Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to NHIỄM H PYLORI Ở TRẺ EM
Similar to NHIỄM H PYLORI Ở TRẺ EM (20)
More from Bs. Nhữ Thu Hà
More from Bs. Nhữ Thu Hà (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
NHIỄM H PYLORI Ở TRẺ EM
- 1. DOI: 10.1111/hel.12742 R E V I E W A R T I C L E Review: Helicobacter pylori infection in children Ji-Hyun Seo1 | Kristen Bortolin2 | Nicola L. Jones3 1Department of Pediatrics, Gyeongsang National Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University College of Medicine, Jinju, Korea 2Department of Paediatrics, Division of Gastroenterology Hepatology and Nutrition, University of Toronto, SickKids, Toronto,Canada 3Departments of Paediatrics and Physiology,Division of Gastroenterology Hepatology and Nutrition, Cell Biology Program, SickKids Research Institute, University of Toronto, SickKids, Toronto, Canada NHIỄM H PYLORI Ở TRẺ EM Dịch : dr.nth Pleiku.25.10.2020 Tóm tắt (Abstract): Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em và trẻ thành niên không giống khi so sánh với người trưởng thành về (with respect to) dịch tễ học ( epidemiology) , đáp ứng kí chủ, và sự biểu hiện bệnh (disease manifestations). Hơn thế nữa, tối ưu điều trị bị giới hạn ở nhóm đối tượng này và tỉ lệ đề kháng kháng sinh (antibiotic resistance rates) tiếp tục tăng. Do vậy , tiếp tục nghiên cứu là điều cần thiết để hiểu bệnh sinh và cung cấp sự quản lý tối ưu trẻ bị nhiễm khuẩn. Đánh giá này tóm tắt những bài viết đã xuất bản từ tháng 4/2019-3/2020. Giống với người lớn những nghiên cứu gần đây chỉ ra 1 sự giảm tỉ lệ nhiễm ở trẻ em.Những nghiên cứu bệnh sinh đã khám phá những đáp ứng miễn dịch huyết thanh và sự liên quan đảo ngược tiềm tàng của nhiễm khuẩn và di ứng.Vài nghiên cứu đã khám phá ảnh hưởng của H pylori và sự viêm liên quan tới hệ vi khuẩn đường ruột (gut microbiome). Khuyến cáo xét nghiệm dựa vào nội soi để xác định nguyên nhân của triệu chứng và không chỉ do H pylori, xét nghiệm hơi thở urê (urea breath test-UBT) or xn tìm kháng nguyên trong phân dùng để theo dõi sau điều trị tiệt trừ, đã được ủng hộ bởi tài liệu hiện nay. Từ khóa (K E Y W O R D S):
- 2. Đề kháng kháng sinh (antibiotic resistance), chẩn đoán(diagnosis), dịch tễ(epidemiology), hệ vi sinh vật(microbiome), xét nghiệm kháng nguyên trong phân(stool antigen test). 1 | GIỚI THIỆU (INTRODUCTION): Nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em thì không giống người lớn , những biến chứng phát triển ở trẻ em thì hiếm. Hơn thế nữa, những lựa chọn điều trị thì có nhiều giới hạn. Vì thế, nghiên cứu tập trung H pylori ở trẻ em cung cấp 1 cơ hội duy nhất để chuyên tâm vào những điểm khác về bệnh sinh và quản lý tối ưu. Mục đích của đánh giá này để cung cấp 1 sự cập nhật nhiễm H pylori ở trẻ em đã được xuất bản từ tháng 4/2019-3/2020. 2 | DỊCH TỄ HỌC (EPIDEMIOLOGY OF INFECTION): Những nghiên cứu được xuất bản trong năm qua tiếp tục chứng minh một sự giảm tỷ lệ lưu hành ( prevalence of) H pylori ở trẻ em. Đánh giá toàn diện dữ liệu về trẻ em và thanh thiếu niên Nhật Bản từ năm 1997 đến năm 2017 cho thấy tỷ lệ lưu hành nhiễm H pylori là khoảng 10% ở những người sinh năm 1985 nhưng giảm xuống còn 3% ở những người sinh năm 2011. Tỷ lệ lưu hành giảm được giải thích do sự cải thiện đều đặn điều kiện sống (living conditions) và vệ sinh (sanitation) từ năm 1950 trở về sau và người ta suy đoán rằng giảm tỉ lệ sinh (birth rate) có thể dẫn đến ít con hơn trong 1 gia đình do đó giảm nguy cơ lây nhiễm trong gia đình (intra-familial infection). Một nghiên cứu từ Hàn Quốc tỷ lệ mắc bệnh dựa trên kết quả dương tính của huyết thanh học giảm từ 50-70% ở trẻ tuổi 5-7 từ năm 1988-1989 xuống 15% ở trẻ 5-14 tuổi từ năm 2014-2015. Ở Hồng Kông chỉ 10.3% trẻ viêm dạ dày (gastritis) và 39.5% trẻ loét dạ dày (peptic ulcer disease -PUD) có nhiễm H pylori. Ở Châu Phi , Tỷ lệ nhiễm H pylori dựa trên kết quả dương tính của huyết thanh học ở trẻ Nigeria tuổi 6 tháng-5 tuổi và trẻ Uganda tuổi 1-15 tuổi thì lần lượt là 32.8% và 24.3%. Tương tự, những nghiên cứu ở trẻ có triệu chứng dạ dày ruột ở Bulgaria và Ba Lan cho thấy một sự giảm tỷ lệ nhiễm H pylori theo thời gian. Những giải thích có khả năng cho sự giảm này bao gồm tất cả sự cải thiện kinh tế-xã hội, sự ghi nhận mỗi quan hệ giữa nhiễm H pylori và ung thư dạ dày ( gastric cancer) cũng như chẩn đoán và điều trị sớm ở người trưởng thành. 3 | BỆNH SINH (PATHOPHYSIOLOGY OF DISEASE IN CHILDREN) Những biến chứng của nhiễm H pylori hiếm khi phát triển ở trẻ em như PUD.Thêm vào đó những nghiên cứu dịch tễ chỉ ra một mối liên quan đảo
- 3. ngược giữa nhiễm trùng và dị ứng( allergy/atopy) điều này gợi ý sự đáp ứng miễn dịch kí chủ (host immune response) khi nhiễm khuẩn ở trẻ em không giống người lớn. Mặc dù những nghiên cứu ở trẻ em thì bị giới hạn, một vài nghiên cứu đã xuất bản nhắm vào sự ảnh hưởng của nhiễm trùng lên những đáp ứng miễn dịch kí chủ ở trẻ em đã được xuất bản suốt năm nay. Một nghiên cứu 28 trẻ Chile trải qua nội soi đường tiêu hóa trên ( upper endoscopy) đã so sánh tế bào đuôi gai (dendritic cell - DC) và các tế bào T điều hoà (regulatory T cells) ở trẻ nhiễm H pylori và trẻ không nhiễm. Các tác giả phát hiện tăng sự bộc lộ receptor ái lực cao IgE ở tế bào đuôi gai (dendritic cell - DC) và FoxP3 và latency-associated peptide( LAP) ở các tế bào T điều hoà (regulatory T cells) lưu hành trong huyết thanh trẻ nhiễm H pylori. Hơn thế nữa , sự ủ (incubation) chủng H pylori ATCC 26 695 với tế bào đuôi gai có nguồn gốc từ monocyte được lấy từ bệnh nhi dẫn đến sự tăng cường (up regulation) receptor ái lực cao IgE và sự tiết IL10, so sánh với những tế bào không được ủ .Tuy nhiên, nuôi cấy đồng thời tế bào DC được ủ H pylori với những tế bào CD4+ thì không thể làm tăng tế bào T điều hòa. Những cơ chế chính xác chịu trách nhiệm cho những quan sát này và sự ảnh hưởng của sự tiệt trừ ở những bệnh nhân này thì không được mô tả. Thêm vào đó có hay không những quan sát không giống với người lớn nhiễm H pylori thì không được xác định. Những nghiên cứu trước kia đề nghị rằng thụ thể giống toll(toll-like receptor -TLR) đa hình bẩm sinh có thể ảnh hưởng đến kết quả bệnh. Một nghiên cứu cắt ngang về trẻ em Romania bị viêm dạ dày không tìm thấy mối liên hệ nào với đa hình TLR4 cụ thể và sự hiện diện của nhiễm khuẩn H pylori. Tuy nhiên, nghiên cứu bao gồm một số lượng nhỏ trẻ em. Do đó, các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác định xem các đa hình TLR4 này có liên quan đến tính nhạy cảm với nhiễm trùng hay không. 4 | H PYLORI VÀ HỆ VI SINH ( H PYLORI AND MICROBIOTA): Những nghiên cứu trước kia ở cả người trưởng thành và trẻ em chứng minh những thay đổi hệ vi sinh trong dạ dày liên quan đến nhiễm H pylori. Một nghiên cứu nhỏ những đứa trẻ Trung Quốc có triệu chứng trải qua nội soi đường tiêu hóa trên để xác định tác động của nhiễm H pylori và sự hiện diện những vết loét lên hệ VSV dạ dày. Những tác giả tìm thấy một sự giảm tính đa dạng của vi khuẩn (bacterial diversity) khi bị nhiễm H pylori được so sánh với những trẻ chỉ bị viêm dạ dày đơn thuần ,không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của vết loét dạ dày hoặc tá tràng. Trong một tập hợp con nhỏ, những trẻ đã trải qua nội soi theo dõi 4 tuần
- 4. sau khi nhận nhiều biện pháp tiệt trừ khác nhau, tính đa dạng của vi khuẩn dạ dày gần với quan sát trong nhóm trẻ viêm dạ dạy không nhiễm H pylori. Những phát hiện này thì phù hợp (consistent with) những nghiên cứu trước kia chứng minh những biến đổi trong hệ vi sinh dạ dày liên quan đến nhiễm khuẩn. Một nghiên cứu ở Trung Quốc đã điều tra ảnh hưởng của viêm dạ dày và H pylori trên hệ vi sinh vật trong phân. Hệ vi sinh trong phân thu được ở cả trẻ viêm dạ dày đơn thuần và trẻ viêm dạ dày có nhiễm H pylori đã biến đổi so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh, gợi ý rằng viêm dạ dày có thể tác động lên hệ vi sinh vật đường ruột (gut microbiota). 5 | NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NHIỄM H PYLORI(CLINICAL MANIFESTATIONS OF H PYLORI): 5.1 | Những biểu hiện ở dạ dày ruột (Gastrointestinal manifestations): Với sự giảm tỉ lệ lưu hành (prevalence) H pylori , một sự giảm những vết loét liên quan đến H pylori đã được đề nghị. Tuy nhiên , trong 1 nghiên cứu hồi cứu của Bỉ (retrospective Belgium study) với 5,618 trẻ trải qua nội soi để chẩn đoán , tỷ lệ (proportion of) Hpylori liên quan đến những tổn thưởng (lesions) vẫn ổn định theo thời gian giai đoạn từ 1990-2012. Vì thế , H pylori vẫn là một yếu tố nguy cơ quan trọng (important risk factor) cho những vết loét tá tràng và sự ăn mòn dạ dày-tá tràng ở trẻ em. Một vài nghiên cứu xác định những tương quan của nhiễm H pylori ở trẻ với những bệnh lý dạ dày-ruột khác nhau bao gồm : viêm dạ dày tự miễn (autoimmune gastritis), bệnh celiac (celiac disease) và nhiễm kí sinh trùng (parasitic infection). Tuy nhiên , sự liên quan thì không được chứng minh kết quả và những yếu tố nhiễu có khả năng giải thích cho những liên quan đó. 5.2 | Những biểu hiện ngoài ruột (Extra-intestinal manifestations): Những nghiên cứu dịch tễ trước kia đề xuất việc mắc H pylori sớm có thể bảo vệ chống lại bệnh dị ứng và chàm. Ba nghiên cứu đã kiểm tra mối liên quan này trong một giai đoạn thời gian với những kết quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu kiểm soát từ Hy Lạp, 11% trẻ bị hen (asthma) có test kháng nguyên H pylori trong phân (+), trong khi đó 29.6% trẻ không bị hen thì bị nhiễm khuẩn (P=.026).Một nghiên cứu Na-uy đã đánh giá có hay không sự hiện diện kháng thể IgG H pylori trẻ từ 2-10 tuổi thì có liên quan tới hen ở tuổi dậy thì. Với 197 trẻ, không có trẻ nào có seropositive phát triển hen ở tuổi dậy thì. Ngược lại, 16% bệnh nhân với serology negative bị hen khi 16 tuổi.Tuy nhiên , những phát hiện này thì không có ý nghĩa thống kê (statistically).
- 5. Một nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study) ở Istanbul (Thành phố ở Thổ Nhĩ Kỳ ) thu nhận 274 bệnh nhân tuổi từ 3-76 tuổi để xác định tỷ lệ lưu hành H pylori (H pylori prevalence) ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng hoặc không được so sánh với mẫu chứng. Không có sự liên quan giữa nhiễm H pylori và tỷ lệ lưu hành bệnh dị ứng thì được xác định trong nhóm trẻ em. Những hướng dẫn hiện nay của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Châu Âu (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition-ESPGHAN)và hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (the North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition-NASPGHAN) bao gồm không có sự liên quan giữa thiếu máu thiếu săt (iron deficiency anemia -IDA) và có sự liên quan yếu giữa IDA mạn và nhiễm H pylori. Một nghiên cứu gần đây ở những đứa trẻ I-ran đã phát hiện không có sự liên quan giữa nhiễm H pylori và IDA ,ủng hộ những phát hiện trước kia. Dựa trên bằng chứng yếu , những hướng dẫn hiện nay của ESPGHAN/NASPGHAN đề nghị rặng xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn mạn(chronic idiopathic thrombocytopenic purpura ITP) là 1 dấu hiệu để xét nghiệm nhiễm H pylori và điều trị nếu dương tính. Một nghiên cứu từ Thổ Nhĩ Kỳ( Turkey) đánh giá thế tính trung bình tiểu cầu ở trẻ trải qua nội soi tiêu hóa trên có triệu chứng khó tiêu ( dyspeptic) và phát hiện không có sự khác biệt giữa bệnh nhân nhiễm H pylori và mẫu chứng. Những nghiên cứu tiếp tục để khám phá sự liên quan giữa nhiễm H pylori và ức chế tăng trưởng. Các nghiên cứu ở Riyadh, Saudi Arabia và Lagos, Nigeria, cho thấy mối tương quan giữa nhiễm H pylori và tầm vóc thấp bé (short stature). Tương tự, một nghiên cứu cắt ngang lớn được thực hiện( carried out) ở Trung Quốc trên 6.896 bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh từ 6-36 tháng tuổi xác định rằng trẻ có huyết thanh dương tính với H pylori có nhiều khả năng bị thiếu vitamin D và có cân nặng và chiều cao thấp hơn. Tuy nhiên, những nghiên cứu này cho thấy không cung cấp bằng chứng về nhân quả. Cả tầm vóc thấp bé và tình trạng nhiễm trùng đều gia tăng khi tình trạng kinh tế xã hội kém (poor socioeconomic status) , có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém(poor nutritional status). 6 | CHẨN ĐOÁN (DIAGNOSIS): Những hướng dẫn hiện nay ESPGHAN/NASPGHAN khuyến cáo rằng chẩn đoán dựa trên nuôi cấy ( culture) hoặc giải phẫu bệnh (histopathology) cùng với một test sinh thiết dương tính ( biopsy-based test) khác và ít nhất 6 lần sinh thiết dạ dày.Những hướng dẫn cũng khuyến cáo test theo dõi ( follow-up testing) với test hơi thở (the urea breath test -UBT) hoặc SAT. Một sự đa dạng
- 6. của những nghiên cứu chú tâm vào xét nghiệm chẩn đoán (diagnostic testing) nhiễm H pylori trong năm qua. Một nghiên cứu hồi cứu (retrospective study) trẻ Romanian đã so sánh những dấu hiệu nội soi và giải phẫu bệnh ở 166 trẻ có H pylori (-) và 82 trẻ H pylori (+) và đã chỉ ra 1 sự đồng thuận cao giữa những dấu hiệu trên nội soi và giải phẫu bệnh. Tuy nhiên vài trẻ nhiễm H pylori có hình ảnh niêm mạc dạ dày bình thường khi nội soi. Xét nghiệm chẩn đoán không xâm nhậm khác nhau thì có thể đánh giá sau điều trị nhiễm H pylori. H pylori SAT (HpSA) là 1 trong những test không xâm nhập ( noninvasive test) được khuyến cáo cho theo dõi sau điều trị ( post-treatment). Những nghiên cứu đánh giá sự thực hiện xét nghiệm trong giai đoạn này. Một nghiên cứu đoàn hệ/thuần tập ( a study cohort) ở 101 trẻ Algerian từ 5-15 tuổi, the IDEIA HpStAR SAT (Oxoid, Cambridge, UK) đã chỉ ra có độ nhạy cao (93.6%) và độ đặc hiệu (100%) trong cả trước điều trị và sau điều trị,sử dụng nuôi cấy hoặc mô học và xét nghiệm urease nhanh (RUT) tham khảo. Trong một nghiên cứu cắt ngang tiền cứu với 303 trẻ có triệu chứng, độ nhạy của AN (antral nodularity), HpSA, và RUT là 62%,69%,87% và độ đặc hiệu của AN, HpSA và RUT lần lượt là 88%,89%,65% sử dụng nuôi cấy làm phương pháp tham khảo. Một nghiên cứu so sánh những kết quả sinh thiết nội soi và những kết quả HpSA, IgG tuyến nước bọt, IgG huyết thanh và IgM huyết thanh trong 37 trẻ Indonesia xác định rằng xét nghiệm huyết thanh và tuyến nước bọt không nên sử dụng để xác định H pylori và do độ đặc hiệu thấp. Tóm lại, chẩn đoán nhiễm H pylori nên dựa vào sinh thiết qua nội soi ở trẻ nghi ngờ cao bệnh lý dạ dày ruột có liên quan đến H pylori. Những xét nghiệm không xâm lấn có thể chọn phụ thuộc bối cảnh lâm sàng hoặc mục đích nghiên cứu. Cần có các nghiên cứu so sánh hơn nữa về chất lượng phương pháp luận cao để có được bằng chứng đáng tin cậy hơn về độ chính xác tương đối của các xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn H pylori ở trẻ em. 7 | ĐIỀU TRỊ (TREATMENT): Điều trị tiệt trừ H pylori ( H pylori eradication) ở trẻ em nên được ủng hộ bởi một lợi ích rõ ràng. Những trẻ bị loét dạ dày (Peptic ulcer disease -PUD ), ITP mạn, thiếu máu thiếu sắt dai dẳng (refractory IDA), xét nghiệm H pylori thì được khuyến cáo, và điều trị thì đúng đắn cho những case xác định.
- 7. Theo ( accoding to) những hướng dẫn ESPGHAN/NASPGHAN được cập nhật, điều trị nên dựa trên những kết quả xét nghiệm tính nhạy kháng sinh( antimicrobial susceptibility testing -AST) nếu có thể. Nếu tính nhạy cảm của kháng sinh không rõ, sau đó phác đồ dựa vào bismuth 14 ngày là lựa chọn đầu tiên để tiệt trừ H pylori ở trẻ em nếu có bismuth hoặc liệu pháp bộ ba liều cao nếu không có bismuth. Liều khuyến cáo của kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton là dựa trên cân nặng, trong khi đối với bismuth, liều khuyến cáo dựa trên tuổi (<10 tuổi 262 mg ,4 lần/ngày QID,> 10 tuổi 524 mg , 4 lần/ngày QID). Châu Âu và Bắc Mỹ , điều trị thất bại ( treatment failure), tác dụng phụ và sự biến đổi hệ vi sinh đường ruột nổi bật vượt trội hơn những lợi ích ngăn ngừa loét dạ dày hoặc ung thư dạ dày trong tương lai. Những chiến lược điều trị ở trẻ em và trẻ thành niên bị nhiễm H pylori được phát triển ở Châu Âu và Bắc Mỹ có thể không thích hợp ( appropriate for) điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên ở tất cả các nước trên thế giới vì sự khác nhau về những đặc điểm dịch tễ của H pylori giữa các vùng . Tại Nhật Bản , trẻ thanh thiếu niên đã được đưa vào trong những hướng dẫn chỉnh sửa năm 2016 cho quản lí nhiễm H pylori để ngăn ngừa ung thư dạ dạy và ngăn ngừa sự lây trong gia đình và họ cũng đã được đưa vào trong các chiến lược điều trị nội soi xét nghiệm sàn lọc. Ở Hàn Quốc , chuyên gia tiêu hóa nhi điều trị trẻ nhiễm H pylori theo những hướng dẫn Châu Âu và Bắc Mỹ và điều trị trẻ khi gia đình muốn những đứa trẻ của họ được điều trị. Điều trị thất bại sự kiến sẽ tăng khắp thế giới bởi vì sự gia tăng chung đề kháng kháng sinh của H pylori. Những hướng dẫn của Hàn Quốc khuyến cáo nội soi được thực hiện để xác định AST nếu điều trị thất bại. Dựa trên những kết quả của xét nghiệm tính nhạy cảm, hai kháng sinh thích hợp được dùng với liều cao nhất có thể dung nạp với PPI liều gấp đôi hai lần /ngày (BID = Twice a Day )và bismuth 4 lần/ngày (QID = Four times a day) cho ít nhất 14 ngày. Sự tồn tại sự đề kháng clarithromycin của H pylori là một yếu tố quan trọng liên quan đến thất bại điều trị tiệt trừ. Trong 222 chủng H pylori được phân lập từ 1,887 trẻ Swedish từ năm 2005-2016 , 21% (46/222) thì đề kháng với clarithromycin. Trong một nghiên cứu tiền cứu, mở, so sánh, cắt ngang 228 trẻ em Trung Quốc từ 6-18 tuổi, tỷ lệ tiệt trừ là 74.1% cho điều trị bộ 3 thuốc chuẩn, 69.5% cho phác đồ nối tiếp (41/59) , 89.9% cho phác đồ 4 thuốc có bismuth ( 53/59) và 84.6% cho phác đồ đồng thời (44/52).
- 8. 1. Bismuth-based quadruple therapy ( phác đồ 4 thuốc có bismuth) 2. Phác độ bộ ba (triple therapy) 3. Phác đồ nối tiếp (sequential therapy ) 4. Phác đồ đồng thời (concomitant therapy ) Tính hiệu quả của sự thêm probiotics như một phụ tá để điều trị đã được nghiên cứu trong một phân tích tổng hợp gần đây. Lactobacilli , như một chất hỗ trợ của phác đồ bộ ba, tỷ lệ tiệt trừ H pylori tăng xấp xỉ 13% cũng như giảm tỉ lệ tiêu chảy liên quan đến điều trị ở trẻ em. Tỷ lệ tiệt trừ tăng đáng kể trong nhóm dùng liều cao (≥5 × 109 CFU/day) và dài hạn (≥4 tuần) nhưng không tăng trong nhóm liều thấp (<5 × 109 CFU/ngày) và thời gian dùng ngắn (≤2 tuần),như vậy dùng Lactobacilli liều cao và dùng giai đoạn dài hơn có thể cải thiện hiệu quả tiệt trừ. Tuy nhiên những nghiên cứu đó liên quan tới nhiều loại probiotic khác nhau. Do vậy không thể đưa ra sự khuyến cáo cụ thể đối với thêm probiotics như chất hỗ trợ cho điều trị. Tóm lại, sự đề kháng clarithromycin thì đang tăng khắp thế giới và sử dụng phác đồ bộ ba hay bốn có bismuth thay vì phác đồ 3 thuốc dựa PPI được sử dụng ngày càng nhiều như là liệu phác đầu tay (first-line). Những nghiên cứu thêm nữa thì đòi hỏi để xác định probiotic cụ thể có thể hữu ích làm tăng tỷ lệ tiệt trừ và giảm những tác dụng phụ của điều trị tiệt trừ. Bác sĩ nên hiểu cơ chế của liệu pháp tiệt trừ và giải thích chi tiết việc kê đơn thuốc cho cả cha mẹ và trẻ em nhằm tăng cường tuân thủ.