS inflammatory
disorders). Gần đây, hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục sau(PRES)
cũng được mô tả liên quan đến nhiễm COVID-19, với nhiều trường hợp hơn xuất
hiện khi đại dịch tiến triển. Biểu hiện lâm sàng của PRES thay đổi từ nhức đầu,
thay đổi trạng thái tâm thần, co giật và giảm thị lực (visual loss) và thường xảy ra
khi huyết áp cao, trong khi MRI cho thấy phù chất trắng chiếm ưu thế ở đỉnh sau và
vùng chẩm (MRI demonstrates white matter edema predominating in the posterior
parietal and occipital cerebrum).

95. Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục
hay còn gọi là hội chứng bệnh lý não sau có hồi phục
(Posterior reversible encephalopathy syndrome: PRES)
• Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome: PRES) là một hội
chứng lâm sàng và cận lâm sàng với biểu hiện là đau đầu, co giật, thay đổi tâm thần và mất thị lực đi kèm với tổn thương chất
trắng trên hình ảnh học.
• PRES còn được gọi là Hội chứng bệnh lý não sau có hồi phục (RPLS: reversible posterior leukoencephalopathy syndrome).
• PRES thường xảy ra trong trường hợp cấp cứu tăng huyết áp nên nó còn được gọi là bệnh não tăng huyết áp (“hypertensive
encephalopathy”). Ngoài ra,. Nó hay gặp trong bệnh cảnh tiền sản giật (preeclampsia).
• PRES và RCVS (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome): Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng
hồi phục và hội chứng co thắt mạch máu não có thể hồi phục.cả 2 đều liên quan đến rối loạn điều hoà mạch máu não
nhưng PRES thường ảnh hưởng đến nhu mô não còn RCVS ảnh hưởng đến mạch não-2 vấn đề này thường chồng chéo
và liên quan mật thiết đến nhau.
• Các yếu tố thuận lợi gây PRES: Tăng huyết áp dao động, suy thận, Tiền sản giật, dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc độc
tế bào, và một số rối loạn tự miễn dịch (blood pressure, renal failure, eclampsia, being subjected to immunosuppressive or
cytotoxic drugs, and certain autoimmune disorders).
• Hình ảnh CT hoặc MRI PRES điển hình là hình phù não bán cầu đại não đối xứng 2 bên ưu thế ở vỏ não và chất trắng dưới vỏ
thuỳ chẩm-đỉnh sau, tiếp theo là thuỳ trán và vùng giáp ranh thái dương dươi –chẩm và tiểu não (Typical PRES: Imaging
typically shows areas of bilateral hemispheric edema affecting parietal and occipital lobes, followed by frontal lobes, inferior
temporal occipital junctions and cerebellum). Trên MRI, hội chứng này thường biểu hiện bởi tăng tín hiệu ở T2W, FLAIR và
không hạn chế khuếch tán trên DWI (hình ảnh khuếch tán bình thường), khi có hạn chế khuếch tán hoặc có ổ chảy máu nhỏ bên
trong vùng tổn thương tiên lượng thường nặng nề khó hồi phục. Trường hợp PRES không điển hình có thể thấy hạn chế khuếch
tán và chảy máu trong vùng tổn thương.
• Triệu chứng lâm sàng và các phát hiện trên hình ảnh học có thể nhanh chóng cải thiện bởi kiểm soát huyết áp. Chẩn đoán muộn
hoặc điều trị không thích hợp có thể góp phần gây di chứng lâu dài như khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong do phù
não tiến triển và xuất huyết nội sọ.
• Các Bệnh nhân COVID-19 mắc đồng thời PRES thì tiên lượng thường nặng nề, nguy cơ tử vong cao do sự hình thành cục máu
đông gây xuất huyết não.
• Ghi nhớ: Trong hội chứng bệnh lý não sau có hồi phục thường nhiều bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Các biểu hiện lâm sàng và
hình ảnh học hồi phục nhanh chóng khi huyết áp được kiểm soát.

96. Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục
(Posterior reversible encephalopathy syndrome)
• Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục là một chẩn đoán có nhiều thách
thức bởi triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và có thể bị trùng lắp với các triệu
chứng bệnh lý khác. Sinh bệnh học của PRES phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý nền, với
hai giả thuyết được đặt ra: phù do mạch máu (giả thuyết tăng tưới máu) và phù do độc
tế bào (giả thuyết giảm tưới máu), nhưng cơ chế bệnh sinh chính xác đến nay vẫn
chưa được biết rõ. Nhận diện sớm PRES, để loại bỏ các nguyên nhân nếu có và kiểm
soát huyết áp tích cực, là yếu tố cần để đảm bảo tổn thương có thể hồi phục hoàn
toàn.
• Mặc dù có tên hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục nhưng tổn thương chỉ
hồi phục hoàn toàn nếu được điều trị kịp thời, khi này triệu chứng lâm sàng của PRES
thường sẽ cải thiện sau 3-8 ngày điều trị. Ngược lại, tổn thương não có thể tồn tại vĩnh
viễn hoặc thậm chí bệnh nhân có thể tử vong nếu như nhận diện sai các đặc điểm
thiếu máu não trong PRES với nhồi máu não cấp dẫn đến việc trì hoãn các biện pháp
hạ áp tích cực.
• Biến chứng của PRES:
1. Thiếu máu não: Nhồi máo não là dấu hiệu sớm nhất của một trường hợp PRES không
hồi phục. Trong tình huống này, mọi nỗ lực nên tập trung vào việc phân biệt với hội chứng
co mạch não có hồi phục, dựa vào cộng hưởng từ mạch máu não hoặc chụp mạch não.
2. Xuất huyết não: Xuất huyết có thể xảy ra trong nhu mô não, dưới màng nhện hoặc trong
não thất. Đây là một biến chứng hiếm gặp của PRES, thường gặp ở những bệnh nhân sau
ghép tủy hoặc đang dùng kháng đông.
3. Thoát vị não: Phù phần sau của não, đặc biệt tiểu não và thân não có thể gây thoát vị
não qua lều.

97. Cơ chế gây PRES
• Tăng huyết áp dao động với tăng cường tưới máu não và rối
loạn chức năng nội mô sau đó là yếu tố hay gặp nhất liên
quan đến PRES.
• Gần đây, COVID-19 cũng liên quan đến PRES. Người ta đã
phát hiện ra rằng SARS-CoV-2 liên kết trực tiếp với các thụ
thể men chuyển 2 (ACE2) chịu trách nhiệm trực tiếp trong
việc điều hòa lớp nội mô, làm tăng huyết áp và phá vỡ quá
trình tự điều hòa lưu lượng máu não. Một số nghiên cứu
cũng đề cập rằng sự Tăng huyết áp khó kiểm soát ( tang
huyết áp ác tính, tăng huyết áp dao động) là một trong
những yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của
PRES. Một số tình trạng khác cũng có thể liên quan đến
PRES bao gồm điều trị COVID-19 bằng
hydroxychloroquine.

98. Các Vị trí tổn thương PRES
( Locations PRES)
Typical and Atypical
PRES
• Vị trí tổn thương điển hình của PRES ( Typical Pres):
Thuỳ chẩm-đỉnh sau đối xứng 2 bên, tiếp theo là thuỳ
trán, vùng ranh giới thái dương-chẩm dưới và tiểu
não.
• Vị trí tổn thương PRES không điển hình- vị trí bất
thường (Atypical PRES -Unusual Locations): Tổn
thương phù não khu trú/ loang lổ vị trí:
1.Hạch nền và đồi thi (Basal ganglia and thalami)
2.Thân não (Brainstem)
3. Chất trắng sâu: Bao ngoài và bao trong, vành tia, lồi thể
chai (Deep white matter: external & internal capsule,
corona radiata, splenium of corpus callosum)
4. Hành não và tuỷ cổ (Medulla oblongata and spinal cord).
Lưu ý: Tổn thương Pres thường liên quan đến vỏ não và
chất trắng dưới vỏ vùng chẩm đỉnh đối xứng 2 bên. Tuy
nhiên khi thấy tổn thương chỉ ở 1 bên cũng chưa thể loại
trừ. Đôi khi tổn thương Pres chỉ là biểu hiện vùng phù não
khu trú kín đáo vỏ não vùng chẩm 1 bên (rất hiếm gặp).

99. Protocol MRI PRES
• T2/FLAIR
• Diffusion
• Susceptibility-weighted imaging (SWI): chuỗi xung
SWI nhạy hơn T2* trong phát hiện vi xuất huyết (
Microhemorrhage: SWI > T2*)
• ASL perfusion
• 3D TOF angio-MR
• T1-WI pre and post-contrast: ở giai đoạn cấp tính và
theo dõi.
• Liên quan đến chất trắng sâu và chất trắng dưới vỏ
(Deep and sub-cortical white matter)

100. Đặc điểm hình ảnh của PRES trên CT và MRI
• Trong PRES, hình ảnh trên CT thường bình thường hoặc không đặc hiệu nên cộng hưởng từ não là lựa
chọn tốt nhất với hình ảnh điển hình của phù não vùng dưới vỏ đối xứng hai bên.
• Hình ảnh thường gặp khác có thể gặp ở PRES là phù khu trú ở thùy trán hoặc phù vận mạch lan tỏa từ
thùy trán, thùy đính đến thùy chẩm mà không có tổn thương ở thùy thái dương.
• Các đặc điểm hình ảnh thường gặp trong PRES: phù não ở thùy đính sau- thùy chẩm hiện diện trong 98% các
trường hợp, nhưng cũng có thể tổn thương ở những vùng não khác như thùy trán (68%), thùy thái
dương dưới (40%) và bán cầu tiểu não (30%). Tổn thương ở hạch nền (14%), thân não (13%), vùng sâu
của chất trắng (18%) bao gồm cả lồi thể chai (10%) cũng không phải hiếm gặp.
• Phù não trên MRI thể hiện rõ bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, ngoài ra FLAIR còn giúp
phân biệt tốt hơn phù vùng vỏ não hay dưới vỏ. Hình ảnh trên Diffusion thường không giúp ích cho việc
chẩn đoán PRES nhưng có thể có ích trong việc phát hiện các tổn thương không hồi phục có thể gặp
trong hội chứng này như nhồi máu não. Việc chụp lại MRI não cũng giúp xác định tổn thương não có hồi
phục hoàn toàn hay không, tuy nhiên vẫn chưa có khuyến cáo cụ thể về thời điểm chụp MRI não lần hai,
mặc dù đã có báo cáo ghi nhận hình ảnh tổn thương não có thể biến mất hoàn toàn trung bình từ vài
ngày đến vài tuần, với thời điểm sớm nhất được báo cáo là 5 ngày.
• Khác với nhồi máu động mạch não sau hai bên, trong PRES thì các cấu trúc gần đường giữa của thùy
chẩm thường không bị ảnh hưởng. Ngoài ra, với những trường hợp tổn thương não không đối xứng và
khu trú một bên thì việc chẩn đoán hội chứng này sẽ trở nên khó khăn hơn.
• Ngoài ra trong PRES cũng có thể có hiện tượng co thắt mạch máu não lan tỏa hoặc khu trú. Hiện tượng
co thắt mạch não có thể xuất hiện và biến mất một cách đột ngột, do đó thường bị bỏ sót trên MRA.
Những nơi động mạch co thắt nhẹ đến trung bình cũng khó phát hiện được trên hình ảnh cộng hưởng từ
mạch máu. Những đặc điểm trên cũng có thể gặp trong hội chứng co thắt mạch não có hồi phục.

102. Các đặc điểm hình ảnh không điển hình của PRES
• Ngấm thuốc sau tiêm: Vỏ não,
màng não, nhu mô não và nhu
mô não- màng não
• Hạn chế khuếch tán
• Chảy máu: Nhu mô não hoặc
khoang dưới nhện
• Thay đổi tưới máu não: các vùng
giảm hoặc tang, phụ thuộc vào
thời gian diễn biến của bệnh
• Sự liên quan của bán cầu đại não
1 bên.

103. Hình ảnh học của hội chứng
rối loạn tuần hoàn não sau
có hồi phục (PRES).
• Dạng tổn thương chủ yếu
ở vùng đính-chẩm (A, B,
C).
• Dạng bờ mạch máu cả
nửa bán cầu (D, E, F), tổn
thương dọc vùng ranh
giới giữa động mạch não
trước và động mạch não
giữa, kéo dài từ thùy
trán, thùy đính đến thùy
chẩm.
• Dạng rãnh trán trên (G, H,
I), tổn thương chỉ khu trú
ở rãnh trán trên mà
không lan ra các vùng
khác.
Nguồn: Lancet Neurol 2015
(14), 914–25. [4]

104. PRES: Các
mẫu hình
ảnh có thể
gặp

105. Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục (PRES) ở BN nữ, 30 tuổi, sau mổ lấy thai ngày
thứ 7. MRI lần 1: Tổn thương vỏ não và chất trắng dưới vỏ vùng chẩm-đỉnh sau 2 bên, biểu hiện
tăng tín hiệu trên T2W, FLAIR, giảm nhẹ tín hiệu trên T1W, không hạn chế khuếch tán trên DWI.
Sau ra viện, kiểm tra lại sau 02 tháng tổn thương não đã hoàn toàn biến mất ( hồi phục).

106. Pres: Tổn thương chất trắng dưới vỏ thuỳ chẩm 2 bên và thái dương sau 2 bên với tăng
tín hiệu trên FLAIR lan vào rãnh cuộn não lân cận (A-C) gợi ý PRES. Trên SWI (T2*)
có dải trống tín hiệu dạng chảy máu màng não, trên CT chảy máu màng não thấy rõ
hơn.

107. Posterior reversible encephalopathy syndrome

108. Hội chứng PRES (hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục).
A, CT sọ không tiêm thuốc cho thấy giảm tỷ trọng ở thùy chẩm phía sau (mũi tên) với chủ yếu là dạng phù vận mạch, mặc dù có các
vùng của vỏ não liên quan.
B, Hình ảnh MRI FLAIR một lần nữa cho thấy tăng tín hiệu đối xứng (mũi tên) với sự liên quan cả chất trắng và chất xám.
C, Hình ảnh MRI T1W có thuốc tương phản cho thấy ngấm thuốc dạng vân nhẹ (mũi tên) ở khu vực này, được cho là xảy ra thứ phát
do tăng huyết áp thoáng qua gây ra giãn mạch với sự phá vỡ của hàng rào máu não.

109. PRES điển hình ( Typical PRES): BN nữ 12 tuổi mắc Pres sau khi bị viêm cầu thận do
nhiễm liên cầu và tăng huyết áp (PRES after post streptococcal glomerulonephritis and
hypertension). Hình ảnh FLAIR cho thấy tín hiệu cao đối xứng 2 bên liên quan đến các
vùng đỉnh-chẩm, trán sau và thái dương-chẩm hai bên (symmetrically involving bilateral
parieto-occipital, posterior frontal, and temporo-occipital regions).

110. PRES: Một cậu bé 6 tuổi mắc bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm với biểu hiện thay đổi ý thức,
đau đầu và co giật, và được phát hiện có tăng huyết áp (200/100). Hình ảnh FLAIR cho thấy tín
hiệu cao đối xứng liên quan đến thùy đỉnh-chẩm hai bên, thùy trán, bán cầu tiểu não hai bên và lồi
thể chai (FLAIR images show high signal symmetrically involving bilateral parieto-occipital lobes,
frontal lobes, bilateral cerebellar hemispheres and splenium of corpus callosum.).

111. • Hình ảnh hội chứng rối loạn
tuần hoàn não sau có hồi
phục điển hình ( Typical
PRES) ở BN nam 09 tuổi bị
hội chứng thận hư
(Nephritic Syndrome)
A. CT không cản quang: Thấy có
giảm nhẹ tỷ trọng vùng vỏ-dưới
vỏ, đặc biệt ở vùng đỉnh-chẩm 2
bên (mildly cortico-subcortical
hypodensities, particularly in
bilateral parieto-occipital regions).
B. ở giai đoạn cấp tính, tổn thương
não là giảm tín hiệu trên T1W ở
vùng đỉnh-chẩm 2 bên. Tăng tín
hiệu đối xứng trên T2W, FLAIR
(C,D) ở vùng chẩm-đỉnh 2 bên.
Có tín hiệu cao trên ADC tại các
vùng thay đổi tín hiệu ở trên.
F: Hình ảnh FLAIR 2 tháng sau
cho thấy các tổn thương không
còn tồn tại.

113. • Hình ảnh PRES ở 4 bệnh nhân
khác nhau
1. FLAIR: BN nữ 23 tuổi PRES,
không có biến chứng xuất huyết.
2. FLAIR: BN nữ 654 tuổi có phù
não rộng do PRES.
3. T2*: nữ 36 tuổi có biến chứng
chảy máu trong vùng tổn
thương phù do PRES.
4. DWI: nữ 25 tuổi, Có hạn chế
khuếch tán trong vùng PRES.
Các bệnh nhân này đều hồi phục 1
phần hoặc toàn bộ sau đợt điều trị,
không có ca nào tử vong.

114. PRES: Nữ 39 tuổi bị tăng huyết áp nặng, đau đầu dữ dội và rối loạn thị giác. Hình ảnh
FLAIR cho thấy tín hiệu cao liên quan đến thùy đỉnh-chẩm hai bên, thùy trán, thùy thái
dương, hạch nền hai bên, đồi thị trái, cầu não và tiểu não (FLAIR images show high signal
involving bilateral parieto-occipital lobes, frontal lobes, temporal lobes, bilateral basal
ganglia, left thalamus, pons and cerebellum).

115. • PRES Không điển hình: Một
cậu bé 10 tuổi bị viêm da mủ
(pyoderma gangrenosum), có
biểu hiện đau đầu và co
giật. Hình ảnh FLAIR cho thấy
tín hiệu cao ở thùy trán cạnh
đường giữa đối xứng 2 bên,
thùy thái dương - chẩm phải,
não giữa, hạch nền bên phải và
đồi thị, Gối thể chai và tiểu não
(FLAIR images show high
signal in parasagittal frontal
lobes, right temporo-occipital
lobe, midbrain, right basal
ganglia and thalamus, genu of
corpus callosum and
cerebellum).

116. Pres không điển hình có vị trí bất thường ( Unusual Location): BN nam 23 tuổi tang huyết áp ác tính do ngộ độc
Cocain (cocaine-induced malignant hypertension), có biểu hiện đau đầu, lú lẫn và hội chứng tuỷ sống (Spinal Cord
Syndrome). Trên T2W thấy tăng tín hiệu thuỳ đỉnh 2 bên cạnh đường giữa (a) hành não và tuỷ cổ (b). 4 tuần sau
chụp lại không còn thấy tổn thương tại tuỷ cổ.

117. • Tăng cường ngấm thuốc vỏ não
ở BN nữ 66 tuổi bị PRES sau
khi tang huyết áp (Cortical
Enhancement A 66 yr-old-
female developed PRES after
severe hypertension).
• FLAIR (a,b): Tăng tín hiệu
thuỳ đỉnh-chẩm 2 bên, tiểu não
và Lồi thể chai (high signal in
bilateral parieto-occipital lobes,
cerebellum and splenium of
corpus callosum).
• T1W sau tiêm Gadolinium
(c,d) thấy tăng ngấm thuốc vỏ
não tại các vùng quan sát thấy
trên FLAIR.

118. Tăng ngấm thuốc màng não ở cậu bé 09 tuổi bị PRES do tăng huyết áp nặng
(Leptomeningeal Enhancement 9 year-old-boy developed PRES due to severe hypertension).
- Trên chuỗi xung FLAIR: Tăng tín hiệu thuỳ đỉnh- chẩm 2 bên và thuỳ trán.
- Sau tiêm gadolinium màng não ngấm thuốc mạnh.

119. • Xuất huyết dưới nhện
(Subarachnoid
Hemorrhage) ở BN nữ bị
PRES tiến triển sau khi
tăng huyết áp nặng.
• Hình ảnh FLAIR (A,B) cho
thấy tín hiệu cao của thuỳ
chẩm 2 bên, bất thường tín
hiệu rãnh cuộn não vùng
trán trái.
• Trên GRE T2* (C) có tín
hiệu thấp trong rãnh cuộn
não, tương ứng với vùng
tăng tỷ trọng tự nhiên rãnh
cuộn não trên CT (D) do
xuất huyết dưới nhện.

120. Bn nữ 52 tuổi sau ghép tim xuất hiện hội chứng rối loạn tuần hoàn não
sau vị trí vùng chẩm-đỉnh 2 bên có thể do ngộ độc thuốc chống thải
ghép Tacrolimus trên FLAIR. Sau 01 ngày chụp CT lại thấy có xuất
huyết nhu mô não trong vùng tổn thương.

121. PRES không điển hình (Atypical PRES) 1 bên trên chuỗi xung T2W với tổn
thương chỉ nằm ở 1 bên nhu mô não: BN nam 12 tuổi có biểu hiện đau đầu và co
giật, được phát hiện bị tang huyết áp nặng. MRI choỗi xung T2W thấy tăng tín
hiệu nhẹ chủ yếu ở vùng đỉnh-chẩm trái và vùng thái dương trái.

122. Tăng tưới máu não (Increased Brain Perfusion): BN nữ 33 tuổi bị PRES do
tang huyết áp nặng. Có khuếch tán hạn chế ở thuỳ chẩm 2 bên. Bản đổ
ASL cho thấy có tang tưới máu ở vùng não bị ảnh hưởng.

123. EDEMA DISTRIBUTION 3 major
patterns of PRES SUPERIOR
FRONTAL SULCAL
Phù liên quan đến rãnh trán trên ( Cạnh
rãnh trán trên: Superior Frontal Sulcal)

124. Holohemispheric watershed: Dạng
phù quanh bờ mạch máu cả nửa
bán cầu (D, E, F), tổn thương dọc
vùng ranh giới giữa động mạch
não trước và động mạch não
giữa, kéo dài từ thùy trán, thùy
đính đến thùy chẩm.