spinal kord yaralanması ve sınıflandırılması

2. • Omurilik yaralanmalı hastanın değerlendirilmesinde en
duyarlı yöntem standardize edilmiş bir fizik muayene
yapmaktır.
• American Spinal Injury Association (ASIA) tarafından
geliştirilen ve International Spinal Cord Society (ISCoS)
tarafından da kabul edilmiş olan Omurilik Yaralanması
Nörolojik Sınıflaması için Uluslar arası Standartlar
(International Standards for Neurological Classification of
Spinal Cord Injury- ISNCSCI), son yıllarda dünyada en yaygın
olarak kullanılan standardize klinik değerlendirme ve sınıflama
yöntemidir (1).

3. • Bu standartların amacı, lezyonun şiddet ve
seviye tanımlanmasının daha doğru yapılması,
araştırma yapan ve hasta bakımı ile ilgili
merkezler arasında lezyonun tanımlanmasında
ortak ve güvenilir bilgiye ulaşılması, hastanın
prognozu ve tedavi etkinliği konusunda bilgi
sağlamasıdır

4. • İlk olarak ASIA (American Spinal İnjury
Association) tarafından 1982 yılında omurilik
yaralanmalı hastalar için nörolojik sınıflama
standartları yayınlandı. (Frankel A-E)
• Frankel sınıflaması 1992 yılında ASIA Bozukluk
Skalası olarak yeniden yayınlandı.
• ASIA Bozukluk Skalası da daha sonra 1996 ve
2000 yıllarında revizyona uğradı.
• ASIA’nın 2013 yılında revize edilerek
düzenlenen son şekli ASIA’nın izni ile Türkçeye
çevrilmiş ve yayınlanmıştır

5. Medulla Spinalis
• Beyin ile vücut arasında iletişimi sağlayan
temel yapıdır.
• Foramen magnum seviyesinde bulbusun alt
ucundanbaşlar., L1 ‘de konus medullaris ile
sonlanır.
• Filum terminale koksiks alt ucuna kadar
devam eder.
• Enine kesitte H şeklinde gri madde ve onu
çevreleyen ak maddeden yapılmıştır.

7. • Gri madde sinir hücreleri ve hücre gruplarından
(nucleuslar) yapılmıştır.
• Gri maddenin ön uzantılarına ön boynuz arka
uzantılarına arka boynuz denilir.
• Motor komponent ön boynuzda ,duyu iletiminde
yer alan hücreler arka boynuzda yer alır
• Beyaz madde miyelinli sinir liflerinden yapılmıştır,
bunlar gruplaşarak funucilus (columna) adı
verilen sütunları oluşturur.
• Anterior posterior ve lateral olmak üzere 3
funiculus vardır.

8. • Anterior Funiculus: Anterior spinotalamic tractus (karşı taraf
dokunma), anterior kortikospinal tractus (aynı taraf motor)
• Lateral Funiculus: Lateral spinotalamic tractus (karşı taraf ağrı
ısı), lateral corticospinal tractus (aynı taraf motor)
• Posterior Funiculus: Fasciculus gracilis, fasciculus cuneatus

9. • 31 çift spinal sinir : 8 servikal,
• 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve
1 koksigeal
• Spinal sinir foramenden çıkar
çıkmaz ön ve arka dallara ayrılır.
• Arka dallar gövdenin arka kısım
derisine sensitif, kaslarına da
motor dallar vererek sonlanır.
• Ön dallar ise birbirleri ile
birleşerek sinir pleksuslarını
yaparlar.

10. Spinal kord-vertebra gövde ilişkisi

11. • Ancak spinal kökler orijinal
İntervertebral foramenlerinden çıkar
• C7 ye kadar kök aynı ismi
taşıyan vertebranın üstünden çıkar
• C8 kökü C7-T1 aralığından çıkar
• Sonraki kökler aynı ismi
taşıyan vertebranın altından
çıkar

12. Sky epidemiyolojisi
• ABD‘ de milyonda 40.
• Her yıl ortalama 11.000 yeni vaka,
• 2004 deki SKY prevalansı 246882 kişi
• Türkiye‘ de milyonda 12.7
• Genç erişkin erkeklerde sık ( K / E : 1/4 )
• Ortalama yaş 31.8 ( %59 30 yaş altında )
• Kazaların çoğu hafta sonunda,
• Temmuz ayında pik

13. • Travmatik
• Nontravmatik :
– Spondilotik myelopatiler
– İnfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklar
– Neoplastik hastalıklar
– Vasküler hastalıklar
– Toksik / metabolik durumlar
– Konjenital hastalıklar

14. Travmatik nedenler
• Motorlu araç kazaları ( %36-48 )
• Şiddet olayları ( %5-29 )
• Düşmeler ( %17-21 )
• Spor ve eğlence aktiviteleri ( %7-16 )
• C5-C4-C6-T12-C7-L1 en sık hasarlanır

15. fizyopatoloji
• Direkt kuvvet ile omurga fraktür ve dislokasyonu
nadirdir.
• Buna yatkın olan bölgeler C1-2, C5-7 ve T12-L2
• Travmayı takiben medulla spinalisin lasere olması veya
fiziksel olarak transseksiyona uğraması sık görülmez.
(primer zedelenme)
• Esas problem, yaralanma yerindeki mikroperfüzyonun
santral gri cevherden başlayarak, ilerleyici bir şekilde
azalmasıdır (sekonder zedelenme).

16. Sekonder zedelenme
• Spinal iskemi
• Serotonin,Tromboksan,Trombosit akt. edici
faktör
• Mikrohemorajiler-Spinal ödem
• Eksitotoksisite
• Glutamatın rolü
• Serbest radikaller
• AMPA reseptörleri
• Apoptozis
• İnflamatuvar hücre yanıtı

17. • Yaralanma sonrasında somatik motor ,
duyusal ve sempatik otonomik fonksiyonun
kaybı.
• Kord yaralanması ne kadar şiddetli ve seviyesi
ne kadar yüksekse spinal şok süresi o kadar
uzundur (ort. Süre 3-4 hafta /t6 ve üzeri
lezyonlarda sık).
• Somatik motor komponenti : paralizi, flaksite
ve arefleksi.
• Duysal kayıp : tüm modalitelere karşı anestezi.

18. • Otonomik kayıp: Hipotansiyon, bradikardi, ciltte
hiperemi, sıcaklık.
• İmpuls iletiminde yetersizlik oluşturan geçici
elektrolit veya nörotransmiter dengesizliği ve geri
dönüşümlü bir nöronal ve aksonal membran
disfonksiyonu.
• Schiff –Scherington fenomeni görülebilir.
• Kötü prognozla alakalıdır.
• 1 saatten fazla olan defisitler kord patolojisiyle
açıklanır.

19. Muyane
• SKY geçirmiş olan hastayı değerlendirmenin en iyi yolu ASİA
tarafından tanımlanan standart nörolojik muayenenin
yapılmasıdır.
• Nörolojik muayenenin iki temel unsuru vardır:
a) Duyu Muayenesi
b) Motor Muayene
• Önce duyu muayenesi sonra motor muayene yapılmalı.

20. • SKY’ da fizik muayene yaralanma sonrası 72.
saatte yapılması önerilmektedir.
• Erken dönemde iyi fonksiyonel sonucun en
önemli göstergesi yaralanma sonrası 72 saat-1
hf içinde sakral duyunun özellikle iğne
duyusunun korunmuş olmasıdır.

21. DUYU MUAYENESİ
• İki duyu testi; keskin/künt (pinprick), hafif
dokunma (light touch) duyuları
• Keskin/künt ayırımı ve hafif dokunma
duyusunun tanımlanması için yapılacak
testlerde, anahtar duyu noktaları olarak da
bilinen, 28 belirli dermatom alanları tavsiye
edilmektedir.
• Normal duyu referansı olarak yüzün
mandibuler bölgesi (trigeminal sinirden
duyusunu aldığı için) kullanılır.

22. • Duyu muayenesinde önerilen şudur:
• Muayeneye, bozukluğun olması tahmin edilen
dermatomlarda keskin/künt ayırımı ile
başlanmalı ve kraniale doğru hareket ederek,
hasta normal hissettiğini belirtinceye kadar
devam etmelidir.
• Daha sonra etkilenen alandaki spesifik anahtar
noktaları kullanarak keskin/künt ayırımı ve
hafif dokunma duyu tanımlamasını yapmalıdır.
• Muayene hasta gözleri kapalı iken veya
görmesi engellendikten sonra yapılır.

23. Keskin/Künt Ayırımı
• Standart bir çengelli iğne kullanır. İğne açılır ve
düz bir hale getirilir. Sivri uç ile keskin, yuvarlak
uç ile ise künt duyu testleri yapılır.
• Yapılacak olan işlem kısaca hastaya anlatıldıktan
sonra, muayene eden kişi hastanın yüzüne
dokunur; künt ve sivri uçlarla sırası ile dokunulur.
Böylece keskin ile künt duyusunun hasta
tarafından ayırt edilip edilmediği, normal
alanlardaki duyu ile karşılaştırılarak belirlenir.
• Hasta muayenesinde, her anahtar duyu nokta
test edilir. Her bir anahtar duyu noktasında
çengelli iğnenin keskin ve eğri ucu sırayla
dokundurulur.
• Her dokunuş çok hafif olmalıdır.

24. Keskin/Künt Ayırımı
• Her dokunuşta hastaya, dokunulup dokunulmadığı
sorulmalıdır ve hissettiğinin keskin veya künt olup
olmadığının belirtilmesi istenmelidir.
• Keskin ve künt uçların dokunuşları düzensiz aralıklarla
ve değiştirilerek yapılmalıdır; böylece hastanın
önceden doğru tahmin etme olasılığı minimale indirilir.
• Eğer hastanın güvenilir bir şekilde noktayı tarif
edebildiği sonucuna varılırsa, eden kişi sivri ucu tekrar
yüze dokundurur. Hastaya, iki noktadaki (yüz ve test
edilen nokta) keskin duyunun aynı olup olmadığı
sorulur.
• Her noktanın testi yapıldıktan sonra derecelendirme
kayıt edilir.

25. DERECELENDİRME
• 0. Yok: Hasta çengelli iğnenin keskin ve künt
dokunma duyularını fark edememiştir veya;
Hasta tam olarak sivri ve künt ucu ayırt
edememiştir.
• 1. Bozuk: Hasta çengelli iğnenin farklı uçlarını
ayırt etmiştir, fakat yüz ile test edilen nokta
arasındaki duyularda fark (az veya çok) olduğunu
belirtmiştir.
• 2. Normal: Hasta çengelli iğnenin sivri ve eğri
uçlarını tam olarak fark etmiştir ve test edilen
nokta ile referans nokta (yüz) arasında fark
olmadığını söylemiştir.
• TE (Test edilemeyen) - NT (Not testable): Hasta,
yüze dokunma testi uygulanırken keskin ve künt
ucu kesin olarak ayırt edememiştir.
Veya; Alçılama, laserasyon, yanık veya
amputasyonlardan dolayı anahtar duyu noktaları
(veya alternatif noktalar) belirlenememiştir.

26. Hafif Dokunma Değerlendirmesi
• Önerilen test aleti bir parça pamuktur. Pamuk
çok hafif bir şekilde cilt üzerinde gezdirilir ve bu
mesafe 1 cm’yi geçmemelidir.
• Pamuk yerine çengelli iğnenin künt ucu veya
parmak ucu dokundurularak da bu test yapılabilir.
• Muayene eden kişi hastanın yanağına pamuk ile
dokunur. Hastaya ne zaman dokunduğu ve
nereye dokunduğu sorulur. Böylece hastanın
olayı takip edip etmediği anlaşılır ve hafif
dokunma duyusunu normal bir şekilde algılayıp
algılamadığı hakkında bilgi sahibi olunur.

27. • Muayenede her bir anahtar duyu nokta test
edilir. Her anahtar duyu noktasına
dokunulduğunda hastaya hissedip
hissetmediği sorulur. Test edilen noktanın
duyusu ayırt edilemiyorsa hastaya, yanağına
dokunulduğundaki ile karşılaştırması istenir.
Hatta, gerekirse hastaya hatırlatmak amacıyla
pamukla tekrar hastanın yanağına
dokundurulur.

28. DERECELENDİRME
• 0. Yok: Hasta doğru ve güvenilir bir şekilde
dokunmayı tarif edemiyor.
• 1. Bozuk: Hasta doğru bir şekilde dokunulduğunu
ifade ediyor, fakat yanağa dokunulduğundan
farklı olduğunu vurguluyor (daha fazla, daha az
gibi...).
• 2. Normal: Hasta, doğru bir şekilde dokunmayı
ifade ediyor ve yanak ile aynı olduğunu söylüyor.
• TE (Test edilemeyen) - NT (Not testable):
Alçılama, laserasyon, yanık veya
amputasyonlardan dolayı anahtar duyu noktaları
(veya alternatif noktalar) belirlenememiştir.

29. • Keskin/künt ağrı ve perirektal alanda (S4-5
dermatomları) hafif dokunma duyuları
olmayan hastalarda komplet yaralanma
sınıflandırılması için anal bölgede derin basınç
duyusu test edilmelidir.
• Derin anal duyu için, rektal muayene yapılır.
Parmak ile rektum duvarına basınç
uygulanırken hastaya dokunma veya basınç
hissinin olup olmadığı sorulur. Derin anal duyu
var ya da yok olarak değerlendirilir.
• Sakral duyu; derin anal duyu
ve anal mukokutanöz bölge duyusu
anlamındadır.

31. ANAHTAR DUYU NOKTALARI

32. ANAHTAR DUYU NOKTALARI
• C2=Oksipital protuberens
• C3=Supraklavikular fossa
• C4=Akromioklavikular eklemin üst noktası

34. • C5=Antekübital fossanın lateral yüzü
• C6=El baş parmağı
• C7=El orta parmağı
• C8=El küçük parmağı

35. • C5=Antekübital fossanın lateral yüzü
• T1=Antekübital fossanın medial (ulnar) yüzü
• T2=Aksillanın
tepesi

36. • T3=3.interkostal aralık
• T4=4.interkostal aralık (meme
uçları çizgisi)
• T5=5.interkostal aralık (T4ve T6
arasındaki orta yer)
• T6=6.interkostal aralık (ksifoid
hizası)
• T7=7.interkostal aralık (T6-T8
arasındaki orta yer)
• T8=8.interkostal aralık(T6 ve T10
arasında orta yer)
• T9=9.interkostal aralık(T8 ve T10
arasındaki yer)
• T10=10.interkostal aralık(göbek)
• T11=11.interkostal aralık (T10 ve
T12 arasında orta yer)
• T12=İnguinal ligamentin orta
noktası

37. • L1=T12 ve L2
arasındaki mesafenin
yarısı
• L2=Orta ön uyluk
• L3=Medial femoral
kondil
• L4=Medial malleol
• L5=Üçüncü
metatarso-falangeal
eklemde ayağın sırtı

38. • S1=Lateral topuk
• S2=Orta çizgide
popliteal fossa
• S3=İskial tüberosita
• S4-5=Perianal bölge
(Tek bir seviye olarak
alınır)

39. MOTOR MUAYENE
• Motor muayene hasta sırtüstü yatar
pozisyondayken yapılmalıdır.
• Her anahtar kas, yukarıdan aşağıya sıra ile
değerlendirilir.
• İstemli anal kontraksiyon, hekimin parmağı
çevresinde eksternal anal sfinkter
kontraksiyonunun hissedilmesi ile muayene
edilir ve var ya da yok olarak
değerlendirilir.

40. • Yüzeyel anal ve bulbokavernöz reflekslerin de
değerlendirilmesi önemlidir. Bu reflekslerin
alınması spinal şoktan çıkıldığını gösterir.
• Yüzeyel Anal Refleks(S4,S5): Perianal bölge
hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin
kasılmasıdır.
• Bulbokavernöz refleks (S3-4): Erkekte glans
penis sıkıldığında ; kadında ise labium major
sıkıldığında anal kontraksiyon olur.

41. Bulbokavernöz refleks (S3-4):

42. ANAHTAR KASLAR VE İLGİLİ SPİNAL
KORD KÖK VE SEGMENTLERİ
• C5. Dirsek fleksörleri
• C6. El bileği ekstansörleri
• C7. Dirsek ekstansörleri
• C8. Parmak fleksörleri (orta parmağın distal falanksı)
• T1. Parmak abdüktorları (küçük parmak)
• L2. Kalça fleksörleri
• L3. Diz ekstansörleri
• L4. Ayak bileği dorsifleksörleri
• L5. Ayak başparmağı uzun ekstansörleri
• S1. Ayak bileği plantar fleksörleri

43. Her kasın gücü 6 puanlık skala
üzerinde işaretlenir:
• 0. Muayene edilen kasta gözle görülür veya palpe
edilebilir kontraksiyon yok.
• 1. Muayene edilen kasta gözle görülür veya palpe
edilebilir kontraksiyon var.
• 2. Kas; bağlı olduğu ekstremitenin bir parçasını,
hareket aralığında belli bir mesafeye kadar (veya
tam) yerçekimi ortadan kaldırıldığında (destekle),
bir kerede olsa hareket ettirebilmiş.
• 3. Kas, aynı hareketi, yer çekiminin olduğu
şartlarda yapmış.
• 4. Kas, derece 3’te belirtilen hareketi yapmış ve
buna ek olarak bu hareketi, muayene eden kişinin
gösterdiği dirence karşı yapmıştır.
• 5. Kas, muayene eden kişinin istediği tüm
haraketleri yapmış ve gösterilen dirence tam
kuvvetle karşı koymuştur.

44. • TE (Test Edilemeyen): Hasta hareket
edebilecek gayreti gösteremiyordur veya
ekstremitenin immobilizasyon, amputasyon
veya hareketle ağrı nedenlerinden dolayı
muayene edilecek kas yoktur.

45. SKY SINIFLAMASINDA MUAYENE
BASAMAKLARI
• 1- 28 dermatomda bilateral olarak iğne ve
dokunma için duyu muayenesi yap. S4-5
dermatomunu ve rektal muayenede anal
duyuyu değerlendir.
• 2- Duyusal seviye (sağ,sol) ve total duyusal
skoru belirle.
• 3- 10 anahtar kas grubunda motor muayene
yap, rektal muayenede anal kontraksiyonu
değerlendir.
• 4- Motor seviye (sağ,sol) ve total motor skoru
belirle.

46. SKY SINIFLAMASINDA MUAYENE
BASAMAKLARI
• 5- Nörolojik seviyeyi belirle.
• 6- Komplet veya inkomplet ayırımın yap.
• 7- ASİA skalasını belirle.(A-E)
• 8- ASİA sınıf A ise parsiyel korunma alanını
belirle.
• Nörolojik muayeneden elde edilen bilgiler
standart formlara işlenir.

47. Asia terimleri
• Nörolojik seviye: Her iki yanda da motor ve duyunun
normal olduğu en kaudal spinal kord segmenti
• Motor seviye: Üst segment normal, kendisi en az 3/5
kas gücü olan seviye
• Duyusal seviye: İğne ve hafif dokunmanın normal
olduğu en kaudal seviye
• İskelet seviyesi: Radyolojik incelemede en fazla
hasarlanmış vertebra seviyesi
• Motor skor: (50+50)
• Duyusal skor: (112+112)

48. • Komplet Lezyon: En alt sakral segmentlerde duyu
ve motor kayıp
• İnkomplet Lezyon: En alt sakral segmenti içermek
üzere lezyon seviyesi altında duyu ve / veya
motor fonksiyonun korunmuş olması
(mukokütanöz bölgede duyu korunmuş ve / veya
istemli anal kontraksiyon var)
• Parsiyel Korunma Alanı: Komplet yaralanmalarda,
nörolojik seviyenin altında kısmen inerve
dermatom ve /veya miyotomları gösterir

49. • Muayene 4 farklı segmentte ifade edilir:sağ
duysal,sağ motor, sol duysal sol motor seviye
• Motor ve duysal seviye komplet
yaralanmaların yarısından azında aynıdır
• Anahtar kası olmayan segmentlerde hem
motor hem de nörolojik seviye duysal seviye
ile belirlenir

50. ASIA DEĞERLENDİRMESİ
• A Komplet :S4-5 sakral segmentlerde korunmuş duysal ve
motor fonksiyon yok.
• B İnkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyon
yoktur, sadece duyusal fonksiyon korunmuştur ve S4-5
sakral segmentleri de içerir.
• C İnkomplet: Nörolojik seviye altında motor fonksiyon
korunmuştur ve nörolojik seviye altındaki anahtar kasların
yarısından fazlası 3 değerinin altındadır.
• D İnkomplet:Nörolojik seviye altında motor fonksiyon
korunmuştur ve nörolojik seviye altındaki anahtar kasların
en az yarısı 3 değerinde ya da 3 değerinin üzerindedir.
• E Normal: Duyusal ve motor fonksiyon normaldir.

51. Asia skalası

52. Peki değişiklikler ?

53. Eski asia

55. • 1)ön sayfada vücut dermatomlarını temsil
eden şeklin sayfanın ortasına yerleştirilmesi ve
muayene sayfasının sağ ve sol olarak
ayrılmasıdır
• 2) Türkçe kısaltmalarda sağ için ‘Ğ’, sol için ‘L’
kullanılmıştır. Aynı miyotom seviyeleri ile
dermatom seviyeleri bir hizaya getirilmiştir
(Örneğin; C5 miyotomu ile C5 dermatomunun
aynı hizada olması gibi)

56. • 3)ISCoS logosu sayfanın her iki yüzüne de
eklenmiş; değerlendiren için imza kısmı ilave
edilmiştir. Yine motor ve duyusal
değerlendirme puanlama kutucukların
boyutları büyütülmüştür.
• 4) Sakral korunma (istemli anal kasılma ve
derin anal basınç) S4-S5 dermatom seviyesi ile
aynı hizaya yerleştirilmiş ve kutucukların
çerçevesi koyulaştırılarak belirginleştirilmiştir.

57. • 5)İğne duyusu değerlendirilmesi kutucuklarda
%10 gölgelendirme yapılarak hafif
dokunmadan ayırt edilmesi kolaylaştırılmıştır
• 6) Formun alt kısmında bulunan Tek Nörolojik
Seviye kutucuğu’Nörolojik Yaralanma Seviyesi’
olarak değiştirilmiştir.
• 7) Ön sayfada alt kısımdaki nörolojik seviyeler,
arka sayfada sınıflama basamakları ile uyumlu
olarak numaralandırılmıştır

58. • 8) Formun güncellemesinde en önemli
değişikliklerden arka sayfada daha önceki muayene
formunda olmayan anahtar kas dışı kas
fonksiyonlarının eklenmiş ve seviyelerinin belirtilmiş
olmasıdır
• Anahtar kas dışındaki kas fonksiyonları ASIA Bozukluk
Skalası B (ABS B) ve ABS C ayrımında kullanılabilir.
• Bu kas fonksiyonlarının ve kök seviyelerinin
eklenmesinin amacı yine sınıflamada ortak bir dil
oluşturmaktır.

61. Olgular

62. Olgu 2

63. Olgu 3