Liên hệ page để tải tài liệu https://www.facebook.com/garmentspace My Blog: http://congnghemayblog.blogspot.com/ http://congnghemay123.blogspot.com/ Từ khóa tìm kiếm tài liệu : Wash jeans garment washing and dyeing, tài liệu ngành may, purpose of washing, definition of garment washing, tài liệu cắt may, sơ mi nam nữ, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế quần âu, thiết kế veston nam nữ, thiết kế áo dài, chân váy đầm liền thân, zipper, dây kéo trong ngành may, tài liệu ngành may, khóa kéo răng cưa, triển khai sản xuất, jacket nam, phân loại khóa kéo, tin học ngành may, bài giảng Accumark, Gerber Accumarkt, cad/cam ngành may, tài liệu ngành may, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, vật liệu may, tài liệu ngành may, tài liệu về sợi, nguyên liệu dệt, kiểu dệt vải dệt thoi, kiểu dệt vải dệt kim, chỉ may, vật liệu dựng, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, tiêu chuẩn kỹ thuật áo sơ mi nam, tài liệu kỹ thuật ngành may, tài liệu ngành may, nguồn gốc vải denim, lịch sử ra đời và phát triển quần jean, Levi's, Jeans, Levi Straus, Jacob Davis và Levis Strauss, CHẤT LIỆU DENIM, cắt may quần tây nam, quy trình may áo sơ mi căn bản, quần nam không ply, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế áo sơ mi nam theo tài liệu kỹ thuật, tài liệu cắt may,lịch sử ra đời và phát triển quần jean, vải denim, Levis strauss cha đẻ của quần jeans. Jeans skinny, street style áo sơ mi nam, tính vải may áo quần, sơ mi nam nữ, cắt may căn bản, thiết kế quần áo, tài liệu ngành may,máy 2 kim, máy may công nghiệp, two needle sewing machine, tài liệu ngành may, thiết bị ngành may, máy móc ngành may,Tiếng anh ngành may, english for gamrment technology, anh văn chuyên ngành may, may mặc thời trang, english, picture, Nhận biết và phân biệt các loại vải, cotton, chiffon, silk, woolCÁCH MAY – QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH ĐÁNH SỐTÀI LIỆU KỸ THUẬT NGÀNH MAY –TIÊU CHUẨN KỸ THUẬT – QUY CÁCH ĐÁNH SỐ - QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH MAY – QUY TRÌNH MAY – GẤP XẾP ĐÓNG GÓI – GIÁC SƠ ĐỒ MÃ HÀNG - Công nghệ may,kỹ thuật may dây kéo đồ án công nghệ may, công nghệ may trang phục, thiết kế trang phục, anh văn chuyên ngành may, thiết bị may công

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VÕ QUANG ĐÌNH NAM
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM
THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI
Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình
Mã Số : 62720725
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015

2. Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. VÕ THÀNH PHỤNG
PGS. TS. LÊ TẤN SƠN
Phản biện 1:
PGS. TS. PHẠM ĐĂNG NINH
Học viện Quân Y
Phản biện 2:
PGS. TS. LÊ VĂN ĐOÀN
BV. TW Quân đội 108
Phản biện 3:
PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG
ĐHYD. TP. HCM
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường.
Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Vào lúc: 14 giờ 00 ngày 06 tháng 10 năm 2014.
Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp – TP. HCM
- Thư viện Đại học Y Dược – TP. HCM

3. 1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Bàn chân khoèo bẩm sinh là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở
vùng cổ chân và bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng
thuổng và vẹo trong của nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa của nửa
trước bàn chân và biến dạng lõm gan chân.
Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh ra còn sống, bàn chân khoèo
(BCK) bẩm sinh vô căn là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến.
Nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản, lâm sàng cũng như dịch tễ học
nhằm xác định bệnh nguyên và bệnh sinh của BCK để phòng ngừa dị tật
phổ biến này, nhưng đến hiện tại bệnh nguyên và bệnh sinh vẫn chưa
được biết. Đến nay, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về BCK đối với
quần thể dân cư Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng.
Ở thập niên 50 điều trị BCK bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh bằng tay
và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I. hoặc kéo giãn - nắn
chỉnh bằng tay và nẹp theo Bensahel H., Seringe R.. Tuy vậy, một số
bệnh nhân (BN) đã không đạt được nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với
điều trị bảo tồn nên sự quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng trong
những thập niên sau đó. Cùng với thời gian, những biến chứng của phẫu
thuật như tái phát, chỉnh sửa quá mức, cứng và đau đã được ghi nhận. Vì
vậy, gần đây xu hướng nắn chỉnh bằng tay và bó bột đang trở lại, đặc
biệt là phương pháp Ponseti Nhiều công trình cho thấy kết quả nắn chỉnh
ban đầu thành công của phương pháp Ponseti I rất cao 92-98%, với sự
duy trì chức năng và không đau ở bàn chân của phương pháp Ponseti đã
được minh chứng trong một công trình theo dõi 35 năm.
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK với nắn chỉnh bằng tay – bó bột
hoặc kéo giãn - nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều
kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không
đúng, khi lớn lên thì phải phẫu thuật. Kết quả của phương pháp điều trị
bảo tồn vẫn còn nhiều BCK cần chuyển sang phẫu thuật 10-33,7%. Hơn
nữa, các công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật
khá cao 8-19%. Mặc dù phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ
biến tại Việt Nam, nhưng chưa có công trình báo cáo chi tiết kết quả nắn
chỉnh ban đầu cũng như kết quả xa. Bên cạnh đó, nếu tìm được các đặc
điểm của mẹ và trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô căn sẽ là những gợi
ý chỉ điểm cho các nhân viên y tế thăm khám kỹ ngay từ đầu giúp cho
việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả.

4. 2
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu là:
 Khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan BCK bẩm sinh vô căn.
 Đánh giá kết quả điều trị BCK bẩm sinh vô căn ở trẻ em theo phương
pháp Ponseti
2. Tính cấp thiết của đề tài
Nếu không điều trị sớm và hiệu quả, BCK cản trở quá trình phát
triển dáng đi bình thường, dẫn đến tàn tật suốt đời. Hơn nữa, nhiều trẻ
vẫn phẫu thuật và có thể để lại di chứng. Trong lúc các công trình
nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị BCK theo phương pháp Ponseti chưa
có tại Việt Nam, đề tài này mang tính cần thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa
học và thực tiễn.
3. Những đóng góp mới của luận án
Luận án cho thấy ngoài đặc điểm thường gặp ở trẻ trai thì sanh ngôi
mông và vùng dân cư là những đặc điểm khác của BCK bẩm sinh vố căn
tại miền Nam.
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả sớm (nắn chỉnh ban đầu) và
kết quả trung hạn (theo dõi tối thiểu 2 năm) của phương pháp Ponseti tại
Việt Nam.
Luận án đóng góp cách áp dụng phương pháp Ponseti phù hợp điều
kiện Việt Nam, đánh giá mức độ nặng, kết quả nắn chỉnh ban đầu và tái
phát theo phân loại Diméglio, xác định các yếu tố nguy cơ tái phát giúp
các đồng nghiệp trong nước có thể điều trị BCK bằng phương pháp
Ponseti hiệu quả hơn.
4. Bố cục luận án
Gồm 119 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận
29 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang; 32 hình, 39 bảng, và 123 tài liệu
tham khảo (15 tiếng Việt, 102 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những đặc điểm chung về bàn chân khoèo
1.1.1. Tần suất
Có sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, với
tần suất 6,8/1000 ở Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 ở người da trắng,
0,76/1000 ở người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 ở người Nhật Bản và
0,39 ở người Trung Quốc.

5. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ở trẻ
1.1.2.1.Trẻ trai: nhiều hơn hẳn ở trẻ trai so với trẻ gái hằng định trong
nhiều nghiên cứu.
1.1.2.2.Sanh non: theo Parker S., sanh non liên quan chặt chẽ với BCK.
Tuy nhiên sanh non không phải hằng định.
1.1.2.3.Sanh ngôi mông: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker S., và
có xu hướng tăng theo Lochmiller; nhưng theo Kancherla V., sanh ngôi
mông cho thấy tỉ số số chênh (TSSC) giảm.
1.1.2.4.Trọng lượng thai thấp: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker
S., nhưng không xác định mối liên quan theo nhiều nghiên cứu.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ở mẹ
1.1.3.1.Mẹ hút thuốc trong lúc mang thai: liên quan với BCK hằng định
trong nhiều nghiên cứu.
1.1.3.2.Tuổi mẹ: theo Parker S., tuổi mẹ trẻ liên quan với nguy cơ BCK
giảm với phân tích điều chỉnh, trong khi đó nguy cơ tăng trong phân tích
đơn biến.
1.1.3.3.Trình độ học vấn: liên quan với BCK trong một số nghiên cứu.
1.1.3.4.Số lần sanh: cũng liên quan với BCK ở một số nghiên cứu. Tuy
nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa tuổi mẹ,
trình độ học vấn, và số lần sanh với BCK.
1.1.3.5.Tiểu đường: theo Parker S., mẹ tiểu đường liên quan có ý nghĩa
với BCK. BCK tăng 2 lần ở mẹ có tiểu đường trước khi mang thai, trong
khi nguy cơ BCK liên quan với mẹ bị tiểu đường trong lúc mang thai là
khá khiêm tốn (TSSC=1,40; KTC95%=1,13-1,72). Nhưng Kancherla V.
lại cho rằng không có sự liên quan giữa tiểu đường với BCK.
Các yếu tố khác không có sự liên quan với BCK ở nhiều nghiên cứu
như tình trạng hôn nhân, mùa sanh nở; hơn nữa, các nghiên cứu không
xác định được yếu tố nguy cơ ở cha.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về BCK chủ yếu dựa vào bệnh viện
và chưa có nghiên cứu về dịch tễ học. Theo số liệu chưa được công bố
tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô căn là 0,1%.
Năm 2012, Nguyen MC. và cộng sự [80] thực hiện một nghiên cứu
bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ BCK tại Miền Nam Việt Nam với
nhóm bệnh gồm 99 trẻ BCK bẩm sinh vô căn và nhóm chứng gồm 97 trẻ
từ 0-18 tuổi không mắc phải bất cứ dị tật bẩm sinh nào. Các tác giả đã
cho thấy nguy cơ BCK tăng cao có ý nghĩa ở mẹ trẻ < 25 tuổi (p=0,026)
và sinh ngôi mông (p=0,033). Đây cũng là nghiên cứu dựa vào bệnh
viện với nhóm chứng và bệnh khá ít.

6. 4
Tóm lại, những nghiên cứu dựa vào dân số với số liệu điện tử chứng
sanh cho thấy đánh giá yếu tố nguy cơ và tần suất hằng định hơn là
những nghiên cứu trong bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ hằng định trong
nhiều nghiên cứu là trẻ trai, mẹ hút thuốc trong lúc mang thai. Tuy
nhiên, tần suất thay đổi tùy theo điều kiện địa lý, chủng tộc và dân tộc.
1.2. Giải phẫu bệnh
Giải phẫu BCK đã được Scarpa A. mô tả chi tiết vào năm 1803. Tác
giả nhấn mạnh di lệch vào trong và lật trong của xương ghe, xương hộp
và xương gót so với xương sên.
Đến năm 1866, Adams W. đã mô tả những đặc điểm của BCK và
kết luận rằng bất thường cốt yếu nằm ở sự lệch hướng vào trong và mặt
lòng của cổ và đầu xương sên, đây là hệ quả của việc thích nghi với vị
trí thay đổi của xương gót và xương ghe.
Từ đây, có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu BCK và đáng
tin cậy là những nghiên cứu ở thai chết lưu hoặc sơ sinh chết.
Mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau về cấu trúc giải phẫu bệnh
nhưng với những kỹ thuật hóa miễn dịch tinh vi hiện nay, chúng ta đang
từng bước hiểu rõ hơn trong nghiên cứu cấu trúc BCK. Những cấu trúc
hằng định của BCK là giảm kích thước nửa sau bàn chân với nhân sinh
xương và nguyên bào sụn của nửa sau bàn chân nhỏ hơn bình thường,
loạn sản động mạch (đặc biệt động mạch chày trước) qua chụp mạch
máu, rối loạn cấu trúc cơ, và xơ hóa mặt trong bàn chân.
1.3. Bệnh sinh
Mặc dù bệnh nguyên chưa được biết, những thuyết bệnh sinh như
thuyết khiếm khuyết chất nguyên sinh mầm nguyên phát theo Irani R. và
Sherman M., thuyết thần kinh theo Issac H., thuyết mô sợi theo Ippolio
E. và Ponseti I. là cơ sở khoa học trong việc điều trị BCK.
1.4. Phân loại bàn chân khoèo ở trẻ em
BCK bẩm sinh có thể phối hợp với rối loạn thần kinh cơ hoặc các
hội chứng toàn thân như thoát vị tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh,
nhưng phần lớn là vô căn. Phân loại mức độ trầm trọng và độ cứng của
BCK mang tính quyết định trong việc tiên lượng điều trị, cũng như đánh
giá các phương pháp điều trị khác nhau.
1.4.1. Phân loại Ponseti và Smoley
Phân loại đánh giá kết quả sau nắn chỉnh dựa vào gập lưng cổ chân,
vẹo trong gót, khép bàn chân trước và xoắn xương chày. Mỗi biến dạng
được phân cấp như tốt, chấp nhận hoặc xấu.

7. 5
1.4.2. Phân loại Harrold và Walker
Phân loại dựa vào khả năng nắn chỉnh biến dạng. Mức độ biến dạng
được xác định bởi bàn chân có được giữ ở vị trí ít nhất là trung tính (độ
1), hoặc gập lòng, vẹo trong <200
(độ 2), hoặc >200
(độ 3).
1.4.3. Phân loại Catterall
Phân loại dựa vào diễn tiến của biến dạng được phân cấp như cải
thiện, co rút gân, co rút khớp hoặc nắn chỉnh sai. Nhiều đặc điểm lâm
sàng được sử dụng cho phân loại này.
1.4.4. Phân loại Diméglio
Phân loại đánh giá các thành phần của biến dạng: thuổng, vẹo trong,
xoay trong và khép được lượng giá từ 0 đến 4 điểm; lõm, nếp gấp sau,
nếp gấp trong và sức cơ được tính 1 điểm. Điểm tổng cộng được phân
thành Độ I (nhẹ) < 5 điểm, Độ II (vừa) < 10 điểm, Độ III (nặng) < 15
điểm, Độ IV (rất nặng) ≥ 15 điểm.
1.4.5. Phân loại Pirani
Phân loại dựa vào 6 biến dạng lâm sàng bao gồm: nửa trước bàn
chân với bờ cong ngoài, nếp gấp trong, độ bao phủ đầu xương sên; nửa
sau bàn chân với nếp gấp sau, thuổng, độ sờ thấy gót. Mỗi biến dạng
được phân thành 3 mức độ: bình thường (0 điểm), vừa (0,5 điểm), nặng
(1 điểm).
1.4.6. Phân loại theo Richards B. và cộng sự
Phân loại được các tác giả dùng để đánh giá kết quả điều trị:
 Tốt: bàn chân bằng sau khi cắt gân gót qua da (hoặc không cần
cắt gân gót).
 Trung bình: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải
phóng phần mềm phía sau, chuyển gân chày trước, cắt ngắn cột
ngoài hoặc phối hợp.
 Xấu: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải phóng phần
mềm phía sau-trong.
Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại được đưa ra, phân loại
Diméglio và Pirani được sử dụng phổ biến nhất.
1.5. Điều trị bàn chân khoèo ở trẻ em
1.5.1. Điều trị bảo tồn
1.5.1.1.Phương pháp Vật lý trị liệu
Phương pháp vật lý trị liệu (VLTL) được triển khai vào những năm
1970 bởi Masse P., Bensahel H. và cộng sự. Phương pháp bao gồm nắn
chỉnh bàn chân hằng ngày, kích thích cơ quanh bàn chân (đặc biệt là các
cơ mác), và bất động tạm thời bàn chân với băng dính đàn hồi.

8. 6
1.5.1.2.Phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột
Các phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột được áp dụng phổ
biến là phương pháp Kite và phương pháp Ponseti.
Sud A.và cộng sự so sánh tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu giữa 2 phương
pháp Ponseti và Kite bằng nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên; phương pháp
Ponseti có tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 91,7% khi so sánh với 66,7%; số
lần bột ít hơn và thời gian nắn chỉnh ngắn hơn có ý nghĩa thống kê đối
với phương pháp Ponseti Với phân tích tổng hợp y văn so sánh phương
pháp Ponseti và phương pháp Kite từ năm 1986 đến 2006, Matos M. và
cộng sự đã cho thấy phương pháp Ponseti ưu việt hơn mặc dù các nghiên
cứu có những hạn chế về phương pháp như cỡ mẫu nhỏ, nhóm chứng
không tương đồng.
Richards B. và cộng sự tại Dallas so sánh phương pháp Ponseti và
phương pháp VLTL. Tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 94,4% với phương pháp
Ponseti và 95% với phương pháp VLTL. Tái phát ở 37% BCK được
điều trị với phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện với bó bột thêm,
nhưng phần còn lại cần phẫu thuật. Tái phát ở 29% BCK được điều trị
thành công với phương pháp VLTL và tất cả cần can thiệp phẫu thuật.
Với thời gian theo dõi trung bình là 4,3 năm, phương pháp Ponseti cho
kết quả tốt 72%, trung bình 12% và xấu 16%, phương pháp vật lý trị liệu
cho kết quả tốt 67%, trung bình 17% và xấu 16%. Các tác giả cho rằng,
mặc dù có xu hướng kết quả tốt hơn với phương pháp Ponsetinhưng sự
khác biệt không có ý nghĩa.
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK chủ yếu là phương pháp VLTL
trước khi phương pháp Ponseti được biết đến. Phương pháp VLTL
không rập khuôn do đứa trẻ không có điều kiện được nắn chỉnh hằng
ngày; thường phối hợp cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp
bột hoặc bó bột và nẹp chỉnh hình ban đêm. Tỉ lệ chuyển sang phẫu
thuật khá cao như 37% ở 53 BN của L.C.Thắng (1984), 10% ở 166 BN
của T.T.T.Hà (1998), 12% ở 17 BN của T.Q.Khánh (1997), và 21,6-
32,5% trong số 210 BCK ở 137 BN của Đ.T.K.Hương (2001).
Phần lớn các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị
bảo tồn BCK đã cho thấy tỉ lệ BCK cần chuyển sang phẫu thuật khá cao
với phương pháp VLTL, và cũng cho thấy phương pháp Ponseti có kết
quả tốt hơn phương pháp Kite.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Dietz D. tổng kết 14 nghiên cứu loạt ca điều trị phẫu thuật về tỉ lệ
tái phát cần phải phẫu thuật thêm. Thời gian theo dõi từ 2 đến 16 năm.

9. 7
Số bàn chân được điều trị từ 16-271. Kết quả cho thấy tỉ lệ BCK cần
phẫu thuật thêm nữa từ 0-68%, trung bình 24%.
Thompson G. đánh giá 3 nhóm BCK được phẫu thuật trong số 244
BCK với 27% theo dõi hơn 10 năm, 73% theo dõi dưới 10 năm. 112
BCK nhóm phẫu thuật giải phóng giới hạn (à la carte) có 74% cần phẫu
thuật thêm và 8% bó bột lại. 39 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng phần
mềm mặt sau-trong do phẫu thuật giải phóng không hoàn toàn trước đó
có 10% cần phẫu thuật thêm nữa và 28% cần bó bột lại. Nhóm 93
BCKphẫu thuật từ đầu giải phóng mặt sau-trong có 9% phẫu thuật lại và
11% bó bột lại.
Tại Việt Nam, điều trị phẫu thuật BCK ở trẻ em được áp dụng nhiều
trước đây do không chẩn đoán sớm, bị bỏ quên, điều trị bảo tồn sớm
chưa theo bài bản, và tái phát cao do không được theo dõi đúng mức.
Các báo cáo phẫu thuật BCK ở trẻ em tại Việt Nam như của N.V.Thanh
(1985), B.C.Hoành (1995), N.N.Hưng và cộng sự (1997) cho kết quả
xấu khá cao 8-19%. Năm 2012, N.N.Hưng cũng đã báo cáo kết quả phẫu
thuật ở 448 BCK dưới 24 tháng tuổi chưa được điều trị hoặc thất bại với
điều trị bảo tồn; nhóm 1 gồm 268 BCK chỉ phẫu thuật giải phóng phần
mềm chọn lọc được theo dõi trung bình 15 năm 7 tháng, nhóm 2 gồm
180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo xốp
xương hộp được theo dõi trung bình 6 năm 4 tháng; tác giả kết luận
nhóm 2 cho kết quả tốt và rất tốt là 92,8%, vượt trội so với nhóm 1. Đây
là báo cáo đầu tiên có thời gian theo dõi lâu dài tại Việt Nam.
Gần đây, dựa trên nguyên lý Ilizarov, một số nhà khoa học trên thế
giới và trong nước đã sáng chế ra những bộ khung cố định ngoài để điều
trị BCK ở trẻ lớn. Nhiều công trình được báo cáo trong nước như N.
T.Dần năm 1995, L.Đ.Tố năm 2001, N.V.Hỷ năm 2008, và N.T.Hiếu
năm 2009. Nhìn chung, các tác giả này có khuynh hướng áp dụng
phương pháp nắn chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov kết hợp với can
thiệp phần mềm, thậm chí cả can thiệp phần xương để điều trị BCK biến
dạng nặng.
Với dữ liệu và những nghiên cứu hiện nay, sự so sánh giữa các
phương pháp phẫu thuật khác nhau là không thể. Hơn nữa, các bằng
chứng theo dõi lâu dài còn hạn chế nhưng đã cho thấy các phương pháp
ít xâm nhập kết quả lâu dài tốt hơn.
1.5.3. Phương pháp Ponseti
Vào đầu những năm 1940, Ponseti I. đã triển khai 1 phương pháp
bảo tồn điều trị BCK. Phẫu tích BCK ở thai chết lưu đã cho phép tác giả

10. 8
có thể xác định giải phẫu bệnh phù hợp và duy lý hóa cơ chế nắn chỉnh.
Thêm vào đó, các nghiên cứu về sinh học của collagen là nền tảng cũng
cố phương pháp nắn chỉnh dần dần; với nắn chỉnh bằng tay và bó bột
hằng tuần để duy trì nắn chỉnh đã cho phép thành phần collagen được
thư giãn và tái tạo bề mặt khớp mà không bị xơ hóa và sẹo.
Morcuende J. cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu 98% ở 256 BCK
được điều trị bởi Ponseti I. và các đồng nghiệp tại Iowa. Khi theo dõi
trung bình 26 tháng, 11% tái phát với 2% cần cắt gân gót lần 2 và 2,5%
cần chuyển gân chày trước. Tác giả ghi nhận chỉ 6/140 BN (4%) tuân
thủ chương trình nẹp bị tái phát, trong khi có đến 15/17 BN (89%)
không tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát.
Tại Việt Nam, phương pháp Ponseti lần đầu tiên được báo cáo kết
quả vào năm 2007 qua luận án chuyên khoa II của chính tác giả luận án
này. Năm 2008, Evans A. giới thiệu việc áp dụng phương pháp Ponseti
30 BN với 49 BCK vô căn và bệnh lý trong 6 tháng của L.T.H. Nhi tại
bệnh viện Từ Dũ. Năm 2009, B.V.Đức đã trích dẫn báo cáo của
N.B.M.Phước về kết quả điều trị BCK theo phương pháp Ponseti ở 15
BN với 26 BCK vô căn tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai được theo dõi
4-14 tháng. Kết quả đạt 24/26 BCK (92,3%). Cắt gân gót 7/26 BCK
(27%). Vì thời gian theo dõi ngắn nên các tác giả chưa đánh giá được tỉ
lệ tái phát trong giai đoạn mang nẹp sau nắn chỉnh ban đầu.
Tóm lại, mặc dù có ít nghiên cứu chứng cứ mức độ cao, nhiều
nghiên cứu cho thấy phương pháp Ponseti là phương pháp hiệu quả và
nhanh chóng trong nắn chỉnh BCK bẩm sinh; xử trí tái phát trong
phương pháp Ponseti ít xâm nhập bằng cách bó bột lại hoặc chuyển gân
chày trước nếu so sánh với phẫu thuật giải phóng lại các khớp, đục
xương sửa trục, và hàn khớp.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Từ năm 2004 đến 2012, các trẻ bị BCK bẩm sinh có năm sinh từ
2003 trở về sau được thu thập số liệu tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh
Hình Thành phố Hồ Chí Minh.
Trong nghiên cứu khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ, nhóm bệnh
nghiên cứu gồm 233 trẻ BCK bẩm sinh vô căn. Nhóm chứng gồm 232
trẻ không có bệnh lý bẩm sinh, có năm sinh từ 2003 trở về sau, mẹ sinh
sống ở các tỉnh trong vùng nghiên cứu gồm tất cả các tỉnh miền Nam
bao gồm cả Bình Thuận và các tỉnh Tây Nguyên từ Gia Lai trở vào vì

11. 9
phần lớn các bệnh nhi bẩm sinh và mắc phải về cơ xương khớp tại các
tỉnh trong vùng nghiên cứu được thăm khám và điều trị tại bệnh viện
Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.
Trong nghiên cứu điều trị BCK theo phương pháp Ponseti, 155 BN
với 228 BCK bẩm sinh vô căn từ sơ sinh đến 12 tháng tuổi được điều trị.
101 BN với 142 BCK được theo dõi từ 24 tháng đến 117 tháng (trung
bình 44 tháng).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng so sánh trẻ bị BCK và trẻ không bị
dị tật bẩm sinh về tỉ lệ các đặc điểm của trẻ và mẹ.
 Nghiên cứu tiến cứu loạt ca để đánh giá kết quả điều trị BCK theo
phương pháp Ponseti.
2.2.2. Phương pháp Ponseti
2.2.2.1.Đánh giá mức độ nặng và tiến triển qua mỗi lần thay bột
Áp dụng phân loại Diméglio.
2.2.2.2.Nắn chỉnh bằng tay
Trước khi bó bột, nắn chỉnh bằng tay khoảng 2-3 phút. Các biến
dạng được nắn chỉnh cùng lúc ngoại trừ biến dạng thuổng.
 Cố định xương sên: đặt ngón cái trên đầu xương sên, ngón trỏ cùng
bàn tay đặt sau mắt cá ngoài.
 Nắn chỉnh bằng tay bàn chân: giạng bàn chân và kéo giãn dọc trục
bằng bàn tay khác trong tư thế ngửa mà không gây ra khó chịu cho
đứa bé. Giữ tư thế nắn chỉnh với áp lực nhẹ nhàng khoảng 60 giây.
2.2.2.3.Bó bột
 Quấn gòn: lớp gòn mỏng, chặt. Gòn quấn trùm lên các ngón tay của
bàn tay nắn chỉnh dang bàn chân nằm bên dưới.
 Quấn bột chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu bó dưới gối; uốn khuôn
bột trong quá trình bó bột được thực hiện bởi cả tác giả và kỹ thuật
viên, chờ đến khi bột cứng thì tiếp tục. Giai đoạn thứ hai là bó bột
tiếp lên đùi.
 Thay bột mỗi 5-9 ngày. Trung bình có 4 lần bó bột; lần 1 chỉnh vòm,
lần 2 và 3 chỉnh khép và vẹo trong, lần 4 cắt gân gót chỉnh gập lòng
(hình 2.1). Nếu cắt gân gót thì giữ bột 3-4 tuần.
 Hướng dẫn người nhà tự tháo bột trước khi tái khám bằng cách ngâm
trong nước đến khi bột mềm thì lột từng lớp hoặc cắt bằng dao, kéo.

12. 10
2.2.2.4.Cắt gân gót
 Chỉ định: gập lưng < 200
sau khi đã chỉnh sửa hết các biến dạng khác,
bàn chân lồi khi cố gập lưng tối đa, và bàn chân lõm nặng khó nắn
chỉnh và nguy cơ tuột bột tái diễn.
 Kỹ thuật: được thực hiện tại phòng mổ với gây mê. Dùng lưỡi dao số
11, rạch dọc da dài 0,5cm trên lồi củ xương gót 1,5cm ngay bên trong
gân gót. Cắt gân gót bằng đầu lưỡi dao từ trong bên dưới gân gót.
2.2.2.5.Theo dõi bột
Gia đình được hướng dẫn cặn kẽ cách xác định các biến chứng của
bột và thông tin ngay cho tác giả.
2.2.2.6.Nẹp giạng sau bó bột
Nẹp máng bột sợi thủy tinh (hình 2.2) hoặc nẹp giạng Denis Brown
tự chế (hình 2.3) được áp dụng. Hướng dẫn mang nẹp liên tục từ 2-3
tháng sau giai đoạn bó bột, sau đó mang nẹp ban đêm hoặc khi ngủ cho
đến ít nhất là 2 năm tuổi.
2.2.2.7.Xử trí tái phát
 Nắn chỉnh - bó bột lại và thay bột mỗi 2 tuần. Nếu cần có thể cắt gân
gót lần 2 cách lần 1 ít nhất 6 tháng.
 Sau đó, theo dõi chương trình nẹp nghiêm ngặt hơn.
Hình 2.1:
Các lần bó bột.
Lần 2: chỉnh khépBCK 2 bên
Lần 3: chỉnh khép Lần 4: cắt gân gót
Lần1: chỉnh biến
dạng lõm

13. 11
2.2.2.8.Biến dạng ngửa động và di chứng
 Nếu chỉ có biến dạng ngửa động đơn thuần thì thực hiện phẫu thuật
chuyển gân chày trước ra xương chêm 3 từ 3 tuổi trở đi.
 Di chứng khép nửa trước bàn chân: thực hiện phẫu thuật cắt ngắn
xương hộp, có thể kèm theo kéo dài xương chêm 1 ở trẻ từ 5 tuổi.
2.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Kết quả nắn chỉnh ban đầu: kết quả hoàn chỉnh nếu nắn hết 5 biến
dạng (lõm, thuổng, vẹo trong, khép và xoay trong) hoặc chấp nhận nếu
còn 1 trong 5 biến dạng nhưng không cần phải phẫu thuật (không quá 1
điểm theo phân loại Diméglio).
Tái phát: đánh giá các biến dạng có bị tái phát hay không. 1 biến
dạng được xem là tái phát và cần xử trí nếu ≥ 2 điểm theo phân loại
Diméglio.
Kết quả sau cùng: đánh giá kết quả theo dõi tốt, trung bình và xấu
theo phân loại Richards B. và cộng sự.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu và thống kê
Số liệu được xử lý với phần mềm thống kê Stata 10.0.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả các đặc điểm của mẹ và trẻ
3.1.1. Kết quả thống kê nhóm bệnh BCK
Trong số 233 BN, 72 (30,9%) gái và 161 (69,1%) trai; 2 bên 117
(50,2%), BCK một bên 116 BN (49,8%).
3.1.2. Kết quả thống kê nhóm chứng và nhóm bệnh
Hình 2.3: Nẹp giạng
Denis Brown tự chế.
Hình 2.2: Nẹp máng bột
sợi thủy tinh.

14. 12
Bảng 3.1: Các đặc điểm của trẻ và mẹ liên quan đến BCK.
Nhóm bệnh
(233 BN)
Nhóm chứng
(232 BN)
TSSC
(KTC 95%)
p
Giới
Gái
Trai
72 (30,9%)
161 (69,1%)
102 (44,0%)
130 (56,0%) 1,75
(1,17 – 2,61)
0,004
Tuổi thai
≥ 37 tuần
< 37 tuần
206 (90,0%)
23 (10,0%)
219 (94,4%)
13 (5,6%) 1,88
(0,88 – 4,15)
0,076
Trọng lượng thai
> 2500gr
≤ 2500gr
195 (86,7%)
30 (13,3%)
211 (91,3%)
20 (8,7%) 1,62
(0,85 – 3,11)
0,11
Ngôi thai
Ngôi mông
Ngôi khác
10 (4,5%)
213 (95,5%)
0 (0,0%)
225 (100,0%)
0,001
Tuổi mẹ
24-34 tuổi
≤ 23 tuổi
≥ 35 tuổi
65 (28,0%)
145 (62,5%)
22 (9,5%)
56 (24,2%)
146 (62,9%)
30 (12,9%)
0,85
(0,55 – 1,30)
0,63
(0,32 – 1,21)
0,386
Lần sanh
Con so
Con rạ
135 (58,7%)
95 (41,3%)
121 (52,2%)
111 (47,8%) 0,76
(0,52 – 1,12)
0,157
Kiểu sanh
Sanh thường
Sanh mổ
174 (75,6%)
56 (24,4%)
170 (73,6%)
61 (26,4%) 0,89
(0,57 – 1,39)
0,611
Mùa sanh
Mùa khô
Mùa mưa
106 (45,5%)
127 (54,5%)
119 (53,4%)
104 (46,6%) 1,37
(0,93 – 2,01)
0,093
Khu vực
TP.HCM
Miền Tây
Miền Đông
49 (21,0%)
89 (38,2%)
68 (29,2%)
87 (37,5%)
71 (30,6%)
61 (26,3%)
2,22
(1,39 – 3,55)
1,97
(1,21 – 3,23)
0,000

15. 13
Tây Nguyên 27 (11,6%) 13 (5,6%) 3,68
(1,74 – 7,79)
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1.Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
3.2.1.1. Tuổi bắt đầu điều trị
Sơ sinh 53 BN (34,2%), 1-3 tháng 65 BN (41,9%), 4-6 tháng 25 BN
(16,1%) 7-12 tháng 12 BN (7,8%).
3.2.1.2. Dị tật phối hợp
Dị tật kèm theo chiếm 13,6% bao gồm vòng thắt, dính thiếu ngón,
bàn tay khoèo, trật khớp háng, sức môi chẻ vòm, dị tật nội tạng.
3.2.1.3. Mức độ biến dạng
Nhẹ 12 BCK (5,3%), vừa 105 BCK (46,0%), nặng 107 BCK
(46,9%), rất nặng 4 BCK (1,8%).
Bảng 3.2: Mức độ nặng theo dị tật phối hợp (n =228).
Dị tật
phối hợp
Mức độ nặng
Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng
Không (n = 200) 12 (6%) 94 (47%) 90 (45%) 4 (2%)
Có (n = 28) 0 (0%) 11 (39,3%) 17 (60,7%) 0 (0%)
Tổng cộng 12 105 107 4
Kiểm định chuẩn xác Fisher với p = 0,366 > 0,05.
3.2.2. Phương pháp điều trị
3.2.2.1. Số lần bột
Từ 1-10 lần. Phần lớn các BCK có ≤ 5 lần bó bột (75,4%).
3.2.2.2. Cắt gân gót
Cắt gân gót được thực hiện ở 180/228 BCK (78,9%).
3.2.2.3. Biến chứng
Tuột bột 30 BCK (13,2%), ban đỏ 6 BCK (2,6%), chèn bột 5 BCK
(2,2%), bàn chân lồi 6 BCK (2,6%).
Bảng 3.3: Thời điểm tuột bột lần đầu (n = 30).
Thời điểm tuột bột lần đầu Số BCK Tỉ lệ (%)
Trước cắt gân 21 70,0
Lần bột 2 8 26,7
Lần bột 3 8 26,7
Lần bột 4 3 10,0

16. 14
Lần bột 5 2 6,6
Sau cắt gân 9 30,0
Thuổng độ 2 4 13,3
Thuổng độ 3 5 16,7
Tổng cộng 30 100,0
3.2.3.Kết quả điều trị
3.2.3.1. Kết quả nắn chỉnh ban đầu
Hoàn chỉnh 173 BCK (75,9%), chấp nhận 49 BCK (21,5%), thất bại
6 BCK (2,6%).
Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh ban đầu trong
phân tích đơn biến (n=228).
Các yếu tố liên quan P
Ý nghĩa
Tuổi bắt đầu điều trị 0,023
Mức độ nặng 0,000
Biến dạng lõm 0,000
Số lần bột 0,000
Cắt gân 0,012
Tuột bột 0,000
Ban đỏ 0,001
Bảng 3.5: Các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh ban đầu trong
phân tích đa biến (n = 228).
Các yếu tố liên quan P
Ý nghĩa
Tuổi bắt đầu điều trị 0,002
Biến dạng lõm 0,018
Số lần bột 0,001
Tuột bột 0,030
Không ý nghĩa
Mức độ nặng 0,056
Cắt gân 0,362
Ban đỏ 0,234
3.2.3.2. Thời gian theo dõi
101 BN với 142 BCK theo dõi 24-117 tháng, trung bình 44 tháng.
3.2.3.3. Tái phát
Tỉ lệ tái phát 9/136 BCK (6,6%).

17. 15
Bảng 3.6: Các yếu tố liên quan đến tái phát (n=136).
Các yếu tố liên quan P
Tuổi bắt đầu điều trị 0,447
Mức độ nặng 1,000
Kết quả nắn chỉnh ban đầu 0,005
Chương trình nẹp 0,000
Xử trí tái phát:
 Tất cả 9 BCK tái phát được bó bột lại. Thay bột mỗi 2 tuần.
 2 BCK được bó bột lại thành công mà không cần cắt gân gót lại lần 2.
 6 BCK được nắn bó bột lại kèm cắt gân gót lần 2 (83%).
 1 BCK tái phát biến dạng vẹo trong + thuổng được phẫu thuật giải
phóng phía sau do nắn bó bột lại không thành công.
3.2.3.4. Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng của các BCK theo
dõi (n = 142)
 25/142 BCK (17,6%) có biến dạng ngửa động khi đi: 13/142 (9,2%)
BCK được phẫu thuật chuyển gân chày trước, 12/142 (8,5%) BCK có
chỉ định phẫu thuật chuyển gân chày trước.
 3 BCK trong nhóm chuyển gân chày trước kèm theo cắt gân gót lần 2.
 1 BCK được cắt cân mạc cơ bụng chân lúc 5 tuổi.
 4/142 BCK (2,8%) có biến dạng khép nửa trước bàn chân được phẫu
thuật cắt ngắn xương hộp lúc 5 tuổi (1 trường hợp kèm kéo dài xương
chêm): 3 chuyển gân trước đó, 1 chuyển gân cùng lúc.
3.2.4. Kết quả theo dõi cuối cùng
Tốt 106 BCK (74,7%), trung bình 32 BCK (22,5%), xấu 4 BCK
(2,8%).
Bảng 3.7: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng trong phân
tích đơn biến (n=142).
Các yếu tố liên quan P
Ý nghĩa
Tuổi bắt đầu điều trị 0,05
Mức độ nặng 0,048
Kết quả ban đầu 0,000
Thời gian theo dõi 0,000
Không ý nghĩa
Chương trình nẹp 0,509
Tái phát 0,413

18. 16
Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng trong phân
tích đa biến (n = 136).
Các yếu tố liên quan P
Ý nghĩa
Tuổi bắt đầu điều trị 0,010
Thời gian theo dõi 0,013
Không ý nghĩa
Mức độ nặng 0,673
Kết quả ban đầu 0,208
Chương trình nẹp 0,304
Tái phát 0,916
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm của trẻ và mẹ
4.1.1. Tần suất BCK
Để biết được tần suất BCK chính xác là bao nhiêu cần có số liệu
thống kê dựa vào một quần thể dân số kèm hệ thống tầm soát và chẩn
đoán bệnh chặt chẽ. Hơn nữa, những đánh giá tần suất thay đổi tùy theo
điều kiện địa lý và những đặc trưng về chủng tộc và dân tộc.
Chưa có tài liệu chính thức công bố về tần suất BCK tại Việt Nam,
nhưng con số này được ước lượng khoảng 0,1% theo Evans và cộng sự.
Theo số liệu thống kê chưa được công bố tại bệnh viện Từ Dũ năm
2010, tần suất BCK bẩm sinh vô căn là 0,1%.
4.1.2. Các đặc điểm của trẻ và mẹ
Tại Việt Nam khó thực hiện một nghiên cứu dịch tễ học dựa vào
dân số về BCKBSVC. Tuy nhiên, một nghiên cứu dựa vào bệnh viện là
khả thi và giúp tìm hiểu các yếu tố nguy cơ BCK bẩm sinh nếu hạn chế
được các yếu tố gây sai lệch càng nhiều càng tốt. Bảng 3.1 cho thấy
nguy cơ BCK tăng cao có ý nghĩa ở bé trai, sanh ngôi mông và mẹ sinh
sống ở các tỉnh.
4.2. Kết quả điều trị
4.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu
Phần lớn BN được điều trị từ sơ sinh đến 3 tháng với 34,2% sơ sinh
và 41,9% từ 1-3 tháng tuổi, là giai đoạn theo Diméglio A. các dây
chằng, bao khớp bàn chân chưa co rút nhiều nên kết quả nắn chỉnh tối đa
là có thể thực hiện được.
Dị tật phối hợp chiếm tỉ lệ 13,6%. Những dị tật phối hợp này đã
được ghi nhận trong y văn nhưng đôi khi rất khó phân biệt giữa BCK vô

19. 17
căn hay bệnh lý. Bảng 3.2 cho thấy mặc dù dị tật phối hợp không gặp ở
những BCK mức độ nhẹ nhưng cũng không làm tăng mức độ nặng của
BCK.
4.2.2. Phương pháp điều trị
Phương pháp Ponseti được áp dụng trong nghiên cứu này tuân thủ
những nguyên tắc và những bước chi tiết theo Ponseti I. dựa trên nền
tảng giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh. Tuy nhiên chúng tôi thực hiện một
số cải biên. Thao tác nắn chỉnh ngoài việc giạng và ngửa bàn chân trong
khi đè lên cạnh ngoài của đầu xương sên chúng tôi chú trọng động tác
kéo dọc trục bàn chân giúp nắn chỉnh biến dạng lõm và khép hiệu quả
hơn do tác động trực tiếp lên dây chằng chày ghe và gót ghe; các dây
chằng này co rút ngắn và dày lên ở BCK như được chứng minh trong
cấu trúc mô học của Ippolito E. và Ponseti I., và Carroll N..
Động tác kéo dọc trục bàn chân tiếp tục được duy trì trong quá trình
quấn gòn và bó bột bằng cách quấn gòn trùm lên các đầu ngón tay của
người nắn trong lúc bó bột; điều này không ảnh hưởng đến việc uốn
khuôn bột trong những bước tiếp theo.
Người nhà được hướng dẫn cách cắt bột tại nhà trước khi bó bột lại
và điều này được thực hiện rất tốt; việc hướng dẫn cắt bột tại nhà rất hữu
ích, không làm mất thời gian của thầy thuốc khi bệnh nhân tái khám, có
biến chứng tuột bột một phần thì bột phải được tháo ngay tại nhà.
Biến chứng nắn chỉnh – bó bột:
Tuột bột là biến chứng thường gặp nhất (13,2%) và 6 BCK thất bại
với nắn chỉnh – bó bột đều có biến chứng tuột bột. Chính tuột bột và ban
đỏ quyết định việc tiếp tục bó bột nữa hay không bên cạnh vấn đề tiến
triển của bàn chân trong quá trình bó bột.
Lần tuột bột đầu tiên có ý nghĩa quan trọng vì có nguy cơ tuột bột tái
diễn, và ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Theo bảng 3.3, phần lớn tuột
bột lần đầu ở lần bột thứ 2, thứ 3; điều này cho thấy tuột bột thường xãy
ra ở giai đoạn sớm trong quá trình nắn chỉnh ban đầu nên cần tìm
nguyên nhân và cách xử trí. Bảng 3.3 cũng cho thấy các BCK tuột bột
sau khi cắt gân đều còn biến dạng thuổng độ 2, độ 3 trước khi cắt gân;
như vậy chỉ định cắt gân khi bàn chân chưa đạt mức gập lưng ít nhất là
trung tính sẽ có nguy cơ tuột bột cho dù đôi khi cắt gân gót sớm được
chỉ định tránh tuột bột tái diễn.
Biến chứng bàn chân lồi ở 6/228 (2,6%) BCK do gập lưng thô bạo
mà không cắt gân. Về sau chúng tôi cảnh giác cao biến chứng này vì rất
khó điều trị ngay cả phát hiện sớm; một số trường hợp chúng tôi cho chỉ

20. 18
định chụp Xquang nghiêng bàn chân gập lưng tối đa để quyết định có
cắt gân hay không tránh biến chứng bàn chân lồi.
Nói chung, công trình này cho thấy biến chứng thường gặp nhất của
phương pháp Ponseti là tuột bột nhưng bàn chân lồi là biến chứng nặng
nhất và rất khó xử trí.
4.2.3. Kết quả điều trị
4.2.3.1.Kết quả nắn chỉnh ban đầu
Chúng tôi sử dụng phân loại Diméglio không những để đánh giá
mức độ nặng ban đầu, diễn tiến trong quá trình bó bột mà còn để đánh
giá kết quả nắn chỉnh ban đầu. Kết quả thành công 97,4% với 75,9% nắn
sửa hoàn chỉnh là kết quả đáng khích lệ, cao hơn so với các tác giả áp
dụng các phương pháp bảo tồn khác có kết quả đạt dưới 90% và điều trị
phẫu thuật kết quả đạt sấp xỉ 90% (bảng 4.1).
Bảng 4.1: Kết quả điều trị BCK tại Việt Nam.
Số BCK Phương pháp
Kết quả đạt
(%)
Tác giả 228 (155 BN) Ponseti 97,4
N.B.M.Phước 26 (15 BN) Ponseti 92,3
L.C.Thắng (53 BN) VLTL 62,3
T.T.T.Hà (166 BN) VLTL 75-90
T.Q.Khánh (17 BN) VLTL 88
Đ.T.K.Hương 210 (137 BN) VLTL 67,5
N.T.P.Tần (268 BN) VLTL 88
B.C.Hoành 127 (82 BN) Phẫu thuật 92
N.N.Hưng & CS 257 Phẫu thuật 91
Các công trình của các tác giả điều trị theo phương pháp Ponseti
trên thế giới cũng cho kết quả thành công rất cao (bảng 4.2).
Bảng 4.2: Kết quả ban đầu của phương pháp Ponseti.
Số BCK Kết quả đạt (%)
Tác giả 228 97,4
Changulani M. & CS 100 96
Colburn M. & CS 57 95
Goksan S. & CS 130 97
Lehman W. & CS 45 92

21. 19
Ependegui T. 53 77,5-86,4
Morcuendes J.& CS 256 98
Richards B. & CS 267 94,4
Bảng 3.4 thấy tuổi bắt đầu điều trị càng lớn càng ảnh hưởng xấu đến
kết quả ban đầu có ý nghĩa (p=0,023<0,05) mặc dù 6 BCK thất bại thuộc
nhóm dưới 3 tháng tuổi. Bảng 3.4 cũng cho thấy kết quả nắn chỉnh ban
đầu chịu ảnh hưởng có ý nghĩa thông kê bởi mức độ biến dạng, biến
dạng lõm, số lần bột, cắt gân, tuột bột và ban đỏ. Theo Frick S., thất bại
trong nắn chỉnh lõm với lần bột đầu tiên dẫn đến di chứng cứng và nắn
chỉnh không hoàn toàn. Hơn nữa việc chỉ định số lần bột và cắt gân gót
để đạt kết quả tối ưu nhưng những BCK như thế thường có kết quả nắn
chỉnh không tốt bằng những BCK có ít số lần bột hơn, hoặc không có
chỉ định cắt gân. Bên cạnh đó, biến chứng tuột bột và ban đỏ cũng ảnh
hưởng xấu đến kết quả nắn chỉnh ban đầu.
Khi phân tích đa biến về các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh
ban đầu, bảng 3.5 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả
nắn chỉnh ban đầu trong phân tích đơn biến như mức độ nặng, cắt gân,
và ban đỏ không còn có ý nghĩa nữa trong phân tích đa biến. Trong khi
đó, các yếu tố như tuổi bắt đầu điều trị, biến dạng lõm, số lần bột và tuột
bột ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu với cả phân
tích đơn biến và đa biến. Điều này cho thấy để đạt kết quả nắn chỉnh ban
đầu tối ưu, BCK cần được điều trị sớm, biến dạng lõm cần chỉnh sửa
trước tiên, và tránh biến chứng tuột bột.
Tóm lại, có ít nghiên cứu chứng cứ mức độ cao, nhiều nghiên cứu
cho thấy phương pháp Ponseti là phương pháp hiệu quả và nhanh chóng
trong nắn chỉnh bàn chân khoèo bẩm sinh.
4.2.3.2.Tái phát
Theo Ponseti I., tái phát ở BCK sau nắn chỉnh ban đầu là tái phát
sớm với bàn chân khép, vẹo trong, thuổng hoặc tái phát ở lứa tuổi biết
đi. Trong công trình này, BCK được nắn chỉnh đến mức độ nào, có tái
phát hay không dựa trên nền tảng phân loại Diméglio.
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tái phát 6,6% (9/136 BCK), tái phát biến
dạng thuổng chiếm đa số với 5 thuổng, 1 thuổng kèm vẹo trong. Tỉ lệ tái
phát khi theo dõi trung bình 44 tháng này là thấp và chấp nhận được khi
so sánh với các tác giả khác ở nước ngoài (bảng 4.3). Tuy nhiên, tỉ lệ tái
phát có sự khác biệt giữa chúng tôi và các tác giả trên có lẽ do cách đánh
giá tái phát khác nhau.

22. 20
Bảng 4.3: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti.
Số BCK
Theo dõi
(tháng)
Tỉ lệ
tái phát (%)
Tác giả 136 44 6,6
Morcuendes J. & CS 256 26 11
Dobbs M. & CS 86 27 31
Haft G. & CS 73 35 41
Richards B. & CS 267 51,6 37
Mặc dù tiêu chuẩn đánh giá tái phát cũng như chương trình mang
nẹp được cho là tuân thủ hay không khác nhau giữa chúng tôi và các tác
giả trên, bảng 3.6 cho thấy mối liên quan giữa chương trình mang nẹp và
tái phát có ý nghĩa (p=0,001<0,01). Các BCK tái phát chủ yếu trong 6
tháng theo dõi đầu tiên với 8 BCK (5,9%); sau 12 tháng không ghi nhận
BCK nào tái phát. Như vậy tái phát chủ yếu xuất hiện sớm nếu không
tuân thủ chương trình nẹp hoặc mang nẹp sai tư thế.
Tái phát và kết quả nắn chỉnh ban đầu đều dựa vào thang điểm
Diméglio A. nên chúng tôi cho rằng việc đánh giá mối liên quan giữa kết
quả nắn chỉnh ban đầu và nguy cơ tái phát là cần thiết; mối liên quan
này chưa được đề cập đến trong y văn. Bảng 3.6 cũng cho thấy mối liên
quan giữa kết quả nắn chỉnh ban đầu và nguy cơ tái phát có ý nghĩa.
 Xử trí tái phát:
Xử trí tái phát sớm BCK trước hết nắn chỉnh – bó bột lại với thời
gian thay bột mỗi 2 tuần theo khuyến cáo của Ponseti I. và cắt gân lại
nếu cần thiết. Trong số 9 BCK tái phát đều được bó bó bột lại của chúng
tôi, 8 BCK thành công với 6 BCK được cắt gân gót lần 2, và chỉ có 1
BCK thất bại và được phẫu thuật giải phóng sau trong. Kết quả xử trí tái
phát này là tương đồng với Ponseti I., cũng như tương đồng với
Morcuende J., Dobbs M..
Mặc dù không thể so sánh tỉ lệ tái phát giữa phương pháp Ponseti
với phương pháp VLTL nhưng xử trí tái phát theo phương pháp Ponseti
là ít xâm nhập hơn nhiều. Thật vậy, khi so sánh phương pháp Ponseti và
phương pháp VLTL Richards B. và cộng sự cho thấy tái phát 37% ở
phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện bằng bó bột thêm, phần còn lại
cần phẫu thuật; tái phát 29% ở phương pháp VLTL đều cần can thiệp
phẫu thuật.

23. 21
4.2.3.3.Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng
Trong nhóm 25/142 BCK (17,6%) theo dõi trên 2 năm có biến dạng
ngửa động khi đi, 13/142 (9,2%) BCK được phẫu thuật chuyển gân chày
trước và 12/142 (8,5%) BCK có chỉ định phẫu thuật chuyển gân chày
trước. Chúng tôi không ghi nhận bất cứ trường hợp nào bị tái phát lại lần
hai cũng như tái phát sau khi chuyển gân chày trước. Lampasi M. và
cộng sự theo dõi 38 bàn chân khoèo tái phát được phẫu thuật giải phóng
phần mềm, có thể kèm theo phẫu thuật xương, và chuyển gân chày trước
ở độ tuổi trung bình 4,8 năm; với thời gian theo dõi trung bình 24,8 năm,
11 bàn chân bị thất bại do kỹ thuật, chỉnh qua mức, và gập lưng bàn
chân yếu, và nhóm nghiên cứu cho rằng chuyển gân chày trước chỉ nên
được chỉ định khi mất cân bằng cơ là yếu tố chính gây ra biến dạng.
Chúng tôi ghi nhận 4 bàn chân (3,3%) có di chứng khép nửa trước
bàn chân và đều được cắt ngắn cột ngoài; kỹ thuật được áp dụng là cắt
ngắn xương hộp, và 1 bàn chân kèm kéo dài xương chêm trong từ 5 tuổi.
Các bàn chân này cải thiện đáng kể hình thể và dáng đi sau phẫu thuật
cắt ngắn xương hộp. Kết quả lâu dài rất tốt đã được N.N.Hưng công bố
ở nhóm 180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo
xốp xương hộp được theo dõi trung bình 6 năm 4 tháng. Như vậy,
chuyển gân chày trước và cắt ngắn cột ngoài cải thiện chức năng và
thẩm mỹ của BCK được điều trị bảo tồn trước đó nhưng vẫn còn di
chứng ngửa động hoặc khép nửa trước bàn chân hoặc cả hai.
4.2.3.4.Kết quả theo dõi sau cùng
Thời gian theo dõi trung bình 44 tháng ở 142 BCK cho thấy kết quả
tốt 106/142 BCK (74,7%), trung bình 32/142 BCK (22,5%), xấu 4/142
(2,8%). Kết quả này là tương đồng với kết quả theo dõi của Radler C. và
cộng sự, và có xu hướng tốt hơn so với kết quả theo dõi của Richards B.
và cộng sự (bảng 4.4).
Bảng 4.4: Kết quả theo dõi sau cùng của phương pháp Ponseti.
Số
BCK
Theo dõi
(tháng)
Tốt
(%)
Trung
bình (%)
Xấu
(%)
Tác giả 128 44,4 74,2 22,7 3,1
Radler C. & CS 182 62,4 80 13 5
Richards B. & CS 267 51,6 72 12 16

24. 22
Bảng 3.7 cho thấy tuổi bắt đầu điều trị liên quan đến kết quả sau
cùng có ý nghĩa (p = 0,05) dù 4 BCK có kết quả xấu đều ở nhóm dưới 3
tháng tuổi, đây là các bàn chân thất bại với nắn chỉnh ban đầu được phẫu
thuật giải phóng phần mềm sau trong. Bảng 3.7 cũng cho thấy kết quả
sau cùng chịu ảnh hưởng có ý nghĩa bởi mức độ nặng (p = 0,048 < 0,5)
và kết quả nắn chỉnh ban đầu (p = 0,000 < 0,01). Mối liên quan giữa
mức độ nặng và kết quả sau cùng cũng được Richards B. ghi nhận và tác
giả cho rằng phân loại BCK theo Diméglio A. trước khi điều trị giúp
chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả sau cùng.
Một số yếu tố trong quá trình theo dõi không liên quan đến kết quả
sau cùng là chương trình mang nẹp và tái phát nhưng thời gian theo dõi
liên quan có ý nghĩa với kết quả sau cùng. Yếu tố thời gian theo dõi
cùng với yếu tố tuổi bắt đầu điều trị vẫn còn ảnh hưởng có ý nghĩa đến
kết quả sau cùng trong phân tích đa biến (bảng 3.8). Như vậy, các công
trình theo dõi càng dài sẽ cho kết quả sau cùng càng đáng tin cậy hơn.
Tóm lại, công trình này chưa đánh giá kết quả lâu dài các bàn chân
khoèo được điều trị với phương pháp Ponseti nhưng đã xác định các yếu
tố nguy cơ chính gây tái phát là kết quả nắn chỉnh ban đầu không hoàn
chỉnh và không tuân thủ chương trình mang nẹp, và kết quả theo dõi sau
cùng trung bình 44 tháng cho thấy kết quả tốt và trung bình chiếm tỉ lệ
khá cao.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu bệnh chứng so sánh 233 trẻ BCK bẩm sinh vô căn
với 232 trẻ không bị dị tật bẩm sinh về các đặc điểm của trẻ và mẹ;
nghiên cứu loạt ca đánh giá kết quả điều trị 228 BCK bẩm sinh vô căn ở
155 bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi theo phương pháp Ponseti, chúng tôi có
một số kết luận:
1. Các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô căn
 BCK gặp ở trẻ trai (69,1%) nhiều hơn gấp đôi so với trẻ gái
(30,9%).
 BCK hai bên (50,2%) tương đương BCK 1 bên (49,8%), bên phải
(60,3%) chiếm ưu thế so với bên trái (39,7%).
 Các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan có ý nghĩa đến BCK là trẻ
trai, sanh ngôi mông, và mẹ sinh sống ở các tỉnh.
 Các đặc điểm của mẹ và trẻ không liên quan đến BCK là tuổi thai,
trọng lượng thai nhi, tuổi mẹ tại lúc sanh, kiểu sanh, lần sanh, và
mùa sanh.

25. 23
2. Kết quả điều trị theo phương pháp Ponseti
 Kết quả nắn chỉnh ban đầu:
 Hoàn chỉnh 173/228 BCK (75,9%), chấp nhận 49/228 BCK
(21,5%), và thất bại 6/228 BCK (2,6%).
 Số lần bó bột trung bình 4,6 (1-10 lần); số lần bột tăng có ý nghĩa
theo mức độ nặng và lõm. Cắt gân gót 180/228 BCK (78,9%); tỉ
lệ cắt gân gót tăng theo mức độ nặng có ý nghĩa.
 Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu
trong phân tích đơn biến như mức độ biến dạng, cắt gân, và ban
đỏ không còn có ý nghĩa trong phân tích đa biến.
 Tuổi bắt đầu điều trị, biến dạng lõm, số lần bột và tuột bột ảnh
hưởng có ý nghĩa đến kết quả ban đầu với cả phân tích đơn và đa
biến. Điều trị càng sớm, ngay giai đoạn sơ sinh kết quả nắn càng
hoàn chỉnh.
Với 101 BN 142 BCK được theo dõi 24-117 tháng, trung bình 44
tháng:
 Tái phát:
 Tỉ lệ tái phát 6,6% đều có biến dạng thuổng tái phát; tái phát chủ
yếu trong 6 tháng đầu tiên của giai đoạn mang nẹp 8/9 BCK
(88,9%).
 Kết quả ban đầu và chương trình nẹp liên quan có ý nghĩa đến tái
phát. Nắn hoàn chỉnh ngay từ đầu và tuân thủ mang nẹp để tránh
tái phát.
 Xử trí tái phát: nắn chỉnh bó bột lại và thay bột mỗi 2 tuần; 8/9
BCK thành công với 6 BCK được cắt gân gót lần hai; 1/9 BCK
thất bại được phẫu thuật giải phóng sau trong.
 Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng:
 25/142 BCK (17,6%) biến dạng ngửa động: 13/142 (9,2%)
chuyển gân chày trước và 12/142 (8,5%) có chỉ định chuyển gân
chày trước.
 4/142 BCK (2,8%) di chứng khép nửa trước bàn chân được cắt
ngắn xương hộp ± kéo dài xương chêm 1 từ 5 tuổi.
 Kết quả sau cùng:
 Tốt 106/142 BCK (74,7%), trung bình 32/142 BCK (22,5%), và
xấu 4/142 BCK (2,8%).
 Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả sau cùng trong phân
tích đơn biến như mức độ biến dạng, kết quả nắn chỉnh ban đầu
không còn có ý nghĩa trong phân tích đa biến.

26. 24
 Tuổi bắt đầu điều trị và thời gian theo dõi ảnh hưởng có ý nghĩa
đến kết quả sau cùng với cả phân tích đơn và đa biến. Điều trị
càng sớm kết quả sau cùng càng tốt; tuy nhiên khi thời gian theo
dõi càng dài kết quả sau cùng càng xấu đi.
KIẾN NGHỊ
 Phổ biến, tuyên truyền mạng lưới y tế cơ sở chú ý khám sàng lọc
kỹ BCK ở các đối tượng có nguy cơ cao là: trẻ trai, sanh ngôi
mông. Khi phát hiện sớm thì áp dụng phương pháp Ponseti rất
hiệu quả trong điều trị BCK bẩm sinh.
 Khuyến khích và đầu tư thích đáng cho các công trình nghiên cứu
dịch tễ học về BCK bẩm sinh ở qui mô tỉnh, thành phố hoặc khu
vực.
 Khuyến khích áp dụng phương pháp Ponseti trong điều trị BCK
bẩm sinh thay thế các phương pháp bảo tồn trước đây tại Việt
Nam.
 Một hệ thống phân loại lý tưởng để tiên lượng, đánh giá kết quả
nắn chỉnh ban đầu, và đánh giá tái phát là cần thiết đối với BCK
được điều trị theo phương pháp Ponseti và các phương pháp khác.
Công trình nghiên cứu cho thấy phân loại Diméglio có thể tin cậy
được.

27. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
1. Võ Quang Đình Nam (2008), “Kết quả bước đầu điều trị chân
khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Y học thực
hành, Bộ y tế, số 620+621, tr.267-277.
2. Võ Quang Đình Nam (2008), “Phân loại chân khoèo theo
Diméglio”. Tạp chí Thời sự y học, Hội y học Tp Hồ Chí Minh,
số 34, tr.5-8.
3. Võ Quang Đình Nam (2010), “Các biến chứng của nắn chỉnh bằng
tay-bó bột chân khoèo theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Y
học Việt Nam, Tổng hội y học Việt Nam, tập 374, tr.320-325.
4. Võ Quang Đình Nam, Huỳnh Mạnh Nhi (2012), “Các yếu tố nguy
cơ chân khoèo bẩm sinh vô căn tại miền Nam”. Tạp chí Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt
Nam, số đặc biệt, tr.227-230.
5. Võ Quang Đình Nam (2012), “Kết quả theo dõi điều trị chân
khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt
Nam, số đặc biệt, tr.240-244.
6. Vo QDN., Huynh MN., Phan VT. (2013), “Early result of Ponseti
management of congenital clubfoot”. J Jpn Ped Orthop, 22(1),
pp. 189-193.