9. ANATOMİ
Torasik vertebralar rijid yapıdadır
Torasik vertebraların stabilitesinin bozulması
daha güçtür
Spinal kanal daha dardır
Komplet yaralanma daha sıktır
Beraberinde akciğer ve mediastinal dokularda
hasarlanmalar sık görülür
11. ANATOMİ
Lomber bölgede L1-2’den sonra omurilik
yoktur
Spinal sinirler kauda equina olarak devam
eder
Konus bölgesi zedelenmeye cevap olarak
omuriliğe benzer olup kalıcı barsak ve mesane
fonksiyonlarının bozukluğu sıktır
12. MEKANİZMA
%80 Multipl travma
%26 Maksilofasiyel travma
%16 Major göğüs travması
%10 Major batın travması
%8 Uzun kemik/pelvik kırığı
14. MEKANİZMA
Kemik yapıdaki zedelenme ile spinal kord
yaralanmasının derecesini tahmin etmek
güçtür
Yaralanma mekanizması vertebral injurinin tipi
ve nörolojik zedelenme hakkında fikir verir
15. MEKANİZMA
Spinal kord;
Kemik,ligament veya diske direkt kompresyon,
Vasküler yapıların kesilmesi,
Traksiyon ile zedelenir
18. SPİNAL İMMOBİLİZASYON
Boyunluk tak
Hastanın düz bir zemin üzerinde (travma
tahtası) taşı veya tespit et
Hastanın baş, boyun ve gövde aynı eksende
olacak şekilde çevirerek muayene et
20. Torakolomber Radyografi
Endikasyonları
>55 yaş
Metastatik hastalık (özellikle
meme,akciğer,prostat kanseri)
Osteoporoz
Multipl myelom
Kronik steroid kullanımı
Ankilozan spondilit
Saptanan pyojenik enfeksiyon(iv ilaç
kullanımı, DM)
21. NORMAL GRAFİ
n spinous process
d pedicle
a body
t inf. end plate
s sup. end plate
cvj costovertebral joint
trp transverse process
tr trachea
lsb left stem bronchus
da descending aorta
pss paraspinal line
22. NORMAL GRAFİ
s sup. end plate
a body
t inf. end plate
v disk space
d pedicle
i interfacetal joint
pr post. ribs, superimposed
rs rib shadow
dia diaphragm
23. NORMAL GRAFİ
* 12th rib
d pedicle
n spinous process
tp transverse process
p pars interarticularis
r inf. art. process & facet
o sup. art. process & facet
i interfacetal joint space
lcm lateral cortical
margin, body
s sup. end-plate
t inf. end-plate
ils interlaminar space
24. NORMAL GRAFİ
o sup. art. process & facet
d pedicle
a body
r inf. art. process & facet
i interfacetal joint space
o1 sup. art. process,
subjacent vertebra
v disk space
S1 first sacral segment
26. FRAKTÜR TANISI
Düz grafilerdeki şüpheli yerden veya normal
grafili hastalardan nörolojik defisit seviyesinde
(2-3 segment üstü içine alacak şekilde) BT
çekilir
Kemik anatomiyi ve spinal kanalı detaylı olarak
gösterir
27. FRAKTÜR TANISI
MR
Ligamentöz zedelenme ve kemik
parçaları, travmatik disk hernisi, epidural
hematom ve subluksasyon gibi spinal kanal basısı
hakkında detaylı bilgi edinilebilir.
Ayrıca omurilik
kesisi, hematomiyeli, kontüzyon, iskemi ve ödem
gibi lezyonlarda görülebilir.
Kauda equina lifleri hakkında da değerli bilgiler
verir
28. FRAKTÜR TANISI
Travma+sırt ağrısı+ FM de sırt hassasiyeti olan
bütün hastalar: AP ve lateral grafiler
Üst torasik bölge:CT
Ciddi sırt, boyun ağrısı+normal film:CT
Subluksasyon, kemik hasarı:CT
Nörolojik defisit:CT
Spinal kanala uzanım şüphesi:CT
29. İNSTABİLİTE BULGULARI
• Anterior vertebral kolonda ≥%50 yükseklik kaybı
• ≥%15 kompresyon
• ≥%30 torakolomber kifoz
• Birçok seviyede spinal fraktür
• Posterior vertebral line ve yükseklikte herhangi bir değişiklik
• Posterior kolon kırıkları(transvers ve spinöz proçes hariç)
• Vertebral body dislokasyonu
• İnterspinöz alanda,facet eklemlerde ve interpedinküler
aralıkta genişleme
• Grade 3-4 spondilolistezis
30. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI
• Genellikle T12-L1 etkilenir ve T12 anterior
dislokasyonu sıklıkla eşlik eder
• Distraksiyon etkisiyle posterior yapılarda
yaralanma oluşurken fleksiyon etkisiyle ön ve
orta kolonda kompresyon oluşur
• Transvers çıkıntı veya pedikülden geçen kırık
hattı lezyon için patognomoniktir
• Unstabildir ve sıklıkla nörolojik defisit
meydana gelir
33. FLEKSİYON-DİSTRAKSİYON KIRIKLARI
MRI features of the sandwich sign. (A)
Sagittal STIR MR image (2915/30/150) shows
the sandwich sign (black arrow): an area of
low-signal-intensity hemorrhage within the
pedicular fracture, encased by a rim of
edema. Note the linear areas of edema in the
2 adjacent injured vertebral bodies (white
arrows). (B) Sagittal T2-weighted turbo SE
image (5000/120) shows a horizontal
fracture in the pedicle of T12, with linear
adjacent zones of high and low signal
intensity that produce a sandwich sign
(arrow). The fracture extends into the
vertebra and is associated with an
anterosuperior wedge-shaped fracture of the
vertebral body. (Courtesy of Groves
CJ, Cassar-Pullicino VN, Tins BJ, et al: Chance-
type flexion-distraction injuries in the
thoracolumbar spine: MR imaging
characteristics. Radiology 236:601–
608, 2005. Radiological Society of North
America.)
35. FRAKTÜR VE DİSLOKASYON
The bilateral paraspinous
hematoma (arrows) is an
obvious indirect sign of the
fracture-dislocation
manifested by suble
malalignment and rotation
of the lower vertebra
evidenced by displacement
of their spinous process ( * )
36. BURST FRAKTÜR
En sık görülen torakolomber kırık tipidir
Aksiyel yüklenme ve fleksiyon sonucu oluşur
Ön ve orta kolon etkilenir
39. BURST FRAKTÜR
s comminuted,
depressed sup. end-
plate ------- widened
interpedicular distance
fx vertical fracture line
t fracture, infer. end-
plate
40. BURST FRAKTÜR
s depressed
fractue, sup. end-plate
ac anterioly displaced
ant. fragment(s)
pc retropulsed post.
fragment
t depressed
fracture, inf. end-plate
41. BURST FRAKTÜR
ac anteriorly displaced
ant. fragment
pc retropulsed post.
fragment(s) of
comminuted sup. end-
plate
paf post. arch fracture
43. KOMPRESYON KIRIKLARI
Ön kolon etkilenir
%50 den fazla hasar olmazsa spinal kord
etkilenmez
Fleksiyon zorlaması ile oluşur
Yaşlı hastalarda osteoporoza bağlı olarak
spontan gelişebilir
Vertebral body de yükseklik kaybı vardır
48. KOMPRESYON KIRIKLARI
Epf fracture of anterior
aspect, superior end-
plate
Arrow impacted
fracture, anterosuperi
or aspect of body
Nc normal cortex, mid-
body
49. KOMPRESYON KIRIKLARI
Epf fracture, superior
end plate
Arrow impacted
fracture, anterosuperior
aspect of body
NB the apophyseal joint
is normal on this
minimally impacted
wedge fracture
50. KOMPRESYON KIRIKLARI
Arrow impaction of
lateral cortex is only
sign of fracture
51. DİĞER YARALANMALAR
HİPEREKSTANSİYON
Çok nadir görülür
Genellikle unstabildir ve ciddi kord yaralanmasına
neden olur
AÇIK YARALANMALAR
Ateşli silah yaralanmaları sıklıkla nedendir
Damar zedelenmesi,direk vertebral yaralanma ile
hasar meydana gelir
52. VAKA 1
46Y erkek
9haftadır bel ağrısı mevcut
Ağrısı motorlu araç kazası sonrası başlamış
9gün hastanede yatan hasta taburculuğunda
da ağrısının olduğunu söylüyor
60. SPİNAL ŞOK
Yaralanmanın altında kalan seviyelerde ani
refleks fonksiyon kaybı
Bulgular:
Bradikardi
hT
İskelet kaslarında flask paralizi
Somatik duyu kaybı
Mesane disfonksiyonu
Yaralanmadan saatler sonra ortaya çıkıp
dakikalar veya aylar sürebilir
61. KOMPLET LEZYONLAR
Spinal travmanın en ciddi sonucu lezyon
seviyesinin altında tüm nörolojik
fonksiyonların kaybolduğu komplet transvers
myelopatidir(quadriplejiparapleji)
Mesane ve barsaklarda da otonomik
disfonksiyon meydana gelebilir
62. KOMPLET LEZYONLAR
MOTOR DEFİSİT :
Spinal kord yaralanmalarında istemli hareketlerin
kaybolduğu üst motor nöron paralizisi oluşur
Kas tonusu artmıştır ve hiperrefleksi vardır
63. KOMPLET LEZYONLAR
DUYUSAL DEFİSİT :
Komplet lezyonlarda lezyon altındakii
ağrı,ısı,dokunma,pozisyon ve taktil diskriminasyon
duyuları kesilir
Visseral duyu kaybı da vardır
Ara sıra da lezyon altında hiperestezi,hiperaljezi
görülebilir
66. ANTERİOR SERVİKAL SPİNAL KORD
Spinal kordun ön 2/3 lük
kısmında olan fonksiyon
kaybı söz konusudur
Disloke kemik fragmanı veya
travmatik disk hernisinin
bası yapması sonucu oluşur
Zedelenme seviyesinin
altında bilateral paralizi, ağrı
ve ısı duyuları kaybolmuştur
ama pozisyon duyusu ve
vibrasyon duyusu (posterior
kolon) korunmuştur
Prognoz kötü
67. SANTRAL SPİNAL KORD
Sıklıkla daha önceden servikal
spondilozu veya stenozu olan
hastalarda akut hiperekstansiyon
hareketi sonucu oluşur
Üst ekstremitede distalde daha
belirgin olmak üzere kuvvet kaybı
İlerlerse veya ciddi ise alt
extremitede daha az, üst
ekstremitede daha belirgin olmak
üzere kuvvet kaybı
Lezyon seviyesinin altında değişik
derecede duyu bozukluğu
Sfinkter bozukluğu (genellikle
üriner retansiyon)
Geç dönemde myelopatik
bulgular
68. BROWN SEQUARD SENDROMU
Genellikle faset kilitlenmeleri,
kompresyon kırıkları, penetran
travma, nadiren disk hernisi ve
radyasyon myelopatisi sonucu
oluşur
En sık servikalde
İpsilateral: Lezyon seviyesinin
altında motor paralizi ve
vibrasyon ve pozisyon duyusunun
kaybı
Kontralateral: Lezyonun 1-2
segment aşağısından başlayan
ağrı ve ısı duyusunun kaybı
ipsilateral ve kontralateral yolların
varlığından dolayı yüzeyel
dokunma duyusu korunmuştur
69. KAUDA EQUİNA SENDROMU
Lomber, sakral ve koksigeal sinirlerin
yaralanmasıdır
Periferik sinir hastalığıdır
Mesane ve rektum disfonksiyonu , alt
extremitede motor ve duyu kaybı, perinede
ağrı duyusu kaybı
iyileşme potansiyeli omuriliğe göre daha iyidir
70.
71. TEDAVİ
Önerilen protokol:
Yaralanmadan 8 saat içinde başlanmış olacak
Metilprednizolon (30 mg/kg) bolus/15 dk.
45 dk ara
5.4 mg/kg/sa infüzyon (23 saat)
Penetran travmada yararsız!!!
72. TEDAVİ
PENETRAN YARALANMA:
Enfeksiyonu önle
iv antibİyotik
İlerleyen nörolojik defisitcerrahi
Kurşunu çıkarma:Stabil servikal ve torakal
yaralanmalarda nörolojik duruma çok etkili değil;
ancak torakolomber bölgede motor iyileşmeyi çok
arttırır
Analjezi
73. Acil cerrahi tedavi için endikasyonlar
Nörolojik defisitlerde progresyon,
MRG, BT veya myelografide omurilik basısına
neden olan spinal kanalda kemik parçası
veya yumuşak doku elemanlarının
(disk, hematom gibi) görülmesi,
Omurganın penetran travması,
Akut anterior omurilik sendromu,
Omurilik basısına neden olan disloke faset
kilitlenmesinin redükte edilememesi
74.
75.
76. KAYNAKLAR
• TINTINALLI6th ED 2004
• eMEDICINE EMERGENCY MEDICINE
• JOURNAL OF TRAUMA MANAGEMENT
• The Journal of the CCA / Volume 35 No. 1 /
March 1991
• SPINAL INJURIES-AHMAD MARIE JULY/2009
• www.scribd.com/cpradheep
• Dr. Sertaç Güler 2008 sunumu
• Dr. Cüneyt Hocagil 2007 sunumu