Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN HUY HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI
TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
THÁI NGUYÊN - 2013

2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
NGUYỄN HUY HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI
TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRỌNG KHÌN
THÁI NGUYÊN - 2013

3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, ngày 30 tháng 4 năm 2013
Tác giả
NGUYỄN HUY HOÀNG

4
LỜI CẢM ƠN
Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học
Y - Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Ngoại Tổng hợp, Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Khoa Ngoại Tiết niệu, Khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Cảm ơn tập thể Khoa 14, Phòng mổ C, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm,
Khoa Gây mê hồi sức, các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- TS.Nguyễn Trọng Khìn, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và
giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
- PGS.TS Trần Đức Quý - Phó hiệu trưởng - Trưởng phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật,
BSCKII Nguyễn Vũ Phương, BSCKII Nguyễn Văn Sửu, BSCKII Nguyễn Công
Bình, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo
vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc cha, mẹ, gia đình những người luôn bên tôi động
viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận
văn. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân
nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
NGUYỄN HUY HOÀNG

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
CLVT : Cắt lớp vi tính
ĐM : Động mạch
HCNT : Hội chứng nhiễm trùng
n : Số lượng bệnh nhân
NQ : Niệu quản
THA : Tăng huyết áp
TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS : Tán sỏi nội soi
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch
% : Phần trăm

6
MỤC LỤC
Lời cảm ơn ...................................................................................................................................................................................
Lời cam đoan.............................................................................................................................................................................
Danh mục chữ viết tắt.....................................................................................................................................................
Mục lục ............................................................................................................................................................................................
Danh mục bảng .....................................................................................................................................................................
Danh mục biểu đồ ..............................................................................................................................................................
Danh mục hình .......................................................................................................................................................................
Đặt vấn đề................................................................................................................................................................................................1
Chƣơng 1: Tổng quan.............................................................................................................................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý của niệu quản....................................................................................................................3
1.1.1.Giải phẫu niệu quản.............................................................................................................................................3
1.1.2. Sinh lý niệu quản...................................................................................................................................................9
1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi.....................................................................11
1.2.1. Thành phần hóa học của sỏi..................................................................................................................11
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu ........................................................................................................12
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu.......................................................................................................13
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản............14
1.3.1. Giai đoạn còn bù.................................................................................................................................................14
1.3.2. Giai đoạn mất bù.................................................................................................................................................15
1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản.............................................................................................................15
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản.................................................................................................................................16
1.4.1. Triêu chứng lâm sàng....................................................................................................................................16
1.4.2. Cận lâm sàng............................................................................................................................................................17
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản..........................................................................................18
1.5.1 Điều trị nội khoa...................................................................................................................................................18

7
1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi....................................................................................................................................19
1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể.............................................................................................................................................19
1.5.4. Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi............................................................................20
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu..............................................................27
2.1. Thời gian nghiên cứu...............................................................................................................................................27
2.2. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn chon bệnh nhân...................................................................................................................27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................................................27
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu..............................................................................................................................28
2.4. Nội dung và các phương tiện, kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu..................28
2.4.1. Khám lâm sàng.....................................................................................................................................................28
2.4.2. Cận lâm sàng............................................................................................................................................................28
2.5. Quy trình tán sỏi niệu quản nôi soi ngược dòng bằng laser...............................31
2.5.1. Dụng cụ..........................................................................................................................................................................32
2.5.2. Quy trình tán sỏi..................................................................................................................................................34
2.6. Theo dõi sau tán sỏi nội soi.............................................................................................................................39
2.7. Thời gian nằm viện....................................................................................................................................................39
2.8. Thời gian tán sỏi............................................................................................................................................................39
2.9. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi.................................................................................................................40
2.10. Khám lại...............................................................................................................................................................................40
2.11. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu..........................................................................40
2.11.1. Kích thước sỏi.....................................................................................................................................................40
2.11.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi......................................................................................................................................41
2.12. Phương pháp thu nhận thống kê xử lý số liệu.......................................................................41
2.13. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................................................................................41

8
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu..............................................................................................................................42
3.1. Đặc điểm chung..............................................................................................................................................................42
3.1.1. Tuổi và giới tính..................................................................................................................................................42
3.1.2. Tiến sử sỏi tiết niệu.........................................................................................................................................43
3.1.3. Lý do vào viện.......................................................................................................................................................44
3.1.4. Xét nghiệm nước tiểu....................................................................................................................................44
3.2. Các đặc điểm về viên sỏi....................................................................................................................................45
3.2.1. Kích thước của viên sỏi theo siêu âm.......................................................................................45
3.2.2. Bề mặt sỏi và tính chất cản quang của sỏi..........................................................................45
3.2.3. Phân bố vị trí niệu quản có sỏi (phải, trái)..........................................................................46
3.2.4. Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác..............................................................................47
3.3. Đặc điểm thận và niệu quản trên siêu âm......................................................................................47
3.3.1. Tình trạng niệu quản phía trên viên sỏi niệu quản....................................................47
3.3.2. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm..................................................................................................48
3.4. Chức năng thận...............................................................................................................................................................49
3.4.1. Kết quả đánh giá mức độ suy thận...............................................................................................49
3.4.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính và UIV...........................................................................................50
3.5.Kết quả tán sỏi nội soi..............................................................................................................................................51
3.5.1. Khả năng tiếp cận viên sỏi......................................................................................................................51
3.5.2. Đặc điểm niêm mạc niệu quản ở vị trí viên sỏi............................................................51
3.5.3. Số lượng viên sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi.......................................................52
3.5.4. Xử lý sau tán sỏi nội soi............................................................................................................................53
3.5.5. Thời gian tán sỏi..................................................................................................................................................53
3.5.6. Tai biến trong tán sỏi......................................................................................................................................54
3.6. Diễn biến sau tán soi nội soi...........................................................................................................................54
3.6.1. Biến chứng sau tán sỏi nội soi...........................................................................................................54
3.6.2. Thời gian nằm viện..........................................................................................................................................55

9
3.7. Kết quả khám lại...........................................................................................................................................................55
3.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi trên X-Quang và siêu âm................................................................................55
3.7.2. Siêu âm kiểm tra mức độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi...............................56
3.7.3. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi.......................................................................................................58
Chƣơng 4: Bàn luận...............................................................................................................................................................59
4.1. Đặc điểm chung..............................................................................................................................................................59
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................................................................59
4.1.2. Giới tính.........................................................................................................................................................................59
4.1.3. Tiền sử mắc bệnh...............................................................................................................................................59
4.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng............................................................................................60
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng...........................................................................................................................................60
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................................................................................60
4.3. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi nội soi.....................................................................................................64
4.3.1. Vô cảm............................................................................................................................................................................64
4.3.2. Đặc điểm niệu quản vị trí viên sỏi................................................................................................64
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi nội soi...............................................................................................................................65
4.3.4. Thời gian tán sỏi..................................................................................................................................................67
4.3.5. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi.......................................................................................................68
4.3.6. Thời gian hậu phẫu...........................................................................................................................................70
4.3.7. Tai biến và biến chứng................................................................................................................................70
4.4. Theo dõi sau tán sỏi...................................................................................................................................................71
Kết luận.............................................................................................................................................................73
Khuyến nghị .....................................................................................................................................................................................74
Tài liệu tham khảo....................................................................................................................................................................75
Phụ lục ..........................................................................................................................................................................................................

10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu................................................. 44
Bảng 3.2: Bề mặt sỏi niệu quản trên X-Quang.................................................................................... 45
Bảng 3.3: Tính chất cản quang của sỏi niệu quản trên X-Quang...................................46
Bảng 3.4: Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác.........................................................................47
Bảng 3.5: Giãn niệu quản trên siêu âm...........................................................................................................47
Bảng 3.6: Kết quả chụp CLVT và UIV..........................................................................................................50
Bảng 3.7: Mức độ ngấm thuốc thận trên phim chụp UIV.......................................................50
Bảng 3.8: Khả năng tiếp cận viên sỏi niệu quản.................................................................................51
Bảng 3.9: Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi...........................................................................53
Bảng 3.10: Thời gian tán sỏi........................................................................................................................................53
Bảng 3.11: Tai biến trong tán sỏi............................................................................................................................54
Bảng 3.12: Biến chứng sau tán sỏi nội soi..................................................................................................54
Bảng 3.13: Thời gian nằm viện................................................................................................................................55
Bảng 3.14: Tỷ lệ sạch sỏi niệu quản trên X-Quang và siêu âm.......................................55
Bảng 3.15:. Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi..................................................................56
Bảng 3.16: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi.............................................................................................58
Bảng 4.1: So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác.................................................. 68

11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi ..............................................................................................................................................................42
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính...........................................................................................................................43
Biểu đồ 3.3: Tiến sử sỏi tiết niệu ...........................................................................................................................43
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện..........................................................................................................................................44
Biểu đồ 3.5: Kích thước sỏi đo trên siêu âm.............................................................................................45
Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí niệu quản có sỏi.............................................................................................46
Biểu đồ 3.7: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm.....................................................................................48
Biểu đồ 3.8: Mức độ suy thận ...................................................................................................................................49
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm niêm mạc niệu quản vị trí viên sỏi.....................................................51
Biểu đồ 3.10: Số lượng viên sỏi...............................................................................................................................52
Biểu đồ 3.11: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm sau tán sỏi nội soi............................56
Biểu đồ 3.12: Giảm độ ứ nước thận sau tán sỏi nội soi.............................................................. 57

12
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước..........................................................................................................................3
Hình 1.2: Niệu quản bắt chéo động mạch chậu.........................................................................................4
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ và nam............................................................................5
Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV.....................6
Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ và nam...................................................................................................7
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bang quang..........................................................................7
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản ..........................................................................................................................8
Hình 2.1: Máy soi niệu quản..........................................................................................................................................32
Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz .....................................32
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất ................................................33
Hình 2.4: Dụng cụ tán sỏi nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức..........................33
Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường..................... 35
Hình 2.6: Động tác xoay ống soi 180°...............................................................................................................36

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết
niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16].
Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm
30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân
phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.
Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và
ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34].
Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở
thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50].
Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị
trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra
các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.
Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất
cần thiết.
Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp
điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương
pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi.
Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành
một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi
niệu quản.
Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả
và các tai biến của nó. Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản
như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi
phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả
trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây

2
tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố
Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế... Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011
và đạt được kết quả tốt. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser
holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản
được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể và liên quan của niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn
hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính
trong khoảng 3 - 4 mm [46].
Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước
(Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32].

4
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch
chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục [46].
* Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản
bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động
mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây
bệnh sỏi niệu quản [46].
Hình 1.2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu
( Nguồn: Atlas Netter FH)[71]
* Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch
ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu

5
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
- Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
- Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và
túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].
a b
Hình 1.3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Atlas Netter FH) [71]
* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ
vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng
quang đầy [46].

6
Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ
thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường
kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động
mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ
vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68].
Hình 1.4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV
(Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th
, 2007) [49].
Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3
đoạn [49]:
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản
đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.

7
Hình 1.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Netter FH) [71].
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71]
- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động
mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh
nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới,

8
động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa
niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5)
cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành
một lưới mạch phong phú quanh niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh
mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên.
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].
1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].
Hình 1.7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56]
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức

9
sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng
và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở
đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản
chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào.
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn.
- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và
ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ
thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản
Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện
chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi bể thận nhận đầy
nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích
thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản
mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản
để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản được
đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận [1], [15], [20].
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
- Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu
quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,
như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn
cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu
khác xuống dưới. Tốc độc của nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1
phút [5], [20].

10
- Có hai loại áp lực trong lòng niệu quản. Thứ nhất là áp lực tĩnh của niệu
quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. Thứ hai là áp lực co bóp của niệu quản
khoảng từ 20 đến 80 cm H2O, tuỳ từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp
của niệu quản khác nhau, cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu
được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều. Trong đó áp lực ở bể thận là 15 cm
H2O, áp lực ở đoạn thắt lưng là 20 đến 30 cm H2O, áp lực đoạn chậu là 30
đến 40 cm H2O, áp lực đoạn chậu hông là 40 đến 50 cm H2O [20], [56].
* Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang:
Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ
nối thành bàng quang, tại đây áp lực nước tiểu phải vượt quá áp lực trong
bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu
bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực
co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản [20].
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận
động của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thường, tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản . Tần số co
bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống
niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu
động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển
xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Hoạt động này còn phụ thuộc vào tình trạng
nước tiểu trong bàng quang và mức độ cản trở của đường tiết niệu [20].

11
1.2. SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số
sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Calcium
oxalate (tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni
urat, cystin [12]. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên
sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể. Vì vậy gọi tên một cách chính
xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là
một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại
5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác như citrat,
kim loại kiềm, fluor... [22].
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [12], [39]:
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dưới dạng
có hai phân tử nước và một phân tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang,
bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate chiếm 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi
khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –
20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
Calcium oxalate, rất cứng.

12
+ Cystine: Chiếm 1-2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,
sỏi cứng, ít gặp ở Việt Nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề chưa được xác
định rõ ràng, một số giả thuyết được đưa ra như [23]:
Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt
(1952) [51]. Theo giả thuyết này, tất cả các loại dịch trong cơ thể như dịch
mật, dịch tụy, nước bọt và nước tiểu đều bao gồm hai thành phần chính đó là:
các tinh thể và chất keo( hay còn gọi là chất keo che chở).
Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin...
các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi. Bình
thường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước
tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể
cũng chuyển động theo, nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi
về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm),
thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi.
Số lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
+ Rối loạn toàn thân: Hội chứng Cushing, cơ thể trong trạng thái stress
dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao.
Chất lượng chất keo che chở giảm khi:
+ Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là tác nhân thu hút các tinh
thể để kết tụ thành sỏi.

13
+ Niêm mạc đường niệu bị viêm.
+ Nước tiểu kiềm hoá.
+ Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Ngoài ra sự hình thành sỏi còn được giải thích bởi thuyết “Hạt nhân”,
thuyết nhiễm khuẩn, giả thuyết Randall (1973), thuyết tác dụng của
Mucoprotein hay thuyết “Khuôn đúc” [26], [69] . Tuy nhiên mỗi thuyết chỉ
giải thích được một khía cạnh nhỏ của qua trình hình thành sỏi phức tạp và
đang còn được tiếp tục nghiên cứu.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu
* Yếu tố nội sinh:
Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuy
nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu
niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ
hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi[55]
Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da
đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á [39].
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã
được nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình
cũng có vai trò quan trọng [39].
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận,
phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng
nước tiểu và nhiễm khuẩn [39].
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình
thành sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp...[39].

14
* Yếu tố ngoại sinh [5], [25]
- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là
tăng nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm
thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn
mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate,
hoặc calcium, phosphate…
- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải
ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt
độ cao cũng có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với
nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở
những vùng có khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (
người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có
tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân
đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây. Khí hậu nóng ẩm theo
mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều.
1.3. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƢỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO
SỎI NIỆU QUẢN
Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, gây nên các thương
tổn niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu,
dẫn đến ứ đọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản. Sự ứ đọng của nước
tiểu lâu ngày dẫn đến các biến chứng khác và dần dần phá hủy thận bên có sỏi.
1.3.1. Giai đoạn còn bù
Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để
tống nước tiểu qua chỗ bế tắc. Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra
thêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính
các dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản.

15
1.3.2. Giai đoạn mất bù
Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng
mỏng và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng
ứ nước tiểu. Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản.
Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo
mỏng, nếu phối hợp với nhiễm trùng. Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy
dần đến hết [34].
Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dính
vào niêm mạc và không di chuyển được. Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có
khả năng bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi [34], [48].
1.3.3. Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến
chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí
kịp thời.
1.3.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ
Sỏi nằm ở niệu quản lâu gây ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, dẫn đến viêm
thận bể thận. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [18], tỷ lệ nhiễm khuẩn
niệu do sỏi trước mổ chiếm 63,34%. Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn
Văn Sáng, 1998) [33].
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt
mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận
mạn, thể trạng chung suy sụp, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu
giảm nhiều.
1.3.3.2. Ứ nước, ứ mủ thận
Sỏi niệu quản để lâu chít hẹp niệu quản đây là một quá trình viêm xơ
niêm mạc, dưới niêm mạc và cơ thành niệu quản gây ứ đọng nước tiểu bên
trên sỏi, thận giãn to. Dương Văn Trung (2000) nghiên cứu 1519 bệnh nhân

16
có 44,70% thận ứ nước độ III do sỏi niệu quản [42]. Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản
[11]. Theo Vũ Quỳnh Giao (1997) 87% thận ứ nước hoặc ứ mủ [8].
Theo Lê Ngọc Từ (2002), sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước, ứ mủ thận,
phá huỷ nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng [45].
1.3.3.3. Vô niệu và thiểu niệu
Sỏi niệu quản gây tắc kết hợp với viêm nhiễm làm ảnh hưởng nhanh
chóng đến chức năng thận. Vô niệu thường gặp khi sỏi niệu quản trên bệnh
nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản hai bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia
bệnh lý. Đây là biến chứng nặng, khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu),
hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu). Vũ Quỳnh Giao (1997) 41,66% vô niệu thiểu
niệu do sỏi niệu quản hai bên[45].
1.3.3.4. Suy thận cấp và mạn
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng
niệu quản kịp thời. Sỏi có thể gây tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọng
nước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gây phản xạ ngừng bài tiết của
thận. Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng
nguy cơ suy thận cấp và mạn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục
của thận khác nhau [22].
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy sỏi niệu quản đều gây tổn
thương thận và niệu quản. Bởi vậy cần can thiệp sớm nhằm tránh các biến
cứng nặng nề do sỏi niệu quản gây ra.
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [1], [2], [38], [56]
* Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, khi sỏi niệu quản di
chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng

17
điển hình là cơn đau quặn thận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng
thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau
khó cắt được cơn đau. Sỏi niệu quản thường đau lan xuống bìu.
+ Có thể chỉ biểu hiện đau thắt lưng hoặc đau hạ vị âm ỉ.
+ Đái máu toàn bãi ít, thoáng qua.
+ Đái dắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang.
+ Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng.
* Triệu chứng thực thể:
+ Cơn đau do sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng,
bụng chướng.
+ Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to và
dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám.
+ Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về kích thước, bề mặt, mật độ,
cũng như điểm đau niệu quản dưới.
* Triệu chứng toàn thân:
+ Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên.
+ Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu.
+ Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên
thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây hội chứng ure máu cao, thiểu
niệu, vô niệu [15], [22].
1.4.2. Cận lâm sàng [3], [38]
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Cỡ phim 30x40cm lấy chính
giữ từ xương xườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi
tiết niệu, sỏi niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá được vị trí thận và chức năng
thận bên có sỏi và bên đối diện, đường bài xuất và độ giãn của đài bể thận và
niệu quản.

18
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông
của niệu quản, các biến đổi giải phẫu của niệu quản, phân biệt các trường hợp
vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản.
* Siêu âm hệ tiết niệu: Xác định vị trí, kích thước của sỏi niệu quản, độ
giãn của thận và niệu quản [9], [21].
* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT: Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi
niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường
hợp suy thận có creatinin máu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp
cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. Hiện nay chỉ định chụp cắt lớp vi
tính đặc biệt MSCT ngày càng mở rộng, giúp xác định được vị trí, kích thước
sỏi, mức độ cản quang của sỏi, có thể thấy được sỏi kích thước nhỏ hơn 2mm
và phần tổn thương phần mềm quang viên sỏi. Ngoài ra còn khảo sát được
toàn bộ hệ tiết niệu và các tạng trong ổ bụng.
* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu: Đánh giá mức độ thiếu máu,
chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo...
Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp X
quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch.
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1.5.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước
nhỏ < 5 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp
ứng với thuốc giảm đau [68], [76].
Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co
thắt, giãn cơ trơn, chống phù nề. Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc
giảm đau với kháng sinh.
Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải
phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.

19
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và
hướng dẫn chế độ ăn uống [7], [33], [34].
1.5.2. Phẫu thuật mở lấy sỏi
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong
tiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh
như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo… [44], [46], [75].
Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các
phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường
tiết niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế
bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn [7], [10], [44].
1.5.3. Tán sỏi ngoài cơ thể [7], [19], [41]
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên
nguyên lý sóng tập trung vào vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp
lực cao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
* Chỉ định:
+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí
khác nhau.
+ Chức năng thận còn tốt, còn bài tiết nước tiểu để đẩy các sỏi vụn
xuống bàng quang.
+ Không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước nước tiểu phía dưới
viên sỏi định tán.
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.

20
* Chống chỉ định:
+ Sỏi có đường kính quá lớn.
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.
+ Sỏi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Bệnh nhân nữ mang thai.
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,
các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.
+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo.
* Biến chứng:
Có thể gặp là cơn đau quặn thận và tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi di
chuyển sau tán sỏi.
1.5.4. Phƣơng pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi
1.5.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soitán sỏi niệu quản [35], [41], [52], [53]
- Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống
soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh.
Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn
truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa
ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý
tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu
quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên
đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa
trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả
nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro
phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09 - 11
F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận
hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.

21
- Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 - 16 F, được chế tạo dựa
trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế
hệ thứ hai nhỏ hơn (8,5 - 11 F) có kênh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích
thước 6,9 - 7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng
với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ
ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả
năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi
và có thể có kênh thao tác. Ống có nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°.
Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5°
phổ biến nhất. Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước
và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng,
giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương niệu
quản, bệnh nhân ít đau. Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống
soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F
đến 11F, chiều dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh
thao tác1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚.
- Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc
sử dụng máy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ
lệ thành công.
- Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu
quản ngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi. Các viên sỏi to hơn và ở cao
hơn có thể được tán dễ dàng. Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác
nhau lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi
ngày càng hoàn thiện và phổ biến trong điều trị sỏi niệu quản.
Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điện
lực, siêu âm, laser, xung hơi. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực
với một lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này

22
xẹp lại sinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần
tránh cho đầu cần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi. Tán sỏi nội soi
bằng siêu âm có xảy ra quá trình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm
với tần số 25000 Hz. Cần tán sỏi hoạt động và rung với tần số cao, năng
lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi. Tán sỏi nội soi bằng xung hơi, đầu cần tán
nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên bi nhỏ bằng kim loại, khi
máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với áp lực bằng 3
atmosphere và tần số 12 Hz. Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đến khi
năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ [77].
1.5.4.2. Chỉ định, chống chỉ định [7], [15], [37]
* Chỉ định tán sỏi nội soi sỏi niệu quản:
- Bệnh nhân với cơn đau quặn thận không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Bế tắc kèm theo giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi.
- Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản thất bại, bệnh nhân có chống chỉ định với
phương pháp này.
* Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc
chống đông.
- Bệnh nhân có dị tật tiết niệu không đặt được máy.
+ Chống chỉ định tương đối:
- Hẹp niệu đạo.
- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
- Hẹp xơ lỗ niệu quản.
- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
- Các khối u đường tiết niệu.

23
- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng
chít hẹp sau chấn thương, xạ trị...
Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng
đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.
1.5.4.3. Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser
Kỹ thuật kích thích sự phát tia xạ laser được tóm tắt như sau: Nguồn
phát xạ laser là một cái que tạo ra năng lượng cao gây dịch chuyển vị trí của
các proton, làm cho các electron trở nên dễ kích thích. Sự kích thích này tạo
ra một nguồn sáng đơn sắc có quang phổ rộng và bước sóng ngắn. Trong y
học nguồn phát laser thường sử dụng có hiệu điện thế 220V (một hoặc ba
pha), cường độ dòng điện 30 - 50 ampere, phát xung theo nhịp. Có nhiều loại
laser được sử dụng trong niệu khoa, mỗi loại có một tính năng khác nhau tùy
thuộc vào bước sóng và nhịp phát xung của nguồn phát. Một số loại được
dùng: Nd: YAG ( bước sóng 1064 nm, công suất 40 - 100W, cường độ dòng
điện 20 - 40 ampere, hiệu điện thế 220V một pha), KTP ( là một dạng của Nd:
YAG, bước sóng 532nm), Argon (bước sóng 488nm hoặc 515 nm), CO2
(bước sóng 10500nm), Alexandrite LASER ( bước sóng 577nm) và Holmium
(bước sóng 2-2,1 micromet)... [29].
Lúc đầu laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.
Tanahashi (1979) và Pnsel (1980) lần đầu tiên công bố thành công khi sử
dụng dạng nguồn Nd: YAG LASER 70W để phá sỏi bàng quang. Nhược
điểm của loại này là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá
sỏi. Điều này được khắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp
dài để các viên sỏi hấp thu hết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi.
Hiện nay nguồn laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều
ưu điểm. Loại laser Holmium này phát theo từng xung nhịp, giúp cho viên sỏi
hấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời công năng máy cao giúp cắt cắt đốt

24
cầm máu nếu phải cắt qua các mô. Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát
xung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với tùy từng trường
hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà không ảnh hưởng đến niệu quản.
Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước
dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ
lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ [68].
Đặt thông niệu quản sau tán sỏi nội soi: Sau khi rút máy soi vẫn để dây
dẫn đường lại trong niệu quản, và xem xét đặt thông niệu quản. Sau khi đặt
thông niệu quản rút dây dẫn đường ra ngoài và đặt thông bàng quang.
1.5.4.4. Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi
* Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc tổn thương đến lớp cơ.
Biến chứng này xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản
hoặc khi gắp các mảnh sỏi nhỏ [43].
* Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức
mỡ quanh niệu quản. Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy
tán qua những chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù
nề... [43]
* Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên
khi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to. Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản
và dẫn lưu thận.
* Hẹp niệu quản: Thường do di chứng của tổn thương cũ của niệu quản
sau tán sỏi như chấn thương niệu quản, niệu quản bị thiếu máu do chèn ép khi
dùng dụng cụ nội soi có đường kính lớn, tổn thương do nhiệt[43] [74].
* Nhiễm trùng tiết niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thời
gian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản [43].
* Chảy máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật [40].

25
1.5.5. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới và
Việt Nam
1.5.5.1. Tình hình tán sỏi nôi soi sỏi niệu quản bằng laser trên thế giới
- Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi
niệu quản không xâm lấn cũng ngày càng phát triển trong đó có tán sỏi nội soi
bằng laser. Tán sỏi nội soi bằng năng lượng laser được phát minh từ thập niên
80 của thế kỷ XX.
- Tại Canada, năm 1990, Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quả tán
sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74% [72].
Cùng với sự cải tiến về kỹ thuật, trang thiết bị, tỷ lệ thành công của phương pháp
tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản ngày càng thay đổi rõ rệt.
- Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùng
Alvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng tán sỏi nội soi bằng laser là một
phương pháp an toàn với tỉ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi niệu
quản [59].
- Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của tán sỏi
nội soi bằng xung hơi và tán sỏi nội soi bằng laser trong điều trị sỏi niệu quản.
Trong 285 bệnh nhân có 140 bệnh nhân được điều trị bằng tán sỏi nội soi
bằng laser, tỷ lệ thành công là 95,7% [79].
- Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng laser, Jiang, Wu và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiến hành từ năm 2002 - 2006 tại Bệnh viện
Huashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân, trong đó có 382 bệnh nhân có sỏi
niệu quản 1/3 dưới, 143 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa và 172 bệnh nhân
sỏi niệu quản 1/3 trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sạch sỏi chung là
92,2%, trong đó tỉ lệ sạch sỏi ở bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới là 100%,
1/3 giữa là 97,9% và 1/3 trên là 90,3% [63].

26
1.5.5.2. Tình hình tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng laser ở Việt Nam
- Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm
cuối thế kỷ XX. Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển
và có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản.
- Từ năm 1999 - 2004, tại Bệnh viện Bưu điện Hà Nội, Dương Văn
Trung nghiên cứu tán sỏi nội soi trên 1519 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong
đó có 150 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là
96,0%, sau 2 lần tán là 97,3% [42].
- Từ năm 2000 - 2002, tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh,
Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã tiến hành tán sỏi nội soi bằng laser
cho 175 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên cho kết quả sỏi tán thành công
đạt 98,3% [47].
- Tác giả Nguyễn Hoàng Đức từ năm 2006 - 2007, nghiên cứu trên 40
bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên được tán sỏi nội soi ngược dòng với
Holmium: YAG laser tại khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh, tỷ lệ thành công 95,0%, tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm một tháng sau
phẫu thuật là 92,5% [6].
- Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Đoàn Trí Dũng và cộng sự tán
sỏi nội soi cho 90 bệnh nhân sỏi niệu quản từ năm 2006 – 2008 (trong đó có 25
bệnh nhân được điều trị bằng tán laser Holmium), cho thấy tỉ lệ sạch sỏi là
95,5%.
- Theo Lê Kim Lộc và cộng sự, từ 2006 - 2009 tại Bệnh viện Trung ương
Huế, trong 604 trường hợp có sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi ngược dòng
có 584 trường hợp được tán bằng laser. Tỷ lệ thành công đến 93,87% [24].

27
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/01/2013 đến 30/04/2013.
2.2. ĐỐI TƢỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Với 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được phẫu
thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại Khoa phẫu thuật tiết
niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2013 đến 04/2013.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên có chỉ định phẫu thuật.
- Sỏi niệu quản gây đau nhiều, điều trị nội khoa không đáp ứng.
- Chức năng thận bình thường.
- Suy thận độ 1, độ 2.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy
tim, điện tâm đồ chưa ổn định.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic...
- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang.
- Hẹp niệu quản: Không đặt được ống soi lên niệu quản, không tiếp cận
được viên sỏi.
- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa.
- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao
niệu quản.
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang.

28
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất
(mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.4. NỘI DUNG VÀ CÁC PHƢƠNG TIỆN KĨ THUẬT ÁP DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU
2.4.1. Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng từng bệnh nhân và ghi nhận đầy đủ thông tin thu được:
+ Tiền sử nội khoa: Bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đái tháo đường,
bệnh mạn tính …
+ Tiền sử ngoại khoa: Mổ sỏi niệu quản, bệnh thận tiết niệu, bệnh ngoại
khoa khác …
+ Triệu chứng cơ năng: Phỏng vấn trực tiếp bằng câu hỏi theo bệnh án
mẫu: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái dắt…
+ Triệu chứng thực thể: Khám trực tiếp bệnh nhân do bác sĩ chuyên khoa
tiết niệu Việt Đức khám: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, điểm niệu quản,
thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt…
+ Triệu chứng toàn thân: Đánh giá huyết động, hội chứng nhiễm trùng…
2.4.2. Cận lâm sàng
2.4.2.1. Xét nghiệm
* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét
nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa xét nghiệm
tiết niệu thực hiện.
* Bệnh nhân nhịn ăn uống tứ sáng sớm được điều dưỡng khoa ngoại tiết
niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức lấy máu rồi gửi mẫu máu xét nghiệm.
* Xét nghiệm máu:
- Công thức máu.
- Sinh hoá máu

29
+ Chức năng gan: AST, ALT, protide máu, albumin máu.
+ Chức năng thận: Ure, creatinin huyết tương, điện giải đồ.
* Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981)
Giai đoạn Creatininmáu (mol/l) Lâm sàng
I 120 - 129 Chưa biểu hiện
II 130 - 299 Thiếu máu, THA
IIIA 300 - 499 Thiếu máu, THA, mệt mỏi
IIIB 500 - 900 Thiếu máu, THA, chán ăn, buồn nôn
IV >900 Thiếu máu, THA, xuất huyết, hôn mê
* Xét nghiệm nước tiểu:
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số.
+ Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng
cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
+ Đái máu đại thể: Đái máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu
dày đặc vi trường.
+ Đái ra bạch cầu: 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi
trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).
Trong lâm sàng khi bạch cầu (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết
niệu. Nếu có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu, > 30 bạch
cầu/vi trường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thoái hoá,
nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục [22].
- Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ: Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và
làm kháng sinh đồ khi có sốt trên 39 độ, đái mủ.

30
2.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Tất cả 114 bệnh nhân nghiên cứu đều được chẩn đoán hình ảnh tại
khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức do các bác sĩ chuyên khoa chẩn
đoán hình ảnh tiết niệu thực hiện.
* Điện tim.
* X- quang ngực thẳng.
* Siêu âm hệ tiết niệu: (máy siêu âm Medison accuvix v10 của Korea và
sonascap s11của China).
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ [9], [13]:
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước,
sau > 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài
thận vẫn cong lõm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm. Các đài
thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội
tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều
dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các
vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dầy của nhu mô thận.
- Siêu âm đo vị trí, số lượng, kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi,
xác định hình ảnh tăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âm phía sau.
- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắc
niệu quản hoàn toàn cấp tính.
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị [3]:
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40,
lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ
bóng hai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên.

31
- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của
sỏi cũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các
vị trí khác kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch [3], [17]:
- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng
Telebrix với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60
phút chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
- Đánh giá tình trạng giãn nở đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của
thận, độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay
không, các dị dạng đường tiết niệu kèm theo.
- Căn cứ vào mức độ ngấm và bài tiết thuốc cản quang, đánh giá kết quả
được chia ra 4 mức độ:
+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.
+ Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
+ Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút.
+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
* Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng: Thực hiện khi trên phim hệ tiết
niệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản.
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy (máy Aquilion 64 tsx 101a/h
toshiba japan): Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không
cản quang mà trên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy rõ được sỏi niệu quản.
2.5. QUY TRÌNH TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘISOI NGƢỢC DÒNG BẰNG LASER
* Được các phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức
tiến hành theo quy trình sau:

32
2.5.1. Dụng cụ
- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F.
Hình 2.1. Máy soi niệu quản
(Nguồn Karl Storz products online) [65].
- Hệ thống nguồn ánh, camera, màn hình của hãng Karl Storz.
Hình 2.2. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Máy và sợi phát laser do Mỹ-Trung sản xuất, bước sóng 2080nm, phát
xung thành nhịp 3-10 hz, năng lượng thay đổi từ 500-1800mJ.

33
Hình 2.3: Máy phát laser và dây tán do Mỹ Trung sản xuất,
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Hình 2.4. Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
- Dây dẫn đường.
- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F.

34
- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi.
- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%.
2.5.2. Quy trình tán sỏi
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình
trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Bệnh nhân đồng ý chọn
phương pháp tán sỏi nội soi bằng laser holmium.
- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ.
- Kháng sinh dự phòng.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Gây tê tủy sống.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí hòn sỏi:
- Đặt ống soi qua niệu đạo vào bàng quang.
- Tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang
giãn nở từ từ.
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới
để phát hiện gờ của niệu quản.
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa
30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên
niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản.

35
Hình 2.5. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [40]
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản
vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn,
dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới
hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc.
Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc
dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
+ Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi
vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên trên.
+ Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy
vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới
đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý
lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và
viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu
quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ
dàng hơn.

36
Hình 2.6. Động tác xoay ống soi 180°
(Nguồn: Theo Nguyễn Bửu Triều (2003) [40].
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản:
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ
niệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó
soi lại niệu quản.
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi
bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được
lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt
tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống
thông bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ
niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co
kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

37
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị
trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc
phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản.
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năng
đẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán.
- Luồn sợi quang laser vào kênh làm việc của ống soi. Khi thấy đầu sợi
quang trên màn hình thì bật sang chế độ tán.
- Khi tán, để đầu que tán laser cách sỏi 0,2 - 1mm, hướng điểm sáng laser
vào vị trí sỏi định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán.
Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ
bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.
- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi,
sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản,
đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không.
* Các tai biến trong tán sỏi nội soi:
- Không đặt được máy vào trong lòng niệu quản.
- Không tìm thấy lỗ niệu quản.
- Lạc đường, gây thủng niệu quản.
- Sỏi chạy lên thận.
- Chảy máu, không tìm thấy lỗ niệu quản, không nhìn thấy sỏi phải chuyển
phương pháp khác để điều trị.

38
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi:
Đặt ống thông niệu quản cho các trường hợp sau tán sỏi.
- Chỉ định chung:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi.
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và do
chính sỏi niệu quản để lâu gây nên.
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng.
- Đặt thông JJ sau tán sỏi [23], [66]:
+ Chỉ định tuyệt đối đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản.
+ Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:
o Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu
quản trong quá trình tán.
o Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
o Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: Niêm mạc
niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ
hoá tại vị trí sỏi.
o Hẹp niệu quản.
o Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đường kính của lòng niệu
quản.
o Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễm khuẩn
cao.
o Sỏi chạy lên thận trong quá trình tán.
o Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu
hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp:
+ Giới tính: Ở nữ nên chọn kích thước ngắn hơn nam.

39
+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm nên chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở
lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm.
- Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV.
+ Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ:
+ Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới.
+ Đầu dưới ống thông di chuyển ngược vào lòng niệu quản.
+ Đặt JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng ống và bám dính phía ngoài ống.
+ Tắc ống, gãy đứt ống.
+ Nhiễm khuẩn niệu.
- Đặt ống thông niệu đạo: Thường đặt ống thông Foley 16 hoặc 18 Fr.
2.6. THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI
- Theo dõi sau mổ:
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Cơn đau sau tán sỏi: Do ống thông, do sót sỏi, biến chứng...
+ Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
+ Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét
nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
- Chụp phim và siêu âm sau tán sỏi nội soi nếu nghi ngờ tổn thương niệu quản.
- Thời gian lưu ống thông niệu quản:
+ Rút ống thông niệu quản: sau tán sỏi từ 2 - 3 ngày.
+ Rút ống thông JJ: sau tán sỏi từ 4 - 6 tuần.
2.7. THỜI GIAN NẰM VIỆN
Tính bằng ngày. Lấy ngày ra viện trừ ngày vào viện cộng một ngày.
2.8. THỜI GIAN TÁN SỎI
Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản.

40
2.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI
Chúng tôi đánh giá kết quả tán sỏi nội soi là thành công hay thất bại theo
cách phân loại của Vũ Lê Chuyên (2006):
+ Thành công: Sỏi tán hết thành những mảnh < 2mm. Nhóm thành công
chia ra 3 mức độ:
- Kết quả tốt: Tán và lấy hết các mảnh sỏi, không có tai biến, biến chứng.
- Kết quả trung bình: Tán và lấy hết sỏi, nhưng có tai biến mức độ nhẹ
(xước niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, cháy máu nhẹ).
- Kết quả xấu: Tán hết sỏi, nhưng lấy không hết hoặc có tai biến, tuy
nhiên không phải phối hợp phương pháp khác điều trị và khắc phục được
bằng ống thông niệu quản hoặc ống thông JJ.
+ Thất bại: Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều
trị do nhiều nguyên nhân:
- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi.
- Sỏi cứng quá không tán được phải mổ.
- Biến chứng xảy ra trong tán phải mổ.
2.10. KHÁM LẠI
* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng.
* Nội dung khám lại:
- Khám lâm sàng bệnh nhân: cơ năng, toàn thân, thực thể.
- Khám cận lâm sàng:
+ Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động, sinh hóa máu: ure,
creatinin, điện giải đồ...
+ Siêu âm hệ tiết niệu, chụp X-Quang hệ tiết niệu.
2.11. MỘT SỐ QUY ƢỚC VỀ CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU
2.11.1. Kích thƣớc sỏi
Đo chiều dài trục lớn nhất của viên sỏi trên siêu âm, tính bằng mm.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium

Similar to Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium