Tài liệu này có tính phí xin vui lòng liên hệ facebook để được hỗ trợ Liên hệ page để nhận link download sách và tài liệu: https://www.facebook.com/garmentspace https://www.facebook.com/garmentspace.blog My Blog: http://garmentspace.blogspot.com/ Từ khóa tìm kiếm tài liệu : Wash jeans garment washing and dyeing, tài liệu ngành may, purpose of washing, definition of garment washing, tài liệu cắt may, sơ mi nam nữ, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế quần âu, thiết kế veston nam nữ, thiết kế áo dài, chân váy đầm liền thân, zipper, dây kéo trong ngành may, tài liệu ngành may, khóa kéo răng cưa, triển khai sản xuất, jacket nam, phân loại khóa kéo, tin học ngành may, bài giảng Accumark, Gerber Accumarkt, cad/cam ngành may, tài liệu ngành may, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, vật liệu may, tài liệu ngành may, tài liệu về sợi, nguyên liệu dệt, kiểu dệt vải dệt thoi, kiểu dệt vải dệt kim, chỉ may, vật liệu dựng, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, tiêu chuẩn kỹ thuật áo sơ mi nam, tài liệu kỹ thuật ngành may, tài liệu ngành may, nguồn gốc vải denim, lịch sử ra đời và phát triển quần jean, Levi's, Jeans, Levi Straus, Jacob Davis và Levis Strauss, CHẤT LIỆU DENIM, cắt may quần tây nam, quy trình may áo sơ mi căn bản, quần nam không ply, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế áo sơ mi nam theo tài liệu kỹ thuật, tài liệu cắt may,lịch sử ra đời và phát triển quần jean, vải denim, Levis strauss cha đẻ của quần jeans. Jeans skinny, street style áo sơ mi nam, tính vải may áo quần, sơ mi nam nữ, cắt may căn bản, thiết kế quần áo, tài liệu ngành may,máy 2 kim, máy may công nghiệp, two needle sewing machine, tài liệu ngành may, thiết bị ngành may, máy móc ngành may,Tiếng anh ngành may, english for gamrment technology, anh văn chuyên ngành may, may mặc thời trang, english, picture, Nhận biết và phân biệt các loại vải, cotton, chiffon, silk, woolCÁCH MAY – QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH ĐÁNH SỐTÀI LIỆU KỸ THUẬT NGÀNH MAY –TIÊU CHUẨN KỸ THUẬT – QUY CÁCH ĐÁNH SỐ - QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH MAY – QUY TRÌNH MAY – GẤP XẾP ĐÓNG GÓI

1. i
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TẾ TRUNG ƯƠNG
--------------------*---------------------
NGUYỄN THỊ MINH HIẾU
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG
TRONG THỰC HÀNH XỬ TRÍ NHIỄM KHUẨN HÔ
HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI
TẠI HUYỆN BA VÌ VÀ ĐAN PHƯỢNG, HÀ NỘI
Chuyên ngành: Y tế Công cộng
Mã số: 62.72.76.01
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Hoàng Long
2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng
HÀ NỘI – 2012

2. ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc
và trung thực. Tôi là điều phối viên và nghiên cứu viên chính, trực tiếp tham
gia toàn bộ quá trình nghiên cứu từ đầu đến khi kết thúc bao gồm: xây dựng
đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia tất cả các hoạt động can thiệp, đánh
giá can thiệp, giám sát nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo.
Tác giả luận án
Nguyễn Thị Minh Hiếu

3. iii
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã
hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập trong suốt quá trình đào tạo.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS.Nguyễn Hoàng Long, người thầy đã tạo điều kiện, hướng dẫn và động viên
tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài với tất cả những kiến thức và kinh
nghiệm nghề nghiệp quý báu, thời gian và tâm huyết.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Tiến
Dũng, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và công sức hướng dẫn tôi cụ
thể trong từng bước triển khai thực hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận án.
Tôi cũng chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ Khoa Đào tạo và Quản lý
khoa học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã luôn quan tâm và hỗ trợ nhiệt
tình trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại Viện.
Công trình này được thực hiện với sự hỗ trợ về tài chính của Viện Sức
khỏe Môi trường và Phát triển và Viện Phát triển Sức khỏe Cộng đồng-Light.
Tôi xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Ban lãnh đạo và các cán
bộ của hai Viện trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Luận án này chỉ có thể thành công với sự ủng hộ nhiệt tình của lãnh
đạo, đồng nghiệp và toàn thể cộng đồng tại địa bàn nghiên cứu: Trung tâm Y
tế huyện Ba Vì, Trung tâm Y tế huyện Đan Phượng, Ủy ban nhân dân và trạm
y tế của mười xã nghiên cứu thuộc huyện Ba Vì và Đan Phượng. Các kết quả
trong luận án này đã không thể có được nếu không có sự tham gia nhiệt tình
của các bà mẹ, người bán thuốc, cán bộ y tế tuyến cơ sở trong suốt quá trình
xây dựng, triển khai can thiệp và cung cấp những ý kiến, kinh nghiệm quý
báu cho đề tài.
Tôi xin chân thành cám ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp của Viện
Chiến lược và Chính sách Y tế đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng và hai con tôi đã luôn là nguồn
động viên và hỗ trợ tinh thần cho tôi trong suốt những năm học tập và nghiên
cứu để hoàn thành luận án.
Tác giả luận án

4. iv
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ............ 3
1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ.. 5
1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ...........................................5
1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ.....5
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ................ 12
1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế
................................................................................................................... 13
1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở ................................................. 13
1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế...... 14
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế........ 18
1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của
người bán thuốc........................................................................................ 20
1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em.......... 20
1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ..... 21
1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc........ 22
1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành
vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. ....................................... 23
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 30
2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................... 30
2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................... 31
2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu.......................... 31
2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi............................. 31
2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.................................... 32
2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu..... 32
2.5. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 34
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 34
2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 35

5. v
2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................... 37
2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 39
2.5.5. Biện pháp khống chế sai số ............................................................. 41
2.5.6. Phương pháp xử lý số liệu............................................................... 42
2.6. Xây dựng và triển khai can thiệp...................................................... 44
2.6.1. Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng mô hình can thiệp ............................ 44
2.6.2. Nội dung can thiệp .......................................................................... 45
2.6.3. Đối tượng thực hiện can thiệp ......................................................... 45
2.6.4. Tài liệu can thiệp............................................................................. 46
2.6.5. Tổ chức triển khai can thiệp ............................................................ 47
2.6.6. Các chỉ số đánh giá can thiệp .......................................................... 51
2.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................... 53
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 54
3.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ............................................................ 54
3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng bà mẹ............................................. 54
3.1.2. Hiệu quả của can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ ...................... 55
3.1.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ...................... 62
3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế.................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm của đối tượng cán bộ y tế................................................. 68
3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ..................... 69
3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế.............. 77
3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. .............................. 82
3.3.1. Đặc điểm của đối tượng người bán thuốc ........................................ 82
3.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc............. 83
3.3.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của người bán thuốc............ 87
3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đối
tượng nghiên cứu...................................................................................... 90
3.4.1. Can thiệp cho bà mẹ........................................................................ 90
3.4.2. Can thiệp cho cán bộ y tế ................................................................ 92
3.4.3. Can thiệp cho người bán thuốc........................................................ 93

6. vi
CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN........................................................................... 96
4.1. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành chăm sóc trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ............................................................ 96
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu bà mẹ..................................................... 96
4.1.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của bà mẹ............................. 96
4.1.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của bà mẹ.......................... 102
4.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành điều trị trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế.................................................. 109
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế........................................... 109
4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế ................... 110
4.2.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế .................. 114
4.3. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc cho trẻ
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của người bán thuốc. ............................ 120
4.3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc.................................... 120
4.3.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của người bán thuốc........... 121
4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc. ...... 124
4.4. Bàn luận về tình mới, tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp
................................................................................................................. 129
4.5. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 136
KẾT LUẬN.........................................................................................................138
KIẾN NGHỊ........................................................................................................140
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........141
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................

7. vii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CBYT Cán bộ y tế
CSHQ Chỉ số hiệu quả
CSSK Chăm sóc sức khỏe
KS Kháng sinh
NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
SCT Sau can thiệp
TCT Trước can thiệp
TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
TT-GD-TT Thông tin - Giáo dục- Truyền thong
TW Trung ương
RLLN Rút lõm lồng ngực
TTYT Trung tâm y tế

8. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Nội dung bảng Trang
2.1 Nội dung và thời gian can thiệp ……………………………………... 34
2.2 Danh sách các cặp xã trong mẫu nghiên cứu………………………… 38
3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bà mẹ …………………………. 54
3.2 Một số đặc điểm hộ gia đình của bà mẹ ……………………….......... 55
3.3
So sánh số lượng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám bà mẹ biết
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 56
3.4
So sánh kiến thức về từng dấu hiệu bệnh cần đưa trẻ đi khám của bà
mẹ trước-sau can thiệp ……………………………….……………… 57
3.5
So sánh kiến thức về xử trí trẻ NKHHCT của bà mẹ trước-sau can
thiệp ………………………………………………….………………. 58
3.6
So sánh kiến thức dùng kháng sinh cho trẻ NKHHCT của bà mẹ
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 59
3.7
So sánh kiến thức chăm sóc và theo dõi trẻ của bà mẹ trước- san can
thiệp ……………... ………………………………………………… 60
3.8
So sánh thực hành xử trí trẻ có dấu hiệu cần đi khám của bà mẹ
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 63
3.9 So sánh thực hành dung KS cho trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp…. 65
3.10
So sánh thực hành mua thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước-
sau can thiệp………………………………………………………….. 66
3.11 So sánh thực hành chăm sóc trẻ của bà mẹ trước-sau can thiệp……... 67
3.12 Một số đặc điểm của đối tượng CBYT…………………...………….. 69
3.13
So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau
can thiệp……………………………………………………………… 71
3.14 So sánh kiến thức dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp 72
3.15 So sánh kiến thức xử trí viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp…. 73
3.16
So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trước-
sau can thiệp…………………………………………………………. 76

9. ix
STT Nội dung bảng Trang
3.17 So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp…….. 77
3.18 So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau
can thiệp……………………………………………………………… 78
3.19 So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp……… 79
3.20 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau
can thiệp……………………………………………………………… 80
3.21 So sánh thực hành kê đơn kháng sinh đủ ngày, đúng loại trước-sau
can thiệp……………………………………………………………… 80
3.22 So sánh thực hành tư vấn sau khám bệnh trước-sau can thiệp………. 81
3.23 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng người bán thuốc……. 82
3.24 So sánh kiến thức hỏi thông tin về trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 83
3.25 So sánh kiến thức bán thuốc cho trẻ NKHHCT của người bán thuốc
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 85
3.26 So sánh kiến thức tư vấn sau bán thuốc của người bán thuốc trước-
sau can thiệp………………………………………………………….. 86
3.27 So sánh thực hành hỏi thông tin trẻ NKHHCT trước khi bán thuốc
trước-sau can thiệp…………………………………………………… 87
3.28 So sánh thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh trước-sau can
thiệp………………………………………………………………….. 88
3.29 Đánh giá của bà mẹ về tính khả thi và duy trì của can thiệp……… 90
3.30 Đánh giá của CBYT về tính khả thi và duy trì của can thiệp………... 92
3.31 Đánh giá của người bán thuốc về tính khả thi, duy trì của can thiệp… 94

10. x
DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Nội dung hình Trang
3.1 So sánh kiến thức về tái khám của bà mẹ trước-sau can
thiệp……………………………………………………………… 61
3.2 So sánh cách xử trí trẻ ho, cảm lạnh của bà mẹ trước- sau can
thiệp……………………………………………………………… 64
3.3 So sánh thực hành tái khám theo hẹn của bà mẹ trước-sau can
thiệp……………………………………………………………… 68
3.4 So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can
thiệp… 70
3.5 So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT
trước-sau can thiệp …….……………………..………………… 74
3.6 So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can
thiệp……………………………………………………………… 75
3.7 So sánh kiến thức khuyên trẻ NKHHCT đi khám của người bán
thuốc trước-sau can thiệp………………………………………... 84
3.8 So sánh thực hành tư vấn sau bán thuốc trước-sau can thiệp…. 89

11. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh gây mắc và tử vong
cao nhất cho trẻ dưới 5 tuổi [140]. Hàng năm có khoảng 150 triệu lượt mắc và
2 triệu trẻ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, cao hơn tổng số ca tử
vong do cả ba bệnh AIDS, sốt rét và sởi cộng lại [132]. Hầu hết (99%) trường
hợp tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước đang phát triển [98].
Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nguyên nhân hàng đầu
gây gánh nặng bệnh tật và đứng thứ ba gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [49].
Nghiên cứu năm 2003 cho thấy việc chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế và
không được điều trị đúng là hai nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính. Trong số tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính có
48% không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [16].
Từ năm 1982, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình Phòng
chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Toàn cầu [105]. Đến năm 2009, do viêm
phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi nên
Tổ chức Y tế Thế giới một lần nữa lại khởi xướng Kế hoạch Toàn cầu Phòng
và Kiểm soát Viêm phổi (GAPP).
Chương trình Phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Quốc gia Việt
Nam, trong 10 năm, đã triển khai nhiều biện pháp can thiệp và tập trung vào
hệ thống y tế công [7]. Sau nhiều năm triển khai, tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính đã giảm, nhưng tần suất mắc bệnh còn cao. Ước tính
mỗi năm, trung bình mỗi trẻ mắc khoảng từ 4 đến 6 lượt nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính các thể [14]. Trong khi đó việc dùng thuốc điều trị nhiễm khuẩn hô
hấp cấp tính thiếu an toàn xảy ra khá phổ biến. Điều tra tình hình dùng thuốc
cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho thấy có tới 60,1% sử dụng kháng
sinh không theo chỉ định và 87,5% dùng không đủ liều 5 ngày [17].

12. 2
Hầu hết bệnh tật đều có thể phòng tránh được bằng kiến thức và hành
vi đúng. Mặc dù có nhiều cách can thiệp, Thông tin -Giáo dục- Truyền thông
cung cấp kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính luôn
là biện pháp hàng đầu được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hiện
[105], [126]. Tại nhiều nước, phạm vi, đối tượng Thông tin -Giáo dục-
Truyền thông không chỉ gói gọn trong hệ thống y tế mà đã mở rộng ra các đối
tượng khác như người chăm sóc trẻ để tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời, biết cách
chăm sóc trẻ và người bán thuốc để bán thuốc an toàn hợp lý [136].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu, lựa chọn biện pháp Thông tin -
Giáo dục- Truyền thông có hiệu quả trong phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính cho trẻ dưới 5 tuổi còn chưa được tiến hành nhiều. Đặc biệt còn thiếu
những thử nghiệm can thiệp đồng thời trên nhiều đối tượng (bà mẹ, cán bộ y
tế và người bán thuốc) để tạo ra chuyển biến cho toàn bộ chu trình chăm sóc
trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã
thực hiện nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng trong thực
hành xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì
và Đan Phượng, Hà Nội" với 3 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành của bà mẹ
trong xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì và
Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành xử trí
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi của cán bộ y tế tại tuyến xã tại
huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức, thực hành bán thuốc
của người bán thuốc tại tuyến xã cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính dưới 5
tuổi tại huyện Ba Vì và Đan Phượng từ năm 2005 đến 2007.

13. 3
Chương 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc và tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
 Trên thế giới
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) chiếm khoảng một nửa số ca
mắc bệnh của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới với tần suất mắc trung bình từ 4 đến
9 lần/trẻ/năm [142]. Các nước càng chậm phát triển, có mức thu nhập và trình
độ học vấn của người dân càng thấp thì tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT
càng cao [103]. Tần suất NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi ở Mỹ là 4,5
lần/trẻ/năm. Trong khi đó tại Guatemala là 8,3 lần/trẻ/năm hay ở Nigeria là
7,5 lần/trẻ/năm [135].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy số trẻ đi khám và nhập viện vì
NKHHCT cũng chiếm tỷ lệ cao. Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG) cho thấy tỷ lệ trẻ đi khám do NKHHCT chiếm hơn 1/3 tổng số
lượt khám cho trẻ dưới 5 tuổi và trên 30% trẻ phải nhập viện nguyên nhân do
NKHHCT [90], [102].
Không chỉ chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao, NKHHCT còn là nguyên nhân
chủ yếu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện. Cứ 2 đến 3 trẻ tử vong thì
có 1 trẻ tử vong do NKHHCT. Theo TCYTTG, viêm phổi là nguyên nhân
hàng đầu (chiếm 19%), cao hơn cả tiêu chảy (18%), sốt rét (8%) hoặc nhiễm
khuẩn sơ sinh (10%) gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi [103].
Có tới 90% ca tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển [90]. Tại
Bangladesh, năm 2002, mỗi ngày có gần 400 trẻ tử vong do NKHHCT [67].
Năm 1996, ở Ethiopia, NKHHCT gây ra khoảng 20% số tử vong ở trẻ dưới 5
tuổi [91] và khoảng 33% tử vong sơ sinh [110].

14. 4
Theo số liệu của TCYTTG, NKHHCT là nguyên nhân hàng đầu làm mất
những năm sống điều chỉnh theo thương tật (DALYs: Disability Adjusted
Life Years) ở trẻ dưới 5 tuổi[140]. NKHHCT gây ra khoảng 8,2% trong tổng
số gánh nặng tàn tật và tử vong ở cả người lớn và trẻ em[115].
Với tỷ lệ mắc và tử vong cao như vậy NKHHCT sẽ ảnh hưởng rất lớn
đến kinh tế gia đình cũng như là gánh nặng cho hệ thống y tế và kinh tế đất
nước vì phải tốn những khoản chi phí lớn cho việc chăm sóc, điều trị trẻ [11].
 Tại Việt Nam
Cũng tương tự như ở các nước đang phát triển khác, NKHHCT đang là
nguyên nhân hàng đầu gây mắc và tử vong cho trẻ em dưới 5 tuổi. Với
khoảng 10 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 30 đến 80 triệu
lượt trẻ NKHHCT các thể [12].
Số liệu thống kê tại các bệnh viện từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy
số trẻ bị NKHHCT luôn chiếm khoảng hơn một phần ba tổng số trẻ đến khám
và chiếm khoảng từ 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện để điều trị [39].
Theo Niên giám Thống kê Y tế năm 2009, nhóm bệnh NKHHCT đứng đầu
trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại bệnh viện [6]. Theo số liệu của
Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia, cứ 100 trẻ đến khám tại cơ ở
y tế lại có 26 trẻ bị NKHHCT. Hiện nay, với tần suất mắc khoảng 5
lần/trẻ/năm, ước tính chỉ có khoảng 0,7% số lần trẻ mắc NKHHCT được quản
lý tại cơ sở y tế [13]. Trong số trẻ trong diện quản lý của Chương trình Phòng
chống NKHHCT Quốc gia có tới 3% trẻ đến cơ sở y tế khi đã quá nặng [12].
Trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ em, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao
nhất (31,3%), cao gấp 6 lần so với tiêu chảy (5,1%). Trong số tử vong do
viêm phổi có tới 48% trẻ đã không được chăm sóc y tế trước khi tử vong [18].
Số liệu từ bệnh viện các tuyến cho thấy tử vong do NKHHCT chiếm 40- 60%

15. 5
tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó chủ yếu tử vong do viêm phổi [16].
Nghiên cứu tình hình tử vong cho thấy, tỷ lệ tử vong trước 24 giờ do
NKHHCT đặc biệt cao trong nhóm trẻ sơ sinh (92,7%) và nhóm trẻ từ 1 đến
12 tháng tuổi (72%) [47].
1.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ
1.2.1. Vai trò của người mẹ trong chăm sóc trẻ
Một trong những vai trò quan trọng của phụ nữ trong gia đình là chăm
sóc và nuôi dạy con cái [42]. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia châu Á
khác, việc chăm sóc con cái chủ yếu do người mẹ đảm trách [1], [58]. Công
việc chăm sóc con cái của người mẹ bao gồm việc nuôi dưỡng, chăm sóc sức
khỏe cả lúc trẻ khỏe mạnh lẫn lúc ốm đau [65]. Một nghiên cứu tại nông thôn
Việt Nam năm 1996 cho thấy, 90,8% việc nuôi dạy trẻ do người mẹ đảm nhận
[41]. Vì vậy việc thay đổi hành vi chăm sóc trẻ của bà mẹ sẽ góp phần quan
trọng giảm tỷ lệ mắc và tử vong trẻ em [114].
1.2.2. Thực trạng chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của bà mẹ
Chăm sóc cho trẻ NKHHCT bắt đầu bằng việc phát hiện sớm dấu hiệu
bệnh. Đưa trẻ ngay đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh cần khám, điều trị
ngay. Cho trẻ ăn tốt hơn, uống nhiều nước và thường xuyên theo dõi diễn biến
bệnh. Dùng thuốc theo chỉ định của CBYT [9], [8].
1.2.2.1. Kiến thức, thực hành nhận biết dấu hiệu bệnh
 Trên thế giới
Trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đã có khá nhiều
nghiên cứu về vấn đề này. Mặc dù có vai trò rất quan trọng, mang tính quyết
định đến việc chăm sóc và điều trị cho trẻ, các nghiên cứu đều cho thấy kiến

16. 6
thức, thái độ, niềm tin và hành vi xử trí ban đầu của bà mẹ khi trẻ có dấu hiệu
NKHHCT còn nhiều vấn đề cần được cải thiện [117].
Nghiên cứu năm 1994 ở Mindoro, Philippines, mặc dù các bà mẹ nói
rằng họ đã điều trị sớm, kết quả phỏng vấn sâu cho thấy phần lớn đã chờ đợi
từ 5 đến 7 ngày kể từ khi có những dấu hiệu bệnh đầu tiên. Phần lớn bà mẹ
biết khó thở là dấu hiệu NKHHCT nặng. Nhưng chỉ có một vài người biết về
các triệu chứng thở nhanh và rút lõm lồng ngực (RLLN)[112].
Nghiên cứu, năm 2001, tại Bangladesh thấy rằng hầu hết bà mẹ không
nhận biết được thở nhanh và RLLN là những chỉ báo quan trọng của bệnh
viêm phổi nặng. Đa số bà mẹ không hề coi đây là dấu hiệu bệnh nặng [116].
Nghiên cứu tại Nepal, năm 2004, cũng cho thấy kiến thức nhận biết dấu
hiệu cần đưa đi khám khi trẻ NKHHCT của bà mẹ còn rất kém. Không có bà
mẹ nào biết đầy đủ các dấu hiệu, 10% bà mẹ không biết bất cứ dấu hiệu nào,
khoảng một nửa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu sốt (51%). Chỉ có 45,2% biết trẻ
ốm nặng hơn và 42,5% cho rằng trẻ không uống được là những dấu hiệu cần
đưa đi khám [81].
 Tại Việt Nam
Mặc dù kiến thức nhận biết dấu hiệu NKHHCT của bà mẹ những năm
gần đây tỏ ra có tốt hơn. Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ bà
mẹ có kiến thức phòng và xử trí NKHHCT (43,5%) đồng đều ở nông thôn và
thành thị, đồng thời cao hơn so với kiến thức về bệnh tiêu chảy (24,0%) và
suy dinh dưỡng trẻ em (27,4%) [2]. Năm 2008, hầu hết các bà mẹ được hỏi tại
Từ Liêm-Hà Nội (chiếm 83,3%) và Tiền Hải-Thái Bình (chiếm 96,7%) đã
biết ít nhất 2 dấu hiệu bệnh cần phải đưa trẻ đi khám [44].
Kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh, nhất là những dấu hiệu cần khám
ngay, của bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ còn nhiều bất cập. Năm 2008,

17. 7
nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy chỉ có 5,0% bà mẹ nhận
biết dấu hiệu không uống/bú được, 4,1% nhận biết dấu hiệu co giật và 3,4%
nhận biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức. Đối với hai dấu hiệu chỉ báo điển
hình của bệnh viêm phổi, trong 4.800 bà mẹ được hỏi, chỉ có 37,3% nhận biết
được các dấu hiệu thở ( thở khác thường hoặc thở nhanh hoặc khó thở) và chỉ
có 0,9% biết dấu hiệu RLLN [53].
1.2.2.2. Kiến thức, thực hành tìm kiếm dịch vụ y tế
Khi đã nhận biết được dấu hiệu bệnh của trẻ, việc lựa chọn cách xử trí
ban đầu phù hợp có thể ảnh hưởng rất lớn đến diễn biến bệnh. Các bà mẹ cần
biết phân biệt những dấu hiệu bệnh có thể để trẻ ở nhà tự chăm sóc, cũng như
xác định khi nào thì cần đưa trẻ đến cơ sở y tế [101]. Thực tế, trừ những
trường hợp ho, cảm lạnh thông thường còn khi mắc các thể bệnh NKHHCT
khác trẻ được khám và điều trị theo hướng dẫn của CBYT.
 Trên thế giới
Nghiên cứu 30 trường hợp NKHHCT nặng ở Ai Cập năm 1994, chỉ có
22 bà mẹ đã đưa con đi khám [99]. Năm 2003 trong nghiên cứu tại Kenya, chỉ
có 87,1% bà mẹ cho biết sẽ đưa trẻ NKHHCT thể nặng đến trạm y tế [124].
Cách xử trí chủ yếu của bà mẹ Nepal khi trẻ ốm là mua thuốc tự điều trị
(46,2%), đến khám tại cơ sở y tế (26,4%), điều trị bằng thuốc dân gian
(8,9%), để trẻ tự khỏi (2,7%) và đi đến thầy lang (0,6%) [125].
 Tại Việt Nam
Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng nhận thấy kỹ năng tìm kiếm dịch vụ
y tế cho trẻ NKHHCT của gia đình còn nhiều vấn đề cần được cải thiện. Năm
2000, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia điều tra 1231 ông bố

18. 8
và 1216 bà mẹ có con dưới 5 tuổi. Kết quả cho thấy chỉ có 86% bố, mẹ cho
rằng viêm phổi là một bệnh nguy hiểm cần đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế [10].
Mặc dù tự chữa bệnh không phải là hình thức tối ưu, trong nghiên cứu
năm 2003 của Bùi Đức Dương, có tới 20,9% bà mẹ nói rằng sẽ tự chữa ở nhà
nếu trẻ NKHHCT. Những cơ sở y tế bà mẹ thường tiếp cận đầu tiên là y tế tư
(40,3%), trạm y tế xã (37,3%). Lý do trẻ không được đưa đến bệnh viện là do
không thuận tiện (64,3%), không đủ tiền chi trả (14,3%) [24].
Việc thiếu hiểu biết về dấu hiệu bệnh và cách xử trí trẻ bệnh cũng góp
phần dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở trẻ NKHHCT. Nghiên cứu của Nguyễn
Việt Cồ, năm 2003, cho thấy trong các ca tử vong có tới 5,3% số trẻ
NKHHCT được đưa đến trạm y tế khi tình trạng bệnh đã nguy kịch, 39,2%
đến khi bệnh đã nặng và đáng lưu ý hơn là có 26,1% trẻ đã chết tại nhà [16].
Tương tự như vậy, các bà mẹ trong nghiên cứu tại Cần Thơ của Trần
Thị Trung Chiến năm 2003, có kiến thức về các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám
ngay rất kém. Trong số 534 bà mẹ chỉ có 1,9% biết dấu hiệu thở nhanh, 0,2%
biết dấu hiệu co rút lồng ngực, 14,4% biết dấu hiệu thở khò khè hoặc thở rít,
7,3% biết dấu hiệu ngủ li bì khó đánh thức và 41% biết dấu hiệu co giật [20].
1.2.2.3. Kiến thức, thực hành sử dụng thuốc cho trẻ
 Trên thế giới
Sử dụng kháng sinh chống lại 2 vi khuẩn chính gây viêm phổi trẻ em là
Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus Influenzae đúng theo
phác đồ của TCYTTG đã làm giảm khoảng 25% đến 65% tỷ lệ tử vong do
viêm phổi tại các nước triển khai can thiệp [139]. Tuy nhiên, tỷ lệ cần sử
dụng kháng sinh (KS) chỉ chiếm 25-30% trường hợp NKHHCT. Sử dụng KS
là không cần thiết cho khoảng 70% trường hợp bị NKHHCT do virut [138].

19. 9
Nhưng TCYTTG ước tính có khoảng 75% lượng thuốc KS được sử dụng để
điều trị NKHHCT và phần lớn số đó thực sự không cần thiết [139]. Sử dụng
thuốc không đúng đang là vấn đề tồn tại ở hầu hết các nước trên thế giới.
Nghiên cứu ở 6 nước châu Âu cho thấy 60% đối tượng điều tra dừng uống KS
sau 3 ngày nếu thấy giảm các triệu chứng [78]. Tại Philippines, kết quả
nghiên cứu chỉ ra rằng 80,0% bà mẹ tự điều trị NKHHCT cho con bằng KS
nhưng lại chỉ dùng thời gian rất ngắn từ một đến hai ngày. Nghiên cứu này
cũng thấy liều mỗi lần dùng cho trẻ cũng rất thấp [69].
Tại Guatemala, tình trạng bà mẹ tự ý dùng KS cho trẻ rất phổ biến.
Trong 324 bà mẹ được hỏi có tới 63% đã dùng KS điều trị cho trẻ bị tiêu chảy
và ho sốt [95]. Tương tự, ở Mexico năm 1999, trong số 1.659 bà mẹ được hỏi
có 73% dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều, có 66% trả lời rằng
họ đã dùng KS cho con ít hơn 5 ngày [76].
 Tại Việt Nam
Mục tiêu của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia tại Việt Nam
trong giai đoạn 1998-2008 là giảm tỷ lệ mắc bệnh và sử dụng thuốc an toàn
hợp lý. Tuy nhiên việc KS được mua bán lan tràn, thiếu kiểm soát trên thị
trường cùng với thiếu kiến thức trong sử dụng thuốc của người dân đã cản trở
nhiều đến chiến lược của Chương trình[14].
Trong nghiên cứu năm 2000 của Nguyễn Đình Hường, các bà mẹ có
con dưới 5 tuổi nghĩ rằng cần có lời khuyên của CBYT khi dùng thuốc KS chỉ
chiếm 36% [34]. Trong một nghiên cứu tại 4 tỉnh, 55,6% cặp vợ chồng có con
dưới 5 tuổi cho rằng KS là thuốc tốt nhất để điều trị ho sốt cho trẻ. Trong khi
những loại thuốc ho đông y điều trị triệu chứng ho an toàn và hiệu quả thì chỉ
có 17,7% sử dụng cho trẻ [10].

20. 10
Nghiên cứu năm 2002 của Nguyễn Việt Cồ tại Hà Nam cho thấy 100%
trường hợp trẻ đến khám tại bệnh viện huyện đã được cha mẹ tự điều trị trước
đó, có tới 12,1% phối hợp 2 loại KS nhưng chỉ có 14,2% đã điều trị đủ 5
ngày. Tại gia đình, 60,1% số trẻ NKHHCT đã được gia đình đã tự dùng KS,
82,1% là KS trong phác đồ nhưng chỉ có 12,5% trường hợp dùng đủ 5 ngày,
còn lại chỉ dùng từ 2 đến 3 ngày [17]. Cũng trong năm 2002, tại Ba Vì, 95%
trẻ bị NKHHCT được điều trị bằng KS [107].
Năm 2004, giám sát viên của Chương trình Phòng chống NKHHCT
Quốc gia đã quan sát và trao đổi với bà mẹ về cách dùng thuốc cho trẻ tại nhà
sau khi được CBYT chỉ định dùng KS. Kết quả cho thấy 73,4% (127/173)
dùng đủ số lần trong ngày, 83,2% biết đúng số ngày dùng thuốc [13].
Tại Hà Tây cũ năm 2005, khi cho trẻ bị NKHHCT dùng KS, rất nhiều
bà mẹ dừng thuốc ngay khi thấy con mình hết triệu chứng ho và sốt. Chỉ có
12,5% các trường hợp bệnh được uống KS đủ 5 ngày [40].
1.2.2.4. Kiến thức, thực hành chăm sóc và tái khám cho trẻ
 Trên thế giới
TCYTTG ước tính chăm sóc đúng cách và kịp thời sẽ làm giảm được
20% trường hợp tử vong do NKHHCT [132]. Nghiên cứu của Hoạt động
Chăm sóc Lồng ghép Trẻ bệnh (IMCI) cho thấy trẻ được chăm sóc tại nhà
sớm sẽ làm giảm 2/3 chi phí điều trị do bệnh. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bà mẹ
tại các nước đang phát triển và đặc biệt là ở nông thôn còn thiếu kỹ năng này.
Nghiên cứu tại Nepal, năm 2006, thấy rằng 56,8% bà mẹ chăm sóc kịp
thời, 26,4% bà mẹ chăm sóc hợp lý. Tổng hợp lại chỉ có 11,3% bà mẹ có
chăm sóc vừa hợp lý và vừa kịp thời [125].

21. 11
Nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 58,3% cho biết họ sẽ lau khô tai
nếu trẻ bị chảy nước, mủ ở tai [110]. Trong nghiên cứu của Vasanthmala A.
tại Malaysia, có tới 68% bà mẹ gốc Malaysia và 57% bà mẹ gốc Hoa kiêng
không cho trẻ ăn rau và trái cây khi bị NKHHCT [131].
 Tại Việt Nam
Những trường hợp trẻ NKHHCT điều trị ngoại trú, bà mẹ không
những cần biết cách dùng thuốc mà còn phải biết chăm sóc tốt để cho trẻ
chóng bình phục. Trong các biện pháp chăm sóc được hỏi trong nghiên cứu
”Đánh giá hoạt động tuyến cơ sở năm 2004” của Chương trình Phòng chống
NKHHCT Quốc gia, cho ăn ngon hơn khi trẻ đang bị bệnh có số bà mẹ biết
được cao nhất (67,4%), tiếp theo là giữ ấm cho trẻ về mùa đông và nằm nơi
thoáng mát trong mùa hè (56,8%). Chỉ có 54,6% biết cho trẻ uống nhiều nước
để bù lại lượng nước đã mất hoặc làm long đờm cho trẻ. Có 52,0% người biết
dùng thuốc ho an toàn sẵn có (như quất hấp mật ong, hoa hồng bạch hấp
đường phèn, húng chanh....). Làm thông thoáng mũi để cho trẻ dễ thở là biện
pháp ít bà mẹ biết đến nhất (23,8%). Với những trẻ được kê đơn KS, chỉ có
68,8% số bà mẹ nhớ được lời dặn tái khám sau 2 ngày [13].
Nghiên cứu tại 2 huyện ở Hà Nội và Thái Bình, năm 2008, cho thấy
chỉ có 50% trẻ ốm được bổ sung thêm dịch uống mặc dù đây là thực hành
quan trọng phòng mất nước và chất khoáng giúp trẻ nhanh phục hồi [44].
Mặc dù bà mẹ có cho trẻ ăn số lượng nhiều hơn, họ lại cho kiêng rất
nhiều loại thức ăn khi trẻ bị NKHHCT. Nghiên cứu định tính tại Ba Vì của
Quan Lệ Nga cho thấy khi trẻ bị ho, sốt hầu hết các bà mẹ loại bỏ cá, tôm, cua
và rau ra khỏi bữa ăn của trẻ. Việc này sẽ làm giảm sự đa dạng thành phần
bữa ăn của trẻ [48].

22. 12
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của bà mẹ
Kết quả hồi cứu tư liệu sẵn có cho thấy số lượng các nghiên cứu về các
yếu tố có liên quan tới hoặc ảnh hưởng kiến thức, thực hành của bà mẹ không
phải là nhiều. Trong số các tài liệu đó, phần lớn các yếu tố được xác định chủ
yếu qua các nghiên cứu mô tả, do đó chỉ có thể xác định được đó là yếu tố
liên quan. Thực tế chưa có những bằng chứng cụ thể hơn để đánh giá ảnh
hưởng của những yếu tố này.
Một nghiên cứu tại 23 xã trong năm 1999 cho thấy trạm y tế là cơ sở y
tế được nhiều bà mẹ lựa chọn để đưa trẻ đến khám (45,7%), sau đó đến thầy
thuốc tư nhân (19,6%). Phân tích mối quan hệ giữa mức độ bệnh và việc lựa
chọn dịch vụ y tế cho thấy: trẻ bệnh nhẹ thường đi khám tại cơ sở tư nhân và
bệnh nặng đi khám tại cở sở công. Việc lựa chọn thầy thuốc tư khi bệnh
không nặng thường là để tránh các thủ tục phức tạp. Thu nhập hộ gia đình
cũng ảnh hưởng đến lựa chọn dịch vụ y tế. Những gia đình có thu nhập cao
chủ yếu chọn bệnh viện còn gia đình nghèo thường lựa chọn trạm y tế [10].
Sự thuận tiện (29,0%) và gần nhà (27,1%) là những yếu tố quan trọng
nhất trong việc lựa chọn cơ sở y tế; chất lượng tốt là yếu tố đứng thứ ba. Tuy
nhiên, quan niệm của họ về chất lượng tốt chỉ là cơ sở có bác sĩ, chữa nhanh
khỏi và không phải đi mua thuốc ở cơ sở khác [10].
Các kênh thông tin đại chúng ở nước ta tiếp tục là nguồn quan trọng
cung cấp thông tin và kiến thức về NKHHCT cho các bà mẹ. Tuy nhiên, đối
với nhiều phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ ở nông thôn, CBYT tuyến xã và hệ thống
loa truyền thanh địa phương cũng đóng vai trò rất quan trọng. Trong nghiên
cứu của Đinh Ngọc Sỹ có 40,6% bà mẹ biết về NKHHCT qua chương trình
truyền hình, 31% từ CBYT tuyến xã và 8,9% từ loa truyền thanh xã [53].

23. 13
Quan niệm sai lầm của người sử dụng về thuốc có liên quan đến việc sử
dụng thuốc bất hợp lý. Nhiều bà mẹ tin rằng KS tiêm sẽ có tác dụng tốt hơn,
mặc dù trên thực tế, khi tiêm bệnh nhân sẽ phải chịu nhiều yếu tố nguy cơ hơn
so với dùng thuốc uống [43].
Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến việc sử dụng KS theo Nguyễn Việt
Cồ bao gồm: tự điều trị KS tại nhà vẫn thấy có hiệu quả tốt, chưa thấy tác
dụng phụ trong khi sử dụng, quan niệm liều thấp an toàn hơn dùng liều cao,
dùng lâu sợ có hại cho sức khỏe của trẻ... [17].
Một yếu tố khác cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc sử dụng thuốc an
toàn hợp lý của bà mẹ là sự hướng dẫn của CBYT và người bán thuốc. Theo
nghiên cứu của Đặng Minh Hằng, năm 2002, cho thấy đa số các bà mẹ chỉ
dùng KS cho con bằng hoặc ít hơn 3 ngày vì không được tư vấn đầy đủ hoặc
không được kê đơn dùng thuốc đủ số ngày cần thiết [38].
1.3. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của cán bộ y tế
1.3.1. Vai trò của cán bộ y tế tuyến cơ sở
Trong điều trị trẻ NKHHCT, tuyến xã được đánh giá là tuyến nòng cốt
để triển khai các hoạt động vì là nơi thường tiếp xúc đầu tiên, gần nhất với
cộng đồng. CBYT tuyến xã có nhiệm vụ đánh giá được các dấu hiệu bệnh,
phân loại bệnh, quyết định điều trị và tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT [13].
Trạm y tế xã thường được người dân ưa thích vì lý do gần nhà và quen
biết [53]. Tuy nhiên lý do làm cho trạm y tế xã không thu hút được nhiều
bệnh nhân là trang thiết bị nhân lực không tốt bằng ở các tuyến trên. Ngoài ra,
do không khám chữa bệnh ngoài giờ nên không đáp ứng được yếu tố thuận
tiện như y tế tư nhân [45].

24. 14
Từ tháng 9 năm 2005, khi Nghị định số 36/2005/NĐ-CP được ban
hành, trong đó tại Điều 18 đã quy định trẻ em dưới 6 tuổi được khám chữa
bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập, số lượng trẻ đến các cơ sở
y tế nhà nước có chiều hướng gia tăng trở lại. Trong nghiên cứu của Đinh
Ngọc Sỹ và cộng sự năm 2008, trạm y tế xã là cơ sở y tế bà mẹ lựa chọn
nhiều nhất (63,4%) để đưa trẻ NKHHCT đến điều trị [53].
Tại nông thôn, y tế tư nhân tuy thiếu trang thiết bị và cán bộ trình độ
còn hạn chế nhưng lại có ưu điểm là thái độ phục vụ tốt, sẵn sàng cung ứng
dịch vụ ngoài giờ hành chính, thậm chí có nơi chấp nhận cho bệnh nhân nợ
tiền hoặc trả bằng hiện vật nên cũng được khá nhiều hộ gia đình ở nông thôn
lựa chọn [45]. Theo nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, y tế tư nhân là lựa chọn
thứ hai của người dân (20,7%) để điều trị trẻ NKHHCT [53].
1.3.2. Thực trạng điều trị trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cán bộ y tế
1.3.2.1. Thăm khám, phân loại bệnh
 Trên thế giới
Hỏi tiền sử để phát hiện bệnh thường không được thực hiện đầy đủ.
Nghiên cứu của Iqbal, Pervez tại Multan năm 1997 cho thấy bác sĩ hiếm khi
tìm kiếm dấu hiệu bệnh rất nặng trong khi thăm khám bệnh nhân [100].
Các dấu hiệu chỉ báo bệnh NKHHCT đều dễ nhận biết được ngay bằng
quan sát hoặc những thăm khám thông thường [101], [134]. Một đánh giá tại
Mexico năm 1999 cho thấy kỹ năng thăm khám trẻ NKHHCT còn nhiều thiếu
sót, đặc biệt là ở nhóm người khám chữa bệnh tư nhân. Tỷ lệ CBYT ở cơ sở
công thực hiện đếm nhịp thở là 70,0% và 42,5% kiểm tra dấu hiệu RLLN. Tỷ
lệ người khám bệnh tư có thực hiện các kỹ thuật này là 45,8% và 28,8% [75].

25. 15
Năm 2009, Al-Hamzi đánh giá thực hành khám và điều trị NKHHCT
của CBYT tại nông thôn Yemen. Trên một thang điểm tối đa là 50, điểm thực
hành trung bình chỉ đạt 30,4. Tỷ lệ y sĩ đạt điểm kém chiếm tới 25% và bác sĩ
chiếm 2,5% . CBYT được đào tạo có điểm cao hơn đối tượng khác [68].
 Tại Việt Nam
Mặc dù Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã bao phủ
100% số xã, huyện trên toàn quốc, kỹ năng thăm khám và phân loại bệnh của
CBYT vẫn còn nhiều bất cập [12]. Một nghiên cứu quan sát tại Khoái Châu,
Hưng Yên năm 2002 cho thấy bốn trong số tám bệnh nhân nội trú viêm phổi
nặng chỉ được chẩn đoán viêm phổi thông thường vì không khai thác hết các
dấu hiệu bệnh rất nặng. Bác sĩ đã chú trọng đến dấu hiệu thở nhanh nhưng kỹ
năng đếm nhịp thở vẫn chưa đạt yêu cầu nên 21,7% bệnh nhân không thở
nhanh vẫn được chẩn đoán viêm phổi và ngược lại 26,3% bệnh nhân có thở
nhanh lại không được chẩn đoán là viêm phổi [60].
Năm 2004, Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia đã quan sát
CBYT xã thăm khám cho trẻ bệnh. Chỉ có 77% trẻ được đánh giá RLLN,
94% được đếm nhịp thở và 69,4% thể không viêm phổi được phân loại đúng.
Kết quả phân loại bệnh chỉ phù hợp 80,4% so với giám sát viên [13]. Một
nghiên cứu tại Bắc Giang và Hà Nam năm 2007 cũng cho thấy gần một nửa
số trẻ được CBYT đánh giá và phân loại chưa đúng thể bệnh [59].
Do nguồn lực có hạn nên Chương trình NKHHCT Quốc gia chưa thể
triển khai đào tạo nâng cao năng lực của cán bộ y tế tư vì vậy kiến thức và
thực hành của họ còn nhiều bất cập hơn so với cán bộ y tế công. Kết quả
phỏng vấn 100 cán bộ y tế tư tại Đà Nẵng của Trịnh Minh Hoan năm 2002
cho thấy chỉ có 77,5% biết đến dấu hiệu RLLN, một dấu hiệu điển hình của
viêm phổi nặng [37].

26. 16
1.3.2.2. Xử trí, kê đơn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
 Trên thế giới
Đối với trẻ em, sử dụng thuốc không đúng, không cẩn thận, có thể gây
ra nhiều hậu quả đáng tiếc như sốc phản vệ, dị ứng, loạn nhịp tim....và thậm
chí dẫn đến tử vong. Sử dụng thuốc không đúng còn gây ra kháng KS gây ảnh
hưởng xấu đến sức khỏe cộng đồng và ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình và
đất nước do phải tăng thời gian điều trị, tăng chi phí cho y tế...[61].
KS ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Hàng năm khoảng 80 triệu đơn
kê cho trẻ NKHHCT có KS và một nửa trong số đó là không cần thiết. Ba
phần tư số đơn kê cho trẻ NKHHCT chữa ngoại trú có KS [113]. Mặc dù virut
là căn nguyên của 70% số trường hợp NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi, có tới 98%
trẻ bị "viêm họng" do virut đã được cho KS. Chỉ có một số lượng rất nhỏ
(12,1%) các trẻ cảm lạnh là không dùng KS và 39% trẻ bị viêm phổi lại bị
cho sử dụng KS không hợp lý [91].
Kê đơn thiếu an toàn hợp lý xảy ra ở cả khu vực công và tư. Tại
Mexico, năm 1999, nghiên cứu của Bojalil cũng thấy chỉ có 34,5% người
khám tư, 57,5% CBYT công điều trị đúng bệnh [75]. Theo kết quả nghiên
cứu của Farrow tại Ethiopia, năm 1996, việc kê đơn KS tại các cơ sở y tế
công là khá phổ biến.
 Tại Việt Nam
Việc kê đơn điều trị trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở còn nhiều bất
cập. Năm 2002, Nguyễn Việt Cồ và cộng sự cũng chỉ ra vấn đề kê đơn thuốc
bất hợp lý trong điều trị trẻ NKHHCT ở cả 3 tuyến tỉnh, huyện, và xã. Tại
tuyến xã, 19% trường hợp không viêm phổi được kê KS và 74,4% được điều
trị KS chỉ từ 2 đến 4 ngày [17]. Đánh giá của Chương trình Phòng chống

27. 17
NKHHCT Quốc gia năm 2004 phát hiện thấy tỷ lệ trẻ không bị viêm phổi vẫn
dùng KS còn cao, chiếm tới 39%. Tỷ lệ trẻ không viêm phổi được kê KS còn
rất cao như tại Tuyên Quang (66%) và Cần Thơ (65%) [13].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, năm 2004, tại 2 huyện Đan
Phượng và Ba Vì cho thấy có tới 11% kê từ 2 loại KS trở lên. Đặc biệt vẫn có
20% KS được sử dụng bằng đường tiêm mặc dù tiêm KS chỉ được khuyến
cáo áp dụng cho bệnh nhân nội trú tại tuyến huyện trở lên [36]. Từ năm 2006
trở lại đây, trẻ em dưới 6 tuổi đến với cơ sở y tế công được khám chữa bệnh
và cấp thuốc miễn phí. Do đó, trẻ em đã dễ dàng tiếp cận với dịch vụ khám
chữa bệnh hơn. Tuy nhiên, đây cũng có thể là tiền đề cho việc lạm dụng thuốc
nếu quỹ thuốc bảo hiểm y tế không được quản lý chặt chẽ [4].
1.3.2.3. Hướng dẫn chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại nhà
 Trên thế giới
Giúp bà mẹ có thực hành chăm sóc trẻ tại nhà đúng là một quá trình lâu
dài, phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì vậy việc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ
tại nhà cần phải thực hiện thường xuyên liên tục và kết hợp với nhiều hình
thức truyền thông khác [87]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thực trạng hướng
dẫn và tư vấn của CBYT còn nhiều vấn đề cần được quan tâm.
Trong nghiên cứu tại Multan, năm 1997, thời gian trung bình mỗi thày
thuốc khám và kê đơn cho một trẻ NKHHCT là 2 phút 23 giây. Thực tế,
lượng thời gian này chỉ đủ cho 2 lần đếm nhịp thở. Thày thuốc rất hạn chế
khuyên các bà mẹ cách chăm sóc trẻ ốm tại nhà [100].
Đánh giá tại Mexico của năm 1999 cho thấy nhiều CBYT cả trong hệ
thống công (20,0%) và tư nhân (35,6%) đã không tư vấn cho các bà mẹ về
dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám lại. Chỉ có 10,2% cán bộ tư và 27,4% cán bộ
công đã tư vấn bà mẹ về cách chăm sóc trẻ tại nhà [74].

28. 18
Da Cunha, năm 2003, đã quan sát quá trình thăm khám, điều trị của các
CBYT thuộc 6 bang của Brazil. Có 76% CBYT đã hướng dẫn bệnh nhân cách
sử dụng KS nhưng chỉ có 3,9% đã làm mẫu cách sử dụng thuốc, mặc dù
hướng dẫn chuẩn của nước này yêu cầu CBYT phải thực hiện việc này [84].
 Tại Việt Nam
Thực trạng công tác tư vấn cho người chăm sóc trẻ NKHHCT tại Việt
Nam cũng cho thấy những vấn đề tương tự như ở các nước khác. Đại đa số
các bà mẹ sống ở nông thôn, có trình độ học vấn hạn chế lại bị ảnh hưởng
nhiều bởi phong tục, tập quán lạc hậu nên việc thực hành chăm sóc trẻ của bà
mẹ càng cần CBYT tư vấn nhiều hơn [53].
Năm 2002, nghiên cứu tại huyện Gia Lâm, Hà Nội của Đặng Minh
Hằng đã cho thấy có rất ít bà mẹ (5,6%) đưa con đi khám được thày thuốc vừa
kê đơn vừa có hướng dẫn cụ thể cách dùng thuốc tại nhà [38]. Đánh giá năm
2004 của Chương trình Phòng chống NKHHCT Quốc gia cho thấy chỉ có
khoảng 50% số bà mẹ được tư vấn về cách chăm sóc trẻ tại nhà và 41,6%
được hướng dẫn cách theo dõi các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám ngay [13].
Năm 2008, trong nghiên cứu của Đinh Ngọc Sỹ, chỉ có 31% bà mẹ đã nhận
được thông tin, kiến thức về NKHHCT qua các CBYT [53].
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành của cán bộ y tế
Một trong những yếu tố quan trọng nhất phải kể đến là vấn đề thiếu
đào tạo của CBYT. Thực tế, những khoá đào tạo ngắn ngày tập trung vào kỹ
năng thực hành trong những tình huống cụ thể được đánh giá là có hiệu quả
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị trẻ NKHHCT tại tuyến cơ sở [126].
Một nghiên cứu tại Ai Cập cho thấy kiến thức và khả năng nhận biết dấu hiệu
bệnh và khai thác tiền sử bệnh của nhóm được đào tạo tốt hơn nhóm không
được đào tạo. Tuy nhiên, kỹ năng thăm khám NKHHCT còn chưa được cải

29. 19
thiện đáng kể và một nguyên nhân là do Chương trình này chỉ tiến hành đào
tạo mà thiếu giám sát [118]. Nghiên cứu các nước đang phát triển khác, cũng
thực hiện chương trình đào tạo như Ai Cập, tức là chỉ đào tạo và không có
giám sát hỗ trợ cũng đã cho thấy hiệu quả thay đổi hành vi của các Chương
trình này là khá thấp [120], [124].
Một số phác đồ điều trị được xây dựng để áp dụng trên một diện rộng,
có thể có được tính phổ dụng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu chuyên biệt
với điều kiện cụ thể của từng địa phương. Một số phác đồ được xây dựng theo
hướng từ trên xuống không có sự tham gia của CBYT cơ sở cũng có thể khó
có được lòng tin của họ vào hiệu quả của phác đồ. Cũng như ở nhiều nước,
Chương trình NKHHCT tại Việt Nam đã và đang phải đối mặt với một khó
khăn là việc áp dụng phác đồ trong điều trị NKHHCT không như mong đợi,
thậm chí là thấp [14].
Một yếu tố khác khác ảnh hướng đến chất lượng là thời gian dành cho
thăm khám. Để kiểm tra được hết dấu hiệu bệnh và tư vấn đầy đủ cho một
bệnh nhân NKHHCT, CBYT thường mất ít nhất từ 10 đến 15 phút và không
thể thăm khám đầy đủ nếu có ít thời gian hơn [129]. Theo nghiên cứu tại Ai
Cập, 69% CBYT khám ít hơn 5 phút và hầu hết (96%) ít hơn 10 phút [118].
Tại Việt Nam, do tình trạng quá tải khá phổ biến nên thời gian dành
cho thăm khám bệnh cũng hạn chế ở nhiều nơi [66]. Theo nghiên cứu tại
Khoái Châu, Hưng Yên năm 2002, lý do nhiều bác sĩ tại khoa Nhi chủ yếu chỉ
nghe phổi mà không thực hiện đếm nhịp thở khi khám, mặc dù họ có thể nắm
vững kỹ năng này, là do họ có quá nhiều bệnh nhân. Chính vì vậy nhiều bệnh
nhân đã bị chẩn đoán sót hoặc không đúng bệnh [60].
Ý muốn chủ quan của người cung cấp dịch vụ muốn làm hài lòng bệnh
nhân cũng là một yếu tố có tác động đến đến hành vi kê đơn của họ [38]. Tại

30. 20
cộng đồng, đối với bệnh nhân thường là người quen, họ hàng, hàng xóm, với
chính sách miễn phí khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi, các thày thuốc
thường kê đơn và cấp phát thuốc như một ”món quà” [38].
Ngoài ra, vấn đề lợi ích kinh tế cũng là một vấn đề quan trọng ảnh
hưởng đến đơn thuốc. Lợi ích kinh tế khi kê đơn những thuốc mới, có giá
thành cao, hoặc việc tiếp thị những loại thuốc này đều có thể có ảnh hưởng
đến hành vi kê đơn [36], [22]. Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy nhiều số liệu
sẵn có về những ảnh hưởng này.
1.4. Thực trạng bán thuốc cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của
người bán thuốc
1.4.1. Vai trò của người bán thuốc trong chăm sóc sức khỏe trẻ em
Trên thế giới, hiện tượng lạm dụng thuốc và tự mua thuốc điều trị ngày
càng phổ biến. Tại các nước phát triển, thuốc bán theo đơn thường chiếm tỷ lệ
lớn trong doanh số bán ra. Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển, hầu như
tất cả các loại thuốc bán đều không cần đơn của bác sĩ. Bệnh nhân thường
không đi khám mà tự mua thuốc điều trị tại nhà [143].
Nghiên cứu về tình hình điều trị những bệnh thông thường như ho, cảm
lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Brazil cho thấy 75% các trường hợp cha mẹ tự mua
thuốc và tự điều trị [97]. Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền năm 1999 cho
thấy 66% trẻ ốm dưới 5 tuổi đã được gia đình tự mua KS về dùng chứ không
đi khám [27]. Một nghiên cứu khác cho thấy 47% các bà mẹ có con dưới 5
tuổi thường dùng KS thông qua hỏi người bán thuốc và bạn bè [38]. Với thực
trạng này, vai trò tư vấn của người bán thuốc rất quan trọng trong việc cung
cấp và sử dụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân.

31. 21
1.4.2. Thực trạng bán thuốc cho trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
 Trên thế giới
Mối lo ngại về vấn đề tự sử dụng và sử dụng thuốc không đúng đã được
các nhà nghiên cứu, các quốc gia và TCYTTG cảnh báo từ lâu. Mức độ sử
dụng KS tỷ lệ thuận với mức độ gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc và
biến chứng có hại do dùng thuốc. Một số đại dịch do vi khuẩn đã từng bị dập
tắt hoặc khống chế do sử dụng KS nay lại đang bùng phát trở lại với sự xuất
hiện của những chủng gây bệnh mới [143].
Việc bán thuốc không cần đơn xẩy ra khá phổ biến ở nhiều nước trong
đó có Việt Nam. Bán và sử dụng thuốc không hợp lý này dẫn đến lãng phí
nguồn lực của người dân và xã hội, trong nhiều trường hợp thậm chí có hại
đến sức khoẻ của người bệnh [33]. Ở Iran, nghiên cứu năm 1998 đã cho thấy
thói quen của người dân tự mua thuốc chữa bệnh cho mình và gia đình. Đối
với các trường hợp ỉa chảy và đau họng, có tới 90% được điều trị tại các hiệu
thuốc. Nghiên cứu này cũng cho thấy những người bán thuốc đã chỉ định
dùng thuốc cho người bệnh theo kinh nghiệm dựa theo đơn thuốc khác mà họ
đã biết [70]. Nghiên cứu ở Ấn Độ năm 2005, KS bán không có đơn chiếm
17,5% trường hợp tự đi mua thuốc và chiếm 23% chi phí mua thuốc của
người dân. Hầu hết các loại KS (64,8%) được bán điều trị bệnh nhiễm khuẩn
hô hấp trên và bệnh đường tiêu hóa [130]. Năm 2007, nghiên cứu đánh giá
năng lực, thực hành và vai trò của người bán thuốc trong những trường hợp
bệnh thông thường ở Tanzania cho thấy việc lạm dụng KS xảy ra ở cả nhà
thuốc ở nông thôn và thành thị. Rất nhiều trường hợp đã bán KS mà không
cần đơn (38%). Trong khi đó những thuốc thông thường như thuốc hạ sốt và
dung dịch bù nước (ORS: oral rehydration solution) cho trẻ lại không được
khuyên dùng [121].

32. 22
 Tại Việt Nam
Chính sách ”Đổi Mới” của Nhà nước tạo tiền đề cho các cơ sở cung
ứng thuốc phát triển rộng khắp trên toàn quốc. Tuy nhiên mặt trái của kinh tế
thị trường cũng bộc lộ là tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý, thiếu an toàn
ngày một tăng [85]. Hệ thống phân phối lẻ thuốc có phát triển về số lượng
nhưng đang tồn tại rất nhiều bất cập. Thuốc được bán một cách tự do, không
có chỉ dẫn, ai mua cũng được, loại gì và bao nhiêu cũng được, kể các các loại
thuốc bắt buộc phải có chỉ định của bác sĩ. Qua ghi chép việc mua thuốc của
người dân tại 30 nhà thuốc ở Huế năm 1997, nghiên cứu của Nguyễn Thanh
Bình cho thấy có tới 43,7% người mua KS đã không cần đơn. Có 40,7% số
thuốc theo quy định phải có đơn đã được nhà thuốc bán cho những người
không có đơn thuốc [7]. Nghiên cứu tại cộng đồng năm 2000 của Larsson cho
thấy 91% trẻ có dấu hiệu NKHHCT đã được sử dụng KS. Khi quyết định sử
dụng KS, 67% số gia đình đã dùng theo lời khuyên của người bán thuốc, 11%
tự quyết định sử dụng và chỉ có 22% mua theo đơn của bác sĩ [106].
Như vậy người dân dù đã phải mua thuốc với giá cao nhưng vẫn phải
đứng trước nguy cơ sử dụng thuốc sai mục đích, không hiệu quả, thậm chí
nguy hại cho sức khỏe, tính mạng vì không được tư vấn, cung cấp đầy đủ
thông tin về thuốc [51]. Theo kết quả nghiên cứu của Dương Văn Đạt tại Hà
Nội năm 1997, có tới 92,4% người dân được hỏi cho biết họ tin tưởng vào
người bán thuốc. Thực tế những người bán thuốc lại thiếu hiểu biết về KS với
83% người bán đã gợi ý cho khách mua chỉ từ 2 đến 4 viên KS [85].
1.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành bán thuốc
Kỹ năng thực hành chuyên môn của nhân viên nhà thuốc tư bị ảnh
hưởng bởi rất nhiều yếu tố như: kiến thức, trình độ chuyên môn, văn bản quy
chế, đòi hỏi của khách hàng và lợi nhuận [94], [138].

33. 23
Kiến thức, trình độ chuyên môn tốt là điều kiện quan trọng cho việc
thực hành bán thuốc tốt và hợp lý. Thực tế một số nghiên cứu can thiệp cho
thấy thực hành của người bán thuốc được cải thiện nếu họ được cung cấp kiến
thức. Nghiên cứu tại Kenya và Indonesia đã chứng minh điều này. Tỷ lệ bán
thuốc bù điện giải (ORS) trong nhóm nhà thuốc nghiên cứu sau khi được đào
tạo đã tăng 30% ở Kenya và tăng 20% ở Indonesia [87].
Yêu cầu, đòi hỏi của người bệnh không nhất thiết phản ánh nhu cầu
thực của họ trong điều trị bệnh nhưng cũng là một yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến quá trình mua-bán thuốc. Những đòi hỏi của bệnh nhân/người mua
thuốc có thể có những ảnh hưởng lớn đến quá trình mua-bán thuốc vì trước
hết việc lựa chọn hàng hoá (là thuốc điều trị trong trường hợp này) luôn tùy
thuộc rất nhiều vào người mua [83].
Động cơ vì lợi nhuận là một trong những yếu tố lớn nhất ảnh hưởng
đến thực hành của người bán thuốc. Sự cạnh tranh ngày càng gia tăng trong
cơ chế thị trường dẫn đến hiện tượng lợi nhuận kinh tế có thể làm lấn át đạo
đức nghề nghiêp của người bán thuốc. Tình trạng nhà thuốc chạy theo lợi
nhuận, bán thuốc tự do không cần có đơn đang diễn ra rất phổ biến [80].
Công tác cung ứng và tư vấn dùng thuốc cho người dân một cách an
toàn, hợp lý không thể được đẩy mạnh nếu thiếu sự tham gia của những người
bán thuốc. Tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán
thuốc nhưng cũng rất ít người bán thuốc thực hiện việc này.
1.5. Nghiên cứu can thiệp thông tin- giáo dục-truyền thông thay đổi hành
vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
Thông tin -Giáo dục- Truyền thông (TT-GD-TT), từ Hội nghị Alma-
Ata năm 1978, đã được thế giới công nhận là một công cụ hữu hiệu để thực
hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu [119]. TT-GD-TT là quá trình tác

34. 24
động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm
nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ, hành vi của cá nhân, gia đình và cộng
đồng, nhằm mục đích cuối cùng là làm cho đối tượng từ bỏ các hành vi có hại
và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Quá trình chuyển đổi hành vi
diễn ra theo trình tự thời gian qua nhiều giai đoạn từ khi chưa hiểu vấn đề đến
cuối cùng là thực hiện thành công, duy trì hành vi mới và tuyên truyền cho
người khác làm theo [55], [56], [126].
Nhờ TT-GD-TT kết hợp với các can thiệp khác nên việc phòng chống
NKHHCT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT,
tại Việt Nam cũng như nhiều nước, ở thập kỷ 90 giảm rõ rệt so với thập kỷ 80
[117]. Tuy nhiên cho đến nay, NKHHCT vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi, tần suất mắc bệnh còn cao, lạm dụng thuốc
đặc biệt là KS còn rất phổ biến nên công tác TT-GD-TT vẫn cần được duy trì
thường xuyên[135].
Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT, TCYTTG đã đưa ra Chiến
lược gồm 4 phần cơ bản: tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện
dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường và giám sát ca bệnh (phát hiện sớm,
điều trị kịp thời và đúng). Ba can thiệp - tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây
bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường- phụ thuộc nhiều vào
sự thay đổi của hệ thống y tế, điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng và
thường phải thực hiện ở cấp vĩ mô.
Ngược lại can thiệp giám sát ca bệnh chủ yếu phụ thuộc vào thay đổi
nhận thức, hành vi của CBYT, bà mẹ và cộng đồng. Biện pháp can thiệp có
chi phí thấp nhưng không kém phần hiệu quả. Nghiên cứu Meta-analysis 10
nghiên cứu đánh giá hiệu quả giám sát ca bệnh NKHHCT, năm 2003, cho

35. 25
thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm sơ sinh giảm 27%, ở
nhóm trẻ dưới 6 tháng giảm 20% và nhóm từ 1 đến 4 tuổi giảm 24% [123].
Vì vậy, chiến lược giám sát ca bệnh NKHHCT mà can thiệp chủ yếu là
nâng cao năng lực phát hiện kịp thời và chăm sóc hợp lý của CBYT, người
chăm sóc trẻ và cộng đồng đang là giải pháp được nhiều nước ưu tiên lựa
chọn. Hiện nay chiến lược giám sát ca bệnh kết hợp với Chương trình Lồng
ghép Xử trí Trẻ bệnh (IMCI) đã được áp dụng trên 80 quốc gia mà trong đó
có rất nhiều nước có cùng điều kiện kinh tế xã hội như Việt Nam [86], [123].
Đã có một số nghiên cứu của TCYTTG và các nước đã đề xuất, để đạt
được mục tiêu của Chương trình NKHHCT Toàn cầu đề ra, cần phải can thiệp
thay đổi hành vi của tất cả các đối tượng liên quan đến chu trình chăm sóc trẻ
bệnh bao gồm người chăm sóc trẻ, CBYT, người bán thuốc [117].
 Trên thế giới
Trước đây, nghiên cứu và can thiệp của TCYTTG cũng như các nước
chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng CBYT, chủ yếu là trong hệ thống công.
Trong hơn 3 năm (1988 đến 1991), một nghiên cứu can thiệp tại Ấn Độ, đã
đào tạo kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh NKHHCT, kỹ thuật đếm nhịp thở
và sử dụng thuốc KS đơn giản cho 25 y tế thôn bản, 86 bà đỡ dân gian và 30
tình nguyện viên y tế. Can thiệp thành công nhất là ở nhóm bà đỡ dân gian.
Sau khi được đào tạo, các bà đỡ dân gian đã phát hiện ra 44% trên tổng số
trường hợp viêm phổi sơ sinh [72], [73].
Nghiên cứu can thiệp đào tạo ở Ai Cập đã đưa ra kết luận rằng do
không được giám sát hỗ trợ sau tập huấn nên kỹ năng xử trí trẻ NKHHCT của
CBYT tuyến cơ sở được tập huấn không có sự khác biệt so với nhóm không
được tập huấn [93].

36. 26
Năm 2004, tại Pakistan can thiệp đào tạo kỹ năng giám sát ca bệnh
viêm phổi cho nhân viên y tế làng/xã. Kết quả sau can thiệp thấy rằng 81% ca
bệnh được nhân viên y tế làng/xã phân loại và điều trị đúng[109].
Để điều trị trẻ NKHHCT tại nơi người dân khó tiếp cận với cơ sở y tế,
năm 2006, Senegan đã thử nghiệm đào tạo kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh
và kê đơn cho nhân viên y tế thôn bản trong 3 ngày tại nơi họ làm việc. Kết
quả cho thấy các nhân viên này đã nhận biết được dấu hiệu bệnh và tư vấn
cho bà mẹ. Tuy nhiên vì lo lắng bệnh nhân không khỏi nên họ thường kê đơn
KS cho cả những trường hợp ho, cảm lạnh. Có tới 22,4% trẻ ho, cảm lạnh
được kê đơn KS [127]. Các nghiên cứu can thiệp cho CBYT tuyến cơ sở ở
các nước khác như Tanzania, Moldova cũng cho kết quả tương tự [128], [79].
Cho đến nay mới có rất ít nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán
thuốc, đặc biệt trong điều trị trẻ NKHHCT. Một số nước đã triển khai nghiên
cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc và tư vấn dùng thuốc đối với một số
bệnh khác như tiêu chảy, sốt rét… Sử dụng biện pháp can thiệp giáo dục trực
tiếp cá nhân và theo nhóm nhỏ, nghiên cứu của Ross Degan D. và cộng sự đã
đạt được nhiều kết quả tích cực nâng cao kiến thức, thực hành bán thuốc điều
trị tiêu chảy cho trẻ em tại Indonesia và Kenya [87].
Người chăm sóc trẻ (thông thường là bà mẹ) là người gần gũi, thường
xuyên ở bên trẻ nên thường là người dễ nhận biết được ngay những thay đổi
của trẻ. Nhiều nghiên cứu đánh giá trên thế giới cho thấy họ đang thiếu kiến
thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT. Điều đó
làm cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được các
chăm sóc y tế [18], [136]. Hiện nay, có rất ít những nghiên cứu thử nghiệm
nhằm tìm ra những giải pháp can thiệp hữu hiệu nâng cao kiến thức, thay đổi
thực hành cho nhóm đối tượng này.

37. 27
Một số nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp tăng cường kiến thức, thực
hành của bà mẹ. Nhưng cách can thiệp là bà mẹ thu nhận thông tin thụ động
do CBYT tuyên truyền như nghiên cứu tại Nepal hoặc Moldova [104], [79].
Hiện còn thiếu những nghiên cứu đưa ra những biện pháp giúp các bà mẹ chủ
động tự mình và giúp các bà mẹ khác thu nhận kiến thức và thay đổi hành vi,
đồng thời giám sát lại hành vi CBYT, người bán thuốc.
 Tại Việt Nam
Tại Việt Nam các nghiên cứu can thiệp TT-GD-TT lên đối tượng bà mẹ
còn chưa nhiều, đặc biệt là những can thiệp giúp bà mẹ chủ động tham gia
TT-GD-TT. Từ năm 1998 đến năm 2000, tại 3 huyện của 3 tỉnh Bắc Giang,
Hà Tĩnh, và Quảng Trị, đã triển khai thử nghiệm TT-GD-TT cho bà mẹ để cải
thiện thực hành chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi NKHHCT. Nghiên cứu này tập trung
tuyên truyền cho bà mẹ bằng các hình thức: CBYT truyền thông theo nhóm,
sử dụng băng hình hướng dẫn tại trạm y tế, tuyên truyền trên loa truyền thanh
xã nhưng không can thiệp tư vấn cá nhân từng bà mẹ. Nội dung của các thông
điệp truyền thông được xây dựng sẵn bởi các nhà chuyên môn mà không có
sự tham gia của bản thân đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy các can
thiệp đã có tác động tới thực hành của các bà mẹ nhưng chưa nhiều. Cụ thể là,
vẫn còn 18,7% bà mẹ ở nhóm can thiệp không biết bất cứ dấu hiệu nào của
bệnh NKHHCT. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn nhóm đối chứng (27,5%) nhưng
vẫn cần được cải thiện hơn nữa. Nghiên cứu cũng chưa tác động nhiều tới sử
dụng thuốc. Tỷ lệ bà mẹ tự dùng KS, dùng KS không đủ liều còn tương đối
cao và không khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng [25].
Từ năm 2001 đến 2003, để nâng cao thực hành kê đơn thuốc điều trị
NKHHCT trẻ em, Phạm Huy Dũng và cộng sự đã triển khai nghiên cứu can
thiệp tại phòng khám ngoại trú 18 bệnh viện huyện thuộc ba tỉnh Nam Định,

38. 28
Hải Dương và Hà Tây. Nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp để chính những
người tham gia kê đơn, dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia, tự xây dựng, sửa
đổi phác đồ phòng chống NKHHCTcủa TCYTTG cho phù hợp với thực tế.
Can thiệp đã đem lại một số kết quả khả quan trọng việc giảm tỷ lệ kê đơn
KS, đơn kê nhiều loại KS và tăng tỷ lệ kê KS đúng chỉ định, đúng loại, đủ
liều. Mặc dù vậy, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra những hạn chế của can thiệp
là mới có sự giám sát từ tuyến trên (nên tần suất chưa cao), thiếu sự tự giám
sát tại chỗ, giám sát đồng đẳng. Vì vậy sau can thiệp vẫn còn gần một nửa số
đơn thuốc chỉ định KS không đúng bệnh và không đủ liều lượng. Tác giả
cũng đề xuất cần phải có thêm các biện pháp khác nữa như tăng cường giám
sát đặc biệt là tự giám sát, hạn chế yêu cầu thuốc của bệnh nhân [89].
Tại khu vực phía Nam, năm 1999, đã thực hiện can thiệp tăng cường
giám sát ca bệnh NKHHCT cho CBYT tuyến huyện, xã. Giảng viên đa số là
bác sĩ đầu ngành ở bệnh viện tuyến TW nên học viên được cập nhật nhiều
kiến thức, thông tin mới về bệnh cũng như về thuốc. Tuy nhiên, do mô hình
bệnh tật, điều kiện trang thiết bị của tuyến TW khác nhiều so với tuyến cơ sở,
nên khi trở về địa phương, học viên khó áp dụng được kiến thức đã học vào
công việc. Học viên cũng đã triển khai các buổi họp để tuyên truyền cho các
bà mẹ nhưng đã không đạt được kết quả như mong muốn. Sau can thiệp 2
tháng, kiến thức của bà mẹ về NKHHCT có tăng 25% nhưng sau 6 tháng sau
giảm xuống chỉ còn 10% [71].
Về phía người bán thuốc, đã có nghiên cứu can thiệp "Thực hành Nhà
thuốc tốt" của Nguyễn Thị Kim Chúc. Can thiệp tập trung vào các biện pháp
nâng cao thực hành bán thuốc và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý một số bệnh
trong đó có NKHHCT. Can thiệp cũng đem lại một số kết quả khả quan trong
việc thay đổi kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc tại các nhà
thuốc tư ở Hà Nội. Tuy nhiên, theo đánh giá của tác giả, kỹ năng tư vấn của

39. 29
các nhà thuốc tư vẫn kém, còn nhiều trường hợp bán KS không hợp lý. Tình
trạng vi phạm quy chế bán thuốc theo đơn vẫn còn nhiều [82]. Điều kiện nhân
lực, trình độ và cơ sở vật chất của các nhà thuốc ở vùng nông thôn còn thiếu
thốn và khó khăn hơn rất nhiều so với Hà Nội. Nhưng hiện lại chưa có nghiên
cứu nào tại Việt Nam triển khai can thiệp nhằm hỗ trợ cải thiện thực hành
người bán thuốc tại nông thôn.
Năm 2004, một nghiên cứu khác nhằm cải thiện thực hành sử dụng
thuốc cho trẻ NKHHCT an toàn hợp lý của bà mẹ, CBYT và người bán thuốc
được tiến hành tại Hà Tây. Trong nghiên cứu này biện pháp can thiệp chủ yếu
là kết hợp hai phương pháp truyền thông trực tiếp (thông qua CBYT, người
bán thuốc, hội phụ nữ) và truyền thông gián tiếp. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ tự
mua thuốc KS về điều trị giảm một nửa, tỷ lệ dùng KS dưới 5 ngày giảm từ
trên 86,8% xuống còn 59,5%. Tỷ lệ kê đơn KS cho bệnh ho, cảm lạnh không
được cải thiện. Tỷ lệ KS được bán không đơn tăng lên. Một hạn chế nữa là
thời gian ngắn nên mới tập trung vào truyền thông giúp đối tượng có kiến
thức, kỹ năng mới mà chưa tiến hành giám sát, hỗ trợ các nhóm củng cố, duy
trì những kỹ năng, hành vi có lợi mới này [36].
Như vậy, cho tới nay, hầu như chưa có can thiệp nào triển khai một
cách toàn diện nhằm thay đổi quy trình điều trị, chăm sóc trẻ NKHHCT dưới
5 tuổi của bà mẹ và các đối tượng liên quan (CBYT và người bán thuốc) để
tạo môi trường thuận lợi giúp bà mẹ củng cố và duy trì hành vi.

40. 30
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
 Đối tượng nghiên cứu chính:
- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi: Tất cả các đối tượng bà mẹ được theo dõi dọc từ
đánh giá ban đầu cho đến khi kết thúc can thiệp (hơn 2 năm), nên nghiên cứu
đã lựa chọn bà mẹ có con dưới 3 tuổi ở đánh giá trước can thiệp (TCT) để
đảm bảo vẫn trong độ tuổi dưới 5 tuổi ở đánh giá sau can thiệp (SCT).
- Cán bộ y tế: trạm y tế và y tế tư nhân có điều trị trẻ NKHHCT ở các xã trong
mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký hành nghề) .
- Người bán thuốc: trạm y tế và quầy thuốc tư nhân có bán thuốc cho trẻ
NKHHCT ở các xã trong mẫu nghiên cứu bà mẹ (cả có và không đăng ký
hành nghề).
 Đối tượng có liên quan khác:
- Lãnh đạo cộng đồng: lãnh đạo Ủy ban Nhân dân xã.
- Quản lý y tế: lãnh đạo TTYT huyện, phụ trách Chương trình NKHHCT
huyện, phụ trách công tác Dược của TTYT huyện.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tại hai huyện Đan Phượng và Ba Vì thuộc
Hà Tây cũ (nay là Hà Nội). Hai huyện cách trung tâm Hà Nội khoảng từ 40-
60km về phía Tây. Lý do lựa chọn huyện được trình bày tại mục 2. 5.3.1.
- Huyện Ba Vì có diện tích 428km2
, dân số 242.600 người. Ba Vì thuộc
vùng bán sơn địa. Huyện có 1 thị trấn Tây Đằng và 30 xã. Thế mạnh kinh tế
của huyện và nguồn thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp (lúa, cây
ăn quả) và chăn nuôi (bò sữa, lợn). Thu nhập bình quân đầu người năm 2008

41. 31
là 6,5 triệu đồng/người/năm. Hệ thống y tế Ba Vì có 1 bệnh viện đa khoa
huyện 200 giường, 3 phòng khám đa khoa khu vực và 31 trạm y tế xã/thị trấn.
Mạng lưới y tế thôn được phủ hầu hết các thôn trong địa bản huyện. Toàn
huyện hiện có khoảng 100.000 thẻ bảo hiểm y tế các loại.
- Huyện Đan Phượng có diện tích 76,47 km2
, dân số 142.062
người.Đan Phượng thuộc vùng đồng bằng sông Hồng và sông Đáy. Huyện có
1 thị trấn Phùng và 16 xã. Dân tộc chính là Kinh. Nguồn thu cho ngân sách và
thu nhập chính của người dân là từ nông nghiệp và chăn nuôi. Thu nhập bình
quân đầu người năm 2008 khoảng 7 triệu đồng/người/năm. Huyện Đan
Phượng có 1 bệnh viện đa khoa huyện và 16 trạm y tế.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu can thiệp thực tế, bao gồm cả hai giai đoạn đánh
giá trước và sau can thiệp, kéo dài từ 3/2005 đến 1/2008.
2.4. Các khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu
2.4.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em dưới 5 tuổi
NKHHCT của trẻ dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này được xác định theo
hướng dẫn của TCYTTG và Bộ Y tế, đó là tất cả những trường hợp nhiễm vi
rút hoặc vi khuẩn ở đường hô hấp, từ mũi, họng đến phế nang [9], [134]. Tùy
theo vị trí cơ quan bị nhiễm khuẩn của đường hô hấp mà người ta chia
NKHHCT thành hai nhóm chính sau [134]:
+ Nhiễm khuẩn khuẩn hô hấp trên là các viêm họng, viêm VA, viêm
amidal, viêm xoang, viêm tai giữa, ho, cảm lạnh..... Nhiễm khuẩn đường hô
hấp trên thường nhẹ và ít gây tử vong.
+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường gặp nhất là viêm phổi, tuy
chỉ chiếm khoảng 1/3 số ca NKHHCT nhưng thường nặng và dễ gây tử vong.

42. 32
2.4.2. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
TCYTTG đã nghiên cứu và xây dựng 3 phác đồ điều trị NKHHCT
gồm: Xử trí trẻ ho và khó thở; Xử trí trẻ bị bệnh ở tai; Xử trí trẻ bị đau họng
[134]. Các phác đồ trên cũng đã được Việt Nam điều chỉnh và áp dụng trong
chẩn đoán và điều trị NKHHCT [15].
Trong đó, phác đồ xử trí trẻ ho và khó thở là quan trọng nhất giúp giảm
tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh rất nặng và NKHHCT. Vì vậy, trong nghiên cứu
này chúng tôi chỉ tập trung can thiệp và đánh giá hiệu quả xử trí các bệnh
thuộc phác đồ Xử trí trẻ ho và khó thở (tức là xử trí trẻ bị bệnh rất nặng, viêm
phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh) (Phụ lục 7).
2.4.3. Các khái niệm và tiêu chí đánh giá được dùng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xây dựng sử dụng những khái niệm và
tiêu chí đánh giá dựa trên cơ sở các hướng dẫn hiện hành của Chương trình
Phòng chống NKHHCT Quốc gia và Hoạt động Lồng ghép Chăm sóc Trẻ
bệnh và Nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành nhà thuốc tốt” của Bộ Y tế [15],
[32], [5].
- Dấu hiệu cần khám ngay (dấu hiệu nguy hiểm): co giật, ngủ li bì khó đánh
thức, không uống/bú được, sốt /hạ nhiệt độ, ho kéo dài, thở khác thường.
- Ho, cảm lạnh (NKHHCT trên): ho hoặc sốt và không có bất kỳ dấu hiệu cần
đi khám ngay nào.
- Bà mẹ nhận biết dấu hiệu bệnh đúng: là bà mẹ biết dấu hiệu cần khám ngay
và dấu hiệu bệnh ho, cảm lạnh.
- Bà mẹ có xử trí trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ đưa trẻ đi khám khi có bất kỳ
một dấu hiệu cần được khám ngay nào. Chăm sóc trẻ tại nhà và theo dõi
thường xuyên phát hiện kịp thời dấu hiệu cần đưa đi khám ngay (cách tối ưu)

43. 33
hoặc có thể đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế khi trẻ ho, cảm lạnh. Không tự mua
thuốc điều trị khi trẻ NKHHCT.
- Bà mẹ dùng thuốc cho trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ cho trẻ dùng KS theo
chỉ định của CBYT; đủ 5 đến 7 ngày. Không dùng KS cho trẻ ho, cảm lạnh.
- Bà mẹ chăm sóc trẻ NKHHCT đúng: là bà mẹ tăng cường cho trẻ ăn và bú;
uống nhiều nước; làm thông thoáng mũi họng; giữ thân nhiệt ấm vào mùa
đông/làm mát vào mùa hè; theo dõi dấu hiệu cần khám ngay. Tái khám bất
thường và tái khám khi trẻ dùng KS.
- CBYT phân loại bệnh đúng: là CBYT phân loại đúng 4 thể bệnh gồm bệnh
rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và ho, cảm lạnh theo đúng tiêu chuẩn
chẩn đoán như phác đồ hướng dẫn (Phụ lục 7).
- CBYT xử trí, điều trị đúng: là CBYT chuyển tuyến khi bệnh rất nặng và
viêm phổi nặng; kê đơn KS (đúng loại, đủ ngày) với bệnh viêm phổi; hướng
dẫn chăm sóc tại nhà hoặc kê thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và
không kê KS với trẻ ho, cảm lạnh.
- CBYT tư vấn chăm sóc đúng: là người có tư vấn bà mẹ tăng cường ăn, uống,
làm thông thoáng mũi họng, giữ ấm, làm mát. Tư vấn trẻ có dấu hiệu ốm/mệt
hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, bú/ăn kém hơn cần đi khám ngay.
- CBYT hẹn tái khám đúng: là người hẹn tái khám khi có dấu hiệu cần khám
ngay và tái khám khi dùng KS.
- Người bán thuốc hỏi thông tin của trẻ đúng: là người hỏi đủ 7 câu hỏi gồm
tuổi của trẻ, đơn thuốc, thời gian trẻ ho, trẻ có bú/uống được không, trẻ có thở
khác thường không, trẻ có mệt nhiều không, trẻ có sốt/hạ nhiệt độ không.
- Người bán thuốc bán thuốc đúng: là người bán KS theo đơn. Đối với trẻ ho,
cảm lạnh, không bán thuốc và hướng dẫn bà mẹ tự chăm sóc trẻ tại nhà hoặc

44. 34
chỉ bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng. Đối với trẻ có dấu hiệu cần
khám ngay không bán thuốc và khuyên đi khám ngay.
- Người bán thuốc tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ đúng: là người có tư
vấn cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, theo dõi bệnh và khuyên đi
khám theo hướng dẫn hiện hành.
2.5. Phương pháp nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế được lựa chọn là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối
chứng. Nghiên cứu thực hiện theo dõi dọc và đánh giá Trước-Sau can thiệp
trên cùng nhóm đối tượng bà mẹ, CBYT và người bán thuốc.
Nghiên cứu được chia làm 3 giai đoạn:
- Chuẩn bị nghiên cứu (từ 12/2004 đến 2/2005): Tại Ba Vì và Đan Phượng,
mỗi huyện chọn 1 xã (ngoài mẫu nghiên cứu can thiệp) đánh giá nhanh để xác
định thực trạng và đề xuất giải pháp can thiệp. Xây dựng đề cương, công cụ
và hoàn thành thủ tục hành chính.
- Triển khai nghiên cứu (từ 3/2005 đến 1/2008): triển khai và đánh giá trước,
sau can thiệp (trình bày chi tiết tại Bảng 2.1).
- Tổng kết nghiên cứu (từ 2/2008 đến nay): kiểm tra, nhập, phân tích số
liệu,… viết báo cáo.
Bảng 2.1: Nội dung và thời gian can thiệp
Nội dung Thời gian Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng
Đánh giá TCT 3/2005-5/2005 Thu thập thông tin Thu thập thông tin
Triển khai
can thiệp
6/2005-5/2006 TT-GD-TT Không thực hiện
can thiệp9/2006-8/2007 Giám sát hỗ trợ
Đánh giá SCT 9/2007-1/2008 Thu thập thông tin Thu thập thông tin

45. 35
2.5.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.5.2.1. Đối tượng bà mẹ
- Lựa chọn tỷ lệ đưa vào tính toàn cỡ mẫu
Viêm phổi có nhiều biểu hiện như ho, sốt, RLLN, tím tái, thở nhanh, khó
thở,… trong đó dấu hiệu thở nhanh là có giá trị nhất để phát hiện viêm phổi
sớm tại cộng đồng bởi độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao [96]. Theo khuyến cáo
của TCYTTG, khi trẻ ho, sốt cần theo dõi thường xuyên dấu hiệu thở nhanh.
Đây là thực hành quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi [137]. Tỷ
lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh đã được Chương trình Phòng
chống NKHHCT Quốc gia đánh giá tại 18 tỉnh năm 2004 xác định là 46,2%
[13]. Tỷ lệ 46,2% này được lựa chọn làm giá trị p1 để tính cỡ mẫu.
Nghiên cứu của Hàn Trung Điền tại 3 tỉnh, sau 1 năm can thiệp, tỷ lệ bà
mẹ nhận biết dấu hiệu thở nhanh tăng thêm khoảng 26% [25]. Chúng tôi giả
định sau 2 năm can thiệp, tỷ lệ này sẽ tăng hơn 30% so với tỷ lệ ban đầu, tức
là bằng khoảng 60%. Giá trị p2 được lựa chọn để tính cỡ mẫu là 60%.
 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp bà mẹ
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh 2 tỷ lệ (sự khác biệt theo một
xu hướng tăng). Cỡ mẫu mỗi nhóm (nhóm đối chứng hoặc nhóm can thiệp)
tính theo công thức [63]:
 
2
21
2
221112/1
)(
)1()1()1(2
pp
ppppzppz
n



 
Trong đó:
n : cỡ mẫu (bà mẹ có con trong độ tuổi 3 tuổi) tối thiểu cho nghiên cứu.
p1 = 46,2% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh trước can thiệp)
p2 = 60% (tỉ lệ bà mẹ nhận biết được dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp)

46. 36
p = p trung bình = (p1 + p2)/2.
Z1-α /2 = 1,96 với độ tin cậy 95% ( = 0,5%)
Z1-β = 0,84 (đặt β =80%)
Áp dụng vào công thức nêu trên, sử dụng phần mềm ”Tính Cỡ mẫu
trong Nghiên cứu Sức khỏe 2.0” của Tổ chức Y tế thế giới (Sample size
Determination in Health Studies 2.0) ta có n=157 (cho mỗi nhóm).
+ Nghiên cứu chọn bà mẹ có con NKHHCT trong vòng 2 tháng trước
thời điểm điều tra để đánh giá thực hành. Tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT trong 1
tháng là khoảng 30% [13]. Để có thể đủ cỡ mẫu đánh giá thực hành 157 bà
mẹ có con dưới 3 tuổi mắc NKHHCT trong 2 tháng trước điều tra, cần phỏng
vấn: 2x(157x100)/30= 262 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.
+ Do thời gian can thiệp dài, một số đối tượng có thể bỏ cuộc vì nhiều
lý do. Coi tỷ lệ bỏ cuộc chấp nhận được là 10%, cỡ mẫu 262 cần tăng thêm
10%, làm tròn là 300 bà mẹ cho mỗi nhóm. Vậy cỡ mẫu của cả hai nhóm (đối
chứng, can thiệp) là 600 bà mẹ có con dưới 3 tuổi.
2.5.2.2. Đối tượng cung ứng dịch vụ y tế
Nghiên cứu chọn mẫu toàn bộ CBYT (trạm y tế và tư nhân) và người
bán thuốc tại các xã có tiến hành can thiệp đối với nhóm bà mẹ. Vì nghiên
cứu về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế có trẻ bị NKHHCT, năm 2002, cho thấy
73% bà mẹ lựa chọn các dịch vụ y tế quanh nơi sinh sống (trong làng, xã bà
mẹ đang sống) là nơi đến đầu tiên [24]. Nên can thiệp vào nhóm cung ứng
dịch vụ y tế tại chính nơi bà mẹ sinh sống sẽ có ảnh hưởng nhiều hơn so với
nhóm cung ứng dịch vụ y tế ở nơi khác [126].

47. 37
2.5.3. Chọn mẫu nghiên cứu
2.5.3.1. Chọn huyện nghiên cứu:
Nghiên cứu chọn hai huyện Ba Vì và Đan Phượng là địa bàn nghiên
cứu. Sau đánh giá ban đầu, hai huyện mới được bốc thăm ngẫu nhiên để lựa
chọn huyện can thiệp và đối chứng. Ba Vì được chọn là huyện can thiệp và
Đan Phượng là đối chứng.
Hai huyện được lựa chọn làm địa bàn nghiên cứu vì có khoảng cách địa
lý xa nhau (khoảng 40km) nhằm giảm thiểu sai số rò rỉ thông tin từ nhóm can
thiệp sang nhóm đối chứng. Ba Vì và Đan Phượng có điều kiện kinh tế, xã
hội, hệ thống y tế tương tự nhau nên thuận lợi trong việc lựa chọn nhóm đối
chứng và can thiệp tương đồng. Địa bàn can thiệp khá đặc trưng cho vùng
nông thôn miền Bắc Việt Nam nên việc thử nghiệm can thiệp tại đây nếu hiệu
quả sẽ dễ nhân rộng ra địa bàn khác cùng điều kiện. Bên cạnh đó, sự cam kết
hợp tác của địa phương, đi lại thuận tiện giúp cho nhóm nghiên cứu triển
khai, giám sát quá trình nghiên cứu thường xuyên, hiệu quả và tiết kiệm
nguồn lực hơn.
2.5.3.2. Chọn xã nghiên cứu
Vì mỗi huyện chỉ chọn một số xã, nên để đảm bảo tương đồng hơn nữa
giữa 2 địa bàn, nghiên cứu đã tiếp tục ghép cặp các xã của hai huyện để có hai
nhóm xã có điều kiện giống nhau. Dựa trên số liệu báo cáo năm 2004 của
huyện, nghiên cứu tiến hành ghép cặp 1 xã thuộc Ba Vì với 1 xã thuộc Đan
Phượng dựa trên 3 tiêu chí: tỷ lệ hộ nghèo, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi NKHHCT, tỷ
lệ trẻ khám tại trạm y tế. Việc lựa chọn hai nhóm xã thuộc hai huyện có điều
kiện kinh tế, xã hội, tỷ lệ bệnh tật và sử dụng dịch vụ y tế tương tự nhau giúp
nghiên cứu lựa chọn được nhóm đối chứng và can thiệp tương đồng nhất ở
mức có thể. Có 10 cặp xã đáp ứng được tiêu chí nêu trên. Do nguồn lực